Na základě příčin rozlišujeme čtyři základní typy inkontinence: Za urgentní označujeme únik moči spojený s naléhavým nucením na močení. Nejčastěji je tento typ inkontinence způsobený nekontrolovanými stahy svaloviny močového měchýře (nestabilní detruzor), někdy bývá označován jako „mokrý“ hyperaktivní močový měchýř.
Reflexní inkontinence je důsledkem hyperreflexie detruzoru, která je způsobena neurogenní poruchou dolních močových cest. Pro vysvětlení – detruzor je sval v močovém měchýři podílející se na jeho vyprazdňování, hyperreflexie znamená zvýšení reflexů při výpadku jejich přirozeného tlumení. Pacienti tedy nemusejí pociťovat nucení na močení.
Stresová inkontinence je stav mimovolného úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, při němž nedochází ke stahování svaloviny močového měchýře. Pokud je tlak v měchýři vyšší než uzavírací tlak v oblasti svěrače, dochází k úniku moči.
Paradoxní inkontinence je únik moči při přeplněném močovém měchýři. Nejčastěji k němu dochází u pacientů se zvětšenou prostatou. Velmi často se vyskytuje rovněž smíšená forma inkontinence, kdy je současně přítomna urgentní i stresová složka úniku moči.
Rizikové faktory
Především doménou žen středního a vyššího věku je stresová inkontinence. U mužů se daleko častěji vyskytují formy urgentní inkontinence, a to ve vyšším věku, často ve spojitosti s benigní hyperplazií prostaty (BHP). Stresová inkontinence v mužské populaci bývá nejčastěji způsobena částečným poraněním svěrače po chirurgických výkonech na prostatě.
Rozvoj stresové inkontinence může souviset s mnoha faktory. Základem je nepochybně genetická výbava, za rozhodující je však považován vliv těhotenství a vaginálního porodu. Nicméně tvrzení, že bez vaginálního porodu není stresové inkontinence, není pravdivé, neboť i mezi ženami, které nikdy těhotné nebyly, lze nalézt takto postižené. Mezi další rizikové faktory lze zařadit dlouhodobé vystavování pánevního dna nadměrné zátěži – obezita, těžká fyzická práce, chronický kašel atd. Jistě i hormonálně podmíněné změny pojiva po menopauze svým dílem k rozvoji stresové inkontinence přispívají.
Stupně stresové inkontinence
Stupeň inkontinence může být definován jako frekvence úniků moči, množství uniklé moči či výsledkem dotazníku kvality života zaměřeného na inkontinenci. Lékaři posuzují závažnost stavu podle rozdělení stresové inkontinence na tři stupně podle jedné z obecně uznávaných klasifikací (tzv. Ingelmann-Sundberg): 1. stupeň – inkontinence při kašli, kýchnutí, tedy při náhlém velkém zvýšení nitrobřišního tlaku, 2. stupeň – inkontinence při práci, chůzi, tedy při pohybech, které nejsou spojeny s výrazným vzestupem tlaku, 3. stupeň – inkontinence i vleže na lůžku.
Diagnostika stresové inkontinence
Nejdůležitější v problematice inkontinence je zjištění příčiny samovolného úniku moči, ze kterého pak vyplývá sestavení správného léčebného plánu. K tomu lékaři slouží pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, urodynamické a gynekologické vyšetření, zobrazovací vyšetření a eventuálně cystoskopie.
Anamnéza: Lékař pacientku nechá vylíčit obtíže vlastními slovy. Teprve pak cílenými dotazy údaje zpřesní. Pacientky mohou udávat také tlak nebo bolest za sponou, časté močení ve dne (polakisurii), obtížné a bolestivé močení (dysurii), přítomnost krve v moči (hematurii) nebo bolesti při pohlavním styku (dyspareunii).
Největší pozornost však lékař věnuje údajům o inkontinenci. Zajímá jej začátek úniku a jeho vztah k absolvované operaci, porodu, úrazu či jiné události. Dále je zjišťováno, za jakých okolností pacientka moč neudrží, zda moč uniká při kašli, smíchu, kýchnutí, poskočení, chůzi ze schodů, popoběhnutí, nebo i v klidu, jestli unikne nepatrné množství moči, nebo moč veškerá, a zda proud moči pacientka dokáže, či nedokáže přerušit.
K diagnostice inkontinence má lékař k dispozici několik speciálních dotazníků a testů. Stejně tak může využít i několika typů vyšetření – fyzikální, urodynamické a zobrazovací metody. Z posledně jmenovaných byla nejčastěji využívána rentgenologická a ultrasonografická vyšetření a magnetická rezonance, které dnes byly většinou nahrazeny urodynamickým vyšetřením, při němž se vysunuje měřicí katétr konstantní rychlostí z močového měchýře, takže lékař získá přesný obraz prostorového rozložení tlaku v močové trubici. Toto vyšetření se provádí jednak v klidu, jednak za stresových (zvýšení nitrobřišního tlaku například při zakašlání) podmínek.
Léčba stresové inkontinence
K léčbě stresové inkontinence se používá široké spektrum metod – od konzervativní léčby přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Pokud lékaře neomezuje závažnost obtíží či klinického nálezu, postupuje při léčbě inkontinence vždy od metody nejméně pacienta zatěžující k metodě invazivnější. Konzervativní léčbu lze doporučit jako součást léčby pro raná stadia inkontinence mírné intenzity. Používají se při ní hormonální přípravky (estrogeny, gestageny nebo kombinované přípravky), cvičení svalů dna pánevního (tzv. Kegelovy cviky), farmakoterapie (alfa-sympatomimetika a beta-sympatolytika), vaginální nebo rektální elektrostimulace a další prostředky a postupy.
Chirurgická léčba
Druh operačního výkonu závisí na typu stresové inkontinence. V případě, kdy je příčinou hypermobilita močové trubice nebo její pokles, jsou prováděny závěsné operace, jejichž cílem je obnovení normálních anatomických poměrů v pánvi. V případě, kdy je příčinou selhávání svěrače močové trubice, dávají lékaři přednost implantaci umělého svěrače uretry nebo dalším metodám, které přímo podporují svěrač.
Ze závěsných operací je nejčastěji využívaná operace podle Burche, tzv. retropubická kolposuspenze. Jejím principem je zavěšení hrdla močového měchýře a začátku močové trubice pomocí 2–3 párů nevstřebatelných stehů, které jsou ze dvou stran fixovány.
Vaginální plastiky mají při léčbě stresové inkontinence jen malý efekt a jejich význam spočívá v tom, že se v případě potřeby přidružují k operačním výkonům prováděným, pokud je z nějakého důvodu nutné rekonstruovat přední nebo zadní poševní stěnu.
V poslední době se poměrně často hovoří o tzv. páskových operacích („sling“), přičemž slingy jsou autologní a heterologní. (Autologní jsou z vlastních odebraných tkání pacientky, na heterologní slingy jsou používány různé syntetické materiály.)
Závěr
Šíře typů inkontinence moči vyžaduje řadu rozdílných, ve většině případů se doplňujících, někdy ale i protichůdných léčebných opatření. Přes všechny alternativy zůstává konzervativní léčba stresové inkontinence moči vyhrazena zejména pro lehké formy. U těžkých forem je řešením léčba chirurgická. Přesto i v takových případech může konzervativní terapie přinést pacientce na přechodnou dobu úlevu v každodenním životě tím, že zmírní symptomy inkontinence v období před plánovanou operací. Doménou léčby urgentní inkontinence je léčba konzervativními prostředky, zejména léčba medikamentózní.
V případě, že léčba inkontinence selže nebo ji nelze z různých důvodů uskutečnit (věk, celkový stav pacienta), lékaři doporučují užívat protetické pomůcky, mezi které patří například pleny, vložky či kondomový urinal.
Inkontinence v ženské populaci
Podle výsledků několika evropských a severoamerických studií se inkontinence vyskytuje u 10–40 procent starších žen. Ve dvou studiích provedených mezi ženami do 25 let byl u poloviny z nich zjištěn některý druh a stupeň inkontinence, ale pouze u 5–6 procent představoval tento projev vážný problém. U výskytu inkontinence a v souvislosti s věkem se výsledky studií významně liší. Všeobecně však lze konstatovat, že se v nižším věku vyskytuje u 20–30 procent, ve středním věku u 30–40 procent a ve vyšším věku u 30–50 procent populace.
O autorovi: MUDr. Jiří Klečka, Ph. D., MUDr. Petr Běhounek, doc. MU Dr. M ilan Hora, Ph. D., MUDr. Viktor Eret, Urologická klinika FN Plzeň