Atopická dermatitida

Atopická dermatitida je velmi časté onemocnění, jehož výskyt stalé stoupá. Nejčastěji se vyskytuje u malých dětí, ale 2-10 % dospělé populace trpí atopickou dermatitidou rovněž.
Závažnost onemocnění je dána nejen rozsahem projevů, frekvencí exacerbací, komplikacemi, ale hlavně značným vlivem na kvalitu života.

Souhrn

Důležitý je fakt, že ovlivněna je nejen kvalita života samotného pacienta, ale i jeho rodiny. K dlouhodobému zvládání atopické dermatitidy patří prevence včetně režimových opatření, pravidelná a individualizovaná péče o kůži a dobrá compliance mezi pacientem a jeho lékařem. Zásadním předpokladem úspěšnosti terapie je podrobná edukace pacienta, respektive jeho rodiny, před zahájením terapie. Základní a nepostradatelnou léčbou jsou emoliencia, v akutních stadiích lokálně aplikované kortikosteroidy a topické imunomodulátory.

Summary

Jiráková, A., Slavíková, Š., Vojáčková, N., Hercogová, J. Atopic dermatitis

Atopic dermatitis is a very common disease, which incidence is still growing. Most commonly it affects children but 2-10 % of adults also suffer from atopic dermatitis. Relevance of this disease depends on the extent of its symptoms, frequency of the exacerbations, complications but mostly on the significant impact on the quality of life. It is of a great importance that atopic dermatitis influences quality of life not only of the patient himself but also surrounding him family. The far-reaching management of atopic dermatitis is based on the prevention methods, individualized care of the patient’s skin and the good compliance between the doctor and the patient. The detailed education of the patient and his family is necessary. The most significant topical modalities are moisturizes, in acute exacerbations topical corticosteroids and topical immunomodulators.

Atopická dermatitida – atopický ekzém (prurigo Besnier, neurodermatitis atopica, AD) je multifaktoriálním neinfekčním zánětlivým onemocněním kůže chronicky recidivujícího charakteru.(1, 2, 3) Je to onemocnění převážně dětského věku, ale vyskytuje se i u dospělých pacientů. Z klinického hlediska je charakteristická triáda projevů: dermatitida, xeróza a pruritus. Klinický obraz je velmi variabilní a mění se v závislosti na věku pacienta. Z tohoto důvodu rozlišujeme 3 klinické formy choroby: kojeneckou, dětskou a dospělou.

Závažnost AD je dána nejen rozsahem či intenzitou objektivních a subjektivních příznaků, ale i průběhem, komplikacemi a dopadem na kvalitu života. Velmi časté exacerbace či kontinuální průběh bez remisí, postižení partií omezujících práceschopnost a soběstačnost (ruce) či psychosociálně handicapujících (obličej), časté kožní infekce s případnou diseminací a příslušnými riziky, pruritus vedoucí k výrazným poruchám spánku s následnou sníženou výkonností a dalšími sociálními a psychosomatickými důsledky a také často nedostatečná odpověď na léčbu – všechny tyto skutečnosti ústí ve značné snížení kvality života postiženého jedince.(5) Slovo „atopie“ pochází od řeckého slova „atopos“ (podivný, nezvyklý). V roce 1982 Besnier jako první popsal souvislost mezi AD, alergickou rinitidou a astmatem. O dekádu déle termín „atopie“ použili Coca a Cooke pro charakterizaci triády symptomů: ekzém, alergická rinitida a astma. V roce 1930 Hill a Sulzberger stanovili kritéria pro diagnózu AD a sjednotili koncept této kožní choroby.(1, 6)

