Klíčová slova
diferenciální diagnostika * meniskus * gonartróza * entezopatie
Summary
Trč, T. Differential diagnostics of the pain of the knee joint The differential diagnostics of the pain of the knee joint is a complicated one. The knee joint embodies a whole series of pathologies with relatively small differences. The examination approaches, their technique and importance for the determination of the diagnosis are introduced in this article. The sovereign examination is magnetic resonance, which also demonstrates changes in the soft tissue and the cartilage. CT examination is a must in the case of suspicion of a tumor disease.
Key words
differential diagnostics * meniscus * gonarthrosis * enthesopathy
Bolesti kolenního kloubu jsou velmi časté ve všech věkových skupinách populace. Příčiny bolestí jsou různorodé a je mnohdy velmi obtížné určit patologický podklad. Relativně jednoduché na diagnostiku jsou bolesti vzniklé akutně, na základě předchozího traumatu. Složitější jsou bolesti, které vznikají postupně, bez úrazové anamnézy, bez vyvolávajícího podnětu. V diferenciální diagnostice je první pomůckou v určení diagnózy anamnéza. U kolenního kloubu pátráme po úrazu, pohybu mimo fyziologické rozmezí, distorzi či nárazu. Nutné je ovšem zjistit i přetěžování kolena v předchorobí a atypickou, dlouhodobě drženou polohu kolenního kloubu.
V rámci vyšetření předchorobí jsou důležité informace i o onemocnění v dětském věku, vrozených vadách, úrazech a jejich terapii. Důležitou skutečností může být i postižení jiných kloubů. Vrozené vady a genetická závislost nejsou příliš časté. Lokalita bolestí a její intenzita by měly být objektivizovány palpační bolestivostí při klinickém vyšetření. Mnohdy pacienti nemohou přesně určit bolestivé místo a lokalizují jej „někam do kolenního kloubu“. Pečlivou palpací a vyvolávajícími manévry se většinou podaří lokalizaci upřesnit.
Nejčastější jsou bolesti v oblasti štěrbiny kloubní, většinou mediální, méně laterální. Tyto štěrbiny je možné palpovat až dorzálně do fossa poplitea. Tam jsou často lokalizovány bolesti způsobené poraněním zadního rohu menisku. Ve fossa poplitea se mohou vyskytovat bolesti způsobené synovialitidou, naplňující Bakerovu cystu. Bolesti v okolí pately jsou způsobeny většinou kloubem patelofemorálním. Bolesti mimo tyto lokalizace mohou být v oblasti úponů šlach, ligament a burz.
Základní vyšetření v diferenciální diagnostice
Aspekcí zahajujeme vyšetřování již při vstupu pacienta do ambulance, všímáme si napadání, šetření kolenního kloubu, možností plného rozsahu pohybu. Způsob usedání na židli může rovněž ukazovat na postižení kolenního kloubu. Aspekcí kolenního kloubu zjišťujeme jeho dekonfiguraci, otok, změny kožního koloritu. Změny ušlechtilého tvaru (popis prof. Jiráska) většinou charakterizují patologii.
Palpací se zjistí výpotek v kloubu, zjišťuje se tzv. balotement pately, který v různé míře potvrzuje zmnožení tekutiny v kloubu. Palpací při pohybu cítíme, spíše než slyšíme drásoty a krepitace, svědčící pro nepravidelnosti kloubních povrchů. „Lupání a přeskakování“ při pohybu, pokud nevyvolává bolest, většinou není příznakem patologie. Kontrola rozsahu pohybu může prokázat limitace či blokády a je důležité, zda omezení je tvrdým dorazem či měkkým, pružným, pérovým odporem.
Vyšetření stability kloubu může odhalit postižení vazivového stabilizačního aparátu. Vyšetření tzv. zásuvky (přední či zadní) může odhalit poranění zkřížených vazů. Pro vyšetření kombinovaných poranění kolenního kloubu slouží celá řada relativně složitých vyšetřovacích testů. Nedílnou součástí klinického vyšetření je i paraklinické a laboratorní vyšetření. Nejčastější vyšetření paraklinické je radiologické vyšetření. Provádí se většinou rtg kolenního kloubu ve dvou projekcích, patela je snímkována v tzv. axiálním pohledu, kdy je zachycen sulcus femuru a jeho vztah k patele.
