Automatický externí defibrilátor v praxi

Automatické externí defibrilátory (AED) jsou v praxi mimo oddělení poskytující resuscitační péči již několik let. Motivem pro jejich umístnění i mimo odborná pracoviště s vyškoleným personálem bylo zjištění, že pokud není při komorové fibrilaci nebo bezpulzové komorové tachykardii v rámci první pomoci postiženému rychle poskytnut elektrický výboj, prognóza jeho přežití se zhoršuje až o 10 % v každé následující minutě.

Pro příznivější budoucnost pacienta je nutné výboj podat hned při poskytování první pomoci laikem, ještě před příjezdem zdravotnické záchranné služby (ZZS). Zautomatizovaný přístroj je natolik jednoduchý, že jeho obsluhu zvládne i neproškolený laik. Stačí dobře poslouchat navigaci zařízení a postupovat podle psaných či vyslovených pokynů přístroje. Většina AED má nejen jasnou hlasovou, ale i grafickou navigaci.

Výhody přenosného přístroje

Jedná se o malý, lehký, kompaktní, přenosný přístroj se zabudovaným mikroprocesorem k automatickému řízení. Díky tomu je schopen bez odborného posouzení člověkem analyzovat závažnost poruchy srdečního rytmu pacienta a provést život zachraňující aplikace defibralačního výboje.
Zdrojem energie je samodobíjecí baterie, není tedy potřeba při použití připojovat přístroj do rozvodu elektrického vedení a obávat se závažných komplikací. Výboj je navržen u defibrilovatelných rytmů: nejčastěji fibrilace komor (příliš rychlá tendence k systole, až není za časovou jednotku stažení možné a namísto stažení se svalovina jen míhá) přecházející v asystolii (zástavu srdečního pulsu, na srdci není žádná aktivita, EKG ukazuje izoelektrickou linii neboli rovnou čáru, okamžitě dochází k zástavě krevního oběhu).
Příznivá cena AED jej umožňuje stále častěji umisťovat na dostupná místa v prostorech s velkou koncentrací lidí, např. v nákupních centrech nebo na poliklinikách. Přístroje ale nemohou nahradit nepřímou srdeční masáž, která musí být mimo aplikaci elektrického výboje stále poskytována. Přístroje jsou natolik sofistikované, že defibrilační výboj neumožní podat, pokud není srdeční rytmus vyhodnocen jako vhodný k defibrilaci. AED metoda je tedy pro pacienty velmi bezpečná, nelze ji zneužít a zachránce je jasně navigován ke správnému postupu použití.

Historie AED

První prototyp předvedli již počátkem 70. let minulého století američtí průkopníci Arch Diack, Stanley Welborn a Robert Rullman. Přístroje rozšířili zejména v okolí Portlandu, kde je podrobili zkušebnímu provozu a následně dalším úpravám. Sériově se AED začaly vyrábět v roce 1979, ale až v roce 1990 americké úřady povolily používat AED laiky. Do té doby jej směly využívat pouze odborné složky. V roce 1999 Americký červený kříž začal po užití AED vyučovat ve svých kurzech jako nedílnou součást při poskytování laické neodkladné resuscitace.
Od roku 2002 si mohli laičtí zájemci (majitelé velkých obchodů, firem) tento přístroj sami zakoupit, zatím však pouze na lékařský předpis. Bez předpisu to jde od roku 2004. Velkými průkopníky v rozmístění AED byly letecké společnosti. Již v roce 1990 je na palubu svých letadel umístila britská společnost Virgin Atlantic a v roce 1997 největší americká společnost American Airlines. Od roku 2004 musejí všechny americké letecké společnosti povinně proškolit palubní personál v používání AED.
V České republice byl první AED přístroj uložen v budově rozhlasové stanice Svobodná Evropa v Praze v roce 2002, následovalo tehdejší pražské Letiště Ruzyně a paluby vybraných mezinárodních leteckých spojů.

