Reakce se týká jedinců (atopiků) s vrozenou schopností tyto protilátky vytvářet, kteří jsou už senzibilizováni - s určitým alergenem se tedy už setkali.
V patofyziologii anafylaxe je zřejmé, že atopici se vyznačují zvýšenou fragilitou nebo reaktivitou žírných buněk a bazofilů, a tím snadnějším uvolňováním mediátorů. Přes celou řadu mediátorů a cytokinů - které se v anafylaktické kaskádě vyskytují - má rozhodující úlohu histamin uvolněný do tkání a oběhu. Ten je příčinou vazodilatace, tvorby edému, spasmů hladké svaloviny a hypersekrece hlenu se všemi důsledky (hypotenze, oběhové selhání, bronchospasmus). Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok.
Jako anafylaktoidní (anafylaxi podobná) je označována klinická reakce, která má velmi podobný až totožný průběh, nevzniká ale imunologickou reakcí mezi specifickým antigenem a IgE protilátkou - k vyplavení mediátorů anafylaktické reakce dochází jinými mechanismy. Tyto mechanismy mohou být jednak imunologické (mimo imunopatologické reakce 1. typu) nebo může dojít k uvolnění mediátorů prostřednictvím neimunologických procesů.
Anafylaktická reakce může vzniknout pouze u senzibilizovaného jedince. Tedy až při druhém a dalším setkání s alergenem. Každá následující reakce pak nastupuje rychleji a probíhá závažněji než předchozí. U anafylaktoidních reakcí platí, že k takové reakci může dojít už při prvním setkání s touto látkou, senzibilizace není nutná, a při opakované expozici nemusí nutně dojít k manifestaci projevů.
Anafylaxe je častější u dospělých než u dětí. Výskyt není přesně vyhodnocen, většinou se registrují pouze fatální případy. V Evropě je odhadována její incidence na 9,8/100 tisíc obyvatel.
Základní příčiny anafylaktické reakce (IgE)
Potraviny jsou příčinou asi jedné třetiny anafylaktických reakcí. V zastoupení jednotlivých potravinových alergenů hraje významnou roli věk pacientů. U kojenců a batolat je nejčastějším alergenem kravské mléko, vejce, kořenová zelenina apod. U větších dětí například citrusy, ořechy, luštěniny, ryby a mořské plody. Další významnou roli hrají národní stravovací zvyklosti. V přímořských státech je vyšší zastoupení anafylaxí na ryby a mořské produkty, v Japonsku na sóju, v USA na arašídy, ve Švýcarsku na sýry. U osob s pylovou alergií se mohou významně uplatňovat zkřížené alergické reakce na některé potraviny.
- *Léky jsou příčinou asi jedné pětiny anafylaxí. Nejčastěji uváděným lékem je stále penicilin (jedna až pět reakcí anafylaxe na 10 tisíc léčebných kúr), i když stejné potíže mohou vyvolat také další léky (lokální anestetika, barbituráty, myorelaxancia, další antibiotika).Hmyzí jedy jsou rovněž příčinou asi v jedné pětině případů. Ve střední Evropě se nejčastěji uplatňuje včela medonosná, vosy rodu Vespula nebo čmelák. Mravenci, komáři a další hmyz způsobují vesměs pouze místní, život neohrožující reakce.
Alergenové extrakty. Při specifické alergenové imunoterapii může být anafylaxe nejzávažnější možnou nežádoucí reakcí. Dojít k ní může nejen při parenterálním podání alergenu, ale také při aplikaci sublingvální. V posledních letech je zjišťován nárůst výskytu anafylaxí na latex.
===== Vyšetřovací postup po prodělané reakci =====
Naprosto nezbytnou součástí jepodrobná anamnéza, která může odhalit z velké části příčinu potíží. Nejvýznamnější jsou údaje za poslední dvě hodiny před manifestací prvních symptomů anafylaxe. Zcela nezbytné je myslet na možnost výskytu alergenů v netypické formě: potravinové alergeny v mateřském mléce, zvířecí bílkoviny v očkovacích látkách, antibiotika v mase nebo mléce apod. Dále musíme myslet na možnost zkřížené alergie mezi potravinami a inhalačními alergeny, zejména u polinotiků. Anamnestické údaje mohou být u atopiků potvrzeny vyšetřením kožních (prick) testů, případně stanovením hladiny specifického IgE. Výhodou stanovení specifického IgE je to, že vzorek krve lze odebrat hned, ale kožní testy se mohou u pacienta provést až několik týdnů po anafylaktické reakci. Výjimečně - a za velmi přísných bezpečnostních kautel - na lůžku pod lékařským dohledem lze provést provokační test (potraviny, hmyz).Diagnostika anafylaktické reakce je snadná v případě, že je známá příčina, obtížnější je často v případě první ataky.
Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit prostou synkopu, hereditární angioedém, endotoxinový šok, infarkt myokardu, hypoglykemii, epileptický záchvat, kolapsový stav z nejrůznějších příčin, syndrom Hoigné po parenterální aplikaci penicilinu a další.
===== Léčba anafylaxe =====
Terapie typické anafylaxe i anafylaktoidní reakce jsou stejné, s ohledem na možnost rozvoje šokového stavu je zcela nezbytné je zahájit co nejdříve. Jedná se o akutní a potenciálně život ohrožující stav.Předlékařská (laická i zdravotnická) první pomoc spočívá ve snaze udržet základní vitální funkce. Pacienta v šoku je třeba uložit do horizontální polohy, uvolnit dýchací cesty (záklon hlavy), případně zahájit kardiopulmonální resuscitaci podle současných pravidel. Místo vstupu alergenu do organismu (bodnutí hmyzem, injekce léku) je nutné chladit pokud možno ledováním, případně zaškrtit končetinu nad místem průniku alergenu. Pacienti s pozitivní anafylaktickou anamnézou jsou vybaveni tzv. pohotovostním balíčkem. V rizikové situaci tak mají k dispozici léky první pomoci.
Lékařská péče v terénu nebo ve zdravotnickém zařízení spočívá v udržení základních vitálních funkcí, zajištění vstupu do oběhu, podávání farmak, kyslíku, případně pokračování v kardiopulmonální resuscitaci. Při neúspěchu terapie je indikována nemocniční péče, tedy rychlý transport na JIP nebo oddělení ARO nejbližší nemocnice. Přijetí k hospitalizaci na interní nebo dětské oddělení na 24 hodin za účelem observace je indikováno i v případě zvládnutí akutního šokového stavu ambulantně, a to z důvodu rizika reakce oddáleného typu přecitlivělosti.===== Vlastní terapie =====
Lékem první volby jeadrenalin. Je indikován i tehdy, jestliže se symptomy šokové reakce zpočátku nejeví jako život ohrožující. Dětem se podává 10 mg (tj. 0,01 ml) na 1 kg hmotnosti do maximální dávky 500 mg (tj. 0,5 ml). Adrenalin lze podat subkutánně nebo intramuskulárně, intramuskulární aplikace je však s ohledem na rychlou resorpci účinnější. Vypočítanou dávku lze opakovat každých 10 až 15 minut. Adrenalin je vhodné aplikovat i do okolí místa vstupu alergenu do organismu. Maximální jednotlivá dávka pro dospělé je tisíc mg (tj. 1 ml). Při neúspěchu opakovaných intramuskulárních aplikací je vhodné podat adrenalin naředěný na koncentraci 1 : 100 tisícům (tj. 0,5 ml adrenalinu 1 : 1000 do 500 ml fyziologického roztoku) ve formě infúze. Rychlost takto naředěného adrenalinu je 1 ml/kg/minutu a lze ji zvýšit na 2 až 10 ml/kg/minutu. Je nutné mít na paměti, že pacient léčený adrenalinem musí být monitorován. Pokud adrenalin a infúze roztoků neudrží tlak krve, podává se dopamin v dávce 0,3 až 1,2 mg/kg/hod (5 až 20 mg/kg/minutu) K laickému použití slouží autoinjektor EpiPen s adrenalinovou náplní v dávkách 0,15 a 0,3 mg.Lékem další volby je injekční
antihistaminikum (Dithiaden, Tavegyl, Prothazin), které lze podat i. m., lépe však i. v. (nedoporučuji Prothazin). Dávka Dithiadenu pro dospělého je 1 mg (tj. 2 ml), dětem do šesti let se podává poloviční dávka.
