Zkratkou VDN označujeme vedlejší dutiny nosní. Jedná se o párové vzdušné prostory lebky. Čichové sklípky se nacházejí za kořenem nosu mezi očima, čelní dutiny najdeme v oblasti čela, čelistní dutiny pod očima a dutinu klínovou vzadu za nosem. S nosní dutinou jsou spojeny úzkými průchody. VDN jsou vystlány sliznicí obdobně jako dutina nosní. Řasinkový epitel této sliznice zajišťuje za fyziologických okolností transport hlenu do dutiny nosní a v dutině nosní je pak hlen transportován do nosohltanu. Tento efekt spolu s ostatními obrannými mechanismy zajišťuje u zdravého člověka prakticky sterilitu v oblasti VDN.
Vývoj VDN začíná již před narozením. Při narození jsou vytvořeny dutiny čichové a čelistní, jsou však velmi drobné (zhruba velikost hrášku) a do druhého roku života nemají větší klinický význam. Později se vytváří dutina čelní (asi od třetího roku) a dutina klínová. Ve vývoji VDN existují velké individuální rozdíly. Relativně často například nacházíme nevytvoření čelních dutin.
Příčiny zánětů vedlejších dutin nosních
Akutní zánět VDN obvykle navazuje na virový zánět horních cest dýchacích, například na běžnou rýmu. Virová infekce poškozuje funkci řasinkového epitelu, dochází k otoku sliznic, následuje omezení drenáže vedlejších nosních dutin. Tím je omezen transport hlenu z VDN, který spolu s poškozenou funkcí řasinkového epitelu umožňuje průnik a pomnožení bakterií v postižené dutině VDN. Dochází zde k výrazné zánětlivé reakci sliznice a produkci hnisavého hlenu. Nejčastějšími původci jsou anaerobní bakterie (bakterie přežívající i bez přístupu vzduchu), jež se podílejí zejména na odontogenních (zubními granulomy a ostitidou způsobenými) zánětech. Dalšími původci mohou být též plísně.
Ty se vyskytují jako příčina zánětů zejména u pacientů s imunodeficitem, diabetiků či léčených cytostatiky.
Existuje též řada predisponujících faktorů, které zvyšují riziko akutního či chronického zánětu VDN. Patří mezi ně zejména alergie se všemi svými důsledky na nosní sliznici. U dětí pak adenoidní vegetace (zvetšená nosní mandle) a rozštěpy patra. U hospitalizovaných pacientů je to pak přítomnost cizího tělesa v nose, ať již se jedná o intubační rouru zavedenou nosem, nazogastrickou (žaludeční) sondu, či tamponádu zavedenou pro krvácení z nosu. Neléčené granulomy kořenového hrotu mohou vést k velmi úporným zánětům VDN, čelistní dutiny a jejich léčba má naději na úspěch pouze při současném vyřešení zubního ložiska.
Dalším relativně častým nálezem, který nacházíme zejména u recidivujících zánětů VDN, je vybočení nosní přepážky. Toto bývá způsobeno úrazem, mnohem častěji je však vrozené. Za jistých okolností pak přispívá k vzniku zánětů tím, že mění proudění vzduchu v nosní dutině a přes změny na sliznicích nosu ovlivňuje ventilaci a drenáž dutin.
Volně prodejné léky na uvolnění nosních dutin
Olynth
– Nasivin
– Sanorin
– Muconasal
– Otrivin
Příznaky onemocnění
U dětí dominují příznaky celkové. U starších dětí a dospělých se pak vyskytují zejména příznaky místní. Mezi dominantní příznaky patří bolest, někdy se jedná spíše o pocit tlaku. Podle lokalizace bolesti můžeme odhadnout, která z dutin je postižena. Postižení čichových sklípků se projevuje nejčastěji pocity tlaku v oblasti kořene nosu. Zánět čelistní dutiny se projevuje bolestí pod očima, může vystřelovat do zubů. Bolest na čele je typická pro zánět čelní dutiny, ale může provázet i zánět čelistní dutiny. Bolest propagující se do temene či dokonce do týla vypovídá o pravděpodobném postižení dutiny klínové. Pro tyto bolesti je vcelku typická akcentace (zhoršení) při předklonu hlavy či podupávání. Bolestivost na poklep nad čelistní nebo čelní dutinou opět svědčí o pravděpodobném postižení dutiny zánětem. Společnými příznaky jsou pak omezení nosní průchodnosti, hnisavá sekrece z nosu či ztékající do krku přes nosohltan, zvýšená teplota až horečka, změna hlasu (huhňavost), omezení čichu, zalehání uší a někdy i zánět spojivek.
Vyšetření
Už samotný rozhovor s pacientem, analýza jeho příznaků a základní klinické vyšetření nám napoví, zda se jedná o prostou rýmu, či již o zánět VDN. Toto rozlišení je z hlediska další léčby velmi důležité. Zánět VDN vyžaduje léčbu antibiotiky, zatímco podání antibiotik u prosté rýmy není žádoucí a z dlouhodobého hlediska neprospívá pacientovi a zvyšuje odolnost mikroorganismů k . Přední rinoskopii (vyšetření nosní dutiny přímým pohledem po rozevření nosních průchodů) můžeme doplnit vyšetřením rigidní (tuhou) nebo flexibilní (ohebnou) optikou. Toto vyšetření nám podá informaci o stavu nosní sliznice, deformitách nosní přepážky, přítomnosti adenoidní vegetace, přítomnosti patologické sekrece a jeho charakteru a lokalizaci a zejména o nálezu v oblasti pod střední nosní skořepou, kam ústí většina VDN.
