Existují i názory,že smíšený alzheimerovsko–vaskulární typ demence převládá a že zcela čisté formy Alzheimerovy choroby i vaskulární demence jsou jen krajní varianty. Demence lze schematicky (a ne zcela přesně)rozdělit na demence primární,vznikající na podkladě neurodegenerativních onemocnění,a demence sekundární (symptomatické),vznikající na podkladě různých systémových onemocnění,infekčních chorob,intoxikací,traumat a jiných změn,postihujících mozkovou činnost. Vaskulární demence patří k demencím sekundárním,Alzheimerova choroba k demencím primárním.
Klíčová slova
demence * sekundární demence * symptomatické demence
Summary
Jirák,R. A review of rarely occurring dementias Non-Alzheimer and non-vascular dementias Alzheimer’s disease is the most frequently occurring neurodegenerative disease,on the basis of which the syndrome of dementia develops. The second most frequent reason of dementia is a cerebrovascular disease,causing ischemic-vascular dementia. Many dementias are subsequently developing on the basis of both neurodegeneration of the Alzheimer type and blood vessel lesions of the brain. There are also opinions that the mixed Alzheimer-vascular type of dementia is dominating and that totally pure forms of the Alzheimer disease and vascular dementia are only extreme versions. It is possible to divide dementias schematically (and not fully accurately)into primary dementias, occurring on the basis of a neurodegenerative disease,and secondary (symptomatic)dementias occurring on the basis of different systematic diseases,infectious diseases,intoxications, traumas and other changes affecting the activity of the brain. Vascular dementias belong to the secondary dementias and Alzheimer’s disease belongs to the primary dementias.
Key words
dementia * secondary dementia * symptomatic dementia
Primární (neurodegenerativní) demence
Demence s Lewyho tělísky (LBD – Lewy body dementia)
Tento typ demence představuje druhou nejčastější neurodegenerativní demenci (po Alzheimerově chorobě)a třetí nejčastější demenci vůbec (po vaskulárních demencích). Neuropatologicky se u LBD – podobně jako u Parkinsonovy choroby – uplatňuje degenerace proteinu alfa-synukleinu,který tvoří v neuronech tzv. Lewyho tělíska. Tato tělíska se však na rozdíl od Parkinsonovy choroby nevyskytují pouze v neuronech bazálních ganglií, ale také v kortikálních neuronech. Klinicky existují formy s převážně subkortikálními projevy,ale častější jsou formy s kortikosubkortikálními projevy.
U nich se kromě degenerace alfa-synukleinu uplatňují také neuropatologické změny typické pro Alzheimerovu chorobu – tvorba a usazování proteinu beta-amyloidu,který pak spoušští degenerativní kaskádu,jejíž součástí je i degenerace neuronálního tau-proteinu s tvorbou tzv.neurofibrilárních tangles (uzlíků,košíčků). Dochází ke zvýšené neuronální apoptóze,k úbytku neuronální plasticity (tvorby nových synapsí). Výrazně je postižen acetylcholinergní mozkový systém.. Velmi často bývá sekčně zjišťována také přítomnost cerebrovaskulárního onemocnění.
Klinicky vykazuje demence s Lewyho tělísky především následující charakteristiky: – z dlouhodobého hlediska je to progredientní demence,,končící letálně; – z krátkodobého hlediska jsou četné výkyvy,fluktuace stavu (např.po dnech,ale i hodinách); – velmi častý je výskyt poruch vnímání,především zrakových halucinací (někdy i komplexních halucinací,při nichž bývají vtaženi nemocní do děje),a to především v noci; – vyskytují se paranoidně-perzekuční bludy (jako vysvětlení obsahu halucinací); – ve větššině případů se vyskytuje extrapyramidový hypertonicko-hypokinetický syndrom..
Velmi časté jsou pády postižených; – je enormní přecitlivělost k podání antipsychotik (neuroleptik), velmi podstatně se zvyšuje riziko pádů,které mohou končit letálně; – běžný je výskyt přidružených delirií,především nočních; – poměrně běžně se u tohoto typu demence vyskytuje depresivní symptomatika.
Demencí s Lewyho tělísky trpí zřejmě častěji muži než ženy. Obvyklý je výskyt ve věku nad 75 let,ale někdy se tato demence vyskytuje i u mladších osob. Pro stanovení diagnózy LBD je při zjištění syndromu demence nutný klinický obraz.. Zobrazovací metody typu CT nebo nativní MRI mohou ukázat stejný obraz jako u Alzheimerovy choroby -kortikosubkortikální atrofii,vyjádřenou nejvíce a nejčasněji v mediálních temporálních strukturách (hipokampy,amygdaly). Pro upřesnění diagnózy LBD je používán tzv. DAT scan – metodou SPECT je zjišťována vysoká vazba ligandu na dopaminové receptory v kortexu.
Léčba LBD je shodná s léčbou Alzheimerovy choroby. Jako farmaka první volby jsou u lehčích až středních stadií demence používány inhibitory mozkových cholinesteráz (rivastigmin,donepezil,galantamin). U střední až těžší formy LBD je používán memantin. Velmi opatrní musíme být při použití antipsychotik, kterými tlumíme přidružené psychotické příznaky a deliria. Pokud převládají deliria,používáme antipsychotika s malým antipsychotickým potenciálem (tiaprid,melperon);pokud však převažují halucinace a produkce bludů,musíme využít některá atypická antipsychotika s vyšším antipsychotickým potenciálem. Je to především quetiapin,dále risperidon,olanzapin,ziprasidon aj. Při podání těchto látek musíme být velmi opatrní pro nebezpečí pádů. Vyhýbáme se antipsychotikům 1.generace (např.chlorpromazin,levomepromazin,haloperidol),u kterých je riziko pádů a dalších nežádoucích efektů podstatně vyšší.
Demence u Parkinsonovy choroby
Asi u 20–30 %pacientů trpících Parkinsonovou chorobou dochází k rozvoji demence. Tato demence je převážně podkorová (dělení demencí na korové,podkorové a kortikosubkortikální je pouze velmi hrubé,nepřesné). Tzv.podkorové demence mají jako základní příznaky poruchy exekutivních,výkonných funkcí -schopnost být motivován k určité aktivitě,tuto aktivitu naplánovat,provést a zpětně zhodnotit. Bývá pomalá progrese myšlení, potíže se zapamatováním i vybavováním paměťových stop,ale nejsou korové projevy typu afázií apod.
U parkinsonských demencí se mohou přechodně vyskytovat přidružené psychotické příznaky typu halucinací (zvláště zrakových)a bludů,někdy v souvislosti se základní antiparkinsonskou terapií,která je však nezbytná (dopaminomimetické látky). Nápadné u parkinsonských demencí je výrazné psychické zpomalení – bradyfrenie.. V léčbě parkinsonských demencí se začínají uplatňovat inhibitory mozkových acetylcholinesteráz;první z nich – rivastigmin – je již v této indikaci z větší části hrazen zdravotními pojišťovnami. Pokud se týče antipsychotické medikace při výskytech psychotické symptomatiky a event.přidružených delirií,je třeba stejné opatrnosti jako u demencí s Lewyho tělísky. Pozn.autora:Výčet demencí na neurodegenerativním podkladě není úplný.
Sekundární (symptomatické) demence
Demence infekční etiologie
Demence na podkladě mozkové luetické infekce Lues je znám v Evropě od 15.století,kdy vznikla velká epidemie při tažení francouzského krále Karla VII.do Neapole. Původcem je baktérie Treponema pallidum,která náleží mezi spirochety. Treponemy při neléčené luetické infekci brzy napadají mozek. V terciálním stadiu lues může být mozek postižen obliterující endarteriitidou,mohou se také objevit gummata mozku. Syfilis čtvrtého stadia představuje nekrotizující encefalitidu,projevující se klinicky jako progresivní paralýza. Neurosyfilis je možno rozdělit do 2 základních kategorií – a))časné postižení CNS -především meningitidy,b)pozdní postižení parenchymu.
Neurolues se projevuje především těmito příznaky (Knudsen,de Menezes):snížení šlachosvalových reflexů je u 50 %nemocných,narušení senzoriality (propriocepce,čití vibrací)u 48 %, zornicové změny (anisokorie,Argyllův-Robertsonův příznak) u 43 %,demence,event.jiné závažné psychické příznaky (mánie,paranoidita)u 35 %postižených. Neurolues lze schematicky rozdělit do 6 kategorií podle převažující symptomatiky: – asymptomatická forma,, – akutní luetická meningitida,, – meningovaskulární forma neurolues,, – tabes dorsalis,, – progresivní paralýza, – atrofie optiku..
Asymptomatická forma se klinicky neprojevuje,jsou však pozitivní specifické testy na lues a likvorologické změny. Akutní luetická meningitida se projevuje přítomností meningeálních příznaků a poruchou hlavových nervů. Málokdy bývají přítomny psychické symptomy. Meningovaskulární lues vzniká na podkladě luetických endarteriitid s perivaskulárním zánětem. Objevují se intravazální tromby a mozkové infarkty.
Tato forma neurolues vzniká průměrně za 7 let od primární infekce. Objevují se cévní mozkové příhody, a to u relativně mladých pacientů,nejčastěji v oblasti arteria cerebri media. Jsou projevy subakutní encefalitidy – bolesti hlavy,, insomnie,závrativost,emoční labilita,změny osobnosti,poruchy spánku,poruchy paměti. Postupně se také objevují parézy hlavových nervů. Obraz se může velmi podobat vaskulárním demencím. Převažující meningeální postižení se vyznačuje výskytem luetických gummat leptomeningeálně. To může vést ke vzniku epileptických záchvatů. Tabes dorsalis je luetické postižení zadních míšních provazců a kořenů. Může se však kombinovat s progresivní paralýzou do obrazu taboparalýzy.
Progresivní paralýza je nejdůležitější forma neurolues z hlediska poškození kognitivních funkcí a vzniku demence. Objevuje se dlouho po nákaze,někdy až za 30 let. Projevuje se jako chronická meningoencefalitida s predilekčním postižením frontotemporálního kortexu. Symptomatika se většinou vyvíjí pomalu,nenápadně. Dochází k poruchám paměti,ztrátě profesních schopností,k poruše pozornosti a motivace,redukci zájmů postiženého.
Intelekt deterioruje,dochází k organické změně osobnosti. Později se přidružují další příznaky,které však nejsou konstantní – např.paranoidita (klinický obraz může napodobovat schizofrenii),mánie (někdy s produkcí megalomanických bludů), deprese. Někdy dochází k přechodnému výskytu delirií. Kromě těžké poruchy paměti a intelektu je také výrazná porucha soudnosti. Někdy se projevují epileptické záchvaty a další neurologické příznaky. Mohou být přítomny poruchy vnímání – haluci-nace a iluze. Paměť je nejvíce narušena v recentní složce. Může být výrazně porušena orientace v prostoru i čase.
Diagnózu progresivní paralýzy podporuje především sérologické vyšetření,které je pozitivní jak v krvi,tak v likvoru (specifické testy typu Treponema pallidum,hemaglutinační nebo inhibiční test). V likvoru je zvýšená hladina proteinů a lymfocytární pleocytóza. Bývá přítomen Argyllův-Robertsonův příznak (obleněná až zaniklá reakce zornic na osvit při zachovalé reakci na konvergenci),někdy bývá anizokorie zornic. Zobrazovacími metodami – CT a MRI mozku – zjiššťujeme rozsah mozkové atrofie,což má především prognostický význam (největší atrofie bývá frontotemporálně).
Léčba neurolues včetně progresivní paralýzy spočívá v aplikaci antibiotik. Jsou již opuštěny postupy zvyšující propustnost hematoencefalické bariéry pro antibiotika,jako byla horečnatá terapie. Místo toho se používají antibiotika ve velkých dávkách – především penicilin. Dále jsou používány např.cefalosporiny III.generace – ceftriaxon,,cefotaxim. Čím dříve se začne s léčbou neurolues,tím je větší naděje na restituci ad integrum.
Demence na podkladě AIDS (AIDS-dementia complex) Postižení mozku při AIDS je velmi časté. Asi u 1/3 dospělých a 1/2 dětí nakažených AIDS vzniká demence (AIDS-dementia complex)(Bowers). Na vzniku demence se podílí jak samotné působení HIV (je to neurotropní virus),tak oportunistické infekce. Výjimečně se může podílet i toxicita farmak užívaných v léčbě AIDS. Z oportunních infekcí se nejčastěji uplatňují cytomegalovirová encefalitida,toxoplazmóza,kryptokoková meningitida, může se však uplatnit oportunní luetická infekce,E-B viróza,tuberkulózní infekce a další.
Demence při AIDS je doprovázena neurologickými příznaky,jejichž četnost a intenzita rostou s tíží a délkou trvání demence. Demence bývá dělena do několika stadií,obvykle do tří (někdy také do pěti). V prvním stadiu se vyskytují poruchy paměti především recentního typu. Postižení si nejsou schopni zapamatovat nová jména nebo telefonní čísla. Koncentrace pozornosti je zhoršená,progrese myšlení je zpomalená. Mohou se objevit obtíže při psaní, zhoršení zručnosti. V prvním stadiu se objevují emoční poruchy, především deprese,často také emoční instabilita,dráždivost, nezvládání afektů. Mohou se již projevit poruchy chůze,instabilita.
Ve druhém stadiu jsou již známky výraznější deteriorace intelektu,celkový intelektuální výkon je chudý. Pacienti nezvládají běžné testy intelektu. Je zpomaleno myšlení,přítomná je výrazná redukce zájmů,výrazná porucha koncentrace pozornosti a motivace. Nápadná je zpomalenost v běžných denních aktivitách, některé aktivity přestávají pacienti zcela zvládat,jsou apatičtí. Je patrná motorická dysfunkce včetně chůze a udržení stability, svaly jsou ochablé.
Ve třetím stadiu se objevuje výrazná ztráta aktivity a zájmů,celkové stažení ze společnosti,výrazná porucha intelektu a paměti. Pacienti nezvládají exekutivní funkce,jsou poruchy aktivit denního života. Chůze bývá spastická,těžce porušená,pacienti uléhají. Může dojít až k rozvoji paraplegie nebo kvadruplegie. Dochází k inkontinenci moče i stolice. Mohou se vyskytnout psychotické příznaky a/nebo afektivní příznaky včetně mánie.
Diagnostika demence při AIDS:základní diagnostika kromě anamnestických údajů a vlastního psychiatrického a neurologického vyšetření je sérologické vyšetření. Důležité je sérologické a biochemické vyšetření mozkomíšního moku,které umožní např.odlišit lymfom,toxoplazmózu nebo progresivní multifokální leukoencefalopatii. Může však existovat i komorbidita s těmito poruchami. Často bývají v likvoru při AIDS demenci přítomny např.kryptokoky,ale i jiná infekční agens.
Diagnostický význam má stanovení počtu CD4 buněk a hladiny alfa 2 -mikroglobulinu v likvoru. Vyšetření zobrazovacími metodami není pro AIDS-dementia complex specifické. Specifická terapie demence při AIDS zatím neexistuje,právě tak jako neexistuje specifická terapie AIDS. Bylo však zjištěno,že dosud používané antiretrovirové látky (např.azidothimidin)působí příznivě především na příznaky demence. Od jejich zavedení se četnost komplexu AIDS-demence snižuje.
Ostatní demence infekční etiologie
Lymeská borelióza může vyvolávat meningoencefalitidy. Tímto mechanismem může vést i k poškození kognitivních funkcí. Další možný mechanismus vzniku kognitivního postižení je navození autoimunitních změn CNS. Je zřejmé,že lymeská borelióza může u některých pacientů navodit alespoň lehkou poruchu poznávacích funkcí. Pravděpodobně může způsobit také výraznější poruchu projevující se klinicky demencí.
Progresivní multifokální leukoencefalopatie je velmi vzácné onemocnění,projevující se demencí. Toto onemocnění postihuje bílou hmotu mozkovou a je působeno některými virovými agens ze skupiny papovavirů. Onemocnění se projevuje především jako oportunistická infekce u AIDS,Hodgkinovy choroby,u chronických leukémií,lymfomů,systémového lupus erythematodes,u sarkoidózy,po renálních transplantacích. Hlavními klinickými příznaky jsou pomalý začátek,,demence s poruchami chování,ataxie,apraxie,slepota,někdy epileptické záchvaty. Hlavní diagnostické aktivity kromě vlastního vyšetření jsou stanovení protilátek proti papovavirům a CT/MRI vyšetření, která ukazují mnohaložiskové léze bílé hmoty obvykle na rozhraní s šedou hmotou mozkovou. Specifická terapie neexistuje.
Demence prionové etiologie
Creutzfeldtova-Jakobova choroba: vyskytuje se s prevalencí přibližně 1 :1 000 000 obyvatel,od 17 let do vysokého věku, průměrný věk vzniku klinické manifestace je 60 let (Brandel et al.). Sporadická forma choroby tvoří asi 85 %všech případů. Zbývajících 15 %případů tvoří familiární forma. Byly popsány i iatrogenní nákazy,např.transplantací rohovky nebo aplikací lidského somatotrofního hormonu,vyrobeného z lidských hypofýz od zemřelých pacientů. Choroba probíhá rychle,končí letálně obvykle za 8–10 měsíců. Jen výjimečně je průběh dlouhý, s přežitím několika let,až do deseti let.
Choroba se většinou projevuje ve třech po sobě jdoucích stadiích – stadium prodromů,stadium rychlé klinické deteriorace a terminální stadium s imobilitou a mutismem. Demence se projevuje těžkou deteriorací kognitivních funkcí,především paměti,poruchami vyšších korových funkcí (např.velmi častá afázie)a u více než 50 % postižených i poruchami chování. Minimálně v 70 %jsou přítomny mozečkové příznaky,velmi četný je i výskyt myoklonu, záchvatů,pyramidové a extrapyramidové symptomatiky. Rovněž se mohou vyskytnout deprese,apatie,úzkost,podrážděnost,poruchy vnímání,nepřiměřené chování. V elektroencefalografickém vyšetření (EEG)bývají zjišťovány abnormity charakteru trifázických vln,i když ne u všech postižených.
Pro diagnostiku je užitečné perfúzní vyšetření (PET,SPECT),které ukáže nepravidelné postižení kortikálního metabolismu. Diagnóza je podobně jako u Alzheimerovy choroby stanovována ve třech stupních pravděpodobnosti – možná,,pravděpodobná a jistá. Jistou diagnózu stanoví teprve patolog,když k diagnóze pravděpodobné Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby prokáže spongiformní encefalopatii. Familiální forma Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby vzniká na podkladě mutací krátkého raménka 20.chromosomu,kde je zakódován prionový prekurzorový protein. Creutzfeldtova-Jakobova choroba,podobně jako ostatní prionové infekce,není za současného stavu vědění léčitelná.
Bovinní spongiformní encefalopatie (BSE): původně byla popsána u hovězího dobytka. Později se objevila jako nákaza hovězím masem u lidí. Přenos prionové infekce je dáván do souvislosti s krmením dobytka masokostní moučkou,tedy jakýmsi druhem kanibalismu. Klinicky se projevuje podobně jako Creutzfeldtova-Jakobova choroba,s určitými odchylkami (Prusiner,Will a spol.).specifická terapie neexistuje.
V průměru má BSE delší trvání než klasická Creutzfeldtova-Jakobova choroba, postihuje (v průměru)mladší lidi,od začátku jsou patrné výrazné psychiatrické příznaky,pacienti dříve umírají. Průměrná doba trvání choroby je 14 měsíců. Z psychické symptomatiky je častá afektivní labilita,deprese,úzkost,agresivita,apatie,ale také bludy. Později se objevuje narušení kognitivních funkcí. Z neurologických poruch bývá kromě ataxie také porucha čití – dysestézie,parestézie,mimovolní pohyby,myoklonus aj. Nemoc je v současnosti neléčitelná.
Kuru: má spíše historický než aktuální význam. Byla popsána u příslušníků kmene Fore na Nové Guinei,kde byla donedávna šířena rituálním kanibalismem – pojídáním lidských těl včetně mozků a jater v syrovém stavu. Klinicky se podobá Creutzfeldtově-Jakobově chorobě.
Gerstmannův-Strausslerův-Schenkerův syndrom: vyskytuje se familiárně,genetické podmínění je na krátkém raménku chromosomu 20. Oproti Creutzfeldtově-Jakobově chorobě se vyskytuje v časnějším věku,jsou výraznější mozečkové příznaky, nemoc má delší průběh.