Postup použití

Přístroj je nutné donést na místo provádění resuscitace a zapnout tlačítkem ON/OFF. Některé druhy se po otevření ochranného krytu zapnou samy. Přístroj následně sám začne automaticky vydávat audiovizuální pokyny jak postupovat dál. Je tedy nezbytné sledovat akustické výzvy k činnosti a grafická znázornění na displeji. Zachránce bude vyzván k nalepení dvou defibrilačních elektrod, které vyjme z obalu. Jednu uloží pacientovi parasternálně vpravo pod pravou klíční kost a druhou ve střední axilární čáře v úrovni čtvrtého mezižebří. Přístroj dále upozorní na krátké přerušení nepřímé srdeční masáže. Následně zaznamená srdeční elektrickou aktivitu a vyhodnotí ji dle výsledné EKG křivky, zda je v pásmu defibrilovatelných poruch. Zachránce je vyzván signálem „nedotýkejte se pacienta“, který musí dodržet, jinak by mohla být rušena EKG analýza a došlo by ke špatnému vyhodnocení.
Pokud přístroj srdeční poruchu diagnostikuje jako nedefibrilovatelnou, navede k pokračování v srdeční masáži. V případě, že je danou poruchu vhodné defibrilovat, oznámí AED vhodnost použití výboje. Některé typy přístrojů se před výbojem samy nabijí, jiné je potřeba nabít stisknutím příslušného tlačítka. Dále AED vyzve zachránce, aby se pacienta nedotýkal on ani nikdo jiný (z důvodu úrazu elektrickým proudem, který by se z pacienta převedl na něj). Přístroj si sám automaticky nastaví hodnotu výboje, nabije se, vyzve zachránce ke zmáčknutí tlačítka „SHOCK“ (případně s grafickým označením symbolem blesku). Po výboji je nutné pokračovat v masáži srdce. Po chvíli dojde opět k vyhodnocení srdečního rytmu a opakování celého cyklu s výbojem.
Některé starší přístroje mohou mít lehce odlišný postup použití, vždy je nutné respektovat pokyny přístroje!

Spojení AED a KPR

Kardiopulmonální resuscitaci (KPR) a AED přístroj je nutné aplikovat současně (kromě vlastního výboje). Defibrilační výboj by měl být podán co nejdříve od zástavy oběhu. Přístroje jsou většinou koncipovány tak, že zachránce v průběhu hodnocení upozorní na přivolání záchranné služby či zapojení více zachránců a také udává zvukovými signály správné tempo pro nepřímou srdeční masáž, kterou bude zachránce provádět hned po prvním vyšetření pacienta (zjištění zástavy oběhu) do doby, než bude donesen AED. Stejně tak stále provádí KPR po defibrilačních výbojích, pokud nedojde k obnovení srdeční činnosti, až do příjezdu záchranné služby. Během přípravy přístroje a nalepování elektrod se srdeční masáž nepřerušuje. Jakákoli prodleva v obnovení srdeční akce je život ohrožující.

Využití u dětí

Výzkum i praktické zkušenosti záchranné služby ukazují, že AED lze použít i u dětí starších jednoho roku. Použijí se speciální dětské elektrody a elektrický výboj, musí se proto aktivovat softwarový „dětský mód“. Aktivace na dětský režim se liší podle výrobce. U některých typů se přepne speciálním tlačítkem do režimu dítě, jinde se vkládá jakýsi „dětský klíč“ zajišťující nižší elektrický výboj. Děti ve věku 1–8 let dostávají sílu výboje sníženou z běžných 150 J bifázického výboje pro dospělého na 50–75 J. U kojenců do jednoho roku věku je pak použití AED kontraindikováno. U nich je nezbytné při srdeční zástavě provádět do příjezdu odborné pomoci nepřímou srdeční masáž. Děti starší 8 let mohou dostat režim výboje jako dospělý jedinec. S ohledem na velikost hrudníku malého dítěte může správné přiložení defibrilačních elektrod činit problémy, je ale možné umístit elektrody anteroposteriorně – předozadně (jednu elektrodu na hrudník a druhou na záda dítěte). Tato možnost by však měla být využívána pouze jako sekundární řešení, nejde-li elektrody umístit standardně.

Umístnění AED přístroje

AED je velmi chytrý přístroj. Jeho umístnění k veřejnému po užití není nebezpečné. Je doporučeno (s ohledem na jeho vědomé i nevědomé poškození kolemjdoucími) jej uložit do speciální nástěnné skříňky s označením AED. Skříňky musejí být veřejnosti přístupné, aby AED mohl být v případě potřeby okamžitě použit, proto nemohou být zamčené nebo zapečetěné. Skříňky bývají vybaveny zvukovým nebo světelným alarmem (právě z důvodu rizika vandalství či zneužití a odcizení). Alarmy bývají vyslány také na tísňovou linku nebo jiná předem určená čísla k přivolání další pomoci. Tou může být speciálně vyškolený pracovník se zkušenostmi s použitím AED a s resuscitací nebo přímo přivolávající záchrannou službu.
Hustota umístění přístroje závisí i na financích. V současné době jsou to velká obchodní centra, úřední domy, mezinárodní letiště, sportovní haly, rozsáhlé průmyslové podniky, velká vlaková nádraží, paluby letadel a zaoceánských lodí, frekventované pěší zóny, lázně, školy a jiné budovy s velkou koncentrací osob. Dále místa, která sice nemají tak vysokou návštěvnost, ale je zde zvýšené riziko srdeční příhody, jako jsou fitness centra, veřejná koupaliště a bazény, sauny, stadiony, domovy pro seniory, rodiny s rizikovými pacienty. Ale také odlehlá a záchranným složkám obtížně dostupná místa (např. vysokohorská střediska). Často můžeme AED nalézt také u jednotlivých složek IZS, které na místo dorazí mnohdy jako první (tzv. first responders). Jsou to složky dobrovolných hasičů, vozidla Policie ČR, jednotky městské policie, Hasičský záchranný sbor, Vodní záchranná služba, ale i zásahová vozidla Horské služby ČR. Ve všech těchto prostorech American Heart Association doporučuje umístění AED tak, aby byly dosažitelné svižnou chůzí během 60–90 sekund z jakéhokoli místa zvolené lokality.
V České republice dochází k velkému rozvoji umisťování a používání AED. V současné době jsou na našem území možná stovky AED. Vzhledem k soukromému vlastnictví některých přístrojů neexistuje žádný centrální registr. Prodejci ani majitelé nemají povinnost umístění těchto přístrojů nahlašovat. Evropský výzkum provedený ve 36 evropských státech sledoval jejich využití a umístnění a pouze 4 státy mají registr uložení AED jako lokalizátor. Výhodou je rychlá orientace, zda v daném prostoru přístroj očekávat, dále informování dispečinkem zdravotnické záchranné služby zachránce o možnosti použití a také využití AED prvními zasahujícími složkami IZS na místě.

Doporučené označení

Dle návrhu International Liaison Committee on Resuscitation ( ILCOR), který sdružuje nejvýznamnější světové organizace pro resuscitaci, je celosvětově zavedeno jednotné označení pro AED, včetně skříněk nebo stojanů, kde je přístroj uložen, a směrových tabulek ukazujících nejbližší cestu k nim. Jedná se o zelenobílou značku obdélníkového tvaru s piktogramem ve tvaru srdce se symbolem blesku uprostřed. V pravém horním rohu je bílý kříž. Kříž je použit z důvodu všeobecného povědomí pro označení zdravotnického materiálu pro první pomoc. Tento symbol může být doplněn i nápisem „AED“ či „Tento objekt je vybaven AED“ v různých jazykových verzích. Použití celého názvu místo zkratky se pro nižší přehlednost v krizových situacích nedoporučuje. Pro samotné označení jsou dána přísná pravidla. Označení bylo testováno a splnilo několik přísných norem ISO.

Komplikace při použití AED

Prakticky existují jen komplikace plynoucí z neuposlechnutí navigace přístroje. Ty ohrožují zachránce, nikoli zachraňovaného. Největší riziko je úraz zachránce elektrickým proudem, pokud se dotýká pacienta při výboji nebo se defibrilace používá v mokrém prostředí. Tyto situace je nutno včas eliminovat a zajistit bezpečnost prostředí. Příkladem, kdy by bylo použití AED kontraindikováno z důvodu ohrožení bezpečnosti zachránce, je defibrilace tonoucího bezprostředně po vytažení z vody. V tomto případě je nutné nejdříve pacienta i jeho okolí osušit. Budeme-li louží vody spojeni s postiženým, defibrilační výboj přejde vodou na zachránce a způsobí vážný i život ohrožující úraz. Jiným specifikem je přítomnost náplastí s léčivy (např. nitroglycerinové či opiové náplasti), které – pokud by byl výboj podán přes ně – mohou snížit nebo zcela zabránit přenosu elektrické energie k srdci postiženého a znehodnotit tak vlastní proces defibrilace. Má-li pacient implantované přístroje – srdeční stimulátory či kardiovertery, které jsou většinou na obnaženém hrudníku vidět či cítit –, měly by se defibrilační elektrody umístit alespoň 10 cm od těchto přístrojů (umožňují-li to podmínky), aby nedošlo k poškození.

Využití AED ve ZZ

Zásadní podmínkou úspěšné resuscitace pacienta ve zdravotnických zařízeních (ZZ) je rychlá diagnóza srdeční zástavy (do 10 sekund), okamžité přivolání resuscitačního týmu daného ZZ, zahájení KPR neprodleně ještě před příchodem tohoto týmu, potřebné vybavení léky a pomůckami pro KPR a samozřejmě okamžité použití AED. Resuscitační tým by měl na místo dorazit do 3 minut. Dle doporučení guidelines ILCOR by měl být první defibrilační výboj pacientům s komorovou fibrilací či bezpulzovou komorovou tachykardií podán již do 3 minut od vzniku náhlé srdeční zástavy. Čím dříve tedy provedeme defibrilaci s pomocí AED, tím je větší šance pro přežití pacien ta. Zacvičený personál dokáže s AED podat defibrilační výboj již během jedné minuty, tedy bezprostředně po vzniku srdeční zástavy a dlouho před příjezdem resuscitačního týmu s klasickým defibrilátorem.

Budoucnost AED

Obsazenost České republiky AED není dostačující. Řada míst i s vysokou koncentrací lidí je stále bez přístroje. Nabízí se otázka, zda by se pro tyto případy nemohla využít např. technika bezpilotních dronů (malých, lehkých letadel ovládaných na dálku připomínajících model vrtulníku). IZS by je mohly využít nejen k monitoraci místa zásahu, ale hlavně k záchraně životů. Vznikl tak nápad „létajícího AED“, který by poté, co svědek kolapsu či srdeční zástavy zavolá na tísňovou linku, dispečer ZZS vyslal na místo (společně s posádkou v sanitním voze). „Létající AED“ bude na místě výrazně dříve než záchranáři. Zachránce tak má k dispozici AED již pár minut po telefonátu a může podat kvalitní první pomoc včetně často tolik potřebné defibrilace.
Možnosti realizace tohoto řešení jsou dvě. Prvním je připevnění AED ke klasickému dronu, který AED pouze přepraví na místo. Druhým, efektivnějším způsobem pak je tzv. ambulance drone. Jedná se o vynález 23letého nizozemského studenta Aleca Momonta. Tento nadějný projekt představuje AED a dron v jednom. Ambulance drone se dokáže pohybovat rychlostí až 100 km/h. AED může tak k pacientovi v okruhu 12 km2 od základny ZZS dostat do 1 minuty a zvýšit tak šanci na přežití z pouhých 8 na 80 %. Místo zásahu najde podle zabudovaného GPS lokátoru, který se zaměří na souřadnice mobilního telefonu, z něhož zachránce volá na tísňovou linku. Dispečer ZZS pomocí mikrofonu a zabudované kamery v dronu vidí vše na místě události a může hlasem navigovat zachránce v úkonech první pomoci a použití AED. Momentálně prototyp tohoto ambulance dronu létá nad ulicemi Amsterdamu a vykazuje velkou efektivitu. Na rozšířené používání u nás si budeme muset ještě počkat, jedná se však o velmi zajímavý krok vpřed. Velkou překážkou rozvoje dronů ve službách složek IZS je mimo jiné nedořešená legislativa, prozatím není používání ambulance dronů dovoleno.
Použití AED přístroje je díky jeho technologii velmi jednoduché, zachránce dostává jasné pokyny jak postupovat. Nemusí se bát, že bez vyškolení nebude umět přístroj správně použít nebo přístrojem pacienta závažně poškodí. Zkušenosti i výzkumy potvrdily, že použití AED zachrání život mnoha pacientům, protože elektrický výboj byl použit krátce po zástavě, nikoli až po minimálně 20 minutách, kdy na místo dorazí posádka ZZS. Jedinou podmínkou pro správné použití AED přístroje k záchraně života je zachovat klid a nechat se vést instrukcemi přístroje.

O autorovi| odborná učitelka SZŠ Ruská, Praha, m.muknsnablova@tiscali.cz

Jednotné označení AED podle ILCOR
Nizozemský student Alec Momont se svým vynálezem – ambulance dronem

Ohodnoťte tento článek!