Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře

V ČR umírá ročně celkem cca 100 000 osob, z toho zhruba 1/5 (18 000) osob na nemoci způsobené kouřením. Téměř 2/3 (14 000) z nich jsou osoby ve středním věku (35–69 let). Tato úmrtí se tedy netýkají pouze starých lidí, ale často společensky i ekonomicky aktivních lidí středního věku. Každý druhý muž, kterému je v ČR letos 35 let, se nedožije své sedmdesátky, a to především z důvodů úmrtí na kardiovaskulární a onkologická onemocnění. Kouření je přitom na 1. místě v úmrtích z tzv. preventabilních příčin (tj. takových, kterým bylo možno předejít). Závislost na tabáku jako diagnóza F.17 v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN-10) je chronické, recidivující a letální onemocnění, které v ČR zkracuje život polovině kuřáků v průměru o 15 let. Přitom u nás kouří cca 2 milióny osob, tedy asi 26 % dospělé populace.

V ČR chtějí přestat kouřit statisíce kuřáků (poslední studie ukazují, že to je až 60–70 % – stejná čísla platí i pro EU). Pro většinu z nich je ale obtížné uspět, protože užívání tabáku je silnou závislostí (ne tedy pouze zlozvykem, jak je běžnou populací kouření tabáku často označováno) a v mnoha aspektech je srovnatelné se závislostmi na heroinu, kokainu či alkoholu. I když naprostá většina kuřáků zkouší přestat bez cizí pomoci, úspěšnost těchto pokusů bez odborné asistence je jen cca 3–5 %.
Podle dostupných farmakoekonomických studií odvykání kouření se opakovaně prokázala efektivita investic do léčby i prevence kouření tabáku. Světová banka považuje za efektivní takové investice, které prodlouží život o 1 rok za cenu menší, než je hodnota ročního HDP na 1 osobu – v ČR to bylo v r. 2006 cca 328 000 Kč/osoba. WHO predikuje, že farmakoterapií odvykání kouření se prodlouží život o 1 rok za cca 52 000 Kč (mimo jiné je to několikanásobně méně než při užívání statinů), při zdvojnásobení daně na tabákové výrobky je to za cenu jen 300 Kč za rok a při zákazu kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích by se prodloužil život o 1 rok za 8600 Kč (podle výpočtů WHO-CHOICE Cost-effectiveness analyses of Tobacco Control Measures for EU Region).

Obr. Základní algoritmus přístupu k pacientovi

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL ČLS JEP) si plně uvědomuje závažnost této problematiky pro primární péči a zdraví populace, proto se odvykání kouření tabáku věnuje intenzívně již od roku 2005. Vychází ze zjištění, že většina kuřáků (cca 70 %) navštíví během roku svého praktického lékaře. SVL ČLS JEP připravila široké vzdělávání všeobecných praktických lékařů formou vydání doporučeného postupu pro léčbu závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře s následnou implementací tématu do praxe formou seminářů v jednotlivých regionech ČR. Pro hlubší zájemce o problematiku závislosti na tabáku pořádá certifikované kurzy, které praktické lékaře vyškolí pro vedení odborné poradny pro odvykání kouření tabáku. Tyto poradny při ambulancích praktiků fungují ve většině okresů ČR. Jejich seznam lze najít na adrese www.odvykanikoureni.cz, kde jsou i velice užitečné rady pro pacienty i lékaře a funguje tam i internetová poradna.

Závislost na tabáku zahrnuje jednak psychosociální a behaviorální závislost (spojení kouření s určitými podněty) a jednak biologickou závislost na nikotinu, která se vyskytuje u cca 70 % kuřáků tabáku. Neexistuje však přesná hranice oddělující tyto dvě složky závislosti. Psychosociální a behaviorální složka se v různé míře projevuje prakticky u všech kuřáků. Pro rychlou diagnostiku biologické závislosti na nikotinu může sloužit „Fagerströmův test závislosti na nikotinu“ nebo postačí i klíčová otázka: Jak brzy po probuzení máte potřebu si cigaretu zapálit? V případě, že do hodiny, je kuřák nepochybně na nikotinu závislý. Nikotin má totiž poločas rozpadu cca 2 hodiny, tedy kuřák závislý na nikotinu kouří denně většinou 10 a více cigaret. Dále cítí potřebu zapálit si do hodiny po probuzení a při abstinenci pociťuje abstinenční příznaky: lačnění/touha kouřit, špatná nálada/deprese, poruchy spánku, úzkost, nesoustředěnost, neschopnost koncentrace, zvýšená chuť k jídlu. To jsou i hlavní důvody selhávání kuřáků při odvykání kouření bez odborné pomoci. Léčba závislosti na tabáku