Suverénní metodou pro vyšetření tzv. měkkého kolene je MRI. Lze detekovat léze menisků, trhliny zkřížených vazů i defekty chrupavky. Jedinou nevýhodou je její cena. Sonografie u kolenního kloubu má zatím malý význam, pro malou přesnost vyšetření, přesto se provádí jako doplňující vyšetření, zvlášť výhodná je při určení výpotku, otoku apod. Finálně přesnou diagnózu určí artroskopie, která je z uvedených vyšetření nejvýtěžnější a navíc v rámci vyšetření se následně provede i ošetření zjištěné patologie.
Diferenciální diagnostika některých příznaků
Pohledem na pacienta zjistíme, zda kulhá, má omezenou hybnost kolenního kloubu. To obvykle znamená, že postižení bude závažnější a pravděpodobně akutního rázu. Z anamnézy následně pátráme po úrazu, přetížení či jiné nefyziologické zátěži. Úrazový mechanismus může napovědět typ a lokalitu postižení. Rotačně-flekční či extenční násilí většinou znamená postižení vnitřních struktur kloubu, častěji menisku (většinou mediálního), ale může být postižen i zkřížený vaz (přední častěji), zadní méně často (typický mechanismus poranění zadního zkříženého vazu je „dash board injury“, kdy náraz zatlačí tibii proti femuru dorzálně a dojde k roztržení napnutého vazu).
Tlak z boku na koleno může poranit postranní vaz (typický fotbalový úraz). Větší násilí ve výše uvedených lokalitách může způsobit komplexní poranění kolenního kloubu, které vyžaduje komplexní ošetření (posterolaterální nestability; nešťastná triáda – mediální meniskus, vnitřní postranní vaz, přední zkřížený vaz; pentáda; heptáda; luxace kloubu). Při rotačním násilí může dojít i k poranění chrupavky – osteochondrální zlomenina, která je velmi obtížně odlišitelná od poranění menisku na stejné straně.
Testy pro rotační nestabilitu, velmi oblíbené v 80. letech minulého století, s rozvojem artroskopie a přesné diagnostiky ztratily smysl, stejně jako jsou již opuštěny operační postupy, které byly na základě této diagnostiky prováděny. Omezení hybnosti či kulhání, bez úrazové anamnézy, většinou svědčí pro chronické postižení, nejčastěji artrotické, ale je nutné myslet i na revmatoidní etiologii, bakteriální záněty kloubu či tumory. Pacient většinou popisuje průběh, u gonartrózy jsou typické „startovací bolesti“, drásoty a krepitace, u revmatoidní artritidy otoky a dekonfigurace kloubu. Zánět většinou vykazuje změny kožního koloritu, prudké celkové příznaky a výpotek.
Vytvořenou pracovní diagnózu se dále snažíme potvrdit či vyloučit klinickým vyšetřením. Palpační citlivost zjišťujeme v místech udávaných pacientem. Dobře hmatná, citlivá, bolestivá vnitřní štěrbina kloubu bývá u poranění vnitřního menisku, zevní pak menisku zevního, které je však řídké. Pro poranění menisku existují speciální vyšetřovací testy, které pracovní diagnózu mohou upřesnit či potvrdit. Je jich více než deset, ale nejcitlivější se zdá být McMurrayův test (forsírovaná flexe) a příznak forsírované pasivní hyperextenze. Validní a citlivý je rovněž Payrův test (turecký sed). Lokalizace bolesti při těchto testech je většinou na straně patologie.
Štěrbina však může být citlivá i při poranění chrupavky blízko okraje kloubu. Bolestivost v okolí pately může znamenat patologii pod patelou a u štíhlých kolen je možné palpovat okraj pately. Při zatlačení na jednu stranu pately je možné nahmatat spodní plochu pately a vyvolat bolestivost. Tlak na patelu, obzvláště ve spojení s posunem pately nahoru a dolů (příznak hoblíku – Zohlen) – pokud vyvolá bolesti, znamená postižení kloubní plochy (chondromalacie či osteochondrální defekt).
Ruptury vnitřních zkřížených vazů většinou nemají typickou bolestivost, chybění jejich funkce se projeví v zátěžových testech (zásuvka, pivot shift, jerk test). Palpací je možné zjistit výpotek v kloubu, tlakem na recessus suprapatelaris se zvýší tlak v kloubu a patela se nadzvihne (balottement – tanec čéšky). Synoviální tekutina je většinou zmnožená při reaktivní synovialitidě jako odpověď na degenerativní artrózu, revmatoidní artritidu či patologický proces přímo v synovialis (synovialitis villonodosa).
