Vulvovaginální infekce, infekce postihující zevní rodidla a pochvu, se klasicky projevují výtokem, svěděním nebo pálením zevních rodidel. Onemocnění můžeme dělit podle původce na virové, bakteriální, kvasinkové nebo parazitární. Do této skupiny infekčních onemocnění se zařazuje trichomoniáza, vulvovaginální kandidóza, bakteriální vaginóza, aerobní vaginitis, atrofická vaginitis, herpes genitalis a relativně nově (v roce 1994) popsaná poševní laktobacilóza.
Kandidy jsou druhým nejčastějším vyvolavatelem poševních infekcí, přičemž se celkově výskyt tohoto onemocnění v poslední době nápadně zvyšuje. Ne všechny příčiny tohoto vzestupu jsou zcela jasné. Předpokládá se, že až 75 procent žen v reprodukčním věku minimálně jedenkrát za život prodělá ataku kandidové infekce. Přibližně 40 až 50 procent těchto žen onemocní vaginální kandidózou dvakrát. Pouze malé procento žen trpí rekurentní (navracející se) formou tohoto onemocnění.
Novinky vyšetřování a diagnóza
V posledních desetiletích se významně rozšířily diagnostické možnosti. Kromě klasických vyšetřovacích metod, tedy kultivace, mikroskopického vyšetření, cytologie, poševního pH, testu s hydroxidem draselným (KOH), se rozvíjejí i nové metody, jako je stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin.
Při vyšetřování poševních výtoků se dnes diagnostika částečně přesouvá z laboratoří do ambulancí. Klasické hodnocení tzv. mikrobního obrazu poševního tak, jak je ještě často v České republice používáno, bylo jistě ve své době velkým přínosem.
Vzhledem k pokroku ve výzkumu a k současnému pojetí etiologie vulvovaginitid je však poněkud překonané. Neznamená to, že hodnocení barveného preparátu stěru z pochvy nepatří i nyní k základním diagnostickým metodám, nadále se považuje za zlatý standard při diagnostice vaginálních infekcí.
V praxi je možné používat klinické hodnocení, stanovení poševního pH, mikroskopické vyšetření nativního preparátu, test s KOH a využívat možnosti hodnocení barvených preparátů.
Diagnóza vulvovaginální infekce by měla být stanovena na základě anamnézy, klinického vyšetření a laboratorních testů. U každé ženy s vulvovaginální infekcí bychom měli stanovit etiologickou diagnózu. Pečlivost se vyplácí
Správně odebraná anamnéza může být důležitým vodítkem ke stanovení diagnózy.
Primárně bychom měli odlišit pacientky s akutním, nebo recidivujícím onemocněním. Každá z těchto pacientek vyžaduje odlišný přístup. Kromě základní anamnézy bychom neměli opomenout následující otázky, které mohou být důležitým vodítkem ke stanovení diagnózy při akutních nebo chronických obtížích. Dotázat se musíme nejen na lokalizaci obtíží, ale i na přidružené příznaky, jako jsou bolesti v podbřišku, dysurické (při močení) obtíže a jiné.
Důležitou informaci nám přináší i dotaz na začátek příznaků, zvláště ve vztahu k poslední menstruaci, například aktivace trichomoniázové infekce těsně po menstruaci, výskyt obtíží v druhé polovině cyklu při rekurentní vulvovaginální kandidóze (laktobacilóza může mít obdobné příznaky ve stejné fázi menstruačního cyklu). Neměli bychom se také opomenout zeptat, zda obtíže nenastaly po změně sexuálního partnera, nebo na vztah obtíží k pohlavnímu styku. Diagnóza onemocnění by neměla být postavena pouze na základě anamnestických údajů.
Typickým příkladem je vulvovaginální kandidóza. Naneštěstí se velmi často stává, že je diagnóza stanovena pouze na základě telefonické konzultace, aniž by byla pacientka fyzikálně vyšetřena. Podobné příznaky může vyvolat řada infekčních i neinfekčních onemocnění. Dalším problémem je stanovení diagnózy samotnou pacientkou a samoléčba (možnost zakoupení antimykotik bez lékařského předpisu).
V některých studiích bylo prokázáno, že u více než poloviny žen, které si takto samy stanovily diagnózu, nebyly kvasinky prokázány jako kauzální agens onemocnění. V jedné z nejlépe provedených studií byla vulvovaginální kandidóza kultivačně prokázána pouze u 37,4 procent žen, které byly přesvědčeny, že mají kvasinkovou infekci.
Nepřecenit ani nepodcenit
Neméně důležitý je i dotaz na alergii, sennou rýmu, průduškové astma, atopický ekzém nebo chronickou sinusitidu. Na základě těchto dotazů můžeme identifikovat ženy s rizikem alergické vulvovaginitidy, kde může být i kvasinková superinfekce. Kromě gynekologického vyšetření je důležité i zhodnocení celkového fyzického stavu pacientky. Chybou je i přecenění klinického nálezu. Typické příznaky se u všech pacientek nemusí projevit všechny a příznaky různých onemocnění se často překrývají.
Vyšetření by mělo být zahájeno pečlivou aspekcí (prohlídkou) vulvy. Zavedením zrcadel před vyšetřením vulvy se lékař může připravit o řadu důležitých informací, které ho vedou ke stanovení správné diagnózy. Všímá si zarudnutí vulvy, přítomnosti kondylomat, herpetických lézí nebo dalších příznaků infekčních onemocnění. Při podezření na syndrom vulvární vestibulitis by neměl opomenout provést štětičkový test (bolestivost v místě dotyku vatovým tamponem u žen s vulvární vestibulitidou). Ani klinický nález nemůže přeceňovat.
V jedné studii bylo prokázáno, že u poloviny žen, u kterých lékaři diagnostikovali na základě klinického vyšetření vulvovaginální kandidózu, nebyly kvasinky kultivačně nebo PCR prokázány. Ani nadměrný výtok neznamená jasně přítomnost infekce.
Tři čtvrtiny žen se syndromem vulvární vestibulitis udávají nadměrný výtok a jsou opakovaně bez efektu léčeny pro kvasinkovou infekci.
Léčba a prevence K léčbě akutního onemocnění jsou určeny čípky, masti nebo tablety souhrnně označované jako antimykotika. Většina žen na ně reaguje rychle a dobře a už po několika dnech jsou zpravidla bez obtíží. Problémem ale je, že samotné vyléčení mykózy nedokáže zabránit jejímu častému opakování.
K tomu je zapotřebí podpořit imunitní systém. V poslední době se u pacientek s opakovanými vaginálními mykózami stále více osvědčuje podpůrná léčba enzymy, například Wobenzymem. Nepodceňujte problém Přestože vulvovaginální infekce patří mezi časté onemocnění, u části žen je obtížné stanovit správnou diagnózu, nebo špatně odpovídají na standardní léčbu.
O autorovi: Doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha