Nyní máme k dispozici řadu studií, ve kterých byly zkoumány různé modality penilní rehabilitace: aplikace PDE-5 inhibitorů, vakuová zařízení, intrakavernózní či transuretrální aplikace vazodilatačních látek. Existují též četné studie poskytující informaci o výhodách aktivního přístupu k této problematice. Univerzální strategie rehabilitace erektilní funkce zatím není nalezena, avšak zahrnuje časné a pravidelné použití prostředků k dosažení erekce. Je důležité výše uvedenou informaci probrat s pacientem ještě před operací a po operaci by si pacient měl vybrat pro sebe vhodnou léčebnou strategii.
Klíčová slova
karcinom prostaty * radikální prostatektomie * erektilní dysfunkce
Incidence karcinomu prostaty (KP) se zvyšuje celosvětově(1) a onemocnění je stále častěji diagnostikováno i u relativně mladých mužů, kteří mají větší nároky na kvalitu života. Radikální prostatektomie (RP) je nejčastější standardní kurativní léčebnou modalitou lokalizovaného KP. Tato léčebná modalita je často doprovázena komplikacemi a většinou se jedná o poruchu sexuálních funkcí, mezi které patří i erektilní dysfunkce (ED).(2, 3) Incidence ED po RP záleží na mnoha faktorech: věku pacienta, stavu erektilní funkce před operací, zkušenosti operatéra, technice operace (se šetřením a bez šetření nervově-cévních {n-c} svazků) apod.
Po hodnocení výsledků RP různými autory bylo zjištěno, že ED vzniká asi u 16-82 % pacientů po RP. 46 % pacientů hodnotí ztrátu erekce jako závažný problém.(4) Zavedení RP šetřící nervy (NSRP) do praxe(3) snížilo počet pooperačních komplikací, avšak co se týče incidence ED, výsledky se velmi lišily u různých autorů.(5) Podle různých autorů můžeme návrat erektilní funkce po RP očekávat u 16 až 85 % operovaných mužů v průběhu přibližně 6 až 24 měsíců.(6)
Vzhledem k vysokému procentu incidence ED po RP zkoumali mnozí autoři způsoby ovlivnění (rehabilitace) časného návratu erektilní funkce po operaci. Nyní máme k dispozici řadu studií, ve kterých byly zkoumány různé modality penilní rehabilitace: aplikace PDE-5 inhibitorů, vakuová zařízení (VZ), intrakavernózní či transuretrální aplikace vazodilatačních látek. Existují rovněž četné studie poskytující informaci o výhodách aktivního přístupu k této problematice.
Rizikové faktory vzniku erektilní dysfunkce po radikální prostatektomii
Vzhledem k vysokým nárokům na kvalitu života je cílem mnoha urologů co nejrychlejší návrat EF po RP. Ten však ovlivňují tyto faktory:
* rozsah tumoru * zkušenost chirurga * technika operace * kvalita erekce před operací * věk * cévní onemocnění * kouření * motivace pacienta
Prediktivní faktory návratu erektilní funkce po radikální prostatektomii
I když to neplatí univerzálně pro každého pacienta, lze uvést některé prediktivní faktory návratu erektilní funkce po RP:
* nízký předoperační staging onemocnění * věk pod 60 let * absence cévních onemocnění (např. cukrovka, hypertenze, onemocnění srdečních cév, dyslipidémie) * nekuřáctví * absence komplikací při RP se šetřením n-c svazků * motivovaný pacient
Je velmi důležité stanovit erektilní funkci před operací a informovanost pacienta ohledně rizika vzniku ED a dalších možných komplikací.(7, 8) Stupeň předoperační ED se doporučuje zdokumentovat pomocí dotazníku IIEF.(9) Pacient by měl vědět, že se o šetření nervově-cévních svazků rozhoduje až v průběhu operace.
Patofyziologie erektilní dysfunkce po radikální prostatektomii
Sekundární ED, následující ihned po RP, se do určité míry vysvětluje poškozenými kavernózními nervy. V literatuře se používá termín neuroapraxie, což znamená dočasný deficit kavernózních nervů, který eliminuje jakoukoli formu erekce. Tento stav může trvat 12 až 36 měsíců(3) a spouští kaskádu dalších patofyziologických mechanismů v neprospěch zotavení erektilní funkce. V důsledku stálé hypoxie a chybějící erekce probíhá v prvních 3 měsících rozvoj fibrózy kavernózních těles. Fibróza přispívá k rozvoji většího venózního úniku, a tím k dlouhodobě trvající erektilní nedostatečnosti.(10)
Kromě toho se v poslední době zkoumá apoptóza v kavernózní tkáni, která může být také významnou komponentou v patofyziologii ED po RP. Vzhledem k anatomické blízkosti n-c svazků ve vztahu k prostatě je určitý stupeň neuroapraxie nevyhnutelný i při její precizní preparaci. Proto je možnost přerušení této patologické kaskády cílem mnoha odborníků, zaměřených na ovlivnění ED po RP. Někteří autoři do patofyziologie ED po RP zahrnují i redukci arteriálního přítoku po možném přerušení akcesorních větví vnitřní a. pudenda v průběhu operace.(11, 12)
Rehabilitace erektilní funkce po radikální prostatektomii
Na základě výše uvedených patofyziologických faktorů Montorsi et al poprvé nabídli myšlenku možnosti rehabilitace (RHB) erektilní funkce po RP. V jejich randomizované studii byl u skupiny pacientů 6 měsíců po operaci pomocí intrakavernózních injekcí prostaglandinu E1 (PG E1) 3krát týdně v průběhu 3 měsíců dosažen návrat spontánní erekce častěji než ve skupině bez léčby (67 %, resp. 20 % pacientů).(13) V době, kdy probíhala tato studie, ještě nebyly uvedeny do praxe PDE-5 inhibitory, proto nebyla zkoumána odezva na jejich podání. Výsledky studie vzbudily zájem odborníků zaměřených na zlepšení sexuálních funkcí pacientů po RP a následně proběhly různé studie s cílem zlepšit časně po RP oxygenaci kavernózní tkáně.
Možnosti rehabilitace erektilní funkce po radikální prostatektomii
Možnosti rehabilitace erektilní funkce po RP jsou následující:
* medikamentózní (PDE-5 inhibitory) * vakuová zařízení (VZ) * intrakavernózní aplikace PG E1 * intrauretrální aplikace PG E1
PDE-5 inhibitory Podle různých autorů patří pacienti s ED po RP do skupiny, která je nejvíc refrakterní k léčbě PDE-5 inhibitory.(14-16) Příchod PDE-5 inhibitorů měl kardinální vliv na léčbu ED po RP.(17) Podle placebem kontrolovaných studií jde o zlepšení erektilní funkce u 50-70 % pacientů po RP. Faktem je, že úspěšnost léčby pomocí PDE-5 inhibitorů záleží na zachování spojení mezi n-c svazky a hladkým svalstvem kavernózní tkáně penisu. Pokles množství funkčních nervových vláken a tím odezvy hladkého svalstva zmenšuje efektivitu PDE-5 inhibitorů.
Schopnost reagovat na léčbu PDE-5 inhibitory je přímo závislá na době po operaci s nejlepší odezvou asi 18-24 měsíců po operaci.(18, 19) V roce 2003 byla na kongresu AUA prezentována práce, ve které ve 2 skupinách pacientů sledovali návrat erektilní funkce u 76 pacientů po RP s bilaterálním šetřením n-c svazků. Před operací byli všichni muži normálně potentní. Jeden měsíc po operaci dostávali pacienti 1. skupiny na noc sildenařl (50 či 100 mg). Pacienti 2. skupiny dostávali placebo. Léčba trvala 36 týdnů a výsledky byly hodnoceny 2 měsíce po ukončení medikace. Ve skupině se sildenafilem byl návrat spontánních erekcí zaznamenán u 27 % a ve skupině s placebem u 4 % pacientů. Mimo jiné byl pozorován nárůst nočních erekcí a jejich kvality.
Poprvé se hodnotila korelace mezi návratem nočních erekcí a návratem spontánních sexuálně stimulovaných erekcí, dostačujících pro pohlavní styk. Podle autorů je třeba multicentrické klinické studie k upřesnění cenové politiky a terapeutického benefitu denního používání dostupných PDE-5 inhibitorů.(20) V roce 2000 Montorsi et al. ve své placebem kontrolované studii prokázali zlepšení kvality nočních erekcí po večerním podání sildenafilu.(21) Další autoři prokázali zmenšení fibrózy po podání sildenafilu.(22) Existují i studie potvrzující zlepšení vaskulární funkce endotelu po podání sildenařlu pacientům s různými onemocněními, která zhoršují funkční stav cév.(23-25) Studie, ve kterých byly pro ED po RP používány tadalařl či vardanafil, potvrdily jejich efektivitu a snášenlivost.(8, 39, 40) Použití PDE-5 inhibitorů bylo doporučeno u pacientů po RP s šetřením n-c svazků.
