Korekce projevů stárnutí pleti pomocí výplňových materiálů

Stárnutí je v současné společnosti nežádoucím, avšak nevyhnutelným procesem. V dermatologii se nejčastěji setkáváme s přáním klientek o rejuvenaci pokožky či odstranění nežádoucích vrásek v obličeji.

Mezi nejžádanější patří korekce nosoretních vrásek, glabely či doplnění objemu oválu obličeje. Při úvodní konzultaci se samozřejmě hodnotí tvář v celkovém kontextu vzezření klienta. V případě korekce viditelných, trvalých vrásek či doplnění objemu tváře volíme výplňové materiály, tzv. implantáty.

Rozdělení implantátů

Dle charakteru odbourávání rozdělujeme výplňové materiály na biodegradabilní a nebiodegradabilní. Nebiodegradabilní preparáty přetrvávají ve tkáních dlouhodobě až trvale. To, co se dříve jevilo jako optimální, se optikou moderních výplní jeví jako zastaralé. Možné nežádoucí reakce a posuny v tkáních tyto přípravky odsunuly na samý okraj zájmu estetických dermatologů a jejich využití je dnes minimální. Řadíme sem například akrylátové hydrogely, polymetylmetakrylát (PMMA), alkylamidy či hydroxyapatit.

Biodegradabilní produkty zahrnují kolagen, kyselinu hyaluronovou, kyselinu hyaluronovou v kombinaci s dalšími látkami a kyselinu mléčnou. Současná estetická medicína jednoznačně favorizuje implantáty na bázi kyseliny hyaluronové.

Kyselina hyaluronová

Kyselina hyaluronová (HA) je tělu vlastní látka přirozeně se vyskytující v organismu a současně jedna z nejfrekventovanějších látek užívaných v estetické medicíně a dermokosmetice. Poprvé byla izolována v roce 1934 Karlem Meyerem a jeho asistentem Johnem Palmerem z bovinního sklivce. Terapeuticky byla v medicíně zpočátku využívána v očním lékařství a v ortopedii, kde se využívala její skvělá lubrikační schopnost u nemocných s osteoartritidou. Její unikátnost spočívá v imunologické kompatibilitě, neboť kyselina hyaluronová nemá žádnou tkáňovou ani druhovou specifitu, její chemická struktura je druhově identická.

Na poli estetické dermatologie spočívá její obliba v možnosti volby ze širokého portfolia produktů zahrnujícího množství různorodých indikací – od projasnění a hydratace pokožky až po tzv. tekutý facelift. Biokompatibilita HA zaručuje minimum nežádoucích účinků, před aplikací není třeba provádět alergologické testy, výsledek působí velmi přirozeně a je plně resorbovatelný. Kyselina hyaluronová je chemicky definována jako lineární glukosaminglykanový biopolymer, který je složen z opakujících se částí disacharidů kyseliny D-glukuronové (GlcUA) a N-acetyl-D-glukosaminu (GlcNAc), které jsou spojeny do dlouhých řetězců vytvářejících vzájemně náhodně spletené spirály. Je součástí extracelulární matrix pojivové tkáně, nacházíme ji v synoviální tekutině, hyalinních chrupavkách, fasciích, v extracelulární matrix oka, v dermis i pupečníku, ale také v plicích, aortě, srdečních chlopních, prostatě, corpora cavernosa et spongiosa penisu a v mnoha jiných strukturách těla. Molekulová hmotnost HA se pohybuje mezi 4 a 5 miliony daltonů.

Kyselina hyaluronová je glykosaminoglykan (GAG) s extrémní schopností vázat vodu. Odhaduje se, že jeden gram HA může navázat až 6 litrů vody. Ačkoli je zastoupena v mnoha strukturách lidského těla, více než 50 % jejího celkového množství je obsaženo v kůži. Její množství každým rokem přirozeně klesá, což je provázeno dehydratací, vznikem vrásek a akcelerací působení volných radikálů. HA je považována za jednu z hlavních molekul extracelulární hmoty kůže. Jakkoli je její role v procesu stárnutí kůže známa, současné výzkumy potvrzují také účast této molekuly v procesech angiogeneze, nádorového bujení a imunitních regulací v kůži. Hlavní biologická funkce HA spočívá v hydrataci, lubrikačních schopnostech a objemové kapacitě. Syntéza HA stoupá během poškození tkání a hojení ran. Velikost molekuly HA má zásadní význam pro její funkci.