Fatální familiální insomnie: familiálně se vyskytující prionová choroba se projevuje buď insomnií,končící letálně,nebo těžkou mozečkovou ataxií. Při vyšetření metodou SPECT nebo PET je patrná hypoperfúze talamu a některých korových oblastí (Cortelli a spol.).
Metabolické demence
Demence metabolického původu lze schematicky dělit na hereditárně podmíněné a hereditárně nepodmíněné. Hereditárně podmíněné metabolické demence Wilsonova choroba (hepatolentikulární degenerace)je autosomálně recesivně geneticky přenosné onemocnění. Je to poměrně vzácná choroba. Projevuje se převážně u lidí mladších než 40 let,existuje také dětská forma. U Wilsonovy choroby je abnormně vysoké vstřebávání a ukládání mědi v organismu. Nejvíce je měď ukládána v mozku,játrech,ledvinách a v očích. Je porušena tvorba proteinu ceruloplazminu,transportujícího měď.
Z psychických příznaků bývá nejnápadnější demence,výskyt delirií,poruchy chování a emocí. Z dalších příznaků jsou typické porucha řeči (dysartrie),chůze,nekontrolované pohyby,tremor horních končetin,spastický smích anebo pláč,jaterní velkouzlová cirhóza,může se vyskytnout žloutenka. Choroba je diagnostikována na podkladě genetického vyšetření a dalších příznaků (klinický obraz,,hepatosplenomegalie,Keiserův-Fleischerův prstenec okolo duhovky aj.). Zobrazovací metody ukáží nespecifický obraz v oblasti bazálních ganglií.. Terapie demence spočívá v terapii základního onemocnění. Používá se penicilamin k vychytávání mědi,pyridoxin k prevenci poškození CNS,zinek,který kompetuje s mědí.. Při demenci a jiných psychických poruchách je třeba symptomatická terapie včetně podání neuroleptik. Demence je částečně reverzibilní (Fišar a Jirák).
Akutní intermitentní porfyrie je onemocnění přenášené geneticky autosomálně dominantně. Je defekt enzymu porfobilinogen deaminázy,dochází k hromadění porfobilinogenu. Nemoc může existovat latentně,ale některé faktory vedou ke klinické manifestaci – např.excesivní hubnutí,sulfonamidy a barbituráty. Většina příznaků probíhá v atakách. Z psychické symptomatiky se objevují poruchy kognitivních funkcí,halucinace,poruchy chování. Mohou se objevit epileptické záchvaty,bulbární paralýza,mozečkové příznaky. Z tělesných potíží se pak objevují příznaky těžké vegetativní dysfunkce včetně tachykardií,hypertenze,slinění aj. Je častá periferní neuropatie,bolesti břicha.
I když symptomatika probíhá v atakách,příznaky demence se mohou vyskytovat i mimo ataky,mohou perzistovat. Může se objevit i obraz amnestického Korsakovova nealkoholového syndromu. Choroba se diagnostikuje na podkladě klinického obrazu,anamnézy a laboratorních vyšetření (porfobilinogen v moči aj.). Léčba psychických příznaků spočívá v léčbě základního onemocnění. Často jsou používána neuroleptika ze skupiny fenothiazinů (např.chlorpromazin),která kromě poruch chování příznivě ovlivňují i bolesti břicha.
Metachromatická leukodystrofie (sulfatidová lipidóza) – vzácná hereditárně podmíněná choroba se projevuje hromaděním sulfatidu v CNS,které vzniká deficitem enzymu sulfatázy. Choroba má dětskou,juvenilní a dospělou formu. Je přítomna demence a zvláště u dětské a juvenilní formy také porucha motoriky. Není známa specifická terapie.
Hereditárně nepodmíněné metabolické demence Uremická encefalopatie vzniká v důsledku zaplavení mozku látkami,hromadícími se v organismu při snížené vylučovací schopnosti ledvin,které není mozek schopen dále zpracovat. Je to jedna z manifestací chronického renálního selhávání. Hromadí se metabolity proteinů a aminokyselin,např.urea,kyselina močová, kyselina hippurová, aminokyseliny, polyaminy, polypeptidy, fenoly a jejich konjugáty, glukuronová kyselina, karnitin, sulfáty, myoinositol, fosfáty, guanidinové složky (Bucurescu). Navíc se mohou uplatňovat různé metabolické stavy,jako je acidóza, hyperhydratace,dehydratace,poruchy hladin některých minerálů.
V likvoru roste hladina glycinu,organických kyselin,tryptofanu,klesá hladina gamaaminomáselné kyseliny. Dochází k poruše iontových pump. Je také zvýšena hladina některých hormonů,např.parathormonu. Funkční změny mozkové aktivity pak vznikají především v důsledku kombinace faktorů,jako je snížení aktivity inhibičních aminokyselin (gamaaminomáselné kyseliny a glycinu),zvýšení hladiny kalcia a dalších.
Demence a ostatní psychické příznaky u uremických encefalopatií vznikají pomalu,plíživě. Někdy jsou poruchy CNS prvními výraznějšími klinickými příznaky renálního selhání. Různá je progrese příznaků,někdy rychlá,někdy pomalá. Základní psychické příznaky jsou úbytek kognitivních funkcí až demence,deprese,porucha koncentrace pozornosti,letargie nebo excitabilita, agitovanost,insomnie,strach,psychotické příznaky,příznaky katatonie včetně stuporu,kóma,mohou se rovněž vyskytnout deliria.
Z neurologických příznaků bývají častější dysartrie,epileptické záchvaty (často tonicko-klonické generalizované),tetanie. Neléčená renální insuficience končí smrtí. Základní léčbou demence je léčba renální insuficience,především hemodialýza, peritoneální dialýza,transplantace ledvin. Při zvládnutí renální insuficience je demence na podkladě uremické encefalopatie reverzibilní.
Jaterní encefalopatievzniká při chronickém selhávání jater. Je porušena detoxifikační schopnost jater,mozek je zaplavován v nadměrné míře amoniakem,takže jeho enzymatický detoxifi-kační systém se s touto záplavou nevyrovná. Jedním z psychických příznaků jaterní encefalopatie je demence,vznikající obvykle pomalu,s kolísavou intenzitou. Dále mohou být přítomna deliria,apatie,poruchy koncentrace pozornosti,deprese a další příznaky. Vcelku se demence při jaterní encefalopatii podobá demenci při uremické encefalopatii. Základní je léčba jaterní insuficience. K léčbě jaterních encefalopatií jsou používány infúze roztoků aminokyselin valin,leucin,izoleucin. Při včasném zahájení a zvládnutí léčby jaterní insuficience je demence při jaterní encefalopatii plně reverzibilní.
Demence při hypovitaminózách a endokrinopatiích
Pellagra,demence na podkladě deficitu niacinu,je první léčitelná demence vůbec. Základními příznaky jsou demence,dermatitida,diarea. Deficit ostatních vitamínů spíše přispívá k rozvoji demence,bývá jedním z více faktorů přispívajících ke vzniku demence. Např. u Alzheimerovy choroby je nápadně častý výskyt hypovitaminózy B 12 . Hypovitaminóza některých vitamínů skupiny B (thiamin, kyselina pantotenová,niacin)se může uplatnit jako jeden z faktorů vzniku alkoholových demencí.
Hypotyreóza může způsobit obraz až plně reverzibilní demence s celkovou zpomaleností,obtížným zapamatováním a vybavováním a s pomalou progresí myšlení. Hypertyreóza se zcela výjimečně může u starých lidí prezentovat poruchou kognitivních funkcí,která přichází až po stadiu excitace. Porucha je po terapii plně reverzibilní.
Poruchy funkce nadledvin- Cushingův syndrom i Addisonova choroba – se mohou zcela výjimečně prezentovat obrazem poruchy kognitivních funkcí,a to tam,kde je snížená produkce kortizolu. Porucha je po léčbě plně reverzibilní.
Poruchy funkce příštitných tělísek mohou výjimečně vést k obrazu demence,častější je to u hyperparatyroidismu. Hypoparatyroidismus může způsobit obraz demence s extrapyramidovými příznaky,zobrazovacími metodami zjišťujeme kalcifikace v oblasti bazálních ganglií.
Hypoglykémie, která může vést ke kvantitativním i kvalitativním poruchám vědomí,je jedním z etiologických faktorů vzniku demence. Např.ve spojitosti s hypoxií se může nepříznivě uplatnit u vaskulárních demencí.
Demence intoxikační etiologie
Řada toxinů může poškozovat vyšší nervovou činnost včetně kognitivních funkcí. Alkoholové demence jsou z intoxikačních demencí v naší populaci nejčastější. Neurotoxický efekt alkoholu není v současnosti ještě vysvětlen beze zbytku. Jeden z působících faktorů je excitotoxicita – nadměrný influx kalcia do neuronů a tvorba přenosových šumů na úrovni ionotropních receptorů excitačních aminokyselin. Je také postižen serotonergní systém,gabaergní, noradrenergní. Dochází k postižení neuronů nucleus basalis Meynerti,tedy k acetylcholinergnímu defektu.
Výrazně se však také uplatňují sekundární vlivy,zejména malnutrice s proteinovým i kalorickým deficitem a s deficitem některých vitamínů a dalších biofaktorů. Mohou se uplatnit také takové faktory,jako jsou traumata hlavy při pádech v ebrietě. Na vzniku alkoholové demence se může také podílet poškození jater. Alkoholová demence se většinou rozvíjí plíživě,dlouhodobě při pokračujícím abúzu alkoholu.
Jindy vzniká přechodem z amnestického Korsakovova-Wernickeova syndromu. Tento syndrom se vyznačuje výraznou poruchou krátkodobé paměti a paměťové konsolidace,tedy vštípením nových paměťových obsahů,i když staré paměťové obsahy pacienti vybavují celkem dobře. Není podstatný úbytek intelektových schopností,porucha nesplňuje kritéria demence. Není přítomna kvalitativní porucha vědomí typu deliria. V důsledku poruch konsolidace paměti jsou postižení aktuálně dezorientováni místem a časem (je až obraz tzv.amnestické dezorientace),výpadky v paměti nahrazují konfabulacemi (ad hoc smyšlenkami,které jsou sice adekvátní,ale nepravdivé).