Kortikosteroidy je možné podat, ale možnosti ovlivnění akutní fáze anafylaktické reakce jsou omezené. S ohledem na případný další vývoj stavu je však výhodné kortikoidy podat hned a intravenózně. Při rozvoji šokového stavu se podává například Solumedrol 500 až 2000 mg/24 hodin nebo Dexona 400 až 300 mg/24 hodin.Při známkách bronchospasmu je indikováno podání inhalačního
beta-2-mimetika přes nástavec. Podat lze například salbutamol, terbutalin, fenoterol, opakovaně po dvou dávkách. Případně je možné podat syntofylin 5 mg/kg velmi pomalu (15 až 20 minut) intravenózně a dále do celkové denní dávky 20 až 25 mg/kg. V případě hypoxie nebo známek dušnosti se podává zvlhčený kyslík.
Samozřejmou součástí léčby akutního stavu tohoto typu je infúzní terapie. Zejména při známkách selhávání oběhu je nutná velmi rychlá aplikace krystaloidů u dětí iniciálně až 40 ml/kg/hod. Při kardiopulmonálním selhání je indikována resuscitační péče na specializovaném pracovišti nejbližší nemocnice.===== Prognóza a prevence =====
Anafylaktická reakce je tím intenzivnější, čím rychleji se rozvine po kontaktu s alergenem. Prognózu pak zásadním způsobem ovlivňují rychlost, kvalita a komplexnost poskytnuté léčby. Opakovaná expozice stejným alergenem prognózu zhoršuje. Zlepšují ji naopak důsledná preventivní opatření: eliminace rizikového alergenu (pokud je to možné), kvalitní alergologická péče - včetně indikované specifické alergenové imunoterapie (hmyz) - a dokonalá informovanost pacienta s kvalitní edukací a materiálním vybavením (pohotovostní balíček).Důležité je rozpoznání kauzálního alergenu (agens). S tím souvisí podrobná anamnéza, podrobné alergologické vyšetření včetně prick testů, event. stanovení hladin specifického IgE. Následně je nezbytný důsledný eliminační režim. U alergie na hmyzí jed je indikována specifická alergenová imunoterapie, jindy je nezbytná dlouhodobá terapie antihistaminiky, v případě potravinové alergie terapie kromoglykáty per os. Pro případ recidivy anafylaxe se systémovými projevy je třeba pacienta vybavit pohotovostním balíčkem, a také ho zaškolit k jeho použití.
Pohotovostní balíček by měl obsahovat adrenalin pro laické použití - autoinjektor EpiPen 0,3 mg pro dospělé pacienty a děti s hmotností nad 30 kg a EpiPen Jr. 0,15 mg pro děti s hmotností od 15 do 30 kg. Lék by měl být aplikován do předního zevního kvadrantu stehna (v případě nutnosti přes oděv a bez dezinfekce), co nejdříve po prvních projevech rozvíjející se anafylaxe.Dále by měl obsahovat perorální nebo rektální kortikosteroid (například Prednison tbl. 20 mg, Rectodelt, Medrol), perorální antihistaminikum (například Dithiden tbl., Zyrtec gtt. apod.), inhalační beta-2-mimetikum (například Ventolin, Berotec aerosol). Měl by obsahovat i škrtidlo, jehlu, dezinfekci a injekční stříkačku. Nezbytný je návod k použití, zejména v těch případech, kdy je pacient už dlouhá léta bez klinických projevů anafylaxe.
MUDr. Milan Matulka,
alergologická ambulance dětského oddělení, FN Na Bulovce, Praha,
foto z archivuZdraví.Euro.cz
**