Blížící se psychóza? Jak rozeznat první signály

Schizofrenie je jedním z nejzávažnějších duševních onemocnění s celoživotní prevalencí 0,3-0,7 procenta. Onemocnění ohrožuje zejména osoby v období adolescence a mladé dospělosti.

U nemocných se schizofrenií dochází ke ztrátě kontaktu s realitou, jejich vnímání i myšlení je formálně i obsahově narušeno a kognitivní funkce jsou oslabeny. Narušeno je i prožívání vlastního já a sociální vazby pacienta. Při rozvoji schizofrenie totiž dochází k závažným změnám na neurobiologické i behaviorální úrovni. V akutní fázi onemocnění, zejména v důsledku pozitivní symptomatologie (např. bludná přesvědčení, sluchové halucinace), přestává jedinec fungovat v každodenním životě.

Po zaléčení, v období remise, se pacienti mohou opět začlenit do společnosti, v některých případech pouze s nepatrnými odchylkami od zdravé populace. Obtíže, které je provázejí i během remise a které jim mohou komplikovat návrat do běžného života, jsou především narušením v oblasti kognitivních schopností a sociálního fungování. Není výjimkou, že u některých lidí dochází časem k chronifikaci onemocnění a následně až k trvalé invaliditě pacienta. I přes dlouhodobý zájem odborníků a četné množství výzkumů v této oblasti není stále zcela objasněn mechanismus vzniku a rozvoje onemocnění. Množství poznatků však pořád roste i díky rozvoji výzkumných a zobrazovacích metod. V tomto článku se zaměříme na to, jak se projevují první příznaky schizofrenie a proč je dobré je včas rozeznat. Tento text může sloužit jako příspěvek k časné diagnostice psychotických onemocnění pro oblast prvního kontaktu nemocných s lékařem – v psychiatrické ambulanci a ordinaci praktických lékařů.

Proč je důležitá včasná detekce?

Schizofrenie je považována za procesuální onemocnění, což znamená, že nezačíná náhle, ale rozvíjí se postupně. To může trvat až několik let. Časné stadium schizofrenie můžeme rozdělit na premorbidní fázi, prodromální fázi a první psychotickou ataku. Premorbidní fáze je obdobím před vypuknutím nemoci i jejími prvními příznaky, a pokud se již v tomto období projevují jakékoliv deficity, jsou pravděpodobně přítomny již od narození (kognitivní deficity, oproti vrstevníkům horší prospěch a obtíže v každodenním

fungování apod.). Zatím jsou však stabilní a obvykle výrazně neomezující.

Druhá, prodromální fáze se obecně projevuje zhoršením ve fungování oproti původnímu stavu, které má progredující charakter (sociální stažení, ztráta zájmů, uzavřenost, zhoršení prospěchu ve škole či pokles nálady). V tom se liší od jiných psychotických onemocnění, jako jsou akutní a přechodné psychotické poruchy (F23), které mohou nastoupit náhle a nečekaně. Prodromální období začíná obvykle v pubertě a může trvat tři až pět let. Mezi typické projevy patří poruchy spánku, pocity úzkosti, sociální stažení, zhoršené soustředění, změny v myšlení a řeči. Těchto zvláštností si často všimnou i lidé v nejbližším okolí nemocného (rodiče, přátelé, partneři), kteří jsou často také prvním impulzem k vyhledání odborné pomoci. Ještě dříve, než dojde k plnému rozvoji výše popsaných pozorovatelných změn, se v prožívání, myšlení či vnímání nemocných často objevují jemná, subklinická narušení, která nemusí působit jako něco varovného, ovšem jde o změnu oproti normálnímu stavu. Tyto subjektivní změny se nazývají „základní symptomy“ (basic symptoms) a často jde o zcela první příznaky změn odehrávajících se v mozku v období prodromu. Při rozvoji prvotní ataky jsou již pozorovatelné obecně popisované symptomy schizofrenie.

Cílem časných zásahů je zmírnění dopadů onemocnění na běžný život a zdraví pacientů. Zjednodušeně řečeno: čím dříve se podaří rozvíjející se psychotický proces zachytit, tím lépe. Včasná detekce rozvíjející se první psychotické epizody urychluje zavedení vhodné farmakologické i jiné intervence a může zmírnit obtíže spojené s plně rozvinutým onemocněním (např. mírnější kognitivní deficit, menší pravděpodobnost rozvoje další ataky, snížení rizika suicidia, zkrácení doby hospitalizace). Díky tomu lze předejít závažným důsledkům, jako jsou auto- a heteroagresivní chování z psychotické motivace, závažná narušení každodenního fungování až vyloučení ze společnosti. Časná opatření mohou pomoci nemocným již od začátku pochopit, co se s nimi děje. Za metodu první volby jsou považovány zejména psychoterapeutické intervence. Pouze až pokud se prokážou jako neefektivní, lze přistoupit k nízkým dávkám antipsychotik (zejména pokud jsou přítomny slabší psychotické příznaky či nepravidelně se vyskytující psychotické příznaky). Mezi dalšími nefarmakologickými zásahy jmenujme kognitivní remediaci společně s nácvikem sociálních dovedností. Vhodná intervence by měla cílit nejen na předcházení první epizodě schizofrenie, ale také na prevenci rozvoje a udržování funkčních (tedy sociálních, vzdělávacích či pracovních) deficitů. Speciálními případy jsou děti a dospívající s výrazně vyšším rizikem rozvoje nemoci (UHR, z anglického ultra high risk), u nichž se doporučuje intervenovat pouze psychoterapeuticky, v rámci preventivních programů a pečlivého monitorování stavu.

Varovné příznaky možného psychotického onemocnění

Výzkum vysoce rizikových stavů (UHR) je zatím relativně neprobádanou oblastí, k níž se však v poslední době stále více obrací pozornost. Jak tedy může vypadat první kontakt člověka, kterému hrozí rozvoj psychózy, s lékařem? Pro které příznaky vyhledávají nemocní poprvé psychiatra? Podle aktuálních výzkumů je spouštěčem pro vyhledání pomoci zejména zhoršení v sociálním fungování. Již to, že člověk vyhledá psychiatrickou pomoc, zvyšuje pravděpodobnost, že jeho potíže mohou být právě rozvíjejícím se psychotickým onemocněním. V populaci osob, které se na psychiatra obrátily, je pozitivní prediktivní hodnota (rozvoj psychotického onemocnění do dvou let) 30 procent, oproti 1,5 procenta v běžné populaci, která odbornou péči nevyhledala. Autoři studie, jež se zaměřovala na konkrétní důvody vyhledání pomoci u UHR osob, uvádějí jako nejčastější tyto důvody: nástup různých typů zvláštností v chování, vzhledu či řeči, což tvořilo 53,3 procenta, a subjektivně vnímané změny v prožívání osobní pohody (well being) v 50 procentech. Dále jde zejména o afektivní narušení, tedy změny nálad nebo úzkosti. Problematickým faktorem při studiu této populace je fakt, že v období puberty a adolescence jsou změny v chování, zájmech či vzhledu naprosto běžné

Sociální fungování

Narušení v oblasti sociálního fungování je jedním z často popisovaných časných příznaků psychotického onemocnění, který přetrvává až do plného rozvoje ataky. Tento deficit se jeví jako stabilní rys onemocnění a pozorujeme ho jak u pacientů s chronickou podobou nemoci, tak u pacientů, kteří jsou ve fázi remise. Některé odlišnosti v sociálním fungování můžeme pozorovat i u příbuzných pacientů. Deficit v sociálním fungování je u schizofrenie o to závažnější, že postihuje mladé lidi ve věku, kdy mají možnost nejvíce navazovat kontakty, partnerské vztahy a přátelství. Tím, že je tato schopnost narušena, dochází často k izolaci nemocného a jeho uzavírání se. Když se nemoc plně rozvine, je již velmi těžké nedostatky z tohoto důležitého období „dohnat“.

Sociální kognice nám umožňuje vnímat, interpretovat a zobecňovat sociální dění odehrávající se kolem nás a vhodným způsobem na něj reagovat. Obtíže v této oblasti se odrážejí především ve vztazích pacientů s jejich nejbližšími a přecházejí v obtíže navazovat nové vztahy. V pokročilém stadiu onemocnění se na jejich vzniku spolupodílejí i základní příznaky schizofrenie (např. paranoidní nastavení, hypobulie, ale i pocity méněcennosti). Jakou ale mají podobu před rozvojem ataky? Ukazuje se, že narušeny bývají všechny oblasti, které jsou spojovány se sociální kognicí, největší rozdíly ovšem panují v teoretickém

konstruktu „theory of mind“, který souvisí s uvědomováním si vlastních potřeb, přání, záměrů či znalostí a schopností odlišit je od ostatních. Člověk se postupně může cítit odcizený od ostatních, stahuje se ze sociálních aktivit, uzavírá se do sebe. Varovným příznakem svědčícím pro rozvoj schizofrenie je zvýšená vztahovačnost (pocit, že se o mně mluví, druzí se mi posmívají, pomlouvají mě) či podezíravost přecházející až ve strach z ostatních. Při diferenciální diagnostice je však nutno brát v úvahu, že tyto tendence nejsou v adolescentním období ničím výjimečným. Afektivita

