Plochá noha

Plochá noha je termín, kterým se označují, mnohdy ne zcela přesně, tvarové změny způsobené abnormálním snížením podélné, méně příčné klenby nožní…

Klíčová slova

plochá noha vrozená a získaná • konzervativní terapie • operační terapie

Plochá noha je termín, kterým se označují, mnohdy ne zcela přesně, tvarové změny způsobené abnormálním snížením podélné, méně příčné klenby nožní. Formování podélné a příčné klenby nožní je dáno konfigurací kostí, tvarem kloubů tarzu, napětím vazů a tonem svalů. Někteří autoři zpochybňují význam svalstva, ať již krátkého (intrinsic faktor) či dlouhého (extrinsic faktor), k držení klenby nožní. Rozlišit je možné vrozenou plochou nohu a získanou plochou nohu.

Vrozenou plochou nohu charakterizují hrubé vrozené vady nohy a přednoží (tarzální koalice, vertikální talus) a mírné, korigovatelné vrozené vady (pes calcaneovalgus, kontraktura tricepsu apod.). Řešení takovýchto deformit je složité a většinou vyžaduje chirurgickou léčbu s diferencovanými výsledky.

Získaná plochá noha je daleko častější a může být způsobena svalovou dysbalancí, ochablostí vazů, artrotickými a posttraumatickými změnami formy nohy. Plochá noha vzniká prakticky vždy na základě kontraktur m. triceps a mm. peronei.

Dětská plochá noha je podmíněna pravděpodobně laxicitou vazů, která vede k poklesu podélné klenby a k zvýšené valgozitě. Příčina je nejasná, častá je rodinná zátěž. Vzhledem k tomu, že se v ambulantní praxi tato diagnóza vyskytuje velmi často a její interpretace je velmi rozmanitá, je důležité se tímto tématem zabývat. Obviňovaná laxicita vazů není sama o sobě jedinou příčinou ploché nohy.

Na jejím vzniku se podílejí další faktory, jako je obezita, dlouhodobé nošení nevhodné obuvi, malnutrice či celkové oslabení. Určitý stupeň flexibilní ploché nohy je většinou asymptomatický a může být považován za normální. Není stanovena přesná definice a rozmezí pedometrie, které by objektivně charakterizovaly normální a plochou nohu.

Většinou se udávají tyto složky ploché nohy: – větší valgozita paty, – vnitřní rotace hlezna, – pokles talu a jeho rotace mediálně, – abdukce přednoží, – pronace prvního paprsku.

Hodnocení plochonoží, ale i jeho léčby, je závislé nejen na anatomických odchylkách, ale i na kosmetickém vzhledu a společenské a „kulturní normě“ tvaru nohou. Podélná kostní klenba nožní je založena již od narození na chrupavčitém modelu nohy. Co většinou způsobuje obavy z plochonoží u novorozenců je tukový polštář, který vyplňuje plosku v mediálním vyklenutí a vede k dojmu ploché nohy.

Od druhého roku života se objevuje na plantogramu již malé mediální vyklenutí, které postupně koncem předškolního věku narůstá do formy normální klenby. Rovněž pata je v období novorozeneckém v mírné varozitě a od 2. roku věku se postupně valgizuje. Tuto valgozitu podporuje navíc v tomto věku fyziologická valgozita kolen, až do 15 st.

Od školního věku se postupně valgozita kolen upravuje (v dospělosti norma cca 5 st.) a rovněž se snižuje valgozita paty. Za plochou nohu tedy v školním věku považujeme vyšší valgozitu paty (event. možná i při valgozitě kolen) a vymizení mediálního vyklenutí. Do této doby je většinou tzv. plochonoží pouhou anatomickou temporární vývojovou variantou.

K vzhledu ploché nohy přispívá rovněž anteverze v kyčelních kloubech, která vede při chůzi dítěte ke stáčení špiček nohy dovnitř. Aby si dítě nezakopávalo o špičky, vytáčí přednoží zevně, což způsobuje valgozitu paty a vymizení mediálního vyklenutí. S postupnou změnou anteverze krčku, resp. se snižováním anteverze, se opět stáčí nohy špičkami dovnitř. Tímto je částečně korigováno vzrůstající přetěžování a upravuje se mediální vyklenutí nohy.

Pokud by toto přetěžování přetrvávalo, došlo by k vytvoření kontraktury a zkrácení m. triceps. To by udržovalo patu ve valgózním postavení, v zátěži by se valgozita nadále zvětšovala a vytvořil by se obraz ploché nohy. Většinou až do skončení růstu se jedná o flexibilní plochou nohu, kterou je možné léčebně korigovat.

Terapie ploché nohy je velmi intenzívně a dlouhodobě diskutována. Příčinou je většinou nejasný, necharakteristický přechod od normální nohy do flexibilní ploché nohy. Stanovit, kdy a zda vůbec tato flexibilní plochá noha přechází do dospělé ploché nohy, je složité a mnohdy mohou být terapeutické možnosti podceněny. Zatím neexistují seriózní studie, které by tuto závislost potvrdily.

Jak vyplývá z výše uvedeného, terapie by měla být zahájena jako prevence nebo korekce vzniku svalových kontraktur. Je zbytečné pokoušet se o korekci normální nohy, která plochonoží připomíná výplní klenby tukovým polštářem nebo ochranným postavením nohy při chůzi dané vývojovým postavením kyčelních či kolenních kloubů. Velká část flexibilní ploché nohy žádnou léčbu nevyžaduje a je možné ji považovat za normu, neboť nezpůsobuje bolesti ani v dospělém věku, a terapie by tedy byla pouze kosmetická a zbytečná. Dětská plochá noha nebolí a mnohdy „obtěžuje“ pouze rodiče.

Terapie flexibilní ploché nohy je v naprosté většině konzervativní. Obtíže způsobují kontraktury tricepsu, přetížení mediální strany nohy při vyšší zátěži. Může se vyskytovat u obézních nebo fyzicky oslabených dětí. Mírné formy ploché nohy neléčíme, nenutíme nosit kotníčkové boty ani ortopedické vložky. Vhodná je chůze po dráždivém podkladě, který může pravděpodobně aktivizovat drobné svaly nohy a zvyšovat pevnost nohy.

Velmi vhodný je strečink tricepsu a tím korekce postavení paty. Nejjednodušší cvičení je protahování tricepsu tak, že dítě postavíme čelem ke zdi ve vzdálenosti cca 30-50 cm. Patou stojí pevně na zemi a s extendovanými koleny se předklání tak, aby se dotklo zdi nejprve rukama, poté i čelem. Dítě cítí tah v podkolenní a nemělo by zvednout patu od země při předklonu.

Postupně zvyšujeme vzdálenost od zdi podle toho, jak dítě uvolňuje kontrakturu tricepsu. Při cvičení je důležitá spíše pravidelnost než intenzita. Vhodné je rovněž cvičení formou hry (rolování utěrky či zvedání kuliček prsty u nohou), kdy se opět cvičí hybnost prstů, drobných svalů nohy a protahování dlouhých svalů. Někteří autoři však toto cvičení zpochybňují, nicméně vliv na formování nohy jistě má.

Vyšší formy plochonoží korigujeme ortopedickými vložkami. Důležitou podmínkou je pevná fixace paty. Tvar vložky musí korigovat a podepírat mediální vyklenutí plosky. Velmi důležité je přitom aktivní cvičení a posilování svalstva, na které se nesmí zapomínat. Ortopedická obuv je většinou velmi drahá, krátkodobě nositelná a její výhody nepřevýší funkčnost správně provedených ortopedických vložek. K operační léčbě přistupujeme při bolestivé ploché noze, která limituje běžné aktivity dětí a je rezistentní na konzervativní terapii.

Operace spočívají ve výkonech na šlachách, většinou se jedná o transplantace úponů, subtalární artrodézy a osteotomie, které korigují postavení v kloubech a jejich kombinace. V souhrnu je nutné si uvědomit, že klenba nožní se vyvíjí zhruba během předškolního věku. Kosmeticky viditelná plochá noha dětí nemusí znamenat patologii, je nutné kontrolovat postavení kolen a kyčelních kloubů. Bolestivá plochá noha předškolního věku může ukazovat na závažné onemocnění nohy (diferenciální diagnóza tarzálních koalic, zánětů či nádorů). Terapie je většinou konzervativní, strečink a cvičení obvykle řeší závažnost deformity.

Po neúspěchu konzervativní terapie je na místě chirurgická léčba, která však jen málokdy splní podmínku nebolestivosti a plné pohyblivosti nohy. Operační řešení je velmi složité, odvíjí se od deformit, které plochonoží podmiňují a eventuálně jsou jím dotvářeny. Operační výkony by měly být prováděny na specializovaných pracovištích, které mají s terapií plochonoží, zvláště u dětí, zkušenosti.

Doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBAe-mail: tomas.trc@lfmotol.cuni.czMUDr. Petr ChládekUniverzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Ortopedická klinika

*

Literatura

DUNGL, P. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha : Avicenum, 1989.

HERRING, JA. Tachdjians Pediatric Orthopaedics. 3rd ed., W. B. Saunders Company, 2002.

OGDEN, JA. Skeletal injury in the child. W. B. Saunders Company, 1990.

REGNAULD, B. The Foot. Springer Verlag, 1986.

ŠNAJDAUF, J. CVACHOVEC, K., TRČ, T., et al. Dětská traumatologie. Praha : Galén, 2002.

**

Ohodnoťte tento článek!