Alkoholová demence se vyznačuje celkovou poruchou intelektových funkcí a paměti. Je porušena soudnost a abstraktní myšlení,mohou být postiženy další korové funkce. Choroba se může podobat alzheimerovské demenci. Je ztížena vizuomotorická koordinace. Postižení těžko přepojují pozornost z jednoho úkolu na druhý. Paměť je více porušena v oblasti nových paměťových obsahů. Pacienti mají tendenci ke konfabulacím. Je výrazně snížena kreativita,invence pacientů,mají výrazně porušenou pozornost. Mohou mít výrazné poruchy orientace,a to až po plnou dezorientaci místem.
Jejich spontánní řeč je snížena. Alkoholová demence je po léčbě a dlouhodobé abstinenci do jisté míry reverzibilní,zpravidla však ne zcela. Prvním předpokladem terapie je trvalá abstinence. K léčbě jsou používány látky zlepšující noradrenergní transmisi – zkouššen je klonidin. Serotonergní transmisi zlepšuje především podávání antidepresiv ze skupiny selektivních inhibitorů reuptake serotoninu. V poslední době jsou zkoušeny i inhibitory acetylcholinesteráz,výsledky však zatím nejsou známy. V úvahu připadá i použití parciálního blokátoru NMDA receptorů excitačních aminokyselin memantinu.
Marchiafava-Bignamiho nemocu této velmi vzácné choroby začíná demence akutně,subakutně nebo chronicky,u jiných pacientů je prvním příznakem stupor,kóma nebo epileptické záchvaty. Časté jsou poruchy chůze a spasticita. Byla popsána inkontinence,hemiparéza,afázie a apraxie. Pacienti si obtížně zapamatovávají nové informace. Často trpí alkoholovou neuropatií. V důsledku poruchy mozečku bývá chůze o široké bázi a ataxie končetin. Běžný je tremor a spasticita.. Bývá přítomna šlachosvalová hyporeflexie. Specifická terapie choroby neexistuje,léčí se jako prostá alkoholová demence (Berman a Hardjasudarma).
Demence na podkladě průmyslových intoxikací Některé průmyslově užívané látky,hlavně organická rozpouštědla a těžké kovy,mohou vyvolávat až obraz reverzibilních demencí. Jsou to např.trichloretylén,perchloretylén,tetrachlormetan,toluen,metylalkohol,etylénglykol,sirouhlík. Zpravidla současně vznikají periferní neuropatie. Kognitivní porucha se může objevit i při zneužívání těchto látek formou inhalační toxikomanie.
Při vystavení oxidu uhelnatému v nonletální dávce může vzniknout až ireverzibilní demence s poškozením bazálních ganglií a tudíž s extrapyramidovými příznaky. Některé těžké kovy jsou podezírány ze vzniku kognitivních poruch při dlouhodobé průmyslové expozici (rtuť také ze zubních amalgamových výplní). Jsou to zejména mangan,olovo,talium,rtuť,vizmut,cín,zlato (Fišar a Jirák).
Farmakogenní demence
Některá farmaka vyvolávají svým působením poruchu kognitivních funkcí a především při dlouhodobém podávání ve vyšších dávkách mohou způsobit obraz reverzibilní demence. Jsou to např.centrálně působící anticholinergika. Farmakogenní blokáda acetylcholinergního systému vede k blokádě zapamatování si nových paměťových obsahů. Iatropatogenní poruchy kognitivních funkcí bývají především u predisponovaných osob – lidí vyššího věku a lidí s organickou mozkovou poruchou.
Nejdůležitější vyvolávající látky jsou tricyklická antidepresiva (amitriptylin, imipramin aj.),anticholinergní antiparkinsonika (biperiden,benzatropin aj.),některá neuroleptika 1.generace a některá spazmolytika. Benzodiazepiny,hlavně s dlouhým poločasem (diazepam,flunitrazepam),především při dlouhodobém podávání vyšších dávek,jak tomu bývá v případě zneužívání,rovněž mohou poškodit kognitivní funkce.
Vysvětluje se působením benzodiazepinů prostřednictvím zesílení tonu inhibičního neuromediátoru – kyseliny gamaaminomáselné (GABA);čím vyšší tonus GABA,tím nižší následný tonus acetylcholinergního systému,, který je s GABA systémem synapticky propojen.. Cytostatika a antimetabolity snižují syntézu nukleových kyselin a proteinů, což se může projevit v poruchách paměti. Např.antimetabolit metotrexát blokuje konverzi kyseliny listové na její účinnou formu,kyselinu tetrahydrolistovou,nezbytnou k syntéze nukleových kyselin.
Demence na podkladě mozkových traumat
Při rozsáhlejších kontuzích mozku může vzniknout demence,jejíž tíže a symptomatika jsou závislé na rozsahu a lokalizaci postižení mozkové tkáně. Demence bývá často doprovázena fatickými poruchami i dalšími výpadovými korovými jevy. Jsou přítomny také příslušné topické neurologické příznaky,odpovídající lokalizaci kontuze. Alespoň část demencí způsobených traumatem hlavy je reverzibilních nebo částečně reverzibilních po léčbě,zahrnující mj.intenzívní rehabilitaci (Léon-Carrión).
Je proto ražen termín „těžká neurokognitivní porucha“,který by nahradil pojem demence. Nejtěžší formou posttraumatické demence je apalický syndrom,,u kterého dochází k funkčnímu přerušení propojení vyšších a nižších mozkových center. U apalického syndromu se postižení učí většině dovedností nanovo -čtení,psaní,počítání apod. Intenzívní rehabilitací a léčbou dochází ke zlepšení,nikoli však ad integrum.
