Onemocnění začíná prudkým vzestupem teplot až ke 40 °C, spojeným s třesavkou a zimnicí, bolestmi hlavy, nauzeou a zvracením, pacient je opocený a schvácený. Teprve v průběhu následujících hodin až dvou dnů se objevuje zarudnutí postiženého místa, které je citlivé a bolestivé, ve většině případů se objevuje edém v místě postižení. Ložisko bývá zarůžovělé, v některých případech až rudé, ohraničené, může se šířit do okolí. Kůže v místě poškození je lesklá a napjatá. Můžeme nalézt hmatné spádové uzliny. Kromě typického obrazu může mít erysipel obraz s hemoragiemi do puchýřů, někdy mohou ložiska přecházet v nekrózu nebo flegmonu. Typickým jevem u erysipelu jsou jeho recidivy. Mezi nejčastější druhy erysipelu patří erysipelas bullosum, kdy v ložisku vznikají vezikuly a buly, a erysipelas migrans, kdy se primární ložisko hojí, ale v okolí vznikají ložiska nová.
Diagnostika
Diagnostika erysipelu je převážně založena na klinickém obrazu pacienta, tj. vysokých teplotách, následuje vznik ostře ohraničeného erytému, postižené místo je bolestivé. Někdy může pomoci i anamnéza (časté recidivy). V laboratorních vyšetřeních zjišťujeme zvýšení sedimentace erytrocytů, leukocytózu a vzestup zánětlivých faktorů. Stěry z bran vstupu jsou ve většině onemocnění negativní.
Terapie
Léčbu erysipelu můžeme rozdělit do dvou souběžných fází. Hlavní léčba probíhá celkově podáváním antibiotických preparátů. U 90 % pacientů se podává penicilin 4–6krát denně podle rozsahu postižení, minimálně po dobu 9 dnů. Při alergii na penicilin se podává erythromycin,
eventuálně jiné makrolidové antibiotikum. Podpůrnou léčbou je léčba lokální. Spočívá v mírnění subjektivních obtíží, jako je například pálení kůže. Zde je vhodné aplikovat chladivé obklady. Na tlumení zánětu se aplikují protizánětlivé masti. Ve velmi komplikovaných případech je možné taktéž použít metodu vlhkého hojení (moderní materiály na bázi stříbra a hydrogely), která udržuje rány ve stabilním prostředí a umožňuje rychlejší léčbu. I pro pacienta je tato léčba komfortní a není tak bolestivá. K podpůrné terapii patří také tlumení bolesti a v případě vysokých teplot léčba antipyretická. Jako prevenci TEN podáváme nízkomolekulární heparin s. c.
Komplikace
Mezi nejzávažnější komplikace patří myo-, endonebo perikarditida, septické stavy, glomerulonefritida, revmatické postižení kloubů, pyartros, metastatická pneumonie, lymfedém, lokální devastace tkáně, flebitida nebo tromboflebitida.
Profylaxe
U rizikových jedinců, u kterých toto onemocnění dosud neproběhlo, spočívá prevence v důkladné péči o pokožku celého těla, při poranění a péči o defekty důkladné ošetření postiženého místa tak, aby se zabránilo možnému vstupu infekce do rány.
U jedinců po recidivách bývá klasickou profylaxí podávání benzathinbenzylpenicilinu (Pendepon, Retarpen) 1,2–2,4 mil. IU i. m. každé 3–4 týdny. V současné době vysokodávkových tablet penicilinu je možné přechodně, výjimečně trvale, podávat Pencid, Penbene 1,5 mil. IU 2krát denně.
Kazuistika
V lednu 2012 byla na naše interní oddělení přijata 62letá pacientka s diagnózou erysipel. Jedná se o opakovanou hospitalizaci na tomto oddělení, naposledy v září 2011 s diagnózou flebotrombóza PDK. Pacientka byla přivezena RZP pro zimnici, febrilie 39,0 °C. Po požití antipyretik febrilie přetrvávaly, objevila se bolestivost a zarudnutí bérce LDK, nauzea a zvracení. Jiné obtíže ve smyslu dušnosti, bolesti na hrudi nebo břicha pacientka negovala. Pacientka
byla při přijetí na oddělení při vědomí, orientovaná a spolupracovala. Žije s manželem, má 2 děti.
Svou nemoc si plně uvědomovala. Příjem stravy a tekutin byl snížený z důvodu nauzey, zvracení a febrilií. Pacientka byla obézní, kůže bez poranění, zánětlivý proces na bérci LDK, zvýšené pocení. Pacientka byla plně kontinentní močí i stolicí, nyní z důvodu celkové slabosti, bolestivosti LDK, febrilií, nauzey a zvracení lékařem naordinován klid na lůžku. Pacientka je kardiopulmonálně kompenzovaná, diabetička na inzulinoterapii, kterou zvládá bez problémů. Pohybuje se o dvou francouzských holích.