Psychobehaviorální intervence

Psychobehaviorální intervence spočívá ve snaze vést kuřáka tak, aby si předem připravil pro jednotlivé situace náhradní řešení. Nejčastější doba relapsů totiž bývá v průběhu prvních 3 měsíců, kdy by se měl kuřák vyhnout problematickým situacím, např. nepít kávu, nechodit do zakouřené restaurace, výrazně omezit alkohol apod. Na situace, kterým se vyhnout nemůže, by se měl také připravit: např. naučit se relaxovat jinak než s cigaretou, vypít sklenici vody nebo sníst ovoce, nosit s sebou kartáček na zuby a vyčistit si zuby po jídle místo cigarety apod. Důležitým se ukazuje i to, jak kuřák na kouření vzpomíná: jestliže převažuje sebelítost a nostalgie, bude si dělat starosti dlouho a intenzívně a ke kouření se s vyšší pravděpodobností vrátí. Pokud ale dokáže mít radost z toho, že už nekouří, nebude se trápit dlouho ani příliš a spíše bude úspěšný. Kuřák by měl pochopit, že aktivní změna životního stylu či prožívání dne je to, co každý do léčby musí vložit sám. Farmakoterapie především zabrání abstinenčním příznakům, ale nemůže nikoho odradit, aby sáhl po cigaretě – to bude vždy záležet na samotném člověku. Nejefektivnější způsob léčby vzhledem k vynaloženému času a nákladům je strukturovaná krátká intervence – „metoda 5 P“(podle začátečních písmen). Je možné ji provádět během 3 až 5 minut podle pěti bodů: a) ptát se – na kuřácký návyk při každé návštěvě, b) poradit – jasně doporučit přestat kouřit tabák, c) posoudit – ochotu přestat, d) pomoci – s odvykáním kouření, e) plánovat kontroly – ke zvyšování motivace či monitoring odvykání.

Farmakoterapie

Vlastnímu zahájení farmakoterapie by mělo předcházet vysvětlení principu působení nikotinu. Nikotin působí prostřednictvím vyplavení dopaminu v centru „libosti“ (nucleus accumbens) v mozku. Kuřák by měl porozumět tomu, proč je vhodné nasadit účinnou farmakoterapii a jak působí. V současnosti máme k dispozici níže uvedené léky první linie – nejnovější a zatím nejefektivnější vareniklin, dále nikotin a bupropion.
Vareniklin (Champix) – na recept, pojišťovna nehradí.
Vareniklin je nový, vysoce selektivní parciální agonista acetylcholin-nikotinových receptorů typu ?4ß2. Poskytuje nízkou až střední dopaminovou stimulaci, která snižuje abstinenční příznaky (agonistický účinek, částečně „imituje” účinky cigarety a snižuje potřebu kouřit). Tato hladina je méně návyková než vysoké náhlé vyplavování dopaminu po inhalovaném nikotinu. Antagonistický vliv blokuje pocit odměny po nikotinu (vykouřená cigareta „tolik nechutná”) a je prevencí případného relapsu.
Vareniklin je v současnosti nejefektivnějším lékem při odvykání kouření a zhruba třikrát zvyšuje úspěšnost oproti placebu.

Nejčastějším nežádoucím účinkem je mírná až střední nauzea po spolknutí tablety. Vyskytuje se u 20–30 % pacientů a většinou spontánně odezní (může ale trvat i několik týdnů). Pro její snížení je vhodné užívat vareniklin po jídle a zapít tabletu alespoň 2 dcl vody. Právě kvůli nauzee má vareniklin „startovní“ balení, kdy jsou pro 1. týden určeny slabší tablety (0,5 mg první 3 dny jen ráno, další 4 dny ráno a večer) a teprve ve 2. týdnu se užívá plná dávka, tedy 1 mg 2krát denně. Dále se v malé míře vyskytují bolest hlavy, nespavost, deprese a neobvyklé sny. Vareniklin prakticky nemá lékové interakce – kolem 90 % se vylučuje v nezměněné podobě močí (kontraindikací by bylo těžké selhání ledvin) a jeho metabolismus nesouvisí s cytochromem P450. Kontraindikací je jedině hypersenzitivita na léčivou látku. Jeho užití v těhotenství se nedoporučuje.

Náhradní terapie nikotinem – NTN (Nicorette, Niquitin) – volně prodejná bez receptu. V ČR máme k dispozici NTN ve 4 formách: žvýkačka (2 a 4 mg), sublingvální tableta (2 mg), inhalátor (10 mg) a náplast (5, 10 a 15 mg/16 h nebo 7, 14 a 21 mg/24 h). Zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se významně neliší, je tedy možná volba individuálně podle preference pacienta. Rozdíl je jen ve způsobu vstřebávání nikotinu: náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat „peaky“ a moderování dávek podle okamžité potřeby. U silných kuřáků se doporučuje právě kombinace náplastí s některou z ostatních rychlých orálních forem. Terapie by měla trvat v plné dávce minimálně 8, spíše však 12 i více týdnů (kratší léčba než 8 týdnů už neznamená zdvojnásobení úspěšnosti).

Pro stanovení dávky substituce vycházíme ze skutečnosti, že při kouření cigarety se vstřebá kolem 1–3 mg nikotinu, bez ohledu na údaj o obsahu nikotinu na krabičce. Dále víme, že z orálních forem se vstřebá jen zhruba polovina a z inhalátoru dokonce jen pětina množství uvedeného nikotinu. U náplastí se vstřebá přibližně množství nikotinu uvedené na obalu. Pacienti užívající NTN mohou být proto často poddávkováni a stěžovat si na abstinenční příznaky, což je ukazatelem nedostatečné substituce. NTN je možné indikovat i v případě postupné redukce počtu vykouřených cigaret u těch pacientů, kteří nejsou připraveni přestat naráz. Čistý nikotin ve formě NTN je totiž vždy lepší alternativou než nikotin z cigaret, kdy spolu s ním vdechuje kuřák několik tisíc chemikálií. Proto můžeme NTN doporučit při odvykání kouření u těhotných, nedospělých nebo u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Bupropion SR (Zyban – pojišťovna nehradí, Wellbutrin – částečně hradí pojišťovna), na recept.

Antidepresivum bupropion působí v mozku obdobným mechanismem jako nikotin – zvyšuje hladinu noradrenalinu a dopaminu v synapsích. Obdobně jako u NTN zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem. Efektivita se příliš neliší podle míry závislosti kuřáka. Léčba trvá rovněž nejméně 8, spíše však 12 či více týdnů. Bupropion je u silných kuřáků vhodné kombinovat s některou z forem NTN, čímž se zvyšuje efektivita. Kontraindikací jsou křečové stavy typu epilepsie, anorexie, bulimie či užívání některé psychiatrické medikace. Kombinovaná farmakoterapie je velice častá a vhodná, zvláště u silně závislých kuřáků. Pokud jde o NTN, kombinuje se u kuřáků s vyšší závislostí většinou náplast (kontinuální hladina nikotinu) s některou z orálních forem (rychlé dodání nikotinu v případě chuti na cigaretu). Bupropion je možné kombinovat s kteroukoli formou (i s více formami) NTN.
Kombinace vareniklinu s větší dávkou nikotinu nemá smysl a nedoporučuje se – obě látky by soutěžily o stejná vazebná místa. Ale v případě, že pacient popisuje, i přes sníženou potřebu kouřit, některé přetrvávající abstinenční příznaky, zejména zvýšenou chuť k jídlu, máme oproti příbalovému letáku dobrou zkušenost s kombinací vareniklinu s menší dávkou některé z orálních forem nikotinu (pastilka, žvýkačka, mikrotableta, inhalátor).

Doporučení pro specifické skupiny kuřáků s určitými onemocněními

Gravidní ženy

Všechny těhotné ženy mají být upozorněny na nebezpečí kouření pro ženu a vyvíjející se plod. Jednoznačně je třeba doporučit přestat kouřit. Při plánovaném těhotenství zanechat kouření alespoň 1 rok před otěhotněním. Tam, kde nelze použít behaviorální intervenci při osobním kontaktu, je možné použít telefonické konzultace. Možné používání NTN v těhotenství je vysvětleno výše. Pro těhotné jsou vhodnější formou rychlé orální nikotinové preparáty. Při výběru mezi krátkodobě působícími orálními nikotinovými preparáty (žvýkačky, pastilky, sublingvální tablety) a náplastmi s dlouhodobým působením může být u těhotných žen rozhodující případné těhotenské zvracení a změny chuti. Používány by neměly být preparáty ochucené lékořicí. Obsah nikotinu v mateřském mléce kojících žen s NTN je velmi malý a riziko pro dítě je minimální ve srovnání se stavem, kdyby matka kouřila.

Diabetici

Kouření představuje pro diabetiky tak vysoké riziko, že je jim nutné věnovat zvýšenou pozornost a dát jim maximální podporu. Behaviorální i farmakologický přístup je stejný jako u běžné populace, jediné riziko představuje bupropion, kde je zvýšené riziko vzniku křečí při hypoglykémii.

Senioři

Terapeutické postupy jsou totožné jako u běžné populace. Zanechání kouření po 60. roce věku může přesto významným způsobem zlepšit kvalitu života, snížit riziko onemocnění souvisejících s kouřením a zkrátit rekonvalescenci po řadě chorob.

Kuřáci s kardiovaskulárními onemocněními

Zanechání kouření zpomaluje rozvoj onemocnění a snižuje riziko opakování i těch nejzávažnějších projevů nemoci. U pacientů s ICHS zanechání kouření sníží riziko předčasné smrti nebo opakování srdeční příhody o 50 %. U pacientů po závažné kardiovaskulární příhodě v uplynulých čtyřech týdnech by měla být NTN nasazena opatrně, protože nikotin je vazokonstriktor. NTN lze opět jako v těhotenství aplikovat bez problémů všude tam, kde se jedná o alternativu ke kouření (nemůže přestat bez léčby). Vhodnější je použít rychle reverzibilní přípravky – žvýkačky, inhalátor, tablety.

Adolescenti

Intervence k odvykání kouření, které se ukázaly účinné u dospělých, by měly být s příslušnou modifikací aplikovány i na mládež. Nikotinismus u adolescentů patří k syndromu rizikového chování v dospívání a bývá propojen s ostatními součástmi tohoto komplexu. Prevenci a léčbu závislosti na tabáku je v tomto věku třeba zaměřit na celý komplex rizikového chování a jeho příčiny.

Osoby s nízkým příjmem

V této skupině se vyskytuje vyšší prevalence kouření a zároveň i vyšší stupeň závislosti na nikotinu. Zohlednit je zde nutné i finanční možnosti těchto kuřáků a volit spíše ekonomicky méně náročné možnosti.

Lékové interakce

Pacienti se často obávají lékových interakcí léků závislosti na tabáku nebo dokonce zdravotních problémů, které by mohly vzniknout v souvislosti se zanecháním kouření. Většinou netuší, že lékové interakce má především samo kouření. Obecně lze říci, že kouření snižuje účinnost řady léků. Například je to menší pokles krevního tlaku či tepové frekvence po betablokátorech, menší sedativní efekt benzodiazepinů, menší analgezie po opioidech. Také účinek warfarinu je kouřením snížen, proto je vhodné pacienta na warfarinu při odvykání kouření častěji kontrolovat. Kouření snižuje i efektivitu řady psychofarmak, například klozapinu, olanzapinu, chlorpromazinu, haloperidolu, flufenazinu, fluvoxaminu. Jejich plazmatické koncentrace mohou vzrůst po zanechání kouření. Dále kouření zkracuje i poločas teofylinu z 8 na cca 5 hodin. Normalizace může trvat měsíce.

Posilování motivace k abstinenci (5 základních principů – z angl. „5 R“),

Techniky posilování motivace vznikly právě při léčbě závislosti na tabáku a rozšířily se i do jiných oblastí (v současnosti se používají i při léčbě jiných závislostí a patologického hráčství, léčbě poruch příjmu potravy a léčbě chronické bolesti). Je možné je využít i při kontrolách v průběhu odvykání kouření:

A) Důležitost (Relevance)
Vyzvěte pacienta, aby řekl, v čem konkrétně je pro něj nekouření důležité. To vám pomůže využívat jeho specifických motivací v rodinné, zdravotní i pracovní oblasti.
B) Rizika (Risks)
Lékař může vyzvat pacienta k tomu, aby uvedl možné negativní následky kouření. Cigarety s nízkým obsahem dehtu, dýmky apod. tato rizika neodstraňují.

Příklady rizik zahrnují:
• Akutní rizika: dušnost, zhoršení astmatu, impotence, neplodnost, zvýšená hladina kysličníku uhelnatého v krvi.
• Dlouhodobá rizika: srdeční infarkty a mozkové mrtvice, rakovina plic i jiných orgánů, chronická bronchitida a emfyzém, vyšší nemocnost.
• Rizika pro okolí: zvýšené riziko rakoviny plic a srdečního infarktu u partnera a dětí, vyšší výskyt kuřáctví u dětí, nízká porodní váha dětí kuřaček, zvýšení rizika náhlé smrti u novorozence, záněty středního ucha a dýchacích cest i astma u dětí kuřáků.

C) Odměny (Rewards)
Vyzvěte pacienta, aby si vybavil možné výhody nekouření. Lékař může navrhnout např. následující: lepší zdraví, lepší vnímání chuti jídla, lepší čich, finanční úspory, větší spokojenost sama se sebou, pracoviště i domov jsou čistší, dobrý příklad dětem, děti budou zdravější, ohleduplnost k okolí, lepší tělesný pocit, větší tělesná výkonnost, méně vrásek apod.
D) Překážky (Roadblocks)
Lékař by se měl ptát na překážky abstinence a zmínit prvky léčby, které dokáží tyto překážky překonat (řešení problémů, farmakoterapie, relaxace apod.). Typické překážky zahrnují odvykací stavy, strach z neúspěchu, obavy ze zvýšení hmotnosti, nepochopení okolí nebo deprese.
E) Opakování (Repetition)
Motivační rozhovor se má opakovat při každé vhodné příležitosti. Lidem, kteří se vícekrát neúspěšně pokoušeli překonat závislost na tabáku, je třeba zdůraznit, že většina abstinujících bývalých kuřáků přestala kouřit až po opakovaných pokusech.

Závěr

Závislost na tabáku je chronická nemoc, která zasluhuje léčbu. Patří mezi ovlivnitelné rizikové faktory nejen kardiovaskulárních, ale i nádorových onemocnění. Krátká intervence a léčba dokáží snížit nemocnost i úmrtnost a zvýšit kvalitu života mnoha lidí. Přinášejí nejen výrazný zdravotní, ale v konečném důsledku i finanční benefit pro pacienta i pro celý zdravotní systém. Při započtení ceny léků a lékařova času se jedná o intervenci celkově efektivní i z ekonomického hlediska. Proto je již v řadě států v zahraničí tato péče plně hrazena pacientům a lékařům ze zdravotního pojištění, co současně významně zvyšuje i adherenci k léčbě.


O autorovi: MUDr. Jozef Čupka
Všeobecný praktický lékař, poradna pro léčbu závislosti na tabáku, Praha koordinátor Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP pro závislosti

e-mail: mediciman@seznam.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!