Narušení sociální kognice úzce souvisí s další oslabenou modalitou, a to s rozpoznáváním a identifikací emocí u ostatních i u sebe sama. Některé studie se zaměřují na tuto problematiku u populace s UHR a potvrzují obtíže v rozpoznávání vzteku a smutku s využitím obličejů nebo řečové prozódie. Longitudinální výzkum ovšem nenašel rozdíl mezi UHR skupinou a skupinou hledající pomoc kvůli jiným psychiatrickým obtížím. Z těchto výsledků je tedy patrné, že deficity v oblasti afektivity budou společné pro více psychiatrických poruch (např. pro rozvoj bipolární afektivní poruchy či deprese), a nejsou tedy dostatečně specifické pro prodromální stadia psychóz.

Dalším faktorem, který při posuzování míry narušení v oblasti afektivity hraje svou roli, je věk, ve kterém se onemocnění rozvíjí. Jedná se nejčastěji o období pubescence a adolescence, kdy i u zcela zdravých jedinců dochází vlivem hormonálních, ale i vývojových změn k afektivní nestabilitě a zvýšené impulzivitě. Okolí může přisuzovat změny nálad věku, což může mít v některých případech za následek postupný a nenápadný rozvoj onemocnění. Proto se mohou objevit případy, kdy k rozvoji psychózy dochází až v pozdějším věku, ale při anamnestickém rozhovoru zjistíme, že abnormity v sociálním chování byly patrné již dříve, okolí je však zcela přirozeně připisovalo vývojovému období jedince. V tomto ohledu je však nezbytná zvýšená opatrnost a citlivost k individualitě (obvyklá nálada, osobnostní nastavení atd.) a sociálnímu

kontextu (traumata, vliv módy a subkultur, potřeba sebevyjádření se) každého jedince. Rozhodně není cílem připisovat duševní nemoci každý výkyv nálady či různé zvláštnosti ve vzhledu a chování u dospívajících.

Kognitivní deficit

Kognitivní schopnosti nám umožňují orientaci ve vnějším světě, učit se z nabytých zkušeností a dále se rozvíjet. V počátečních stadiích schizofrenie pozorujeme ztrátu nebo oslabení kontaktu s realitou. Jev úzce souvisí s kognitivním deficitem, který je jedním z jádrových příznaků psychotických onemocnění. Již v prodromálním období můžeme pozorovat oslabení některých oblastí. V této souvislosti jsou popisovány dva modely sloužící k vysvětlení kognitivního deficitu – vývojový a neurodegenerativní. Vývojový model předpokládá, že při maturaci mozku dochází k abnormálnímu vývoji (např. deficity v dendritických spojeních nebo dysfunkční myelinizace), který má za následek pozvolný rozvoj kognitivních deficitů. Jiné studie ovšem dokazují, že deteriorace kognice je patrná až po nástupu a rozvoji onemocnění, a považují schizofrenii za neurodegenerativní onemocnění. Dané studie vycházejí z předpokladu, že do prodromální fáze funguje kognice v normě a až při rozvoji psychotické ataky můžeme pozorovat prudký propad, který se s délkou onemocnění prohlubuje. Oslabení některých kognitivních domén se může projevit již v prodromální fázi. Longitudinální studie potvrzují, že kognitivní deficit je stabilním, v podstatě neměnným příznakem schizofrenie. Deficit se projevuje i u UHR, ale nedosahuje takové intenzity jako u plně rozvinuté psychotické epizody. V současnosti bylo prokázáno oslabení v oblasti vizuální a verbální pracovní paměti a pozornosti. Není neobvyklé, že lidé v začátcích onemocnění inklinují k různým konspiračním teoriím či k zabývání se neobvyklými, na první pohled nelogickými souvislostmi. S narušením v oblasti kognitivních funkcí úzce souvisejí také neurobiologické změny stojící za rozvojem onemocnění.