Po příjezdu na oddělení lékař ordinoval odběry biologického materiálu – krve na hematologické vyšetření krevního obrazu, které prokázalo leukocytózu (KO a diferenciál), sedimentaci erytrocytů (FW), jejíž hodnota byla 70/120, Quickův test a D-dimery, hodnoty byly v normě. Dále ordinoval odběr krve na biochemické vyšetření zánětlivých faktorů CRP, jehož hodnota byla zvýšená 221 mg/l, glykemický profil (14,4 mmol/l) a minerálový soubor (K 3,4, hypokalemie). Taktéž proběhlo bakteriologické vyšetření krve – aerobní a anaerobní hemokultura před podáním první dávky antibiotik (výsledek byl negativní). Z vyšetření moči bylo ordinováno základní vyšetření morfologické a chemické a odběr moči na bakteriologické vyšetření – uricult, obě vyšetření byla negativní.
Jelikož měla pacientka zajištěný periferní žilní vstup od RZP, mohla být ihned zahájena lékařem ordinovaná antibiotická léčba penicilinem v dávce 5 milionů IU i. v. a 4 hodiny, byla podána antiemetika (Torecan 1 amp. i. v.), infuzní terapie fyziologickým roztokem o objemu 1000 ml + 60 ml KCl 7,45% v dávce 100 ml za každou hodinu pro doplnění tekutin a zvýšení hodnoty kalia v krvi. Inzulinoterapie byla korigovaná podle hladiny glukózy v krvi při pravidelných odběrech 4krát denně.
Pro snížení febrilií jsme podali antipyretika (Paralen 500 mg tbl.), pro úlevu od bolesti analgetika (Tramadol 100 mg tbl.). Na zánětlivé ložisko jsme lokálně aplikovali obklad s chlazeným Polysanem ung. a obnovovali jej podle potřeby pacientky, byla zajištěna elevace LDK. Z důvodu nauzey a zvracení ordinoval lékař šetřící dietu a zajistili jsme konzultaci s nutričním terapeutem. Stanovili jsme ošetřovatelské problémy pacientky a naplánovali ošetřovatelskou péči pomocí ošetřovatelských diagnóz, stanovených cílů a intervencí ošetřovatelské péče. 1. den: Pacientka se cítí unavená, pospává. Udává bolestivost bérce LDK. U pacientky probíhá antibiotická léčba, infuzní terapie a inzulinoterapie, jsou podávána analgetika per os podle ordinace lékaře 3krát 1 tbl., antiemetika jsou podávána podle potřeby pacientky, nejdříve však po 8 hodinách od posledního podání. Probíhá lokální léčba chlazeným Polysanem ung., elevace LDK. Pacientka se cítí schvácená, slabá, má subfebrilie do 38 °C, udává nauzeu, zvracení neguje. Nutná je dopomoc personálu v oblasti hygieny a vyprazdňování, nezbytný je monitoring příjmu tekutin z důvodu dehydratace, febrilií a pocení. Pacientka udává bolest LDK, podle vizuální analogové stupnice hodnota 2 (VAS 2). Bérec LDK je oteklý, zarudlý, kůže je lesklá, pacientka udává pálení kůže.
2. den: Pacientka se cítí stejně, udává poruchu spánku z důvodu bolesti LDK a změny prostředí – lékař ordinoval hypnotika (Zolpidem 1/2 tbl. na noc). Pacientka sedá na lůžku, osobní hygienu zvládá sama, žádá odvoz na WC. Bolest LDK hodnocena VAS 2, otok mírně ustupuje, zarudnutí trvá, nauzea a zvracení ustoupily, příjem tekutin dostačující, chuť k jídlu je omezená. Léčba probíhá idem, naordinována antikoagulační léčba Fragminem 5000 j. s. c. a 12 hod. z důvodu prevence TEN, pacientka edukována o možnosti krvácivých projevů z důvodu antikoagulační léčby, objasněny krvácivé stavy (epistaxe, hematurie, hematemeza, meléna…).
3. den: Pacientka se cítí trochu lépe, subfebrilie ustoupily, spánek zlepšen, sedá v lůžku, osobní hygienu v lůžku pacientka zvládá sama. Příjem tekutin je dostačující, chuť k jídlu zlepšena. Stále trvá bolestivost LDK, pacientka udává VAS 3, lékař změnil ordinaci analgetik na Tramal 100 mg i. v. 3krát denně. Po podání analgetik i. v. pacientka udává úlevu VAS 1. Bérec LDK je zarudlý s mírným otokem. Celková i lokální léčba probíhá idem.
4. den: Nemocná se cítí mnohem lépe, bez nauzey, zvracení, subfebrilií, bolestivost LDK mírná – VAS 1, byla zrušena infuzní terapie a klid na lůžku. Lékař ordinoval odběry na zánětlivé faktory (CRP 152) a minerálový soubor (K 3,6), dále ordinoval podávání Kalnorminu 1 tbl. ráno. Jelikož se pacientka při vertikalizaci cítí malátná, prosí o odvoz na WC a do koupelny k celkové hygieně. V 17 hodin si pacientka stěžuje na bolestivost PDK – VAS 1, lékař ordinoval provedení duplexního ultrazvukového vyšetření žilního systému PDK (DUS) následující den a pacientce doporučil opět klid na lůžku. Léčba základního onemocnění probíhá idem.
5. den: Proběhlo vyšetření DUS žilního systému PDK, které prokázalo cévní uzávěr staršího charakteru, zřejmě z posledního onemocnění flebotrombózou, nejedná se o akutní stav. Lékař ordinoval navýšení antikoagulační léčby (Fragmin 7500 j. s. c. a 12 hod.), doporučil do následujícího dne klid na lůžku. Pacientka se cítí dobře, chtěla by už chodit, bolestivost obou DK mírná – VAS 1, jiné potíže neudává. Léčba erysipelu probíhá idem, edém a zarudnutí LDK mírné.
6. den: Pacientka se cítí dobře, povolena vertikalizace, chůze na WC a do koupelny s doprovodem personálu o 2 francouzských holích. Antibiotická léčba probíhá bez komplikací, změna formy podávání analgetik – z i. v. na per os, lokální léčba Polysanem ung. pacientce velmi ulevuje od napětí v kůži a pálení, bérec je mírně zarudlý, s malým edémem.
7.–9. den: Stav pacientky je stejný, cítí se dobře, bolestivost obou DK mírná – VAS 1, bérec LDK slabě zarudlý, téměř bez edému. Probíhající antibiotická, analgetická a antikoagulační léčba je bez komplikací. Pacientka je plně soběstačná, chůzi zvládá sama.
10. den: Lékař mění podávání antibiotik z i. v. na per os. Pacientka převedena na perorální antikoagulační léčbu (Warfarin 3 mg tbl.). Pacientka se cítí velmi dobře, bolestivost obou DK mírná – VAS 1, bérec LDK mírně zarudlý, téměř bez otoku.
11. den: Pacientka je propuštěna do domácího léčení, poučena o nutnosti doléčení erysipelu v rámci ordinace praktického lékaře, poučena o nutnosti kontroly krve z důvodu antikoagulační léčby (opětovná edukace pacientky o možných krvácivých projevech) a upozorněna na riziko recidivy onemocnění. Edukaci pacientka porozuměla a uvědomuje si odpovědnost za své zdraví. Pacientka odchází do domácí péče subfebrilní, s mírnou bolestivostí obou DK (VAS 1). LDK téměř bez otoků, s lehce růžovým zbarvením kůže v oblasti bérce. Pacientka je zcela soběstačná, spokojená s lékařskou i ošetřovatelskou péčí.
Prognóza: U pacientky by mělo dojít k úplnému zhojení bérce LDK. Existuje však riziko recidivy z důvodu oslabené imunity (diabetes), varixů DK a také z důvodu poranění (možná vstupní brána), jelikož pacientka používá k pohybu kompenzační pomůcky.
Základní oblasti, na které byla soustředěna ošetřovatelská péče: * zmírnění/zvládnutí akutní bolesti, * zmírnění/zvládnutí febrilií, * zajištění nutričně vyvážené stravy, kontaktu s nutričním terapeutem, * zajištění dostatečného příjmu tekutin, * dopomoc v oblasti hygieny a vyprazdňování, * zajištění celistvosti kůže, prevence dekubitů, * dopomoc při vertikalizaci v lůžku, dopomoc při chůzi, * edukační činnost v oblasti výživy, nutnosti vertikalizace, antikoagulační léčby.
Možná rizika ošetřovatelské péče: * riziko poruchy kožní integrity z důvodu nařízené imobilizace, * riziko infekce z důvodu zavedení periferního žilního katétru, * riziko sníženého objemu tělesných tekutin z důvodu zvýšené TT, * riziko pádu z důvodu slabosti, únavy a používání kompenzačních pomůcek, * riziko hypo-/hyperglykemie z důvodu sníženého příjmu výživy a tělesné aktivity, * riziko TEN z důvodu nařízené imobilizace, * riziko poruchy termoregulace – hypertermie – z důvodu infekce a zvýšené potivosti, * riziko krvácivých projevů z důvodu antikoagulační léčby.
Závěr
Z důvodu včasné diagnostiky a léčby byl u pacientky průběh onemocnění standardní, bez závažnějších komplikací. Akutní léčba s hospitalizací trvala 11 dnů a pacientka odchází do domácí péče zcela soběstačná, s mírnou bolestí (VAS 1) a bez otoku LDK, cítí se velmi dobře.
Literatura k dispozici u autorky.
Souhrn Hlavním tématem příspěvku je poukázat na význam včasné diagnostiky a léčby tohoto onemocnění, která může vést k mnohem kratší době léčení a snížení rizika komplikací, na široký záběr ošetřovatelské péče a na roli sestry, která je důležitým článkem v komunikaci mezi pacientem a lékařem. Klíčová slova: erysipel, diagnostika, léčba a komplikace, prevence a edukace pacienta
O autorovi| Radka Davidová, interní oddělení C, Nemocnice Jindřichův Hradec (davidová.rada@seznam.cz)