Léčebná rehabilitace po CMP

Novým poznatkům i zcela praktickým zkušenostem z péče o pacienty po cévní mozkové příhodě (CMP), zejména z hlediska rehabilitace, byl věnován seminář pro sociální a zdravotnické pracovníky z institucí, které se jí zabývají.

Celodenní program přednášek měl návaznost na školení lékařů v rámci Salzburských lékařských seminářů (všichni přednášející je absolvovali) a uspořádal ho Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové. MUDr. Petr Polidar z neurologického oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze úvodem podal přehled o tom, jak je v ČR organizována péče o nemocné s CMP a přiblížil obecné principy léčby CMP.
Přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK doc. MUDr. Olga Švestková, Ph. D., ve svém příspěvku „Neurorehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě“ mimo jiné vysvětlila fenomén plasticity neurální i svalové – obě rehabilitační intervenční postupy využívají. Upozornila i na skutečnost, že mechanismy neuroplasticity jsou „aktivní“ zejména v časném období po kortikálním poškození. Neurální plasticita je vlastností nervového systému, který mění svoji strukturu jako odpověď na zkušenost a adaptaci na měnící se situaci a určitý podnět.
Přednášku „Multidisciplinární tým v neurorehabilitaci“ si pro seminář připravila primářka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK MUDr. Yvona Angerová, Ph. D., MBA. V komplexním rehabilitačním týmu mají své nezastupitelné úkoly u pacienta nejen lékaři a speciální terapeuti (psycholog, logoped, speciální pedagog, fyzioterapeut, ergoterapeut, sestra), ale také inženýr biomedicíny, protetik a v neposlední řadě i sociální pracovnice. Co se týče současného stavu neurorehabilitace u nás, primářka Angerová vidí jako největší negativa chybění systému a koncepce, nedostatek určitých odborností a neurorehabilitačních oddělení zejména včasné rehabilitace. Značným negativem je také špatná distribuce finančních prostředků, což ovšem není jev typický jen pro sledovanou oblast.

Rehabilitace po CMP a iktová jednotka

O projevech a zvládání následků CMP a léčebné rehabilitaci po CMP na jejím pracovišti hovořila vedoucí lékařka Iktové jednotky Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) Krajské nemocnice Liberec, a. s., MUDr. Sylva Klimošová.
Následky CMP souvisejí s lokalizací poškození mozku. Pro poškození levé hemisféry bývá typická například porucha tvorby a porozumění řeči, porucha pohybu pravé poloviny těla, porucha verbální paměti, logického myšlení. Při poškození pravé hemisféry se setkáváme nejčastěji s poruchou pohybu levé poloviny těla, dysartrií (poruchou výslovnosti), neglect syndromem (nevnímání, v tomto případě všeho, co je vlevo, včetně vlastní poloviny těla), anosognosií (nerozpoznávání vlastních deficitů), poruchou prostorové orientace, zrakové paměti, sníženou kreativitou a vnímáním hudby, ztrátou schopnosti uvažovat v širších souvislostech. Pro lehčí difuzní poškození mozku bývá typické snížené psychomotorické tempo, zmatenost, snížená pozornost a soustředění a značná únava a unavitelnost pacienta. Léčebná rehabilitace je v libereckém KCC poskytována přímo na lůžkách JIP Neurocentra. Po stabilizaci je pacient překládán na standardní neurologická lůžka, v indikovaných případech dále na specializovaná lůžka včasné rehabilitace. Zde jsou pacienti s cerebrovaskulárními onemocněními rehabilitování, je-li u nich předpoklad obnovy funkčních schopností. Následná péče je pak poskytována na ošetřovatelských lůžkách, v LDN, rehabilitačních a lázeňských odborných léčebných ústavech.

Efektivnost časné rehabilitace

„Zásadní efekt může pacientovi přinést včasná, intenzivní a koordinovaná komplexní rehabilitace. Intenzivní rehabilitační programy svými výsledky prokazatelně přinášejí pacientům po CMP nepoměrně větší cost-benefit než běžná komunitní rehabilitace,“ zdůraznila MUDr. Klimošová.
Co do četnosti výskytu následků CMP u přeživších pacientů jde v 54 % o poruchu chůze, v 52 % o poruchu funkce ruky, v 49 % případů o porušení rovnováhy, ve 44 % o obrnu paže nebo nohy a ve 33 % o poruchu řeči. Časná rehabilitace, pokud má být efektivní, se ale samozřejmě nesmí týkat jenom nácviku motoriky. Pacienta je třeba důsledně polohovat, pomoci mu obnovit správné dýchání a pasivním cvičením obnovovat rozsah pohybů. Po stabilizaci oběhu a vědomí se může začít s časnou vertikalizací. V této fázi sehrává rehabilitace u pacienta po CMP zásadní roli i jako součást prevence hluboké žilní trombózy, hypostatické pneumonie, kontraktur a dekubitů.

Další časté následky CMP

Velmi často, konkrétně u 30–60 % pacientů, je jedním z následků CMP porucha polykání, proto je před prvním jídlem třeba provést screening dysfagie. Na terapii dysfagie se má podílet klinický logoped (ale ten často v zařízení nebývá k dispozici), nutriční terapeut (úprava stravy), sestra, ošetřovatelé a nápomocna by měla být ideálně i rodina pacienta. Jednou ze samostatných kapitol časné rehabilitace po CMP jsou poruchy řeči. Indikace nutnosti logopedické péče na lůžku by měla být časná a péče sama by měla probíhat denně. Logoped podle vývoje kliniky v čase může upozornit na zhoršení při rozvíjejících se somatických komplikacích, na rozvoj deprese, spasticity a emoční lability. Význam má nejen přístup všech členů ošetřujícího týmu, ale i využití spolupráce s rodinou pacienta. Je třeba využít její motivace k tomu, aby se pacient opět „rozmluvil“, ale zároveň neutralizovat nevhodné stimuly.
Jedním z důsledků CMP může být také organický psychosyndrom, tedy porucha uvažování, chování a jednání na podkladě strukturální léze. Kromě medikace (neuroleptiky) je velmi důležitý pravidelný režim, který přináší pacientovi předvídatelnost, pocit bezpečí. Zásadou je přistupovat k pacientovi s organickým syndromem klidně, oslovovat ho ze vzdálenosti maximálně 1 metr, klidně intonovat a snažit se odvést jeho pozornost od příčiny úzkosti, neklidu a agrese.
Nejen medikamentózně, ale i cílenou rehabilitací je možné ovlivnit další možný následek CMP, totiž spasticitu. Vyškolení fyzioterapeuté se zkušeností se spastickým syndromem pracují v regionálních centrech spasticity, kde je prováděna základní léčba spasticity včetně aplikací botulotoxinu. V ideálním případě jsou tato centra přidružena k regionálním cerebrovaskulárním centrům.

Zapojení rodiny

Obecně velmi důležitou úlohu v péči o pacienta sehrává jeho rodina. Nelze se divit, že o nemocného v těžkém stavu mají jeho blízcí strach, prožívají úzkost, nejistotu a někdy i pocit viny. Může docházet i k projevům agresivity vůči personálu. Podle zkušeností MUDr. Klimošové přináší úlevu, pokud se nám rodinu podaří zapojit, přidělit jí nějakou, třeba i nepatrnou úlohu v péči o pacienta.
Se zapojením rodiny do péče o pacienta úzce souvisí blížící se dimise. Rodina by měla vědět i to, že jedinec s poškozením mozku si nemusí plně uvědomovat dopad onemocnění, dokud se nevrátí k běžným činnostem, jako je například osobní hygiena. Úprava domácího prostředí pomůže nemocnému překonat nové bariéry a posílit jeho motivaci. Pacientův zvýšený náhled na situaci je sice známkou zlepšení stavu, ale zároveň je pro nemocného velmi frustrující. Je třeba pamatovat nejen na neurologické konsekvence CMP (mj. 15 % pacientů onemocní sekundární epilepsií, z nich 80 % do dvou let), ale i na vysokou incidenci depresí.

Konečně doma, ale…

Člověk v nesnázích a úzkosti zpravidla touží vrátit se domů, pokud nějaký domov má. Zářná meta je to samozřejmě i pro pacienta po CMP. „Konečně doma“ v těchto případech ale nebývá pro pacienta nijak idylické. „Jste dospělý, ale teď nevíte, co se sebou. Není proč ráno vstávat. Ubylo vám přátel a známé věci nejsou stejné, nemůžete se volně pohybovat, nelze řídit auto. To může vyústit v nudu a následně v konflikty s rodinou, třeba jen proto, aby se vůbec něco dělo,“ přibližuje situaci MUDr. Klimošová a jako nejlepší prevenci doporučuje strukturovat čas a program. Výsledkem je i žádoucí předvídatelnost dění. Pacientovo „konečně doma“ je svého druhu trauma i pro jeho rodinu. „Celý rozsah katastrofy, kterou těžká CMP našeho blízkého způsobila, někdy nelze ani uchopit. Nic už nebude jako dřív… Paušální recept není, zbývá krizové řízení ze dne na den, učení se za pochodu – a postupné vyčerpávání se, pokud se zdroje nedoplní zvenku. Co rozhodně má smysl, je ‚dovolit si‘ smutek, strach, únavu i zlost. A také přidělit sám sobě jen relevantní část zodpovědnosti a říct si o pomoc. Musí ovšem být komu,“ uzavírá lékařka, která problematiku zná zblízka nejen díky své práci a profesi, ale i z činnosti v neziskovém sektoru.

Ohodnoťte tento článek!