Synoviální tekutina může naplnit i tzv. Bakerovu cystu, komunikaci s burzou mezi mm. gastrocnemii a semitendinosi. Tato cysta bývá hmatná a bolestivá dorzálně ve fossa poplitea. Bývá známkou dráždění synovie v kloubní dutině, a tím vyšší produkce synoviální tekutiny. Tekutinou však může být i krev při úrazu či hemofiliích nebo hnis při bakteriálním zánětu. Nezřídka může být příčinou zduření ve fossa poplitea i varix venae popliteae či zmnožení tuku (lipomatóza).
Druh zmnožené tekutiny v kloubu odhalí punkce, která má význam nejen diagnostický, ale i terapeutický (odlehčovací punkce). Normální synoviální tekutina je slámově žlutá, čirá, vazká. Jakékoliv zakalení je známkou patologie a musí být dále vyšetřeno. Rozsahem pohybu kloubu zjišťujeme aktivní i pasivní hybnost, při pasivním pohybu detekujeme drásoty a krepitace palpací volnou dlaní. Výrazné drásoty jsou známkou nepravidelnosti kloubní plochy, většinou způsobené artrózou. Pérovitý odpor proti plnému rozsahu pohybu může znamenat blokádu, způsobenou nejčastěji poraněným meniskem.
Odlišení od pseudoblokády (reflexní omezení pohybu na základě bolesti) je obtížné. Pokud se bolestivost vyskytne mimo štěrbinu kloubní, je nutné určit přesně anatomickou lokalitu. Většinou lze určit svalový úpon, který je citlivý až bolestivý. Často to bývá apex patelly (skokanské koleno), někdy i báze pately. Citlivá tuberositas tibiae může být rovněž entezopatií lig. patellae, u adolescentů se může jednat o M. Osgood-Schlatter – nekrózu apofýzy. Aseptické nekrózy mohou postihnout i patelu či kondyly tibie. Rtg snímek by měl napomoci ke správné diagnóze.
Bolesti se mohou vyskytovat rovněž na tuberculum Gerdi – entezopatie fasciae latae, v oblasti úponu pes anserinus – entezopatie nebo burzitida. Epikondyly bývají citlivé při přetížení kolenního kloubu – možné entezopatie postranních vazů jsou však řídké. Bolesti na dorzální straně kloubu nejsou časté, ale jsou obtížně diferencovatelné. Složité uspořádání úponů svalů může vyvolávat entezopatické bolesti, lokalizace burz při jejich zánětu může bolet rovněž. Nelze zapomenout na možnost hluboké žilní trombózy, která vyvolává výraznou palpační citlivost v lýtku a ve fossa poplitea.
Všechny tyto výše uvedené příznaky je nutné v diferenciální diagnostice konfrontovat s celkovým stavem pacienta. Alterace celkového stavu, teploty, schvácenost ukazují na zánětlivé infekční onemocnění. Otoky kolenního kloubu (nutné odlišit od výpotku – viz výše) mohou být opět zánětlivého či cévního původu. Hluboká žilní trombóza se sice vyskytuje častěji v proximálněji uložených žilách, avšak výjimkou není postižení hlubokého žilního systému v bérci. Odlišení od jiných patologií je možné paraklinickými vyšetřeními (Doppler, venografie).
Postižení nervové soustavy – výpadky či parestézie – mohou znamenat procesy v okolí nervů – n. saphenus, n. peroneus comm., či kompresi v jejich průběhu. Není vyloučena ani patologie v oblasti bederní páteře, kdy kořenové dráždění se může projikovat i do oblasti kolenního kloubu. I v oblasti kolenního kloubu se může vyšetřující setkat s problémovými stavy, kdy pracovní diagnóza není potvrzena ani artroskopicky. Nejčastěji se tento stav vyskytuje u dospívajících dívek, obtíže jsou nespecifické (patelofemorální bolesti).
Většinou se jedná o patelofemorální problematiku (chondromalacie), obzvláště u valgózních kolen, či hyperpresi pately. V některých případech však tento nález chybí. Poté je třeba pátrat po psychickém stavu, rodinné i pracovní anamnéze. Problémové stavy v období dospívání se mohou projikovat do nevyjasněných bolestí. Tento stav není ojedinělý a někdy je nazýván syndromem „dívčího kolene“.
Vzhledem k tomu, že terapie gonartrózy aloplastikou je velmi úspěšná, přibývá pacientů s náhradou kolenního kloubu. Stejně tak samozřejmě přibývá i problémových stavů s náhradou kloubu. Bolesti v oblasti náhrady kloubu obecně by měly být pečlivě vyšetřeny a měl by být stanoven stav umělého kloubu. Traumata kloubu musí být vyšetřena radiologicky a pátrá se po poškození kloubu, jeho fixaci v kloubu či poranění kosti v bezprostředním okolí kloubu. Závažná traumata výrazně ovlivní hybnost kloubu a jeho postavení.