Epidemiologie

AD je onemocněním převážně kojeneckého a dětského věku. Světová prevalence AD u dětí do 5 let je 3 až 5 %. U 49 až 75 % dětí se vyvine AD do 6. měsíce života a do 5. roku věku se procento postižených zvyšuje na 80-90 %.(4, 5) Prevalence AD v dospělé populaci se udává 2-10 %. Celková prevalence AD ve střední Evropě je okolo 10 %, celosvětová 15-30 %, s mírnou převahou dívek nad chlapci.(7) Ve vyspělých zemích prevalence AD v posledních letech rapidně vzrůstá. Tento až epidemický nárůst se obvykle přisuzuje vlivům životního prostředí – znečištěné ovzduší ve městech a narůst alergenů (prachu, peří, pylových alergenů). Podstatnou roli hrají změny v životním stylu jedince, jako například chov domácích zvířat v bytě, dieta typu „fast food“ s nadprůměrným obsahem různých druhů koření, chemických aditiv, barviv. Studie z Německa a Skandinávie, sledující situaci od 90. let 20. stol. až do současnosti, vykazují rapidní nárůst incidence AD též v méně vyspělých zemích, kde byla prevalence AD dosud nízká a kde dochází k hospodářskému rozvoji.(8)

Pokud by nárůst atopie pokračoval stávajícím tempem, tak se předpokládá, že v roce 2015 bude každý druhý Evropan alergikem.(5) V České republice trpí AD 16 % dětí do 1 roku života, 12 % dětí do 15 let věku a 3 % dospívajících nad 16 let.(9) Na základě tzv. hygienické teorie (David Štrachán, 1989) by infekce prodělaná v raném dětství mohla zabránit rozvoji AD.(1) Další studie však tuto teorii neprokázaly. Dokonce některé infekce (např. spalničky) riziko vzniku AD zvyšují.(5) AD s prvními projevy v dětství, s maximem v kategorii do tří let, se nazývá tzv. časně vzniklou AD („early onset AD“), která přetrvává do dospělosti až u 30 % případů.

Mezi další prognosticky špatné ukazatele patří: pozitivní rodinná anamnéza, těžší průběh AD v dětství a přítomnost respirační atopie, vysoké hodnoty IgE v pupečníkové krvi a nulová alela genu pro filagrin.(10) U části pacientů může AD vzniknout de novo v dospělosti. Je to forma „late-onset AD“. Mezi těmito pacienty je část bez prokázané senzibilizace zprostředkované IgE protilátkami. Tito jedinci mají hladiny IgE v normě, negativní rodinnou anamnézu, nemají žádné další známky atopie a průběh AD je mírnější.(11)

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze AD je velmi složitá a multifaktoriální. Jedná se o geneticky komplexní chorobu, vznikající jednak v důsledku interakce mezi samotnými geny navzájem a jednak mezi geny a zevním prostředím.(5) Je to též geneticky heterogenní onemocnění, čemuž odpovídá fenotypická pestrost klinické manifestace. Dále se v etiopatogenezi uplatňuje porucha bariérové funkce kůže. Defekt kožní bariéry se považuje za primární. Jeho hlavní příčiny jsou: mutace genů pro filagrin, ivolukrin a lorikrin vedoucí k poruše maturace keratinocytů a integrity kožní bariéry,(12) změněný profil spektra ceramidů, jenž vede ke snížené funkci intercelulárních lipidů, a vysoká koncentrace kožních serinových proteáz vedoucí k předčasné ztrátě soudržnosti keratinocytů a deskvamaci. Následkem bariérové poruchy kůže je její zvýšená náchylnost ke kolonizaci kmeny Staphylococcus aureus.

Ta přispívá ke vzniku, intenzitě a udržování atopického zánětu a také k sensibilizaci. Je prokázáno též histologicky, že v nepostižené kůži atopiků je určitá reziduální, minimální dermatitida vždy přítomna. Tento fakt opodstatňuje význam udržovací léčby. Porušená bariéra může být vstupní branou pro vznik senzibilizace, což umožňuje vývoj atopického zánětu.(5) Dalším faktorem, který hraje u této nemoci významnou roli, je psychogenní složka. Stresující životní události často předcházejí počátek exacerbace AD (Kodama et al., 1999, Pikardi et al., 2001). Bylo prokázáno, že psychická zátěž ovlivňuje AD interakcí centrálního nervového systému a imunitního systému. Kolísání neurotransmiterů v neuroendokrinním a autonomním systému související se stresem může vést ke změně imunologické reaktivity a následnému zvýšení psychické zranitelnosti a rozvoji alergického zánětu.(13) Stresující události mohou ovlivňovat rovnováhu epidermální permeabilní bariéry, což následně vede k zánětu a svědění. Kontrolované studie ukazují, že dospělí pacienti s AD jsou více úzkostní a depresivní ve srovnání s kontrolními skupinami (Ehlers et al., 1995, Hashiro a Okumura, 1997).

Klinický obraz

Pruritus je prvním a zřetelným symptomem sužujícím život pacienta. Je vysvětlován účinkem mediátorů pruritu, které jsou zároveň mediátory zánětu i vazoaktivními látkami působícími na volná nervová zakončení, kde kromě pruritu mohou vyvolávat až pocity bolesti.(14, 15) Projevy AD jsou velmi variabilní a mění se v závislosti na věku pacienta. Tři stadia AD jsou: kojenecké, dětské a dospělých. Kojenecká forma začíná většinou mezi 2. a 6. měsícem věku. Nejčastějším provokačním faktorem v tomto věku jsou potraviny, hlavně bílkoviny kravského mléka. Proto se první projevy často vyskytují v období změny stravy na kravské mléko. Dalšími silnými alergeny tohoto období jsou vaječný bílek a pšeničná mouka. Nezřídkým faktorem vyvolávajícím ekzém v kojeneckém věku může být chlorovaná voda (populární je v současné době plavání s kojencem v bazénu), nebavlněné, neprodyšné oblečení, virové anebo bakteriální infekce.

Stanovení správné diagnózy může být na začátku onemocnění obtížnější z důvodu velmi plynule navazující seboroické dermatitidy, která postihuje kojence nejčastěji do 3. měsíce věku. Charakteristickou oblastí kojenecké formy AD je obličej s bilaterálním postižením tváří, na kterých se vyskytují silně svědivé papulky, občas i puchýřky, dochází k mokvání a povrch se pokrývá stroupky a šupinami (Obr. 1). Odsud se nález může šířit na celý obličej, trup a končetiny. Na vlasaté části hlavy se často objevují mastné šupiny bílé barvy. Pro tento obraz se používá pojem „crusta lactea“. Tento název bývá dáván do souvislosti s přechodem na mléčnou stravu. V době, kdy kojenec začíná lézt, se ložiska ekzému mohou objevit na předloktích, kolenou a na bércích v místech stálého, mechanického dráždění. Často dochází k bakteriální superinfekci a impetiginizaci ložisek (Obr. 2).

Obr. 1 – Kojenecká forma atopické dermatitidy

Obr. 2 – Kojenecká forma atopického ekzému s impetiginizací

Dítě je neklidné, plačtivé, pro pruritus špatně spí. Průběh onemocnění je nepředvídatelný co do rozsahu a dalšího vývoje. Ekzém se může během 2. roku života zcela zhojit nebo může plynule přejít do další vývojové fáze.(16) Dětskou formu AD charakterizuje jiná lokalizace projevů, jejich méně mokvající charakter a sklon k lichenifikaci. Toto období zahrnuje zhruba věk od 3 do 10 let.(17) Postižené bývají nejčastěji ohybové partie končetin: kubitální a popliteální jamky, krk, zápěstí, nárty a často i prsty rukou a nohou, kde může vzniknout i onychodystrofie (Obr. 3). Projevy AD už nebývají mokvající, kůže je zhrubělá, místy až lichenifikovaná, s výraznými hlubokými kožními rýhami. Typická je asteatóza, proto se místy může kůže jevit zvrásnělá, např. na očních víčkách (Obr. 4). Kůže je v akutním stadiu červená, s mnohočetnými exkoriacemi po škrábání projevů. Kůže obličeje bývá ve srovnání s kůží ostatního těla bledá, což spolu s tmavší a zhrubělou kůží očních víček a zdvojením záhybu pod očima (tzv. Dennieho-Morganiho infraorbitální řasa) dává obličeji charakteristický vzhled.(16)