Vakuová zařízení Vakuové zařízení (VZ) je efektivní pomůcka při léčbě ED, známá už delší dobu.(41) Jeho role v rehabilitaci erektilní funkce není zcela jasná. Erekce, vyvolaná pomocí VZ, je výsledkem navození podtlaku kolem penisu, přičemž není přítomna svalová relaxace a kavernózní tělesa jsou naplněna nikoli arteriální, nýbrž venózní krví.(26) Raina et al. provedli randomizovanou, prospektivní studii, ve které byla zkoumána efektivita VZ k zachování erektilní schopnosti u pacientů s ED po RP s šetřením a bez šetření n-c svazků. Do studie bylo zařazeno 109 pacientů; 74 z nich si navozovalo erekci pomocí VZ v průběhu 9 měsíců, 35 pacientů bylo bez léčby.
Tolerance pacientů byla vysoká - každodenní použití VZ zvládlo 60 ze 74 pacientů. V této skupině udávalo 19 pacientů spontánní erekce a 10 pacientů mělo penetraci do vaginy. V kontrolní skupině udávalo 13 pacientů spontánní erekce a 4 pacienti měli vaginální penetraci. Pacienti, kteří používali VZ, udávali subjektivně menší ztrátu velikosti penisu, avšak objektivně to nebylo sledováno.(27) I přesto, že v léčbě ED po RP zaujala VZ své místo, v rehabilitaci erektilní funkce zatím nejsou tak efektivní. Ischémie kavernózních těles, acidóza a absence relaxace hladkého svalstva mohou mít naopak škodlivý účinek.(28)
Intrakavernózní injekce (ICI) PG E1 V roce 2003 Gontero P. et al. publikovali výsledky studie, potvrzující nejlepší efektivitu ICI u pacientů s ED, kteří prodělali RP bez šetření n-c svazků. U 36 pacientů byla léčba zahájena během 3 měsíců po operaci a ostatních 37 pacientů bylo léčeno v době 12 měsíců po operaci. V průběhu 12 měsíců se pravidelně prováděla dopplerovská ultrasonografie penisu. Pacienti s časnou léčbou měli signifikantně lepší výsledky než pacienti ve skupině s pozdějším zahájením léčby. Kromě toho pacienti, kteří dostávali časnou léčbu, měli lepší erektilní odezvu na medikamentózní léčbu.
Avšak na toleranci časné léčby měl negativní vliv větší výskyt bolestivých erekcí - proto autoři doporučují zahájení léčby 3 měsíce po operaci. Autoři studie zdůrazňují efektivitu ICI u pacientů, kde účinek PDE5-I bude s velkou pravděpodobností nulový.(29) V nerandomizované, pozorovací studii dalších autorů byla 58 pacientům 3krát týdně aplikována ICI. Tuto skupinu autoři porovnali s kontrolní skupinou bez léčby. Po 18 měsících udávali muži ze skupiny po penilní rehabilitaci lepší spontánní erektilní funkci a lepší odezvu na PDE-5 inhibitory.(30) Řada autorů publikovala úspěšnost použití ICI od 85-95 %.(31, 32) Přes velmi dobré výsledky ICI není tato metoda významně rozšířená, vzhledem k bolestem při injekci a riziku penilní fibrózy.(33)
Transuretrální aplikace PG E1 Další autoři hodnotili efekt transuretrální aplikace PG E1 u 384 pacientů s ED po RP. Léčba byla zahájena v průběhu 3 měsíců po operaci. Počáteční dávky byly 125 a 250 g. Dávky mohly být zvýšeny na 500-1000 g při špatné erektilní odezvě. Při aplikaci terapie v nemocnici dosáhlo 70 % pacientů erekce dostačující pro koitus. Tito pacienti byli randomizováni do 2 skupin: v 1. skupině si pacienti v průběhu 3 měsíců aplikovali PG E1 a ve 2. skupině placebo. V průběhu této fáze mělo 57 % pacientů s PG E1 úspěšné pohlavní styky i doma, ve srovnání s 6,6 % pacientů, kteří používali placebo.
