Ankylozující spondylitida: včasná diagnóza a správná léčba

Příčinou déle trvajících bolestí zad může být ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc), která postihuje především mladé muže do 40 let. Zásadní je včasná diagnostika a zahájení léčby dříve, než nastanou nezvratné strukturální změny.

Okonceptu axiální spondyloartritidy, její diagnostice (zejména časné) a jejímu významu pro ovlivnění dalšího průběhu onemocnění hovořil na nedávném setkání věnovaném stávajícímu přístupu k „bechtěrevovi“ prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., z Revmatologického ústavu v Praze. O současných možnostech terapie spondyloartritidy účastníky setkání informovala MUDr. Leona Procházková, Ph. D., která pracuje na II. interní klinice FN u sv. Anny v Brně. Specializuje se zejména na revmatoidní artritidu a spondyloartritidy.

Nepodceňovat bolesti

Bolesti v oblasti bederní páteře včetně chronických jsou celosvětově jednou z nejčastějších zdravotních obtíží. V 80 % případů se jedná o mechanické bolesti, nicméně u 5 % pacientů s bolestmi v této části zad jde o zánětlivá revmatická onemocnění, spondyloartritidy.
Do skupiny spondylartritid (SpA) patří ankylozující spondylitida (AS) neboli Bechtěrevova nemoc, chronické zánětlivé onemocnění zatím nejasné etiologie. Proti onemocnění také není žádná specifická prevence, vyjma paušálních doporučení, jako je zdravý životní styl a dostatek pohybu. Bez zajímavosti není v souvislosti s AS varování proti kouření, u kuřáků je totiž prokázána vyšší incidence onemocnění i horší průběh.
Ankylozující spondylitidu charakterizuje sakroiliitida, spondylitida, artritida intervertebrálních kloubů a vznik přemosťujících kostěných spojek mezi obratli (syndesmofytů). Všechny tyto změny mohou vést až k úplné ztuhlosti. Zánět však může zasáhnout i další orgány.
„Důležité je bolesti v oblasti dolní páteře nepodceňovat. Zánětlivá bolest zad se projevuje zejména u mladých mužů, ale i u žen ve třetí věkové dekádě, má plíživý začátek, zlepší se rozcvičením a fyzickou aktivitou, ale naopak nedochází k žádnému zlepšení při odpočinku a nemocný se zpravidla budí bolestí ve druhé polovině noci,“ vysvětluje profesor Pavelka.

Zpoždění diagnózy kvůli rtg

Pro zahájení účinné léčby AS je zásadním předpokladem její správná a co nejčasnější diagnóza, čemuž dříve někdy paradoxně bránila diagnostická kritéria. Diagnóza AS se dlouho opírala o „newyorská“ diagnostická kritéria z poloviny 80. let, podle nichž musí být k takovému závěru splněno kromě klinických kritérií (zejména bolest a zkrácení distancí) i kritérium radiologické, tedy průkaz sakroiliitidy pomocí rentgenu. Právě tato podmínka ale může působit značně zpoždění v diagnóze AS, protože na rentgenovém snímku se známky sakroiliitidy mohou projevit až po několika letech od doby prvních potíží.
Není výjimkou, ale spíše průměrem, že mezi prvními projevy AS a stanovením diagnózy onemocnění uplyne až 9 let. Důvodem zpoždění není jen poměrně pozdní výskyt radiografických známek sakroiliitidy, ale bohužel i stále malé povědomí lékařů prvního kontaktu o Bechtěrevově nemoci.

Nález už na rezonanci

Co se týče kritérií, ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) již vytvořila nejen novou koncepci celé skupiny SpA, ale také vyvinula nová klasifikační kritéria pro „non-radiografickou axiální SpA“. Ta umožňují stanovit diagnózu ještě před vývojem definitivních rentgenových změn. Založena jsou na nové definici zánětlivé bolesti v zádech, nálezu sakroiliitidy už na magnetické rezonanci, přítomnosti antigenu HLA B27 a případně na typických klinických příznacích (typ bolesti a její projevy v noci, ranní ztuhlost delší než 30 minut, zlepšení cvičením a zhoršením v klidu, uveitidy, idiopatické kolitidy, bolest hrudníku).
Včasné diagnóze by měla významně pomoci jednoduchá referenční strategie pro praktické lékaře a ortopedy, kdy mají pacienta odeslat na speciální revmatologické vyšetření. V současné době se i u nás zkoumá možnost aktivního vyhledávání časných stadií choroby mezi pacienty pomocí dotazníků.
„Včasná diagnóza a správná léčba založená na zhodnocení aktivity onemocnění dává pacientům velkou šanci na kvalitní život a zpomalení rentgenové i klinické progrese onemocnění,“ zdůrazňuje doktorka Procházková a dodává, že pokud se pacient k revmatologovi nedostane včas, může dojít k nevratnému poškození páteře a kloubů, které vede až u poloviny pacientů k invalidizaci. Dalšími komplikacemi neléčeného zánětu je například zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění nebo osteoporóza. Neléčené nebo špatně léčené onemocnění může vést i ke zkrácení délky života.

Alespoň zpomalit progresi

Nemocný očekává, že léčba odstraní jeho subjektivní potíže, nejvíce snad zánětlivou páteřní bolest, která je spojena s výraznou ranní ztuhlostí. Ovlivňovat je nutné i bolesti vycházející z mimopáteřních postižených struktur (periferní klouby a enteze), dále systémové příznaky onemocnění (výrazná únava, případné subfebrilie, úbytek hmotnosti…). Terapie by měla působit i na extraartikulární manifestace onemocnění (již zmíněnou uveitidu, nespecifické kolitidy a další, neméně obtížné manifestace).
Účinná léčba by měla pomoci udržovat pohyblivost páteře, případně přispět i ke zlepšení její flexibility. Optimální léčba by měla ne-li zastavit, tak alespoň výrazně zpomalit progresi onemocnění. Pokud se to daří, výsledkem je až dramatické zlepšení kvality života nemocných.
Léčba Bechtěrevovy choroby je komplexní, její nedílnou součástí jsou nefarmakologické přístupy v podobě pravidelného cvičení (nejlépe skupinové cvičení pod dohledem fyzioterapeuta, ale i každodenní cvičení doma), rehabilitace, řádná edukace pacienta i psychoterapie. „Bechtěrev“ je vždy velkým zásahem do života, a to i do jeho zcela praktických stránek spojených s obživou. Polovina nemocných je v invalidním důchodu a ti, co mohou pracovat, zahajují svůj den i několika hodinami cvičení, aby se vůbec mohli pohybovat.
Pomocí a oporou pacienta jsou i asociace nemocných (Klub bechtěreviků) a svépomocné skupiny.

„Bechtěrev“ a farmakoterapie

Základem dosavadní terapie AS jsou nesteroidní antirevmatika a soustavné cvičení zaměřené na prevenci vzniku ankylóz. Lékem první volby jsou u tohoto onemocnění nesteroidní antirevmatika, která především zmírňují bolest a ztuhlost a mají mírný protizánětlivý vliv. Jejich dlouhodobé užívání je však u části pacientů spojeno s výskytem nežádoucích účinků.
Glukokortikoidy jsou efektivní pouze při postižení periferních kloubů, u entezid se doporučuje jejich lokální aplikace.
Chorobu modifikující léky (DMARDs) jsou účinné pouze v ovlivnění periferních projevů spondyloartritid.
Konvenční léčba může příznivě ovlivnit bolest a ranní ztuhlost a do jisté míry zlepšuje pohyblivost páteře, není však schopna ovlivnit přirozený průběh onemocnění a účinně zastavit, nebo alespoň výrazně snížit aktivitu zánětlivého procesu.

Nová kvalita léčby

Významným mezníkem v terapii Bechtěrevovy choroby bylo zavedení biologické léčby. Ta blokuje tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-?), tedy protein, který zprostředkovává zánětlivé procesy v těle. Biologická léčba je schopna ovlivnit jak postižení osového skeletu (odeznění bolesti zad, hrudníku, kyčlí), tak periferní kloubní záněty a záněty úponů šlach. Účinek blokátorů TNF-? nastupuje velmi rychle, často již během 2–4 týdnů. Pomocí magnetické rezonance lze již brzy po začátku podávání biologické léčby prokázat ústup zánětu na SI skloubení i na páteři.
TNF blokující léky ovlivňují všechny projevy onemocnění, tedy i četné mimokloubní projevy spondyloartritid. Snižují počet vzplanutí akutní přední uveitidy, tedy velmi bolestivého zánětu oka, typického pro SpA, střevních zánětů či kožního postižení, jímž bývá nejčastěji psoriáza. V neposlední řadě zřejmě snižují i možnou komorbiditu v podobě kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a následnou mortalitu pro KVO.
Léčba blokátory TNF-? je určena pacientům s vysokou přetrvávající aktivitou onemocnění s CRP vyšší než 10 mg/l, při selhání dosavadní terapie a nepřítomnosti kontraindikací vůči blokátorům TNF-?. Vedena je v 29 centrech biologické léčby po celé ČR a je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Preparáty jsou podávány infuzně nebo se aplikují subkutánně. Podkožní podávání umožňuje samoaplikaci pacientem.
Biologická terapie přináší většině pacientů, pro něž je indikovaná, návrat do plnohodnotného života. Je účinná i v raných stadiích onemocnění, proto je časná diagnostika tak důležitá.

Ankylozující spondylitida: včasná diagnóza a správná léčba
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů