Vzhledem ke stárnutí populace lékaři stále častěji pečují o starší pacienty, kteří mají současně několik interních onemocnění, zároveň trpí stařeckou křehkostí či demencí a dostávají řadu léků. Stanovení správného léčebného postupu bývá v takové situaci obtížné. Zdravotníci jsou často postaveni před otázku, do kdy, a zda vůbec, konkrétní léčbu poskytovat, zda pomůže nebo pacienta jen zatíží. Zároveň musí lékaři ctít etický rozměr péče a nesklouznout v rozhodování k věkové diskriminaci (ageismu). Geriatři zdůrazňují, že u starších pacientů nelze uplatňovat medicínské postupy ověřené pouze na mladších osobách a nelze léčit pouze jednu konkrétní chorobu bez přihlédnutí k dalším onemocněním a fyzickým nebo psychickým omezením. Senioři navíc nebývají příliš zařazováni do klinických studií, často proto není zřejmé, zda při kombinaci různých nemocí daná metoda či lék v posledních letech života pacientovi vůbec prospívá.
Odborníci z Geriatrické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (1. LF UK) a Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze mají nyní pro zodpovězení řady otázek spojených s nasazením či ustoupením od léčby účinný nástroj. Zapojili se do významného geriatrického výzkumu v rámci evropského projektu MPI-Age, který po letech ověřování potvrdil, že Multidimenzionální prognostický index (MPI) dokáže s vysokou přesností určit prognózu pacienta (přežití) a také, zda zamýšlený léčebný postup bude účelný, nebo léčba naopak nepřinese očekávaný efekt a dokonce pacienta zbytečně zatěžuje.
„Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN je velmi aktivní v mezinárodním výzkumu a za posledních patnáct let získala vědecké projekty v každém vyhlášeném rámcovém programu EU. Projekt MPI-Age nepřináší převratné technologie či nový lék, ale přesto je velmi významný pro klinickou praxi. Index MPI dokáže totiž přesněji identifikovat ty pacienty, kterým léčba ještě může pomoci, a naopak nezatěžuje ty, u nichž už nemá žádný efekt. Vnáší tak vědecké světlo do eticky náročného medicínského rozhodování,“ říká děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.
MPI pomůže pacientům i lékařům
Index MPI se v rámci evropského projektu ověřoval u více než tisíce hospitalizovaných geriatrických pacientů v 9 zemích. Významné zprávy o účinnosti léčby u seniorů přinesly nejprve observační (pozorovací) studie velkých skupin pacientů. Jejich závěry jsou shodné: lékaři u starších nemocných omezovali léčbu, která mohla život těchto pacientů prodlužit. Ustupovali od léčby z důvodu fyzických omezení, křehkosti a vysokého věku pacientů, i když tato léčba mohla být prospěšná.
V čem konkrétně může MPI zdravotníkům pomoci? Výsledky projektu potvrdily, že MPI index dokáže u geriatrických pacientů předpovědět riziko úmrtí během hospitalizace, předpovídá také délku jejich pobytu v nemocnici a navíc dokáže stanovit i úmrtnost během dalších 12 měsíců po propuštění z nemocnice.
MPI index lze snadno vypočítat na základě komplexního posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik, které zahrnuje 8 oblastí – multimorbiditu (současný výskyt více nemocí), stav výživy, paměť a další poznávací funkce, množství užívaných léků, riziko dekubitů, sociální podporu a soběstačnost v sebeobsluze a náročnějších denních činnostech.
Zhodnocení trvá asi 20 minut a rozdělí pacienty podle očekávaného rizika úmrtí během tří měsíců a během jednoho roku. Současně MPI rozřadí pacienty do tří skupin podle pravděpodobnosti přežití na „robustní“, ohrožené křehkostí a křehké nemocné. „Tyto znalosti ovlivní lékařovo rozhodování, zda a jak intenzivně pacienta léčit, zda léčebné postupy bude modifikovat, anebo dokonce od léčby upustí a zvolí postupy, které udrží kvalitu života pacienta. Lékařům, kteří se dosud rozhodovali na základě klinické zkušenosti, bude nyní MPI index poskytovat oporu v rozhodování na základě vědeckých důkazů. Sama jsem po letech geriatrické praxe překvapená, že i u velmi starých pacientů ve věkové skupině nad 85 let s komplexními zdravotními problémy dokládá MPI u některých léčiv vliv na prodloužení života. U mnoha z nich bychom bez těchto znalostí nad zahájením léčby dlouho váhali. Navíc pro lékaře je kalkulátor pro výpočet MPI indexu volně k dispozici na webových stránkách projektu.“ říká přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.
Jako příklad uvádí dosavadní praxi při podávání antikoagulačních léků u poruch srdečního rytmu. „U starých pacientů lékaři ‚intuitivně‘ omezují podání antikoagulační léčby při fibrilaci síní u rizikových pacientů, kteří jsou indexem MPI zařazeni do skupiny křehkých. Naše studie však potvrdila, že riziko úmrtí v následujících 2 letech bylo při podávání warfarinu (léku na ředění krve) sníženo o 32 % u robustních, 36 % u křehkostí ohrožených a dokonce o 45 % u křehkých seniorů,“ popisuje prof. Topinková nečekané benefity pacientů, u nichž se doposud od léčby v takovém stadiu často upouštělo.
Nákladná léčba bez efektu bude minulostí
Obor geriatrie přinesl lékařům všech odborností řadu nástrojů pro komplexní (geriatrické) posouzení seniora – v oblasti křehkosti, výživy, sebeobsluhy či seznamů léků, které jsou ve stáří nevhodné pro vyšší riziko nežádoucích účinků. Zejména větší nemocnice posuzování u komplikovaných geriatrických pacientů již využívají, například před onkologickými, urologickými nebo kardiologickými zákroky. MPI index ale hodnocení standardizuje a zpřesňuje a lze jej aplikovat bez ohledu na diagnózu. Navíc je vhodným nástrojem i pro organizaci zdravotní péče. „MPI neslouží k rozhodování jen klinikům, ale umožňuje i efektivnější využití omezených zdrojů ve zdravotnictví a lepší plánování zdravotní péče. Pokud je například nákladná biologická léčba nasazena pacientům, kteří z ní neprofitují, a pouze je zatěžuje vedlejšími účinky, pomůže index MPI k racionálnímu rozhodnutí od léčby ustoupit, nebo ji vůbec nenasazovat, což vedle úspory přináší především zvýšení kvality v závěru života pacienta,“ uzavírá prof. Eva Topinková.
poznámka