Vedlejšími účinky byly bolesti v penisu a pálení v uretře.(34) Poměrně nedávno publikovali jiní autoři výsledky studie s transuretrálním podáním PG E1 54 pacientům po RP se šetřením či bez šetření n-c svazků. Podmínkou k zařazení do studie byla 6 měsíců trvající ED. V průběhu léčby bylo 55 % respondentů schopno dosáhnout a udržet erekci dostačující pro styk. 48 % pacientů pokračovalo v dlouhodobé terapii. Signiřkantní rozdíl v odezvě mezi skupinami s šetřením a bez šetření n-c svazků nebyl zjištěn.(35)
Výsledky další studie stejné skupiny autorů potvrzují efektivitu časného transuretrálního podání PG E1. V této nerandomizované studii byla u 56 mužů po RP bez šetření n-c svazků v průběhu 4 týdnů po operaci zahájena léčba 125 g PG E1 3krát týdně. V kontrolní skupině bylo 35 mužů. Léčba trvala cca 6 měsíců s elevací dávky PG E1 na 250 g po 6 týdnech. Ve skupině s PG E1 dokončilo 38 pacientů 6měsíční penilní rehabilitaci. U 28 z 38 pacientů byl pozorován návrat erektilní funkce; 15 z 28 pacientů mělo spontánní erekci dostačující pro pohlavní styk bez medikamentózní podpory. U zbývajících 13 bylo pro navození erekce zapotřebí dodatečné medikace.
V kontrolní skupině byl u 13 z 35 mužů pozorován návrat erekce; 4 z uvedených 13 pacientů měli spontánní erekci nevyžadující medikamentózní podporu a 9 pacientů vyžadovalo pro dosažení erekce dodatečnou medikaci. Z vedlejších účinků, které vznikly asi u 1/3 pacientů, je třeba jmenovat bolesti penisu a na perineu, pálení v uretfie, 18 z 56 pacientů přerušilo studii kvůli neadekvátní erekci, ztrátě motivace anebo pro bolesti v oblasti penisu. Autoři uzavírají studii tím, že se při uspokojivé toleranci časné transuretrální léčby zvyšuje incidence návratu spontánních erekcí dostačujících pro pohlavní styk.(36)
Kombinovaný přístup v rehabilitaci erektilní funkce po radikální prostatektomii
V jedné studii 31 mužů nebylo spokojeno s monoterapií pomocí VZ. Situace se změnila po přidání sildenařlu 2 hodiny před použitím VZ. 77 % z nich potvrdilo zlepšení rigidity penisu a sexuálního uspokojení. A naopak ke zlepšení efektu PDE-5 inhibitorů se doporučuje použití VZ. Jak intrakavernózní, tak intrauretrální aplikace PG E1 dodatečně k medikaci sildenařlem redukují počet případů selhání monoterapie samotným sildenafilem.(37, 38)
Závěr
ED po RP je častá komplikace, značně ovlivňující kvalitu života poměrně mladých mužů. Faktory ovlivňující rozvoj ED jsou různorodé. Poškození nervových vláken v průběhu operace vysvětluje bezprostřední pooperační ED, po níž následuje patologie hladkého svalstva a řbróza kavernózních těles. Dnešní vědecké důkazy jsou založeny hlavně na konceptu nepřímých důkazů poškození kavernózní tkáně při dočasném pooperačním „erektilním tichu“ - proto je časné zahájení rehabilitace rozhodující.
Dostupné studie obhajují názor, že časné zahájení léčebných modalit jako aplikace PG E1 či PDE-5 inhibitorů vede u pacientů k dlouhodobému návratu erektilní funkce, anebo alespoň k dobré odezvě na perorální medikaci. Univerzální strategie rehabilitace erektilní funkce zatím nebyla nalezena, avšak zahrnuje časné a pravidelné použití prostředků k dosažení erekce. Je důležité výše uvedenou informaci probrat s pacientem ještě před operací a pacient by si po operaci měl vybrat pro sebe vhodnou léčebnou strategii. Pro výběr nejlepší léčebné strategie zatím chybí větší množství placebem kontrolovaných studií.
Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc., MUDr. Azat Khamzin Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Urologická klinika e-mail:dpacik@fnbrno.cz
Literatura
1. HSING, AW., TSAO, L., DEVESA, SS. International trends and patterns of prostate cancer incidence and mortality. Int J Cancer, 2000, 85, p. 60-67.
2. SCHRADER-BOGAN, CL., KJELLBERG, JL., McPHERSON, CP., et al. Quality of life and treatment outcomes: Prostate carcinoma patients’perspectives after prostatectomy or radiation therapy. Cancer, 1997, 79, p. 1977-1986.
3. WALSH, PC., MARSCHKE, P., RICKER, D., et al. Patient reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology, 2000, 55, p. 58-61.
4. PENSON, DF., McLERRAN, D., FENG, Z., et al. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcomes study. J Urol, 2005, 173, p. 1701-1705.
5. YOUNG, HH. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate. Being a study of 40 cases and presentation of a radical operation which was carried out in four cases. J Urol, 2002, 167, p. 939-947.
6. KENDIRCI, M., HELLSTROM, WJ. Current concepts in the management of erectile dysfunction in men with prostate cancer. Clin Prostate Cancer, 2004, 3, p. 87-92.
7. McCULLOUGH, AR. Management of erectile dysfunction following radical prostatectomy. Sex Dysf Med, 2000, 2, p. 2-9.
8. RABBANI, F., STAPLETON, AM., KATTAN, MW., et al. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J Urol, 2000, 164, p. 1929-1934.
9. MONTORSI, F., BRIGANTI, A. What’s new in erectile dysfunction following radical prostatectomy. AUA News, 2005, 10, p. 9-11.
10. MORELAND, RB. Is there a role of hypoxemia in penile řbrosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res, 1998, 10, p. 113120.
11. MULHALL, JP., GRAYDON, RJ. The hemodynamics of erectile dysfunction following nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Int J Impot Res, 1996, 169, p. 1462-1464.
12. MULHALL, JP., SLOVICK, R., HOTALING, J., et al. Erectile dysfunction after radical prostatectomy: hemodynamic profiles and their correlation with the recovery of erectile function. J Urol 2002, 167, p. 1371-1375.
13. MONTORSI, F., GUAZZONI, G., STRAMBI, L., et al. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol, 1997, 158, p. 1408-1410.
14. BROCK, G., NEHRA, A., LIPSHULTZ, L., et al. Safety and efřcacy of vardenařl for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy. J Urol, 2003, 170, p. 1278-1283.
15. LOWENTRITT, BH., SCARDINO, PT., MILES, BJ., et al. Sildenařl citrate after radical retropubic prostatectomy. J Urol, 1999, 162, p. 1614-1617.
16. MONTORSI, F., NATHAN, HP., McCULLOUGH, A., et al. Tadalařl in the treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy: a randomized, double blind, placebo controlled trial. J Urol, 2004, 172, p. 1036-1041.
17. ZIPPE, CD., KEDIA, S., KEDIA, AW., et al. Sildenařl citrate (Viagra) after radical retropubic prostatectomy: pro. Urology, 1999, 54, p. 583-586.
18. ZIPPE, CD., JHAVERI, FM., KLEIN, EA., KEDIA, S., et al. Role of Viagra after radical prostatectomy. Urology, 2000, 55, No. 2, p. 241-245.
19. HONG, EK., LEPOR, H., McCULLOUGH, AR. Time dependent patient satisfaction with sildenařl for erectile dysfunction (ED) after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy (RRP). Int J Impot Res, 1999, 11(Suppl. 1), p. S15-S22.
20. PADMA-NATHAN, H., McCULLOUGH, A., GUILIANO, F., et al. Postoperative nightly administration of sildenařl citrate signiřcantly improves normal spontaneous erectile function after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. J Urol, 2003, 169(Suppl. 4), p. 375.
21. MONTORSI, F., MAGA, T., STRAMBI, LF., et al. Sildenařl taken at bedtime signiřcantly increases nocturnal erections: results of a placebo-controlled study. Urology, 2000, 56, p. 906-911.
22. SCHWARTZ, EJ., WONG, P., GRAYDON, RJ. Sildenařl preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy. J Urol, 2004, 171, p. 771-774.
23. DESOUZA, C., PARULKAR, A., LUMPKIN, D., et al. Acute and prolonged effects of sildenařl on brachial artery flow-mediated dilatation in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2002, 25, p. 1336-1339.
24. KATZ, SD., BALIDEMAJ, K., HOMMA, S., et al. Acute type 5 phosphodiesterase inhibition with sildenařl enhances flow-mediated vasodilation in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 2000, 36, p. 845-851.
25. KATZ, SD. Potential role of type 5 phosphodiesterase inhibition in the treatment of congestive heart failure. Congest Heart Fail, 2003, 9, p. 9-15.
26. DIEDERICHS, W., KAULA, NF., LUE, TF., TANAGHO, EA. The effect of subatmospheric pressure on the simian penis. J Urol, 1989, 142, p. 1087-1089.
27. RAINA, R., AGARWAL, A., AUSMUNDSON, S., et al. Early use of vacuum constriction device following radical prostatectomy facilitates early sexual activity and potentially earlier return of erectile function. Int J Impot Res, 2006, 18, p. 77-81.
28. MOON, DG., LEE, DS., KIM, JJ. Altered contractile response of penis under hypoxia with metabolic acidosis. Int J Impot Res, 1999, 11, p. 265-271.
29. GONTERO, P., FONTANA, F., BAGNASACCO, A., et al. Is there an optimal time for intracavernous prostaglandin E1 rehabilitation following nonnerve sparing radical prostatectomy? Results from a hemodynamic prospective study. J Urol, 2003,169, p. 2166-2169.
30. MULHALL, JP., LAND, S., PARKER, M., et al. The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous erectile function. J Sex Med, 2005, 2, p. 532-542.
31. DENNIS, RL., McDOUGAL, WS. Pharmacological treatment of erectile dysfunction after radical prostatectomy. J Urol, 1988, 139, p. 775-776.
32. RODRIGUEZ, VL., GONZALVO, IA., BONO, AA., et al. Erectile dysfunction after radical prostatectomy. Etiopathology and treatment. Actas Urol Esp, 1997, 21, p. 909921.
33. EVANS, C. Complications of intracavernosal therapy for impotence. In CARSON, C., KIRBY, R., GOLDSTEIN, I. (Eds), Textbook of Erectile Dysfunction. Oxford : Isis Medical Media, 1999, p. 365-370.
34. COSTABILE, RA., SPEVAK, M., řSHMAN, IJ., et al. Efřcacy and safety of transurethral alprostadil in patients with erectile dysfunction following radical prostatectomy. J Urol, 1998, 160, p. 1325-1328.
35. RAINA, R., AGARWAL, A., AUSMUNDSON, S., et al. Longterm efřcacy and compliance of MUSE for erectile dysfunction following radical prostatectomy. SHIM (IIEF 5) analysis. Int J Impot Res, 2005, 17, p. 86-90.
36. RAINA, R., AGARWAL, A., NANDIPATI, KC., et al. Interim analysis of the early use of MUSE following radical prostatectomy (RP) to facilitate early sexual activity and return of spontaneous erectile function. J Urol, 2005, 173(Suppl.), p. 737.
37. MYDLO, JH., VITERBO, R., CRISPEN, P. Use of combined intracorporal injection and a phosphodiesterase-5 inhibitor therapy for men with a suboptimal response to sildenařl and/or vardenařl monotherapy after radical retropubic prostatectomy. BJU Int, 2005, 95, p. 843-846.
38. NEHRA, A., BLUTE, ML., BARRETT, DM., et al. Rationale for combination therapy of intraurethral prostaglandin E (1) and sildenařl in the salvage of erectile dysfunction patients desiring noninvasive therapy. Int J Impot Res, 2002, 14(Suppl. 1), p. S38S42.
39. CARRIER, S., ZVARA, P., NUNES, L., et al. Regeneration of nitric oxide synthasecontaining nerves after cavernous nerve neurotomy in the rat. J Urol, 1995, 153, p. 1722.
40. McCULLOUGH, A., WOO, K., TELEGRAř, S., LEPOR, H. Is sildenařl failure in men after radical retropubic prostatectomy (RRP) due to arterial disease? Penile duplex Doppler řndings in 174 men after RRP. Int J Impot Res, 2002, 14, p. 462-465.
41. COOKSON, MS., NADIG, PW. Long term results with vacuum constriction device. J Urol, 1993, 149, p. 290-294.