Velmi závažnou komplikací je infekce kloubu, která se projeví bouřlivými příznaky, ale i chronický stav výrazně kompromituje funkci kloubu. Punkce, rtg změny na kosti a celkové příznaky stanoví jasnou diagnózu. Postupně narůstající bolesti a změny konfigurace kloubu mohou znamenat uvolnění kloubu v jeho lůžku. Anamnéza dlouhodobě dobře fungujícího kloubu a aktuální rtg napomůže správné diagnóze. Řešení je pak ve výměně kloubu.
Mezi základní paraklinická vyšetření patří rtg vyšetření. Každé podezření na proces, probíhající v osteokartilaginózní části kloubu, by mělo být radiologicky ověřeno. Rtg vyšetřením jasně diagnostikujeme degenerativní artrózu a klasifikujeme její stupeň. Je možné zachytit i osteochondrální zlomeniny a samozřejmě všechna další poranění skeletu. Snímky na dlouhou kazetu je možné objektivizovat desaxace kloubu.
Drženými snímky je možné potvrdit diagnózu poranění vazů. Speciálními projekcemi se ověří postavení pately a její tvar, hyperprese pately (posun proti laterálnímu kondylu) může vysvětlit parapatelární bolesti. Artrografie v době magnetické rezonance postrádá svůj význam, možnost zachycení poškozeného menisku či chrupavky je velmi malá a reprodukovatelnost nízká. Invazivita se jen málo liší od artroskopie, která má neodiskutovatelné výhody.
CT vyšetření je velmi vhodné pro patologie v kosti, obzvláště pro určení prostorové lokality (intraartikulární zlomeniny, intraoseální procesy, postavení implantátů apod.). Při podezření na nádorové onemocnění je CT vyšetření nutností.
MRI je suverénní vyšetření, které prokáže změny v měkkých tkáních i chrupavce, postihne celý prostor kloubu. Laboratorní vyšetření v diferenciální diagnostice onemocnění kolenního kloubu má relativně malý význam. Určení původce zánětu z punktátu je mnohdy negativní pro časnou léčbu antibiotiky, jiné laboratorní výsledky mohou být stejně jako celkové příznaky touto léčbou rovněž alterovány. Negativní mikrobiologický nález neznamená, že není infekt přítomen.
Artroskopické vyšetření je absolutně nejpřesnější. Je-li popisováno, že klinické vyšetření má validitu výsledků cca 50–60 %, MRI 70–80 %, pak artroskopie určí přesně 90 % patologie. Její nespornou výhodou je i možnost následného terapeutického zásahu. Přesto je diagnostika důležitou součástí tohoto vyšetření a v současné době jsou vyvinuty jednorázové artroskopické sety, kterými je možné z pouhé punkce přehlédnout vnitřek kloubu a upřesnit diagnózu. Toto je možné provést i v lokální anestézii, takže diagnostika postižení kolenního kloubu se opět zpřesňuje.
Základem diferenciální diagnostiky je racionální syntéza zjištěných poznatků, které by měly vést ke stanovení správné diagnózy. Správná diagnóza je předpokladem stanovení terapeutického postupu. Artroskopie je nejpřesnější vyšetřovací metodou poranění a onemocnění kolenního kloubu. neznamená to však, že by diagnostický závěr mohl být finálně uzavřen až po artroskopii. Správná diagnóza pomůže naplánovat přesný postup artroskopie a splnění jejího hlavního úkolu, což je, po upřesnění diagnózy, správný a komplexní terapeutický zásah. Na toto by měl být pacient předem (dle závěrů diferenciální diagnostiky) upozorněn a měl by s terapií počítat. Je neodpustitelnou chybou, když se pacient správnou diagnózu dozví po probuzení z narkózy a teprve poté se začne plánovat operační (většinou opět artroskopické) řešení.
Doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie e-mail: tomas.trc@lfmotol.cuni.cz
Literatura
BUCKUP, K. Clinical test for muskuloskeletal system. Stuttgart, New York : Thieme Verlag, 2004.
ČECH, O., SOSNA, A., BARTONÍČEK, J. Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. Praha : Avicenum, 1986.
JIRÁSEK, A. Poranění měkkého kolena. Praha : Melantrich, 1945.
Mc GINTY (Ed.). Operative arthroscopy. Philadelphia, New York : Lippincot Raven Press, 1996.
MULLER, W. Das Knee. Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag, 1983.
MUNZINGER, U., et al. Primary knee arthroplasty. Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag, 2004. TRČ, T. Plica syndrom. Endoskopie, 1996, 5.