Další vyšetřovací metodou, která nám může nález zánětu VDN potvrdit, je rtg vyšetření lebky. Typickým nálezem je částečné zastření dutiny s tzv. hladinkou, která značí hromadění hnisu v dutině, či její kompletní zastření, což opět svědčí pro hromadění hnisu či zbytnění sliznice. Další možností jak ověřit nález ve VDN je provedení ultrazvukového vyšetření. To nám může podat informaci o tom, zda je dutina vzdušná, vyplněná tekutinou, či zbytnělou sliznicí. Ke správné interpretaci nálezů je však potřeba, aby měl vyšetřující s hodnocením ultrazvukových obrazů velké zkušenosti. Metodou, která v současné době poskytuje nejpodrobnější obraz o nálezu ve VDN, je vyšetření CT (počítačová tomografie). CT však indikujeme zejména u chronických a recidivujících zánětů.
Léčba
Léčba zánětů VDN se liší podle tíže příznaků a průběhu a podle lokalizace zánětu. Cílem léčby je potlačení bakteriální infekce a znovuobnovení drenáže VDN.
V první řadě tedy indikujeme léčbu lokálními dekongesčními kapkami (nosní kapky s vazokonstrikčním účinkem). Tyto preparáty účinkují během minut, snižují otok sliznic a kromě zlepšení nosní průchodnosti uvolňují též oblast ústí VDN, a zlepšují tak jejich drenáž a ventilaci. Tyto preparáty by se neměly užívat déle než jeden týden. Při delším užívání se snižuje jejich účinek a nezřídka může vzniknout i závislost na jejich užívání. Na podobném principu fungují celková dekongestiva podávaná ve formě tablet. Často jsou kombinována s antipyretiky a analgetiky (léky ke snížení teploty, bolesti a zánětu) či antihistaminiky (protialergickými léky). Nástup jejich účinku je pomalejší, asi 15–30 minut. Podobně jako u lokálně působících preparátů se jejich účinek při delším užívání snižuje. Větším nebezpečím těchto preparátů jsou však jejich možné vedlejší účinky zejména u kardiaků, hypertoniků a pacientů s močovými problémy. Zvláště u těchto pacientů by tak užívání preparátů obsahujících sympatomimetika mělo být konzultováno s lékařem, jakkoli jsou některé tyto preparáty volně prodejné bez receptu.
Součástí léčby jsou též mukolytika, léky ředící hlen. Tím, že tyto léky snižují vazkost hlenu, umožňují jeho snadnější transport a uvolnění. Dalšími léky indikovanými při zánětu VDN jsou již výše zmíněná antihistaminika, antipyretika, analgetika a antiflogistika. V poslední době se při léčbě akutních sinusitid uplatňují též spreje s lokálními kortikoidy. Základem léčby při zánětu VDN jsou antibiotika. S jejich nasazením většinou nevyčkáváme na výsledek mikrobiologického vyšetření a nasazujeme je hned při stanovení diagnózy podle znalosti obvyklých původců. Volíme vždy nejprve preparáty s užším spektrem, při hrozících či již nastalých komplikacích pak antibiotika širokospektrá. Podle výsledků bakteriologického vyšetření pak eventuálně provádíme změnu antibiotika podle citlivosti. Při léčbě antibiotiky vždy ctíme obecné pravidlo, že pokud už je antibiotiková terapie indikována, je potřeba podávat antibiotika v dostatečné dávce a po dostatečně dlouhou dobu. V případě zánětu VDN to obvykle znamená 14 dní i déle.
Punkce
Slovo punkce patří mezi ta, která stále vzbuzují v pacientech strach. Je to termín, kterým označujeme zákrok, kdy punkční jehlou pronikáme do čelistní dutiny pod dolní skořepou nosní v místě, kde je jen velmi tenká kost. Indikována je vždy, když v čelistní dutině předpokládáme hromadění hnisu, přesně podle hippokratovského „Ubi pus ibi evacua!“ (Kde je hnis, tam ho vypusť). Takový nález je v naprosté většině případů, ne však u chronického zánětu VDN, provázen výraznými lokálními příznaky, zejména bolestí. Jako každý invazivní zákrok má svá, i když minimální rizika. Benefity z jeho provedení však tato rizika převyšují. Punkce se provádí v lokální anestezii, u dětí (nejdříve ve třech letech) v anestezii celkové. Pokud je zákrok proveden správně, je nebolestivý. Pokud je nález hnisu potvrzen, většinou punkci opakujeme po dvou dnech a dále až do zlepšení lokálního nálezu.
Závěrem lze jen dodat, že adekvátní terapie akutních zánětů dutin je prevencí jejich recidiv a přechodu do chronicity.
O autorovi: Připravil: MUDr. Joseph Traboulsi, Odělení ORL, Nemocnice Na Homolce