Neurologické změny

Časné fáze psychotických onemocnění mají některá specifika. Z neuroanatomického hlediska bývají tyto fáze často zkoumány vzhledem k deskripci probíhajících změn při rozvoji onemocnění. Popisováno je celkové snížení objemu šedé hmoty a zmenšení objemu některých oblastí (amygdala, hippocampus). I když se nálezy potvrdily v několika metaanalýzách, nejsou dostatečně specifické, abychom je mohli použít pro včasnou detekci psychóz. Úbytek šedé hmoty společně se změnami v komorových oblastech bývá popisován také u bipolárních pacientů. Počáteční podobnost rozvoje psychotického a afektivního onemocnění ovšem dává smysl, pokud se zaměříme na změny probíhající v mozcích zdravých a potenciálně psychotických dospívajících.

Podle některých autorů stojí za patofyziologií psychózy vývojově omezená synaptická denzita či kriticky redukovaná konektivita mozkových sítí (až pod hranici označenou P v grafu výše). Pod touto pomyslnou hranicí nastává psychotický stav. Synaptická spojení se rozšiřují a násobí od narození zhruba do pěti let, kdy dosáhnou vrcholu, který se udržuje zhruba do období adolescence. V tomto období se synapse postupně redukují a „prořezávají“ za účelem kognitivního vývoje v dospělosti (linie N v grafu), tento proces můžeme označit jako synaptický pruning (prořezávání). Dospělý mozek tedy obsahuje méně synaptických spojení, ale funguje efektivněji jako celistvá výpočetní jednotka. Pokud je konektivita v mozku narušena od dětství, může v pubertě či adolescenci synaptický pruning překročit hranici pro rozvoj psychózy. Druhým případem jsou lidé, u nichž je vývoj normální, a psychotické příznaky jsou tedy o to méně očekávané. Zde je příčinou intenzivnější synaptický pruning v období dospívání, který poté způsobí rozvoj a prohlubování symptomů.

Diagnostická kritéria a metody

Podle Evropské psychiatrické asociace (EPA) by měly osoby, které budou zařazeny do rizikové skupiny potenciálně nemocných, naplňovat všechna kritéria pro zvýšené riziko (viz dále). Tato asociace doporučuje vzít v úvahu i komorbidní onemocnění, jako například afektivní poruchy, a rovněž na ně zacílit případnou léčbu. Pokud se člověk prožívající prodromální fázi schizofrenie rozhodne vyhledat odbornou pomoc, většinou sám netuší, co se s ním děje. Změny, které nastupují, jsou nesrozumitelné pro něj i pro jeho nejbližší okolí a mohou působit děsivě, protože pro ně není jasné vysvětlení. Tito mladí lidé se tedy nejčastěji ocitají v ambulancích psychiatrů či psychologů s úzkostnými potížemi. Při diferenciální diagnostice je také velice důležité explorovat možné užívání návykových látek, které může způsobovat příznaky podobné těm prodromálním. Zejména změny nálad, uzavřenost, změny v sociálním chování.

Běžně se ve výzkumných studiích pro zařazení osob do skupiny UHR používá trojice kritérií, která vycházejí ze Strukturovaného interview prodromálních symptomů (SIPS), jež dosud není přeložena do češtiny (na překladu dalších metod k časné detekci psychotických onemocnění se pracuje):

I. Genetické riziko a osobnostní rysy a) Diagnostikovaná schizotypální porucha (podle DSM-V)

nebo příbuzný 1. stupně s psychotickým onemocněním

b) Závažné zhoršení mentálního stavu nebo fungování

– během posledního měsíce (pokles o 30 bodů ve škále GAF oproti období před 12 měsíci) II. Slabší psychotické příznaky (attenuated psychotic symptoms; APS) – dle návrhu DSM a) Charakteristické symptomy: nejméně jeden z následujících symptomů ve slabší formě s nenarušeným testováním reality, ale s dostatečnou závažností a/nebo frekvencí výskytu, že jej nelze přehlížet či ignorovat: 1. neobvyklý myšlenkový obsah/bludné myšlenky 2. podezíravost/perzekuční myšlenky 3. grandiozita 4. percepční abnormality/halucinace 5. dezorganizovaná komunikace b) Frekvence výskytu/rozsáhlost: symptom nebo symptomy odpovídající kritériím A musejí být přítomny v posledním měsíci a vyskytovat se s průměrnou frekvencí nejméně 1krát týdně v uplynulém měsíci c) Progrese: symptomy splňující kritéria A se poprvé objevily nebo výrazně zesílily během posledního roku d) Prožívané potíže/neschopnost/vyhledání pomoci: symptomy splňující kritéria A působí natolik velké potíže a zneschopňují pacienty, a/nebo je pečující osoba přiměje vyhledat pomoc e) Symptomy splňující kritéria A se nedají vysvětlit žádnou z diagnóz

