Summary
Piesecká, Ľ., Votrubová, A., Líšková, A., Vahalová, V., Kántorová, V., Prosnanová, A., Tinaková, K. Campylobacter infection complicated with oligoarthritis and Raynaud's phenomenon
Campylobacteriosis is a diarrheal disease in children and adults, caused by G-bacteria of the Campylobacter genus. In this presentation the authors describe the course of enterocolitis caused by Campylobacter jejuni, complicated with seronegative asymmetric oligoarthritis and Raynaud's phenomenon.
Kampylobakterióza je prevalentne spôsobená infekciou Campylobacter jejuni, v menšom rozsahu Campylobacter coli. Campylobacter je pohyblivá, zahnutá G-negatívna tyčinka s polárne uloženými bičíkmi. V stene obsahuje proteínový a lipopolysacharidový antigén a v bičíkoch flagelárny proteínový antigén, ktorý sa využíva aj pri laboratórnej sérotypizácii. Dnes je známych 15 druhov a vyše 110 sérotypov kampylobakterov. Campylobacter tvorí toxín podobný cholerovému enterotoxínu a cytotoxín, ktorý poškodzuje epitel črevnej steny, prípadne aj iné tkanivá.
Hlavné rizikové faktory pre infekcie ľudí sú:
* konzum nedostatočne tepelne upraveného mäsa, * pitie nepasterizovaného mlieka, * kontakt s neupravenou povrchovou vodou, * kontaminované verejné a privátne vodné zdroje, * kontakt s infikovanými mačkami a psami postihnutými hnačkou.
Kazuistika
31ročná pacientka s bezvýznamnou rodinnou anamnézou, po cholecystektómii a laparoskopii pre neplodnosť, sledovaná pre arteriálnu hypertenziu s medikáciou Vasocardinem, zamestnaná v mliekárenskej výrobe. Chorá od 29. 6. 2008, teploty do 40 °C, kašle, namáhavejšie dýcha. Postupne pridružené početné riedke stolice, bolesti brucha, nauzea bez vomitu. Vyšetrená u praktického lekára, ktorý na základe kultivácie Campylobacter jejuni z tampónu rekta ordinoval Ciphin. Pre nelepšenie stavu prijatá na Infekčnú kliniku FN Nitra. Pri prijatí u pacientky prítomné známky incipientnej dehydratácie, teplota 38,3 °C, inak klinický obraz bez patologického nálezu. Laboratórne výsledky: krvný obraz, hemokoagulačné parametre, glykémia, urea, kreatinin, ionogram, CRP, S-AMS, bielkoviny, albumín, moč a sed. – v rámci referenčnéhio intervalu, hranične zvýšený sérový kreatinin (98…104 ) a aminotransaminázy (AST 0,78…0,80, ALT 0,90…0,88). V kontrolnom tampóne rekta vykultivovaná bežná fyziologická flóra, Campylobacter už kultivačne nepotvrdený.
Klinický obraz
1. až 6. deň:
Pretrváva intermitentne nauzea bez vomitu, meteorizmus, zvýšené potenie, celkový dyskomfort v zmysle pocitu slabosti, myalgií a polyartralgií, TT do 38,4 °C.
7. až 11. deň:
Intenzívnejšie bolesti nôh, členkových zhybov, erytém na dorzách nôh a na predkoleniach bilat., TT do 38,3 °C. Od 9. dňa afebrilná. Riedke stolice od prijatia 3 až 7krát denne.
12. až 16. deň: Pretrvávajú intenzívne bolesti nôh a kĺbov hlavne ľavej dolnej končatiny, opuch dorzálnej časti nôh a malých kĺbov ľavej dolnej končatiny, livídne sfarbenie prstov dolných končatín, erytém lýtok, chladnejšie akrá. Pulzácie na dolných končatinách prítomné.
Stolice formované.
17. až 20. deň:
Progresia livídneho sfarbenia nôh obojstranne, lokálny nález palca pravej dolnej končatiny klinicky imponuje až ako gangréna, prítomné intermitentne bolesti brucha s meteorismom, ako aj neurovegetatívna symptomatológia.
20 až 26. deň:
Regresia celkovej klinickej symptomatológie, posledné 2 dni vznik ojedinelých hematómov na dolných končatinách, pritom akrá teplé, periférne pulzácie prítomné.
Doplnené laboratórne vyšetrenia:
* stolica a stery na parazity, moč biochemicky i kultivačne, hemokultúry – s negat. výsledkami
* sérologie: HBsAg, anti HCV, leptospiróza, toxoplazmóza, Mycoplazma pneumoniae, legionelóza, Widalova reakcia, yersinie, chlamýdie – negatívne, tularémia 1 : 40, bez dynamiky titra protilátok, lymeská borelióza v triede IgG negat., v triede IgM pozit. 1,8 – autoprotilátky vyšetrené v NURCH
Piešťany negatívne.
Konziliárne a zobrazovacie vyšetrenia:
* imunologické – dysregulácia a zvýšená aktivácia bunkovej imunity
* zubné, ORL, ortopedické, neurologické, urologické vyšetrenia z dôvodov vylúčenia fokusov negat.