Příčiny stárnutí kůže

Zajímavé je také rozmístění HA. Zatímco v epidermis se nachází povětšinou v extracelulární matrix stratum spinosum a granulosum, v bazální vrstvě dominuje její uložení intracelulární. Množství HA v epidermis je mnohonásobně nižší než její množství v dermis, kde je většina HA deponována v oblasti papilární dermis. Kyselina hyaluronová v dermis reguluje vodní hospodářství, osmotický tlak, funguje také jako určité „síto“ a podílí se na eliminaci některých molekul.

Jedním z projevů stárnutí kůže na histochemické úrovni je dramatický pokles HA v epidermis při přetrvávajícím množství HA v dermis. Proč tomu tak je, není známo. Víme však, že produkce HA v epidermis je závislá na syntéze dermální HA. Stárnutí kůže provází také progresivní redukce velikosti polymerů HA. Současně dochází k poklesu množství kolagenu. Spojením těchto fenoménů dochází k dehydrataci kůže, atrofii a ztrátě elasticity, tedy k faktorům charakterizujícím stárnoucí kůži.

Významným činitelem v procesu stárnutí kůže je UV záření. Odhaduje se, že v obličeji je původcem až 80 % těchto změn kůže. Photoageing v kůži vede ke zvýšenému vzniku abnormálních GAG, vzrůstajícímu množství chondroitinsulfátu a redukci množství HA. V dermálních fibroblastech pak následuje redukce HA. Snížená syntéza HA dermálními fibroblasty je zodpovědná za fragmentaci kolagenu, které aktivují alfa a beta integriny, jež ve výsledku vyústí ve sníženou expresi HAS-2. Kůže vystavená slunečnímu záření vykazuje signifikantně vyšší množství HA o nižší molekulární hmotnosti ve srovnání s kůží téhož jedince, která byla před UV zářením chráněna (Papakonstantinou, Roth, Karakiulakis, 2012). Vzrůstající množství degradované HA je asociováno se signifikantním poklesem exprese HAS-1 a naopak stoupající expresí HYAL-1, -2, -3. HA receptory CD44 a RHAMM byly podstatně méně vyjádřeny ve fotoexponované kůži oproti kůži, která nebyla UV záření vystavena. Působení UV záření a vliv faktorů extrinsického stárnutí tedy jednoznačně narušuje homeostázu HA. Pochopení metabolismu HA v rozdílných vrstvách kůže a jejich interakcí s ostatními komponenty kůže může být klíčem k vyřešení problematiky kožní hydratace.

Původ HA pro použití v estetické medicíně

Tradičním zdrojem kyseliny hyaluronové pro použití v estetické medicíně byly v minulosti kohoutí „hřebínky“, avšak tento živočišný zdroj je již naštěstí překonán a v současnosti nahrazen HA vznikající bakteriální streptokokovou fermentací. Pro komerční využití se tak uplatňuje hlavně HA získávaná ze zdrojů Streptococcus zooepidemicus, avšak vzhledem k tomu, že streptokoky jsou patogenními kmeny, vzrůstá poptávka po HA získané z rekombinantního kmene Bacillus subtilis.

Parametry pro výběr vhodné HA

Pro výběr nejvhodnějšího výplňového materiálu pro danou lokalitu a klienta je důležité zvážit několik základních parametrů. Je důležité znát charakteristiku filleru HA, která je dána stupněm zesíťování, její koncentrací, velikostí částic gelu (tzv. partikulí) a elasticitou použitého výplňového materiálu.

Farmaceutický trh dnes nabízí velké množství výplňových preparátů na bázi HA, a tak je tento výběr často nesnadný. Limitujícími faktory jsou bezesporu také cena produktu a zkušenosti aplikujícího lékaře. Mezi nejznámější komerční výplňové preparáty na bázi HA patří Restylane, Perlane, Stylage, Surgiderm, Juvederm Ultra, Filorga X-HA3, Teosyal, Princess a mnohé další.

Zesíťování

Aby byla aplikace exogenní HA patřičně efektivní, bylo třeba zabránit jejímu rozpadu, tj. transportu z dermis do jater a degradaci na vodu a oxid uhličitý. Toho bylo dosaženo tzv. zesíťováním (stabilizací) HA (cross-linked HA). Při výrobě těchto výplňových gelů se v současné době používají 3 způsoby zesíťování řetězců HA. Preparáty Restylane, Perlane a Juvederm využívají k tomuto účelu 1,4-butanediol-diglycidyl-ether, jiné typy preparátů užívají k zesíťování biskarbodimid nebo divinyl sulfon. Každá z výše uvedených má určité výhody a všechny tři jsou pro toto použití schváleny americkým Úřadem pro kontrolu léků a potravin (FDA). Tyto látky se však použijí pouze pro proces zesíťování a dále musí být z finálního produktu odstraněny speciálními jisticími metodami, tak aby výplň tyto sloučeniny vzhledem k jejich tkáňové toxicitě již prakticky neobsahovala.

Každá komerční značka výplně má svůj mechanismus a stupeň zesíťování, proto je dobré mít srovnávací parametry. Stupeň zesíťování se udává v procentuálním množství. Se zvyšujícím se stupněm zesíťování stoupá viskozita a také životnost gelu, z čehož bychom mohli usuzovat, že čím vyšší hodnota, tím výhodnější preparát. Ve skutečnosti tomu tak ovšem není, neboť po překročení určité hodnoty zesíťování se produkty stávají hůře odbouratelné a mohou vyvolat nežádoucí reakci. Žádný z produktů schválených FDA pro použití v estetické medicíně však tuto hranici nepřekračuje, jedná se tedy pouze o experimentální data. Zesíťovaná kyselina v organismu přetrvává 9–18 měsíců a zákrok se tak stává velmi efektivním při výplni zejména hlubších vrásek, rýh, ale také při modelaci tváře, augmentaci lícních kostí či úpravě velikosti a tvaru rtů.

Nezesíťovaná (tzv. non cross-linked) HA je v estetické medicíně používána při provádění tzv. mezoterapie. Jedná se o aplikaci velmi malých množství látky do středních vrstev kůže – mezodermu – ve většině případů za účelem hydratace, projasnění, vypnutí pleti a zmírnění projevů stárnutí.

Koncentrace

Další důležitou hodnotou při výběru vhodného výplňového preparátu je koncentrace HA, nejedná se však o zásadní hodnotu, neboť koncentrace HA v mg/ l zahrnuje hodnotu jak zesíťované, tak nezesíťované kyseliny, která je do produktů přidávána jako lubrikant. Hygroskopická povaha HA má za následek, že čím vyšší koncentrace, tím větší schopnost vázat vodu, což ve výsledku znamená výraznější otok tkáně při aplikaci výplně. U vysoce koncentrovaných preparátů je tedy třeba klienta upozornit na výraznější otok po zákroku, na druhou stranu tak snáze dosahujeme většího objemu a plnosti tkání.

Molekulová hmotnost HA

Je důležitým parametrem pro posouzení a výběr z širokého portfolia komerčních estetických produktů. Právě molekulová hmotnost určuje reologické vlastnosti HA a tím i pro jaký typ aplikace je daný gel HA vhodný. HA s vysokou molekulovou hmotností má velmi dobrou viskoelasticitu a hojně váže vodu. Čím vyšší je molekulární hmotnost produktu, tím pomalejší je jeho degradace v tkáni.

Elasticita výplňových gelů a velikost částic

Tuhost výplňového gelu je dána stupněm zesíťování jednotlivých řetězců a celkovou koncentrací HA. Čím více je produkt zesíťován, tím se stává tužším a hůře aplikovatelným. Výroba výplňových gelů nabízí surový gel v podobě gelových „plátů“ či „kostek“, které je třeba dále technologicky upravit do částeček průchozích injekční stříkačkou. Preparáty určené pro hlubokou aplikaci (supraperiostálně) jsou tvořeny největšími částicemi, zatímco přípravky pro povrchovou aplikaci obsahují podstatně menší partikule.

Indikace využití HA v estetické medicíně

• Vrásky – povrchové, střední i hluboké (nejčastěji nosoretní, glabela, periorální, svislé vrásky v oblasti od koutků úst, tzv. Marionette lines).
• Doplnění objemu tváře – lícní kosti, spodní oční víčka, „kruhy pod očima“,

kontury obličeje, korekce brady či nosu, zvětšení a modelace rtů.
• Mezoterapie neboli hydratace a vypnutí pokožky sérií mnohočetných vpichů

malého množství gelu HA.
• Tightening – vypnutí, které spočívá v ošetření v oblasti dekoltu, krku, obličeje

či dorsa rukou.
Kyselina hyaluronová v současnosti nejvíce naplňuje představu ideálního implantátu. Jedná se o látku poskytující při správné aplikaci velmi přirozený efekt s minimem nežádoucích a alergických reakcí, s optimální trvanlivostí, odbouratelnou a bezpečnou. To také dokládají statistické údaje, neboť se jedná o nejrozšířenější a nejoblíbenější látku v současné estetické medicíně. Její zcela jedinečné postavení je dáno druhovou i tkáňovou uniformitou a extrémní schopností vázat vodu. Vzhledem k tomu, jak se zvyšuje průměrný věk naší populace, předpokládá se, že její obliba bude i nadále stoupat.

Ohodnoťte tento článek!