Poruchy imunity – často nemocné dítě

Správná funkce imunitního systému je pro zdravý vývoj dítěte nezbytná, a to obzvláště v období novorozeneckém a kojeneckém, kdy probíhá dramatický rozvoj imunitních funkcí. Je to také období, kdy se projeví závažné poruchy imunitního systému, z nichž některé jsou dokonce smrtelné.

V tomto klíčovém období je tedy třeba zabezpečit podmínky správného rozvoje imunity a také správně a rychle rozpoznat možné vrozené poruchy a odlišit je od celé škály méně závažných onemocnění v oblasti imunitního systému. V tomto kontextu vystupuje hlavně kapitola primárních imunodeficiencí, která tvoří samostatnou část tohoto článku.

Vývoj imunitního systému

Imunitní systém prochází v průběhu embryonálního vývoje a dále po narození velmi dynamickým vývojem. Hlavní funkcí imunity je zajištění obrany organismu vůči škodlivým vlivům, ať již pocházejí z vnějšího prostředí, nebo se jedná dokonce o součásti vlastního organismu, které by však mohly poškodit jeho integritu. K zajištění těchto funkcí je imunitní systém velmi sofistikovaně navržen a funguje jako komplexní síť orgánů, buněk a dalších produktů imunitního systému v celém organismu. Právě v období novorozeneckém a kojeneckém je komplexita imunitního systému nejvyšší, neboť je nutné zajistit překlenutí doby, kdy naivní imunitní systém novorozence vyzrává pod vlivem impulsů vnějšího prostředí a není ještě schopen samostatně a plně zajistit hlavně obranné funkce.

Imunitní funkce jsou třeba ihned po narození, kdy je nutné zajistit přechod ze sterilního prostředí děložního do okolního prostředí s expozicí všem vlivům včetně infekcí. Hladký průběh tohoto z hlediska imunitního velmi brutálního stavu je zajištěn celým komplexem mechanismů. Účastní se všechny imunitní funkce bariérové na kůži a sliznicích, dále mechanismy přirozené imunity a posléze imunity adaptivní. K první ochraně jsou novorozenci a kojenci chráněni i mateřskými přenesenými protilátkami, které jsou třídy IgG a jsou přítomny ve významných titrech hlavně v prvním půlroce života. V tomto období potom dítě postupně, pod vlivem expozice z prostředí, buduje svůj imunitní repertoár. Celé toto období, zvláště potom první rok, jsou z hlediska vývojového obzvláště důležité. Kromě běžných vlivů do těchto pochodů významně zasahuje strava a dále očkování (probrány v samostatných sděleních).

Charakteristika imunitního systému novorozenců a kojenců

Imunita plodu a novorozence Imunitní systém plodu a novorozence je plně vybaven, je však naivní, nezkušený a nemá imunitní paměť. Novorozenec je v situaci přechodu ze sterilního prostředí dělohy do prostředí s přítomností všech antigenů, se kterými se ještě nesetkal. Zvláštností prvních dní je neutrofilie, zajišťující zásadně důležitou složku nespecifické imunity s razantní možností likvidace patogenů. Určitá snížená funkce neutrofilů novorozence je nahrazena na krátkou přechodnou dobu počtem těchto buněk.

Důraz je kladen právě na nespecifické, připravené vrozené složky imunity, neboť specifické reakce v tomto období nejsou dostatečně rychlé a účinné. Snížená tvorba interferonu gama, snížená aktivita komplementu, nezkušenost T-lymfocytů, které neposkytují B-lymfocytům dostatečnou pomoc při tvorbě protilátek, to vše jsou omezující faktory rozvoje imunitních reakcí novorozence. Toto období je kromě zmíněné neutrofilie překryto mateřskými přenesenými protilátkami, imunitní funkcí mateřského mléka a režimem novorozence, který přirozeně limituje vystavení dítěte patogenům.

Imunitní systém kojenců

V pozdějším kojeneckém období již dozrávají složky imunity snížené u novorozenců, nicméně specifická imunitní odpověď ještě není dostatečně účinná. Hlavním rysem snížení imunity u kojence je omezená reaktivita na polysacharidové antigeny. Polysacharidové antigeny jsou velmi častou složkou pouzder extracelulárních patogenů, častých vyvolavatelů infekce v tomto období. Přirozenou ochranou jsou hlavně kojení a adekvátní režimová opatření omezující vliv těchto mikroorganismů, po přechodnou dobu je kojenec stále ještě chráněn mateřskými protilátkami. Problémy nastávají u dětí, u kterých v tomto období je možno diagnostikovat humorální imunodeficience, s poruchou tvorby protilátek v době kritického snížení mateřských přenesených imunoglobulinů. Polysacharidové antigeny jsou taktéž součástí všech preparátů ovlivňujících imunitní systém podáváním určité formy bakteriálních lyzátů. Z uvedených důvodů nejsou tyto preparáty pro tato nejnižší věková období vhodné.

Poruchy imunity, často nemocné dítě

Opakované infekce u dětí jsou normálním jevem a odrážejí pouze nutné období, kdy se imunitní systém poprvé setkává s patogeny, rozvíjí imunitní odpověď a buduje si imunitní paměť. Problémy mohou nastat, když jsou infekční epizody časté, jsou velmi závažné, jsou způsobeny zvláštními, neobvyklými infekcemi nebo jsou provázeny netypickými klinickými projevy. V takových případech se jedná o poruchy imunitního systému, které již vyžadují imunologické vyšetření a rozhodnutí o možném stavu imunodeficience. Rozhodnutí, zda se jedná o normální přechodné období opakovaných infekcí, nebo o imunodeficienci je v některých případech svízelné a vyžaduje komplexní diferenciálnědiagnostický pohled a spolupráci specialistů.

V diskutovaném období novorozeneckého a kojeneckého věku je vždy lépe se spíše přiklonit k provedení imunologických vyšetření. Klasické opakovaně nemocné dítě spíše vídáme při nástupu do kolektivu většinou okolo 3 let věku. V ranějších obdobích jsou děti do určité míry chráněny omezenou expozicí infekcím a jejich opakované průběhy či komplikace mohou být projevem primární vrozené imunodeficience. Nejčastější příčiny opakovaných infekcí, tkvící v možném rozvoji alergie či v problémech v ORL oblasti, jsou také častější v pozdějších věkových obdobích, než je období novorozenecké a kojenecké. Imunologická vyšetření jsou nyní již dostupná a jsou u malých dětí plně indikovaná pro vyloučení primárních imunodeficiencí.

Primární imunodeficience

Primární imunodeficience jsou onemocnění charakterizovaná kvantitativními nebo kvalitativními deficity buněk nebo dalších komponent imunitního systému. Jsou to nemoci jasně definované, vrozené, z nichž většina již má prokázán genetický podklad a dá se předpokládat, že u ostatních jednotek, dosud geneticky nevysvětlených, bude genetická příčina v budoucnu objasněna. Primární imunodeficience -obecné klinické příznaky Primární i sekundární imunodeficience postihují obranné imunitní mechanismy. Základními klinickými projevy jsou tedy infekční onemocnění (Tab. 1). Ta jsou různorodá a liší se podle povahy imunodeficience a podle konkrétní složky imunitního systému, která je postižena. Velmi obecně vedou poruchy tvorby protilátek k infekcím převážně extracelulárními baktériemi, poruchy buněčných složek imunity a kombinované imunodeficience navíc k infekcím intracelulárními patogeny, viry a plísněmi.

Tab. 1 Přehled primárních imunodeficiencí

Tab. 1 Pokračování

Poruchy ve fagocytárních funkcích vedou k infekcím převážně stafylokokovým s tvorbou abscesů a k plísňovým infekcím. Tyto i ostatní imunodeficience se dále mohou projevit i dalšími infekcemi a modifikujícími klinickými problémy, podle povahy imunodeficience a konkrétních okolností. Relativně častým komplikujícím jevem jsou autoimunitní onemocnění, která nasedají na imunodeficitní terén, navíc ovlivněný opakovanými a chronickými infekcemi. Celá skupina imunodeficiencí, zvláště ty spojené s chromosomální instabilitou, ale i další, jsou podkladem vzniku nádorových onemocnění, která dále komplikují prognózu pacientů. Opakované infekce, závažné infekce a infekce oportunními mikroorganismy, neobvyklé projevy infekce a další komplikace tudíž vedou k podezření na imunodeficienci a k indikaci imunologického vyšetření.

Primární imunodeficience -rozdělení na kategorie, historický pohled a nové pojetí Ze základní definice vyplývá, že se jedná o poruchy složek imunitního systému. V klasické formě jsou primární imunodeficience rozdělovány na poruchy T-lymfocytů, B-lymfocytů a protilátek, poruchy kombinované, deficience fagocytózy a deficience komplementu. Toto klasické dělení stále platí, nicméně zvláště v posledních letech se začínají objevovat zcela nové formy imunodeficiencí, které nelze lehce a jednoznačně zařadit do daného schématu. Klasické, výše popsané skupiny imunodeficiencí většinou obecně postihují imunitní systém a způsobují větší náchylnost k infekcím, která se s určitými charakteristickými rysy týká širokého spektra infekcí. Nově se však objevují onemocnění, která jsou projevy specifické poruchy imunitní odpovědi na vybrané, specifické patogeny. Takové poruchy byly popsány u mykobaktérií, u pneumokokových infekcí a u některých forem herpetických infekcí. Dá se očekávat, že takové specifické mezery v imunitní odpovědi budou objeveny i u dalších patogenů. Rozdělení imunodeficiencí a jednotlivá onemocnění zobrazuje Tab. 1.

Sekundární imunodeficience

V dětském věku jsou projevy opakovaných onemocnění nejčastěji důsledkem moderního způsobu života, časnou a častou expozicí infekcím v kolektivu, nedostatečným pohybem, problematickým stravováním a celkově životním stylem rodiny. Tyto stavy nevedou v naprosté většině případů ke změnám v imunologickém vyšetření a vyžadují pouze úpravu režimových opatření. Dalším důvodem bývají běžné problémy v ORL oblasti a spolupráce se specialistou v tomto oboru je vždy žádoucí. Pravé sekundární imunodeficience jsou v raném dětství vzácné, jak také vyplývá z Tab. 2. Je třeba zde zmínit sekundární imunodeficience ze ztrát, a to hlavně v případě střevních lymfangiektázií, které mohou vést až k obrazu těžké kombinované imunodeficience. Jedná se o velmi vzácné stavy, které potom vedou ke svízelné diferenciální diagnostice. Ostatní příčiny sekundárních imunodeficiencí hrají úlohu spíše ve starších věkových skupinách. Sekundární imunodeficience se vyšetřují ve stejném schématu jako primární.

Tab. 2 Příčiny sekundárních imunodeficiencí

Diagnostika imunodeficiencí

Diagnostika imunodeficiencí je základní podmínkou k jejich správnému léčení a zvládnutí imunodeficitního stavu. V diagnostice se uplatňují jasná a v první linii jednoduchá vyšetření, která spočívají hlavně v anamnéze a správném zhodnocení stavu. Podle výstupu z těchto velmi základních lékařských postupů vychází spektrum laboratorních vyšetření, která zahrnují vždy krevní obraz a dále spektrum dalších vyšetření, uvedených v Tab. 3.

Tab. 3 Vyšetření imunodeficiencí

Tato vyšetření jsou základním panelem, který dovolí upřesnění charakteru imunodeficience. Vyšetření v tomto základním tvaru jsou indikována podle klinického obrazu a anamnézy, podle kterých je spektrum konkrétně indikovaných vyšetření taktéž adekvátně upraveno. Podle syntézy všech údajů je potom doplňováno specializované imunologické vyšetření, které dovolí přesnější charakteristiku poruchy imunity, zpřesní diagnostický proces a umožní sledování vývoje onemocnění. Uvedené spektrum vyšetření by mělo dostatečně zodpovědět otázku, zda se jedná o primární imunodeficienci, upřesnění lze posléze provést na specializovaném pracovišti.

Terapie imunodeficiencí

Terapie imunodeficiencí je velmi důležitým tématem, které je stále otevřené a je široce diskutováno. Léčba těchto stavů osciluje mezi úzkým, racionálně indikovaným spektrem terapeutických možností a mezi širokým, někdy velmi vágně definovaným, spektrem léčebných přípravků uplatňovaných hlavně u sekundárních imunodeficiencí. Tab. 4 uvádí základní postupy, uplatňované hlavně u primárních imunodeficiencí a u sekundárních imunodeficiencí u jasně definovaných stavů poruchy imunity.
U všech sekundárních stavů se potom v terapii uplatňuje důraz na řešení primární příčiny, s podporou imunitních funkcí, která je většinou nutná po dobu trvání primárního onemocnění, se šancí na úpravu imunity po odeznění základního patologického stavu. Terapie závažných stavů u všech typů imunodeficiencí patří do specializovaných center, kde je úzce spojena s diagnostickým procesem a se sledováním pacienta.

Tab. 4 Terapie imunodeficiencí

Závěr

Problematika opakovaně nemocných dětí tvoří významnou část práce pediatra. Vzhledem k vývoji imunitního systému v dětství se tato problematika dosti výrazně liší podle období ve vývoji dítěte. V raných věkových kategoriích, zvláště u novorozenců a kojenců, nejsou opakované respirační infekce tak vyjádřené jako u předškolních dětí, event. u dětí starších. U malých dětí se jedná o závažné stavy, které je nutno důkladně vyšetřit, zvláště pro nebezpečí vrozených primárních imunodeficiencí. Tento článek dává základní přehled problematiky, který by měl pomoci v prvních diagnostických krocích. Na závěr přehledného článku zařazujeme „10 varovných příznaků primárních imunodeficiencí“, které jsou nyní již celosvětově rozšířenou pomůckou usnadňující rozpoznání nejtěžších stavů (Tab. 5). V České republice jsou imunologická vyšetření široce dostupná a s uplatněním 10 varovných příznaků by neměly děti s vrozenými imunodeficiencemi unikat. Zvláště v případě novorozenců a kojenců se může jednat i o stavy smrtelné a časné vyšetření je plně indikováno.

Tab. 5 Deset varovných příznaků primárních imunodeficiencí


Tento přehledný článek byl podpořen VZ MSM 0021620812 a JMF centrem FNM.


O autorovi: Prof. MUDr. Anna Šedivá, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav imunologie

e-mail: anna.sediva@fnmotol.cz

Poruchy imunity – často nemocné dítě
Ohodnoťte tento článek!