Obr. 3 – Flexurální forma atopického ekzému

Obr. 4 – Asteatotická kůže očních víček u dětské formy atopického ekzému

Nejčastějšími provokačními faktory tohoto věku jsou vzdušné alergeny, např. prach, roztoči, peří, plísně, zvířecí anebo pylové alergeny. Velmi důležitým zhoršujícím faktorem tohoto věkové období je stres, často spojený například se školou, změnou prostředí dítěte. U části dětí s těžkou formou AD, často i s potravinovou alergií, se v předškolním věku může připojit astma či polinóza.(6) Pro dětskou formu AD je charakteristický měnlivý průběh. Exacerbace probíhají v jarních a podzimních měsících, zlepšování v létě. Postupně s věkem dochází u většiny pacientů ke zlepšování stavu AD.

Zvratovým momentem pro průběh AD je věk začátku školní docházky či puberty, kdy se průběh zmírňuje nebo nastává dlouhodobá až celoživotní remise, a to až v 75 % případů.(18) Dospělá forma se může vyskytnout jako první projev onemocnění i u pacientů, kteří dříve ekzémem netrpěli. Obvykle však předchází kojenecká a dětská forma choroby či astma.(15) Projevy se vyskytují nejčastěji ve stejné lokalizaci jako u dětské formy nebo s predilekcí v obličeji, na šíji, horní části hrudníku, na ramenou, nad velkými klouby končetin, na hřbetech rukou (Obr. 5). Současně může být postižena i kštice, a to výrazným pruritem, šupením, vlasy jsou řídké a suché.(15) Kůže dospělých pacientů je více lichenifikovaná a pruritus je intenzívnější. Nejčastější provokační faktory v dospělém věku jsou hormonální změny (menses, gravidita), potravinové alergie a psychické vlivy (Tab. 1).

Obr. 5 – Dospělá forma atopického ekzému

Tab.1 – Provokační faktory AD

Velmi často se u dospělých pacientů vyskytují samostatně larvované nebo frustní formy AD. Jedná se o kožní projevy ohraničené na jednu část těla. Jejich charakter je dosti odlišný od typických projevů AD. Tyto projevy bývají často též označované jako „malé příznaky AD“ či „stigmata AD“. Pityriasis alba jsou neostře ohraničené, hypopigmentované skvrny, s mírným olupováním, vyskytující se hlavně na obličeji a na končetinách. Xeróza kůže, tj. abnormální suchost kůže, se vyskytuje u 80 až 98 % pacientů s AD.(1) Narušená epidermální bariéra vede k snadnějšímu průniku iritancia, což dále vyvolává pruritus a může způsobit zánětlivou reakci. Keratosis pilaris je projevem folikulární hyperkeratózy na zevních plochách paží, na hýždích, předních plochách stehen a u dětí i na tvářích.

Klinicky se jeví jako drobné papulky barvy kůže folikulárně vázané, s mírným erytémem okolí, bez pruritu. Palmoplantární hyperlinearita znamená zmnoženou kresbu rýh na dlaních a na ploskách. Dennieho-Morganiho rýha je zvýrazněnou rýhou pod dolním víčkem. Vyskytuje se symetricky pod oběma očima hlavně u kojenců a dětských pacientů. Nezřídka ji doprovází periorbitální edém, lichenifikace a tmavé kruhy pod očima. Hertoghovo znamení se projevuje chyběním laterálního okraje obočí. Cheilitida představuje suché, popraskané rty a nebo koutky, je častější u dětí než u dospělých pacientů. U dospívajících dívek se velmi často vyskytuje dermatitida bradavek, bříšek prstů rukou (pulpitis sicca), nohou a ušních boltců. Odlišná je i reakce krevních cév kůže na mechanická podráždění (bílý dermografismus), což je výsledkem paradoxní vazokonstrikční reakce na tlak.
Pacienti s AD mají často i oční komplikace, například kataraktu, keratokonus.