(DSM-V), včetně poruch způsobených užíváním látek

III. Přechodné psychotické příznaky a) Charakteristické symptomy: Přítomnost nejméně jednoho z následujících na psychotické úrovni závažnosti (je narušen kontakt s realitou), jejich závažnost zesílila během posledních tří měsíců: 1. neobvyklý myšlenkový obsah/bludné myšlenky 2. podezíravost/perzekuční myšlenky 3. grandiozita 4. percepční abnormality/halucinace 5. dezorganizovaná komunikace b) Frekvence výskytu/rozsáhlost: symptom nebo symptomy odpovídající kritériím A jsou přítomny nejméně několik minut denně s frekvencí alespoň jednou za měsíc, spontánně vymizí c) Progrese: symptomy splňující kritéria A se poprvé objevily nebo výrazně zesílily během posledního roku d) Prožívané potíže/neschopnost/vyhledání pomoci: symptomy splňující kritéria A působí natolik velké potíže a zneschopňují pacienty, a/nebo je pečující osoba přiměje vyhledat pomoc e) Symptomy splňující kritéria A se nedají vysvětlit žádnou z diagnóz (DSM-V), včetně poruch způsobených užíváním návykových látek Pozn. Původní UHR kritéria se vztahovala na osoby ve věku 14–30 let. Ve studiích z poslední doby autoři doporučují provádět screening u potenciálně rizikových osob už ve věku 12–35 let.

Závěr

Informace o onemocnění schizofrenií se k širší veřejnosti jednou za čas dostávají většinou z médií, kdy se zpravidla jedná o šokující zprávy týkající se agresivního chování nemocných. Jiný obraz přinášejí filmy o známých osobnostech trpících tímto onemocněním (geniální matematik John Nash ve filmu Čistá duše). Z obou těchto pramenů se k veřejnosti dostávají zejména informace o tzv. pozitivních příznacích onemocnění, které jsou okolím pacienta snadno rozpoznatelné, protože se většinou jedná o bizarnosti v řeči, myšlení i chování. To však zdaleka není vše, co nemocní zažívají. V prvních fázích onemocnění a před jeho rozvojem jde hlavně o změny v myšlení (myšlenkové zárazy, inkoherence). Ještě dříve je však možné zachytit skupinu jemných, subjektivních příznaků, které zasahují zejména vnímání, emotivitu a myšlení a při celkovém zhodnocení stavu a anamnézy mohou jako první nasvědčovat tomu, že jedinec může být v ohrožení rozvoje psychózy.

Je dobré mít na paměti, že pokud u pacienta pozorujeme poruchy spánku, pocity úzkosti, sociální stažení, zhoršené soustředění, změny v myšlení a řeči, jednou z možností je také prodrom psychotického onemocnění. Přidají-li se navíc změny v percepci, poruchy chování a s ním související zhoršení školního prospěchu, je na místě nebát se uvažovat i tímto směrem. Dalším varovným faktorem je přítomnost psychotického onemocnění v rodinné anamnéze. Na druhou stranu, jak z výše napsaného vyplývá, v období pubescence a adolescence může docházet, vedle běžných vývojových změn spojených s tímto obdobím, k rozvoji různých psychiatrických onemocnění a měli bychom být velmi opatrní při zvažování všech možných hypotéz. Rozhodně není cílem předkládaného článku zvýšit počet diagnostikovaných psychotických poruch či zvýšit strach z možnosti rozvoje onemocnění. Naopak se domníváme, že dostatek informací může snížit úzkost příbuzných a pomoci samotnému lékaři při diagnostickém uvažování, pokud se s podobnými příznaky u pacienta setká.
Tato publikace je výsledkem badatelské činnosti podporované projektem číslo LO1611 za finanční podpory MŠMT v rámci programu NPU I.
Tato publikace je výsledkem výzkumné studie podpořené Grantovou agenturou České republiky (GAČR), grant č. 16-13093S.

O autorovi| Mgr. Aneta Dorazilová, Mgr. Veronika Voráčková, PhDr. Mabel Rodriguez, Ph. D. Národní ústav duševního zdraví, Praha

i u zdravých dospívajících. V populaci, která naplňuje kritéria pro vysoké riziko rozvoje psychózy, je pravděpodobnost rozvoje onemocnění 10-15procentní.

Blížící se psychóza? Jak rozeznat první signály
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů