Klíčová slova
evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze * arteriální hypertenze * celkové kardiovaskulární riziko * antihypertenzíva
Nová evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze 2007 byla prezentovaná na 17th European Meeting on Hypertension v Miláně 17. června 2007. Svým rozsahem 82 stránek a 825 citací představují spíše vynikající přehled současných znalostí problematiky arteriální hypertenze než doporučení.(1) Obsahem 10 kapitol je definice a klasifikace hypertenze, diagnostický postup, důkazy pro léčbu hypertenze vycházející z klinických studií, strategie léčby, základní léčebné postupy a léčba hypertenze ve specifických situacích. Přehlednější, praktičtější a pro klinickou praxi srozumitelnější je podstatně stručnější verze těchto doporučení.(2)
Vyšetřování pacientů s arteriální hypertenzí
Diagnostický proces u nově zjištěné hypertenze zahrnuje opakované měření krevního tlaku, získání údajů z rodinné a osobní anamnézy, provedení fyzikálního, laboratorního a přístrojového vyšetření. Rozsah doporučeného laboratorního vyšetření uvádí Tab. 1. Cíle vyšetření: 1. zjištění hodnot krevního tlaku; 2. rozpoznání sekundárních příčin hypertenze; 3. posouzení celkového kardiovaskulárního rizika. Pro měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení stále zůstává nejvhodnějším přístrojem rtuťový tonometr. Předpokladem používání automatických a poloautomatických přístrojů je jejich validizace podle standardních protokolů.
Správně prováděné měření krevního tlaku pacientem v domácím prostředí svou výpovědní hodnotou předčí vyšetření v ordinaci. Ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku může zlepšit předpověď kardiovaskulárního rizika. Doporučuje se u osob s velkou variabilitou krevního tlaku, s diskrepancí mezi hodnotami tlaku v ambulanci a v domácím prostředí, při podezření na rezistentní hypertenzi, u epizodické hypertenze, při výskytu hypotenzních příhod a také u preeklampsie těhotných. Bohužel nová doporučení ve srovnání s předchozími(3) „rozvolnila“ prahové hodnoty systolického krevního tlaku jak při domácím měření, tak i při ambulantním monitorování (Tab. 2).
Dosud doporučovaná rutinní vyšetření (glykémie nalačno, lipidové spektrum, hemoglobin, hematokrit, sérové koncentrace draslíku, kreatininu a kyseliny močové, vyšetření moče a močového sedimentu) byla nově rozšířena o odhad velikosti glomerulární řltrace výpočtem pomocí rovnic podle Cockcrofta a Gaulta nebo MDRD, a o vyšetření mikroalbuminurie diagnostickým proužkem (v případě negativního výsledku standardně prováděného vyšetření moči a močového sedimentu). Odhad filtrační funkce ledvin pomáhá odhalit jedince s již mírně sníženou funkcí ledvin a dosud normální hodnotou sérového kreatininu, a tím umožňuje, stejně jako průkaz mikroalbuminurie, přesnější posouzení míry kardiovaskulárního rizika.
Rozšíření doznala i vyšetření vhodná u některých hypertoniků. Kromě echokardiografie, ultrazvukového vyšetření karotických (femorálních) tepen, očního pozadí a stanovení kvantitativní proteinurie se nově jedná o stanovení indexu kotníkpaže, vyšetření pulsové vlny, glukózového tolerančního testu (při glykémii nalačno vyšší než 5,6 mmol/l), měření krevního tlaku v domácích podmínkách a o ambulantní monitorování krevního tlaku.
Cílem vyšetřování pacientů s hypertenzí je odhalit možné příčiny sekundární hypertenze (renální, endokrinní, vaskulární) a také posoudit celkové kardiovaskulární riziko, které rozhoduje o zahájení léčby (Tab. 3). Odhad tohoto rizika vychází z hodnot krevního tlaku, přítomnosti či chybění ostatních rizikových faktorů (RF) podle projektu SCORE(4), metabolického syndromu, diabetu, subklinického orgánového poškození (SOP – Tab. 4) nebo prokázaných kardiovaskulárních či renálních onemocnění (Tab. 5).
