Během loňského roku tento informační systém odhalil 512 milionů korun, které by byly vyplaceny neoprávněně, což představuje 2,33 procenta nákladů této pojišťovny. Letos byl záchyt problematických výkazů ještě vyšší, jen v prvním pololetí jich bylo za téměř půl miliardy. Kdyby tak velký objem neoprávněných výkazů byl i u ostatních pojišťoven, představovalo by to v celém systému zdravotnictví přes osm miliard korun ročně.
„Například se jedná o aplikaci celého balení léku místo jedné dávky či ampule nebo provedení zákroku, který není v daném případě fyzicky možný. V mnoha případech se jedná o prostý omyl personálu zdravotnického zařízení, který by ale při neodhalení vedl k neoprávněné úhradě a tyto finance by chyběly například v onkologické léčbě,“ říká zdravotní ředitelka ČPZP Renata Knorová.
Systémy, které vyhodnocují problematické výkazy ještě před jejich uhrazením, používají zdravotní pojišťovny už řadu let, výrazně se ale liší jejich úspěšnost. Předchozí systém, který používala ČPZP do roku 2012, byl mnohem jednodušší a zjistil nesrovnalosti jen v řádu desetin procenta obratu pojišťovny.
Také některé další pojišťovny uvádějí, že během předběžných kontrol, takzvaných prerevizí, najdou problémy u necelého procenta úhrad. Zlepšení je tedy i u nich možné. Že by jedné pojišťovně vykazovali lékaři s výrazně menším počtem chyb než jiné, není pravděpodobné.
Také ve Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) provádějí kontrolu dokladů hned po jejich přijetí, a to automaticky i ručně. „Chybovost je v miliardách korun,“ říká Oldřich Tichý, tiskový mluvčí VZP. VZP vrací k opravě chybné a podezřelé doklady v hodnotě kolem 20 miliard korun ročně, to je více než osmina jejích nákladů. Kolik se z toho ukáže jako neoprávněné, VZP neuvádí.
Politici už delší dobu zvažují, jak zlepšit kontrolní činnosti zdravotních pojišťoven.
Uvažovalo se například, že by pojišťovny mohly sdílet informace z výsledků svých kontrol. Pokud by tedy jeden lékař výrazně chyboval nebo podváděl při vyúčtování zdravotní péče jedné pojišťovně, dozvěděly by se to i ostatní a mohly by k němu cíleně poslat kontrolu. Zatím ale je na každé zdravotní pojišťovně – i na těch nejmenších –, aby všechny smluvní poskytovatele péče hlídaly samostatně.