Jiná forma posttraumatické demence je boxerská demence (dementia pugilistika),vznikající na podkladě mnohočetných traumat mozku v průběhu boxingu. Choroba má některé známky Alzheimerovy nemoci – vznikají např.neurofibrilární tangles. I klinický obraz může být podobný Alzheimerově chorobě..(Vážná traumata mozku se naopak pokládají za rizikový faktor vzniku Alzheimerovy choroby.)
Demence na podkladě hydrocefalu s normálním tlakem likvoru
Tato porucha vzniká na podkladě zánětlivých procesů mozku a mening,na podkladě úrazů,tumorů a dalších lézí,ale velmi často se nepodaří najít vyvolávající noxu. Porucha má tři základní příznaky:poruchu chůze,inkontinenci moči a demenci (demence se nemusí nezbytně vyvinout ve všech případech). Diagnostika se kromě klinického vyšetření provádí pomocí zobrazovacích metod a měření tlaku mozkomíšního moku. Diagnosticky se provádí test vypuštění 50 ml mozkomíšního moku, u normotenzního hydrocefalu nastává zlepšení do 3 h-3 dnů. Nejúčinnější léčba je chirurgická,zavedením shuntu (zkratu) z komorového systému mozku na cévní periferii k odvádění přebytečného likvoru.
Demence nádorové a paraneoplastické etiologie
Demenci mohou způsobit jak primární mozkové maligní tumory – astrocytom,,glioblastoma multiforme,tak i metastatické tumory,zejména karcinomy. Navíc však demence mohou vzniknout na paraneoplastickém podkladě,u maligních tumorů s metastatickým rozsevem,kde však nejsou metastázy do mozku. Obraz demencí při nádorech mozku závisí na lokalizaci tumoru,důležitý je topický neurologický nález.. Demence při mozkových tumorech mohou být chybně zaměněny za Alzheimerovu chorobu či jinou demenci. Důležité je vyšetření zobrazovacími metodami -computerovou tomografií a nukleární magnetickou rezonancí.
Některé vzácné symptomatické demence
Demence při epilepsii byly popisovány dříve,ale v současnosti jsou velice vzácné. Etiologicky se zřejmě výrazně uplatňovalo používání starších,dnes již neužívaných antiepileptik,především barbiturátů. Jiný mechanismus vzniku by mohla představovat mikrotraumata mozku,vzniklá v průběhu velkých epileptických záchvatů. S používáním moderních antiepileptik se četnost epileptických demencí výrazně snížila. Demence při kolagenózách – velmi vzácně může vzniknout de-mence i při některých onemocněních z okruhu kolagenóz, zejména při lupus erythematodes. Léčba této demence spočívá v léčbě základního onemocnění.
Doc. MUDr. Roman Jirák,CSc. Univerzita Karlova v Praze,1.lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice,Psychiatrická klinika e-mail: roman.jirak@vfn.cz
—-
Literatura
BERMAN,S.,HARDJASUDARMA,M. Marchiafava-Bignami Disease. Last updated December 28,2001.www.emedicine.com/NEURO/topic204.htm.//
BOWERS,M. AIDS Dementia Complex. Bulletin of Experimental Treatments for AIDS. Dec.1996.www.sfaf.org/treatment/beta/b31//b31adc.html.
BUCURESCU,G. Uremic Encephalopathy. Last updated Jan,14,2002.www.emedicine. com/NEURO/topic388.htm.
BRANDEL,JP.,DELASNERIE-LAUPRETRE,N.,et al. Diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease:effect of clinical criteria on incidence estimates. Neurology,2000,54, p.1095–1099.
CORTELLI,P.,PERANI,D.,PARCHI,P.,et al. Cerebral metabolism in fatal familial insomnia:relation to duration,neuropathology,and distribution of protease-resistent prion protein. Neurology,1997,49,p.126–133.
CUMMINGS,JL.,VINTERS,H.,FELIX,J. The Neuropsychiatry of Alzheimer’s Disease and Related Dementias. London :Martin Dunitz,2003,311 p.
FIŠAR,Z.,JIRÁK,R. Vybrané kapitoly z biologické psychiatrie. Praha :Grada Publishing,2001,315 s.
KNUDSEN,RP.,de MENEZES,MS. Neurosyphilis. Last Updated,Sept.21,2001,16 p. www.emedicine.com/neuro/topic684.htm.
LEÓN-CARRIÓN,J. Dementia due to head trauma:An obscure name for a clear neurocognitive syndrome. Neurorehabilitation,2002,17,No.2,p.115–122.
LIPTON,S.,GENDELMAN,H. Dementia associated with the acquired immunodeficiency syndrome. New England Journal of Medicine,1995,332,No.14,p.934–940.
PRUSINER,SB. Prion diseases and the BSE crisis. Science,1997,389,p.389–423.
PRUSINER,SB. Shattuck lecture – neurodegenerative diseases and prions.. N Engl J Med,2001,344,p.1516–1526.
WILL,RG.,ZEIDLER,M.,STEWART,GE.,et al. Diagnosis of new variant Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol,2000,47,p.575–582.