* pľúcne – asthma bronchiale, rhinitis allergica
* angiologické vyšetrenie so záverom -Raynaudov fenomén, arteriálna hypertenzia 2/II ESH/ESC 2003 * cievnochirurgické vyšetrenie – Raynaudov fenomén pri základnom ochorení bez nutnosti chirurgickej intervencie
* reumatologické vyšetrenie – séronegatívna asymetrická oligoartritída, v. s. reaktívna
* USG abdomenu – splenomegália, stp CHE
* duplexné vyšetrenie venózneho systému DK bez známok trombózy
* gastrofibroskopia – gastropatia s pruhovitým erytémom v antre
* kolonoskopia – katarálna sigmoiditída
* CT enteroklýza – bez jednoznačnej patológie
* ECHO a EMG – bpn
* rtg hrudníka – vľavo adhézie, bronchovaskulárna kresba perihilózne akcentovaná, tieň srdca hraničnej veľkosti, st. p. fracture 8. a 9. rebra vľavo
Terapia
Infúzne roztoky, Ciphin, Klacid, Flavobion, Solu Medrol, Medrol, Flavobion, Ranital, Sulfasalazin – EN, Vessel Due F , Fragmin, Acidum folicum, Wobenzym, Novalgin, Mesocain, Tramal, Ibalgin, Algifen, Anopyrin, Agapurin, Oxantil, Vasocardin, Nebilet, Lexaurin.
Diskusia
Prvý opis baktérie patriacej do rodu Campylobacter je známy z konca 19. storočia. V roku 1919 bol mikroorganizmus identifikovaný ako zvierací patogén vyvolávajúci aborty oviec. Až v roku 1972 bola potvrdená a dokumentovaná úloha Campylobacter jejuni ako pôvodcu enterálneho ochorenia človeka.
Progresívny vzostup infekcie v 2. polovici 90. rokov 20. storočia zaznamenal v niektorých štátoch Európy vyšší počet prípadov kampylobakteriózy ako salmonelózy. V súčasnosti sú mikroorganismy Campylobacter species vedúcimi pôvodcami zoonotických enterálnych infekcií u ľudí i vo väčšine rozvojových krajín, incidencia vzrastá. (Grafické znázornenie výskytu kampylobakterových infekcií v Slovenskej republike v jednotlivých rokoch – Obr. 1–7).
Rozdiely vo výskyte ochorení kampylobakteriózy v SR sú ovplyvnené dostupnosťou a kvalitou laboratórnej diagnostiky a odberom do transportného média. Za ostatných desať rokov stúpla chorobnosť na 40,9/100 000, čo je štatisticky významné a malo by viesť ku zvýšeniu pozornosti kompletnej surveilance týchto ochorení.) Hlavným rezervoárom patogénnych mikroorganismov je alimentárny trakt domácich a voľne žijúcich cicavcov a vtákov (hovädzí dobytok, ošípané, ovce, sliepky, morky, psy, mačky). Zvieratá nie sú intrauterinne a postnatálne kontaminované, ale sú infikované následne z vonkajšieho prostredia alebo od voľne žijúcich zvierat a vtákov. Po zavlečení infekcie do chovu sa prejaví vysoká dynamika šírenia s rýchlym rozšírením na všetky jedince v chove, čím výrazne stúpa možnosť kontaminácie mäsa pre ľudský konzum. Po odporazení infikovaObr. ného zvieraťa je možnosť kontaminácie z črevného obsahu alebo fekálnej kontaminácie kože, vlny, peria.
Enteropatogénne kmene Campylobacter vyvolávajú u človeka akútnu enterokolitídu, ktorá sa dá ťažko klinicky rozpoznať od infekcií vyvolaných inými enterálnymi patogénmi.
Inkubačná doba je 1 až 11 dní.
Prodromálne symptómy sú cefalea, nepokoj, subfebrílie, myalgie, medzi symptómy akútnej infekcie patria po niekoľkých hodinách až dňoch bolesti brucha, kŕče, hnačky (neskôr hlienové, krvavé), horúčka. Symptómy vrcholia počas prvých dní ochorenia. Mortalita je nízka (starší ľudia, imunokompromitovaní jedinci). Komplikácie sú vzácne, patria medzi ne cholecystitídy, pyogénne orgánové ložiskové procesy, reaktívna artritída, Reiterov syndróm (uretritída, konjunktivitída, polyartritída), Guillan-Barrého syndróm (polyradikuloneuritída). Fatálna je komplikácia u HIV/AIDS pozitívnych pacientov.
Terapia je rehydratačno-symptomatická, výnimočne antibiotická (makrolidy, aminoglykozidy, tetracyklíny, chinolóny). Začiatkom 90. rokov 20. storočia sa u ľudí niektorých európskych krajín (Anglicko, Rakúsko, Holandsko, Fínsko) zistili fluorochinolónrezistentné kmene Campylobacter jejuni a coli. Vznik rezistencie sa spája s používaním enrofloxacínu ako antibakteriálneho chemoterapeutika pre brojlerové kurčatá. Perorálna aplikácia týchto preparátov umožnila fluorochinolónsenzitívnym kmeňom konvertovať na rezistentné formy, ktoré predstavujú všeobecný zdravotný problém (Španielsko 88 %, Thajsko 84 %).
Prevencia
* dôsledné tepelné spracovanie potravinových článkov zvieracieho pôvodu
* prísne dodržiavanie zásad osobnej hygieny
* hygiena prípravy jedál, stravovania a stolovania
* zabezpečenie zdravotne nezávadnej pitnej vody
O autorovi: 1MUDr. Ľubica Piesecká, Ph. D., 1MUDr. Anna Votrubová, 2prof. MUDr. Anna Líšková, Ph. D., 1MUDr. Veronika Vahalová, 1MUDr. Viera Kántorová, 1MUDr. Andrea Prosnanová, 3MUDr. Katarína Tinaková
1Infekčná klinika pri Fakulte sociálnych vecí a zdravotníctva pri Univerzite Konštantína Filozofa v Nitre
2Ústav klinickej mikrobiológie pri Fakulte sociálnych vecí a zdravotníctva pri Univerzite Konštantína Filozofa v Nitre
3Regionálny úrad verejného zdravotníctva, pobočka Nitra
e-mail: piesecka@fnnitra.sk