Bezkrevní medicína a život ohrožující krvácení

Jedním z témat XXIV. Pařízkových dnů, které proběhly 8.–9. března již tradičně v Ostravě, byla bezkrevní medicína. V panelu expertů diskutovali odborníci, pod vedením MUDr. Dagmar Seidlové, Ph. D., z KARIM LF MU a FN Brno, o současných možnostech použití krevních derivátů a transfuzních přípravků v dané oblasti.

V klinické praxi se lékaři setkávají se situacemi, kdy se pacienti brání z jeho pohledu nadbytečnému používání nebo úplně odmítají aplikaci transfuzních přípravků a krevních derivátů. Delší dobu se také diskutuje o bezpečnosti a adekvátnosti podávání transfuzí při řešení poruch koagulace u život ohrožujícího krvácení (ŽOK). Vývoj stále bezpečnějších krevních derivátů a rekombinantních přípravků spolu s další podpůrnou léčbou nyní umožňuje cílenější terapii, mezi jejíž výhody patří vyšší efektivita, méně vedlejších účinků a komplikací.

Svědci Jehovovi a ŽOK

Důvodem odmítnutí transfuzních přípravků může být třeba náboženské přesvědčení.
Nejčastěji se s tím lékaři setkávají u Svědků Jehovových. S právními otázkami a trestně právními dopady souvisejícími s odmítnutím transfuze seznámil přítomné MUDr. Jan Horejsek z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze. Podle současné legislativy má pacient za zákonem definovaných podmínek (dříve vyslovené přání potvrzené pacientem v nemocnici) právo odmítnout nezbytnou (i život zachraňující) lékařskou péči.

Že se takové případy v praxi stávají, bylo demonstrováno na příkladu mladé ženy se závažnými poraněními po dopravní nehodě. Jako stoupenkyně organizace Svědci Jehovovi odmítla po přijetí v akutním stavu do nemocnice transfuzi a v důsledku toho zemřela. Jak připomenul MUDr. Horejsek, použití postupů bezkrevní medicíny může být pro některé pacienty odmítající transfuzi řešením.

ŽOK a guidelines

V běžné praxi bývá nejčastějším důvodem k podání transfuzních přípravků a cílené léčby perioperační a peripartální krvácení nebo úraz. Významnou roli v managementu závažného krvácení má jak správný výběr a načasování aplikace jednotlivých léků, tak i organizace léčby na pracovišti a v přednemocniční péči a sehraný multidisciplinární tým. Nedílnou součástí optimálního léčebného přístupu jsou doporučené postupy. V roce 2016 byly publikovány evropské i české guidelines managementu perioperačního krvácení a krvácení po traumatu.

Nad jednotlivými kroky a kompetencemi zainteresovaných pracovníků se zamýšlela MUDr. Seidlová v příspěvku věnovanému infuzní a transfuzní strategii bezprostředně po úraze. Uvedla, že hlavní výzvou v urgentní medicíně je skutečnost, že k závažnému krvácení dochází mimo nemocnici, kde je pacient nejvíce ohrožen vykrvácením.
Zásadní tedy je primární péče poskytovaná již v terénu, během transportu do nemocnice a v prvních minutách po přijetí s ohledem na dostupnost specifických prostředků.

Jak postupovat při ŽOK v praxi

V zásadě by se v přednemocniční a posléze intenzivní péči u pacienta s ŽOK měly dodržovat následující kroky:

V terénu

• kontrola zdroje krvácení – turniket, pánevní pás • podání kyseliny tranexamové • permisivní hypotenze, ale s udržením dostatečného preloadu • terapie krystaloidy, omezeně koloidy

Na urgentním příjmu

• Bed-side monitorace (ABR, laktát, Hb, Ca, ROTEM – TEG), určení krevní skupiny, KO, koagulace, základní biochemie • chirurgická kontrola zdroje • prokoagulační a hemo-terapie: fibrinogen dle tromboelastometrie nebo dosáhnout hladiny nad 2 g/l – podat minimálně 4 g i. v.; erytrocytový koncentrát – cíl: hladina nad 70 g/l • podle výsledků laboratoře a bed side testů podání protrombinového komplexu (PCC), trombocytů, CaCl2 … Primářka Seidlová upozornila zejména na negativně prognostický význam hypofibrinogenemie u závažného a život ohrožujícího krvácení. Důležitost substituce fibrinogenu dosvědčuje řada recentních prací. Přednášející se také věnovala otázce, zda má mražená plazma dosud místo v managementu ŽOK. Ačkoli v posledních letech sledujeme ústup od jejího podávání, místo má podle MUDr. Seidlové například u hromadných neštěstí nebo při souběhu více pacientů s ŽOK, kdy nemusí být fibrinogen dostupný pro všechny. Je vhodné preferovat směsnou plazmu od více dárců, protivirově ošetřenou, neboť recentní práce (např. Blood transfusion, 2016) prokazují, že srovnatelné prokoagulační vlastnosti ve srovnání s plazmou od jednoho dárce, ale nižší výskyt potransfuzních reakcí. Velkou výzvou managementu ŽOK je pak i to, aby v budoucnu jezdila „krev za pacientem, a ne pacient za krví“, jak vyzdvihla Dagmar Seidlová.

Patient blood management

Trendem současné bezkrevní medicíny je tzv. patient blood management (PBM).
PBM klade pacienta do centra rozhodování o léčebném postupu při život ohrožujícím krvácení s tím, že má být zajištěna co nejlepší léčba a současně zamezeno neadekvátnímu (nad)užití krevních komponent. PBM je součástí mezinárodní iniciativy usilující o prosazení dobré praxe v oblasti transfuzní medicíny.

Jednou z akcí, kde se intenzivně diskutovalo o potřebě zavádění konceptu do intenzivní péče, byl 18. výroční sjezd NATA. Konal se v loňském roce ve Florencii a informovala o něm MUDr. Helena Ondrášková, Ph. D., z KARIM LF MU a FN Brno. Patient blood management je podle jejích slov široce uznávaný koncept, který zlepšuje outcome pacienta a snižuje náklady na tuto léčbu. Přes prokázané benefity je koncept zaváděn nedůsledně, s velkou variabilitou v jednotlivých evropských státech i nemocnicích. Odborníci z NATA se shodují, že koncept je třeba zavádět i v pediatrické intenzivní péči, kde dosud není standardem. Jednotlivá zdravotnická zařízení dále charakterizuje i obecně velká variabilita v užívání metod bezkrevní medicíny.

Ohodnoťte tento článek!