Bolesti hlavy patří k častým potížím, se kterými pacienti přicházejí do ordinací praktických lékařů. Závažným problémem může být podcenění a nedostatečná diferenciálně diagnostikovaná rozvaha nad sekundárními bolestmi hlavy. V článku jsou popsána základní diagnostická kritéria primárních bolestí hlavy s přihlédnutím k nové klasifikaci International Headache Society.
Summary
Skála, B. Headache in the general practitioner's office
Headache is one of the frequent problems with which patients come to general practitioners' offices. Undervaluation and insufficient differential diagnosis judgment of secondary headache may be a serious problem. In this article basic diagnostic criteria for primary headache with regard to the new classification of IHS (International Headache Society) are described.
Bolesti hlavy patří k nejčastějším chronickým bolestem v dospělé populaci. Spolu s bolestmi zad a kloubními bolestmi jsou nejčastějším důvodem k užití analgetik u dospělých osob v ČR, a to často po dobu mnoha let. Klasifikace bolestí hlavy podle IHS (International Headache Society) dělí cefalgie na primární rekurentní cefalgie (migréna, tenzní cefalgie, „cluster headache“ apod.), které tvoří samostatnou nozologickou jednotku, a na sekundární cefalgie, které jsou jedním z projevů jiného onemocnění. V posledních 10 letech došlo v diferenciální diagnostice primárních a sekundárních cefalgií a také v terapii migrény specifickými antimigreniky k výraznému pokroku. Prvním nutným krokem úspěšného zvládnutí stavu bolesti hlavy je včasné a správné stanovení diagnózy a léčba. Je velmi důležité odlišit primární bolest hlavy od bolesti hlavy sekundární, která je způsobená organickým postižením mozku, jakým jsou například cévní onemocnění mozku, nitrolební nádor, absces nebo meningoencefalitida, nebo jinou celkovou příčinou (infekční onemocnění, hypertenze, změny vnitřního prostředí a jiné). Standardem pro určení typu bolesti hlavy je inovovaný klasifikační systém IHS.
Systém dělí bolesti hlavy do dvou hlavních skupin – na primární bolesti hlavy, kategorie 1–4, a na sekundární bolesti hlavy, kategorie 5–14. Primární bolesti hlavy nemají známý organický podklad, který by šel zobrazit pomocí CT či MRI nebo detekovat jinou metodou. Samotným problémem je zde právě bolest. Proto primární bolesti hlavy klasifikujeme podle jejich projevů. Etiologický princip zde není možné uplatnit, protože mechanismus jejich vzniku dosud zůstává na úrovni jen částečně ověřených teorií. Ve skupině sekundárních bolestí hlavy je bolest projevem organického onemocnění. Proto lze v těchto skupinách klasifikovat podle etiologie, zařazení jednotlivých typů bolestí hlavy je založeno na znalosti příčiny vzniku obtíží.
Klasifikace bolestí hlavy
Tab. 1 uvádí mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy podle IHS z roku 1988. Základní je členění na: I. primární rekurentní cefalgie, II. sekundární cefalgie. Tato klasifikace je první mezinárodně přijatou klasifikací bolestí hlavy. Během 16 let praktického užívání byla mnohokrát testována stran validity včetně diagnostických kritérií pro nejčastější primární cefalgie (tato jsou uvedena v jednotlivých odstavcích o primárních cefalgiích). Nová revidovaná verze IHS klasifikace bolestí hlavy z roku 2003 je ještě podrobnější, ale základní nozologické jednotky platné z roku 1988 jsou prakticky shodné.
Diferenciální diagnostika bolestí hlavy
Bolesti hlavy lze dělit z mnoha různých hledisek. Praktické je dělení na:
• bolest akutní, tj. bolest náhle vzniklou, progredující bez úlevy, většinou dosti silnou, která se vyskytne u osoby, jež dosud bolestmi hlavy netrpěla;
• bolest chronickou, vyskytující se léta bez souvislosti s jiným onemocněním, obvykle intermitentní.
Do první skupiny patří především sekundární bolesti hlavy, tedy bolesti, které jsou příznakem, často dominujícím, někdy vedlejším, jiného onemocnění. Toto onemocnění může být poměrně nezávažné a po jeho vyléčení spontánně ustoupí i bolest hlavy, nebo naopak velmi závažné, kdy pro další prognózu pacienta má rozhodující význam včasná diagnóza a po ní včasná terapie.
Do druhé skupiny můžeme naopak zařadit většinu primárních bolestí hlavy. Tyto mohou mít jak rekurentní charakter – migréna, cluster headache, tak i charakter bolestí trvalých – chronická tenzní cefalea. Z první skupiny jsou nejzávažnější cefalgie při intrakraniální expanzi, při kraniocerebrálním traumatu, při meningoencefalitidě, při subarachnoidálním krvácení a při hydrocefalu. Diagnózu těchto přímo a rychle život ohrožujících stavů je třeba učinit většinou již při prvním kontaktu s pacientem. Ke správnému stanovení diagnózy slouží kromě pečlivě a cíleně odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta i CT a MRI mozku, event. lumbální punkce. Základní varovné příznaky, ukazující na nutnost tohoto postupu, jsou: první silná bolest hlavy po 40. roce věku pacienta, dále bolest hlavy doprovázená poruchou vědomí, meningeálním syndromem nebo ložiskovým neurologickým deficitem. Tyto varovné příznaky mohou být zpočátku velmi diskrétní a je nutno po nich cíleně pátrat.
V Tab. 2 jsou uvedeny nejčastější závažné, život ohrožující typy cefalgií a zároveň stručně i jejich klinický obraz a doporučené vyšetřovací metody. Z méně závažných (tj. nikoli přímo život pacienta ohrožujících), ale zato velmi častých sekundárních cefalgií je zapotřebí na prvním místě jmenovat cervikogenní bolesti hlavy, tedy akutní či chronický cervikokraniální syndrom (CC). Zřejmě největším diferenciálnědiagnostickým problémem u této klinické jednotky je odlišení akutního CC syndromu od subarachnoidálního krvácení, vzhledem k jejich velmi podobnému klinickému obrazu. Při pochybnostech je jediným racionálním řešením urgentně provedené CT mozku či lumbální punkce. Terapie cervikogenních bolestí hlavy je v ČR již tradičně na velmi dobré úrovni a není tedy nutno ji detailně popisovat.
Primární bolesti hlavy
Migréna
Epidemiologie
Migréna je nepochybně nejznámější primární rekurentní cefalgií. Její incidence je v Evropě cca 18 % u žen a 5 % u mužů. V České republice odhadují některé epidemiologické (byť firemní) studie prevalenci 12 %. Proto je zajímavé, že při dotazníkovém šetření mezi praktickými lékaři se počet pacientů s akutní nebo chronickou bolestí hlavy v našich ordinacích pohyboval okolo 3 %. Podle ústního sdělení doc. Waberžinka bylo v ambulancích neurologa ošetřeno asi 6 % pacientů s bolestí hlavy.
Klinický obraz
Klinický obraz migrény je velmi charakteristický, u daného pacienta dosti monomorfní, což usnadňuje diferenciální diagnózu. Migrenózní záchvat začíná fází prodromů, trvající obvykle několik hodin, výjimečně 1–2 dny. V tomto období se pacient cítí unavený, předrážděný, hůře se soustředí na práci, mohou se objevit parestézie či bolestivé napětí ve svalech.
Po fázi prodromů přichází u klasické migrény aura, která obvykle bezprostředně předchází bolesti hlavy. Nejčastějším typem aury je aura zraková, vyskytující se ve formě skotomu, scintilujících světelných bodů či jiných vizuálních výpadových či iritačních fenoménů. Vzácnějšími typy aury jsou hemiparézy u migrény hemiplegické, parézy okohybných nervů s následnou diplopií při migréně oftalmoplegické nebo závratě u migrény bazilární. Vlastní bolest hlavy následuje při migréně klasické po fázi aury, u migrény prosté po fázi prodromů. Bolest bývá často unilaterální, u jednoho pacienta se při záchvatech mohou postižené strany střídat. U menšího počtu pacientů (cca 40 %) je ale bolest oboustranná, často lokalizovaná bifrontálně, či difúzní. Pro migrénu velmi typický je současný výskyt nauzey, vomitu, fotofobie a fonofobie. Trvání záchvatu je u lehčích typů migrény 4–10 h, u těžších případů 1–3 dny. Po skončení záchvatu se pacient cítí zcela zdráv.
Trvá-li migrenózní cefalea déle než 3 dny, jedná se již o komplikaci migrény označovanou jako status migrenosus. Ten obvykle vyžaduje hospitalizaci pacienta a intenzívní terapii. Velmi nebezpečnou a stále častější komplikací migrény je transformovaná migréna. Jedná se o stav, kdy se mnohaletým abúzem analgetik mění reaktivita na descendentních drahách tlumících vedení bolesti, což vede k bolestivému vnímání impulzů, které jsou za normálních okolností vnímány jako podprahové.
Tenzní cefalea
Epidemiologie
Tenzní cefalea je nejčastější bolestí hlavy u dospělých osob vůbec ve všech částech světa, kde byla sledována (většinou současně s migrénou v rámci jedné studie). Její celoživotní prevalence je podobně jako u migrény nejvyšší v Evropě, USA a dalších vysoce rozvinutých zemích; odhaduje se zde mezi 20–30 % dospělé populace (oproti cca 12 % u migrény).
Klinický obraz
Tenzní cefalea je nejběžnějším typem primárních bolestí hlavy. Stejně jako ostatní typy primárních rekurentních cefalgií se tento druh bolestí začíná významněji objevovat v období puberty, maximum četnosti výskytu je mezi 30. a 40. rokem, po 50. roce věku těchto bolestí postupně ubývá, strmější pokles lze zaznamenat po 60. roce věku.
Podle četnosti bolestí rozlišujeme epizodickou tenzní cefaleu, která se objevuje maximálně 15 dní v měsíci (tj. méně než 180 dní v roce), při častějším výskytu hovoříme o chronické tenzní cefalee. Již z tohoto členění je patrno, že jde o cefalgie časté a dlouhotrvající.
Pacienti udávají většinou difúzní, oboustranné, tupé bolesti, mírné, výjimečně střední intenzity, které nebývají provázeny nauzeou či fotofobií. V některých případech bývá maximum bolesti na spáncích a na temeni hlavy, jiní pacienti hovoří spíše o nepříjemném tlaku v hlavě, který není bolestí ve vlastním slova smyslu. Při tenzní cefalgii s postižením perikraniálního svalstva jsou bolesti přítomny jednak v postižených svalech – většinou v okcipitální oblasti, a dále je typická iradiace do očí. Bolesti bývají rovněž mírné intenzity.
Terapie tenzních cefalgií V léčbě tenzních bolestí hlavy se uplatňují běžná nesteroidní antiflogistika a analgetika I. typu podle WHO v kombinaci s trankvilizéry a myorelaxancii jako léčba symptomatická. Kauzální terapií je psychoterapie, změna životních stereotypů pacienta. Tato kauzální terapie je časově náročnější než pouhá symptomatická preskripce analgetik, ale z dlouhodobého pohledu je jako jediná schopna onemocnění jako celek zvládnout.
Důležitá je rovněž prevence přechodu epizodické formy tenzní cefalgie do stadia chronického, které bývá často spojeno s abúzem analgetik a se vznikem tzv. drug induced headache. U chronické tenzní cefalgie bývá často rovněž nutné dlouhodobé podávání antidepresiv. Z nemedikamentózních metod je vhodná úprava životního stylu se zařazením aerobního a dalšího cvičení, nácvik relaxačních metod.