Léčba arteriální hypertenze
Jejím cílem je nejen snížení krevního tlaku, ale také dosažení maximálního a dlouhodobého poklesu celkového kardiovaskulárního rizika. Léčebná opatření zahrnují změnu životosprávy a farmakoterapii.
Kdy a u koho zahájit léčbu hypertenze? Rozhodnutí vychází z výše systolického a diastolického krevního tlaku a z odhadu celkového kardiovaskulárního rizika (Tab. 6).
Zahájení farmakoterapie: A) Ihned: 1. Všichni pacienti s krevním tlakem odpovídajícím 3. stupni hypertenze (STK 180 nebo DTK 110 mmHg) bez ohledu na přítomnost či chybění RF, metabolického syndromu, diabetu nebo SOP. 2. Bez ohledu na výši krevního tlaku u všech pacientů s manifestním kardiovaskulárním a renálním onemocněním. B) Odložené o několik týdnů: 1. Pacienti s opakovaně zjištěným krevním tlakem odpovídajícím 2. stupni hypertenze (STK 160–179 nebo DTK 100–109 mmHg) při chybění nebo přítomnosti 1–2 RF. 2. Opakované zjištění krevního tlaku odpovídající 1. stupni hypertenze (STK 140159 nebo DTK 90–99 mmHg) při přítomnosti 1–2 RF. C) Odložené o několik měsíců: U pacientů s opakovaně zjištěným krevním tlakem odpovídajícím 1. stupni hypertenze bez přítomnosti RF.
Cílový krevní tlak pro všechny hypertoniky je
Jako léky první volby jsou preferovány inhibitory ACE, AT1-blokátory pro angiotenzin II, blokátory kaciových kanálů a diuretika. Navzdory očekáváním betablokátory zůstaly mezi 5 hlavními třídami antihypertenzív určených pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze (pro monoterapii i kombinační léčbu). Do kombinační léčby jsou vhodné alfablokátory a centrálně působící antihypertenzíva. Upřednostňované kombinace léků uvádí Obr.
Nová evropská doporučení pro léčbu hypertenze přináší rozšíření indikací inhibitorů ACE a AT1-blokátorů pro angiotenzin II hypertonikům s kardiovaskulárními onemocněními (stavy po srdečním infarktu, fibrilace síní). Na druhé straně rozšiřují relativní kontraindikace použití diuretik a betablokátorů o metabolický syndrom a poruchu glukózové tolerance. K novým evropským doporučením pro diagnostiku a léčbu hypertenze lze mít i výhrady: 1. Některé nepřesnosti u diagnostiky sekundární endokrinní hypertenze (např. primárního hyperaldosteronismu a Cushingova syndromu); 2.
Z tabulky o zahájení antihypertenzní léčby (Tab. 6) není u pacientů s hypertenzí 1. a 2. stupně a s 3 RF či metabolickým syndromem, diabetem nebo SOP zcela zřejmý časový faktor k zahájení farmakoterapie; 3. Chybí také indikace jednotlivých dvojkombinací a doporučení vhodných trojkombinací antihypertenzív; 4. Stať o hypertenzní krizi je příliš stručná a postrádá jak dřívější klasiřkaci, tak i pojednání o léčebném přístupu. Výše uvedené nedostatky úspěšně řeší nedávno publikovaná Česká doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007.(5)
Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika KlinLab, spol. s r. o., Praha e-mail: monhart@uvn.cz
Literatura
1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2007, 25, p. 1105–1187.
2. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial hypertension. J Hypertens, 2007, 25, p. 1751–1762
3. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Comittee. J Hypertens, 2003, 21, p. 1011–1053.
4. CONROY, RM., PYORALA, K., FITZGERALD, AP., et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J, 2003, 24, p. 987–1003.
5. WIDIMSKÝ, J. jr., CÍFKOVÁ, R., ŠPINAR, J., FILIPOVSKÝ, J., GRUNDMANN, M., HORKÝ, K., LINHART, A., MONHART, V., ROSOLOVÁ, H., SOUČEK, M., VÍTOVEC, J., WIDIMSKÝ, J. sr. za Českou společnost pro hypertenzi. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Cor et Vasa, 2008, 50, č. 1, s. K005020.