Cluster haedache
Epidemiologie
Zatímco migréna a tenzní cefalea patří k onemocněním častým, je cluster headache onemocněním spíše vzácným s incidencí minimálně 10krát nižší než migréna. Jedná se o bolest vyskytující se zejména u mužů středního věku.
Klinický obraz
Záchvaty bolesti trvají 30–180 min, opakují se několikrát denně. Bolesti jsou lokalizovány v oblasti orbity, jednostranné, velmi intenzívní, řezavé a bývají doprovázeny homolaterálním slzením z oka, serózní sekrecí z nosu, event. pocením či miózou homolaterálně s bolestí. Typické pro tento druh bolesti je i to, že bolesti bývají nakupeny po několik dní až týdnů v roce, toto období se nazývá v angličtině „cluster“. Ve zbývající části roku je pacient zcela bez obtíží. Tento výrazný časový průběh onemocnění mu přinesl nejen pojmenování (český název zatím toto onemocnění nemá), ale je rovněž velmi důležitým momentem pro stanovení diagnózy.
Terapie
V léčbě akutní ataky cluster headache se s úspěchem používá krátkodobá inhalace 100% kyslíku 7–10 l/min, dále je velmi účinný injekční sumatriptan 1 amp. s. c., částečně i inj. dihydroergotamin. Jako prevenci atak lze užít prednizon (60–80 mg/den v prvních 10–14 dnech, nejlépe do vymizení obtíží) s následnou postupnou redukcí dávek. Dále je užíván karbamazepin s poměrně dobrou tolerancí i účinností. Léčba lithiem bývá vyhrazena pro obzvlášť rezistentní formy s dobrou účinností, ale s nutností trvalého sledování hladiny lithia.
Chronická každodenní bolest hlavy, transformovaná migréna, drug induced headache
Patogeneze Tento druh bolesti bývá častou komplikací primárních rekurentních cefalgií. Jak už napovídá jeden z názvů tohoto druhu bolestí – vzniká při častém, někdy každodenním užívání analgetik. V této souvislosti je nutno připomenout, že bezpečnou hranici pro frekvenci užívání analgetik, zejména těch, která obsahují kodein, je velmi obtížné stanovit. Za relativně bezpečné je považováno užití do 5 tablet/měsíc. Chronická každodenní bolest hlavy vzniká asi v 60 % z migrény (a potom je nazývána transformovanou migrénou), asi ve 30 % z tenzní cefaley, která se z epizodické mění na chronickou a posléze na každodenní. V patogenezi je předpokládána změna aktivity na descendentních antinocicepčních drahách (opioidergních, ale i serotoninergních a adrenergních), které mají za úkol tlumit převod bolestivých impulzů do vyšších etáží CNS, kde si poté bolest uvědomujeme jako důsledek stále častějšího, posléze každodenního abúzu analgetik. Tak dochází k tomu, že pacient vnímá bolestivě i signály, které jsou za normálních okolností podprahové.
Rizikové faktory
Rizikovými faktory pro vznik každodenní bolesti hlavy jsou:
• abúzus analgetik (zejména analgetik kombinovaných s kodeinem),
• „neurotická osobnost“ (sklony k depresi, anxietě),
• vnější stresory (v rodině, v zaměstnání apod.),
• menopauza.
Klinický obraz
Vznik chronické každodenní bolesti hlavy z primární rekurentní cefalgie může být různě rychlý, při mírném abúzu běžných periferních analgetik (typ I podle WHO) může být pacient stabilizován bez větší progrese i deset a více let. Naproti tomu při abúzu kombinovaných analgetik (typ II podle WHO) je vznik každodenních bolestí mnohem rychlejší (1–5 let). Po počátečním období, kdy je mezi atakami bolesti pacient zcela bez obtíží (tak, jak je to obvyklé při původní rekurentní cefalgii), přichází období, kdy se mezi klasickými atakami primární rekurentní cefalgie objevuje bolest sice menší intenzity, ale dlouhodobá a posléze trvalá. Při plně rozvinuté transformaci je přítomna pouze tato kontinuální bolest, onemocnění ztrácí svůj paroxyzmální charakter.
Terapie
Nezbytným prvním krokem jakéhokoliv terapeutického plánu u pacienta s drug induced headache či transformovanou migrénou musí být plné vynechání nadužívaného léku. Do 48 h se často dostaví abstinenční příznaky: intenzívnější bolest hlavy, iritabilita, anxieta. Poměrně často bývají tyto abstinenční příznaky překvapivě velmi mírné a období vynechání analgetika nevyžaduje vždy nezbytně hospitalizaci.
Vzácněji se objevují závažnější reakce: nauzea, vomitus, zvýšení TK a teploty. Po dlouhodobém užívání vyšších dávek barbiturátů se zcela ojediněle mohou objevit i epileptické záchvaty. V případě rozvoje těchto komplikací je samozřejmě hospitalizace nutná. Jako podpůrnou terapii lze použít v případě těžšího průběhu anxiolytikum, event. i antidepresivum. Velmi vhodná je rovněž psychoterapie.
Chronická každodenní bolest hlavy je terapeuticky nejobtížnějším druhem cefalgie. V 30–50 % dochází k relapsu abúzu analgetik.
Neuralgie trigeminu
Klinické příznaky
Několik sekund trvající, velmi intenzívní, šlehavá bolest v oblasti 2. či 3. větve trigeminu. Záchvaty se mohou opakovat mnohokrát za den. Při záchvatu dochází k bolestivému stahu mimického svalstva (bolestivý tik). Existuje tzv. spoušťová zóna – okrsek na kůži obličeje či na sliznici dutiny ústní, jejíž podráždění dotykem, mluvením či kousáním bolest vyvolá.
Diferenciální diagnostika
Je především nutno odlišit primární neuralgii trigeminu a sekundární neuralgii trigeminu (při sinusitidě – neuralgie 1. nebo 2. větve n. V, odontogenní neuralgie – 2. nebo 3. větev n. V a postherpetická neuralgie). Již anamnesticky bývá často patrna příčina, mimoto u mladších osob ještě více pomýšlíme na sekundaritu. Při objektivním vyšetření nacházíme různé patologické nálezy, upozorňující na sekundaritu. Při sekundární neuralgii obvykle není přítomna spoušťová zóna ani bolestivý tik.
Sekundární bolesti hlavy
Sekundární bolesti hlavy jsou v primární praxi daleko větším problémem – je nutné přesně diferenciálnědiagnosticky uvažovat – vyloučit závažné onemocnění a věnovat zvýšenou pozornost varovným příznakům. Sekundární bolesti hlavy jsou na rozdíl od primárních bolestí hlavy vyvolány známou příčinou. Jde o velice různorodou skupinu bolestí hlavy jak po stránce lokalizace, tak intenzity, frekvence a závažnosti od naprosto banální příčiny až po nejzávažnější, někdy i fatálně končící stavy.
Podle nové Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku 2003 řadíme mezi sekundární bolesti hlavy skupinu 5 až 14.
Bolest hlavy způsobená úrazem hlavy nebo krční páteře
Je právě tou bolestí, která je důležitá pro diferenciálnědiagnostickou úvahu lékaře primární péče. Dělí se na akutní a chronickou. Akutní poúrazové bolesti hlavy nastupují do 2 týdnů od úrazu a obvykle odezní do 8 týdnů od úrazu. Chronické bolesti nastupují rovněž do 2 týdnů a obvykle nemizí do 8 týdnů od úrazu. Bolesti hlavy se vyskytují u úrazů hlavy spojených s otřesem mozku i bez průkazu mozkové komoce. Nově jsou v klasifikaci vyčleněny bolesti hlavy způsobené mechanismem whiplash injury, traumatickým intrakraniálním epidurálním nebo subdurálním hematomem a postkraniotomická cefalea. Ročně jsou hospitalizovány s lehkými úrazy hlavy (Glasgow coma scale 13–15) 2 promile obyvatelstva. Procentuálně nejvíce úrazů (45 %) připadá na dopravní nehody, dále 30 % na pády a pracovní a sportovní úrazy tvoří 20 %. Charakter posttraumatické cefaley může být velmi rozmanitý. Nejčastější je chronická denní bolest hlavy tenzního typu. Náraz může být spouštěcím mechanismem rozvoje migrenózních bolestí s aurou či bez aury, výjimečně i záchvatů cluster headache. V těchto případech je diferenciální diagnostika proti primárním bolestem hlavy značně složitá. K zařazení do skupiny posttraumatických bolestí je zapotřebí přítomnosti dalších symptomů posttraumatického syndromu, jako jsou nauzea, závratě, tinnitus, poruchy sluchu, rozmazaný vizus, diplopie, porucha konvergence, foto- a fonofobie. Dále zjišťujeme přecitlivělost, anxietu, deprese, změny osobnosti, únavnost, poruchy spánku, snížené libido.
Dalším typem jsou okcipitální, supra- či infraorbitální neuralgie, cervikogenní bolesti hlavy, dysfunkce temporomandibulárního kloubu a různé kombinované bolesti. Medina uvádí průměrné trvání posttraumatických bolestí hlavy od 3 do 5 let od úrazu a častou souvislost s finanční kompenzací. Jeden měsíc po lehkém úrazu hlavy udává cefaleu 31–90 % pacientů. Jeden rok po úrazu uvádí cefaleu ještě 8–35 % pacientů. Tři studie, které sledovaly pacienty 2 až 4 roky po úrazu, udávají perzistující cefaleu ve 20–24 %. V léčbě se doporučují tricyklická antidepresiva jako amitriptylin a imipramin. Velmi účinný může být valproát. Opakované intravenózní podání dihydroergotaminu působí dobře u chronické denní bolesti hlavy. Triptany byly efektivní u exacerbace migrenózní bolesti, ale na jiné typy nepůsobily. U akutní posttraumatické bolesti hlavy byl účinný chlorpromazin i. v.
Opatrnost je nezbytná pro možné nadužívání analgetik a ergotaminu u pacientů s denními bolestmi hlavy a vzniku drug-induced bolesti. Dále se doporučuje fyzikální terapie, elektroterapie a cvičení, zejména u úrazů krční páteře. Navzdory veškeré péči třetina pacientů po úrazu hlavy není schopna se vrátit do práce.
V diferenciální diagnostice musíme odlišit zejména závažnější kraniocerebrální traumatické komplikace jako subdurální či epidurální hematom, intracerebrální hemoragii nebo kontuzi mozku, likvorovou hypotenzi, hydrocefalus, trombózu mozkových žil nebo splavů, disekci karotidy, poruchu dynamiky krční páteře. U komprese mozku subdurálním a epidurálním hematomem je typická progredující bolest hlavy spolu s rozvíjejícím se obrazem intrakraniální hypertenze a ložiskovými projevy, nastupující po tzv. volném intervalu a přechodně relativně dobrém stavu pacienta. Řešení je v kompetenci neurochirurga.
Bolest hlavy způsobená nevaskulárním intrakraniálním postižením
Benigní intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri) se popisuje typicky u obézních žen v reprodukčním věku, je provázena chronickou denní bolestí hlavy, symptomy zvýšeného nitrolebního tlaku s edémem papil a obrazem „empty selly“ při CT vyšetření mozku. Léčba je obtížná. Doporučuje se korekce hmotnosti, opakované lumbální punkce, acetazolamid a diuretika, krátkodobé pulzní kúry, kortikosteroidy, výjimečně i chirurgické výkony (fenestrace pochvy optiku, ventrikuloperitoneální drenáž). Přes veškerou snahu může 10–30 % nemocných postupně oslepnout. Zatímco u benigní intrakraniální hypertenze je bolest hlavy popisována ve 30–80 %, při likvorové hypotenzi se nacházejí bolesti hlavy téměř ve 100 %. Bolest je silné intenzity, má tupý nebo tepavý charakter. Lokalizovaná je frontálně, okcipitálně nebo může být difúzní. Typický je ortostatický charakter bolesti. Většinou nereaguje na běžná analgetika. Je provázena nauzeou, zvracením, závratí, tinnitem, fotofobií a anorexií. Postpunkční bolest hlavy je běžnou komplikací u 15–30 % pacientů po lumbální punkci s nejčastějším rozmezím trvání bolesti 4–8 dní. Sechzer a Abel udávají terapeuticky výrazný efekt infúzí 500 mg kofeinu u 75 % pacientů. Zkouší se dále kostikosteroidy a epidurální kontinuální solné infúzní roztoky, je diskutován význam klidového režimu. U intrakraniálních nádorů se bolesti hlavy vyskytují asi v 60 % případů. Bolest hlavy je často iniciální příznak zejména u nádorů hypofýzy, kraniofaryngeomu a nádorů mostomozečkového koutu. U infratentoriálně lokalizovaných tumorů je výskyt dokonce až u 80–85 % pacientů, u supratentoriálních jen u 36 %. Forsyth a Posner u skupiny primárních i sekundárních mozkových tumorů s edémem papil a obstrukčním nebo komunikujícím hydrocefalem popsali v 77 % tenzní typ bolestí hlavy, v 9 % byly bolesti migrenózního charakteru a pouze ve 14 % byly jiného charakteru.
Ve 40 % doprovázela bolesti hlavy nauzea nebo zvracení. Za alarmující příznaky nádorů mozku se považuje: výskyt nového typu bolesti hlavy, kontinuálně perzistující 1–2 týdny, bolesti hlavy ve věku nad 50 roků a zejména progresivní nárůst jejich intenzity. Dále bolesti hlavy s doprovodnými příznaky netypickými pro auru, bolesti hlavy sdružené s mentálními poruchami a změnami osobnosti, s příznaky nitrolební hypertenze (edém papil, ranní zvracení). Rovněž je alarmující změna typu bolestí nebo náhlá rezistence na léčbu.
Málo vyjádřená bývá bolest hlavy u pomalu rostoucích nádorů mozku a nádorů lokalizovaných v asymptomatických zónách (zejména frontální laloky). Zde pozorujeme pouze neurčitě narůstající změny osobnosti a chování. Zejména meningeomy mohou být dlouhou dobu klinicky němé. Někdy bývá prvním příznakem epileptický záchvat. Ve všech nejasných případech je důležitá včasná radiodiagnostika.
U bolesti hlavy nemající typické atributy migrenózní bolesti a bolesti hlavy trvající déle týdnů, kdy léčba nepřináší efekt, je nutné diferenciálně diagnosticky zvažovat sekundární charakter bolesti a využít vhodná pomocná vyšetření k upřesnění etiologie.
Bolest hlavy může být příznakem nebezpečného a akutního onemocnění zvláště v následujících případech:
• náhlá velmi silná bolest hlavy, jakou pacient ještě nezažil,
• silná bolest hlavy, která narůstá, případně je provázena zvracením,
• silná bolest hlavy, která se objeví po tělesné námaze,
• bolesti hlavy, doprovázené horečkou nebo zvracením,
• bolest hlavy, doprovázená jakoukoliv neurologickou ložiskovou symptomatologií (paréza, poruchy řeči, obrna pohledu, porucha vědomí, poruchy rovnováhy, epileptický záchvat a další),
• bolesti hlavy u pacientů s malignitou v anamnéze či HIV pozitivitou. Ve všech těchto případech je nutné urychlené odeslání pacienta ke specialistovi nebo do nemocnice, kde budou provedena nezbytná vyšetření (CT, MRI, likvor, angiografie a další). Ve zkratce byl základní diagnostický algoritmus popsán výše (Tab. 2).
O autorovi: MUDr. Bohumil Skála, Ph. D.
Ordinace praktického lékaře, Lanškroun Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Ústav sociálního lékařství Výbor Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
e-mail: bohumil.skala@tiscali.cz