Komplikace

Vzhledem k přítomným imunologickým abnormalitám dochází u pacientů s AD často ke vzniku různých forem kožních komplikací. K nejčastějším komplikacím ekzému patří superinfekce pyogenními koky, zejména kmeny Staphylococcus aureus – eczema impetiginisatum (Obr. 6). Staphylococcus aureus kolonizuje kůži většiny pacientů s AD. Přítomnost S. aureus na atopické kůži závisí na typu kožních změn: S. aureus může být izolovaný z 55-75 % ložisek bez klinických příznaků AD, z 85-91 % chronických lichenifikovaných změn a z 80-100 % akutně mokvajících plaků. Mezi faktory podporující kolonizaci atopické kůže S. aureus patří porušená kožní bariéra, snížený podíl lipidové složky, alkalické pH povrchu kůže, zvýšená kožní adherence k S. aureus způsobená větší přítomností fibronektinu a fibrinogenu, snížená produkce endogenních antimikrobiálních peptidů (defenzin, LL-37) keratinocyty.(6) Ekzém má tendenci k mokvání, plaky zasychají krustami žlutavé, medové barvy, okolí je sytě červené. Při postižení větších ploch dochází k regionální lymfadenitidě. Tento stav vyžaduje kromě léčby lokální zároveň celkovou léčbu antibiotiky.

Obr. 6 – Eczema impetiginisatum

Velmi často se v terénu AD objevuje virová infekce. Ta může být způsobena virem herpes simplex 1. a 2. typu, který vyvolává klinický obraz eczema herpeticatum Kaposi. Nejčastějším zdrojem infekce jsou dospělí, kteří se s akutní herpetickou infekcí (opar rtu) nevyvarují úzkého kontaktu s dítětem. Typickými eflorescencemi jsou puchýřky v centru vkleslé, často splývající. Postižen bývá nejčastěji obličej s pozdějším přechodem na krk a na celé tělo. Okolí je zarudlé a edematózní.(16) Častými průvodními jevy jsou horečka a lymfadenopatie. Závažnou komplikací může být bronchopneumonie a postižení CNS. Před érou acykloviru dosahovala úmrtnost na tuto komplikaci až 80 %.(6) Onemocnění vyžaduje celkovou terapii antivirotiky. U malých dětí často vídáme rozsev viru molluscum contagiosum ve formě tzv. eczema molluscatum.(15) Tento virus se přenáší z člověka na člověka přes drobné eroze a také autoinokulací při aplikaci extern, utíraní ručníkem či škrábání. Typickou eflorescencí je drobná papulka barvy kůže s charakteristickou centrální vkleslinou. Velmi podobně může probíhat infekce virem vulgárních veruk s obrazem eczema verrucatum. Typický je mnohočetný výsev bradavic na rukou a ploskách.

Diagnostika

Základem stanovení diagnózy AD je velmi pečlivá a podrobná osobní i rodinná anamnéza. Důležité je se zaměřit na různé formy atopie v širokém pokrevním příbuzenstvu, na objektivní i subjektivní obtíže pacienta. Dále by mělo následovat pečlivé morfologické vyšetření pacienta, zvážení diferenciálních diagnóz. Při nejisté diagnóze může být provedena probatorní excize a histopatologické vyšetření. Akutní projevy mají vzhled kontaktního alergického ekzému se spongiózou a intraepidermálními puchýřky, v chronickém stadiu převažuje nepravidelná akantóza s hyper- a parakeratózou.(16) Z tohoto důvodu není histologický nález AD specifický.(18) Nezbytnou součástí anamnézy je posouzení dosavadního průběhu, délky remisí, frekvence exacerbací, počet hospitalizací, reakce na předchozí léčbu a analýza provokačních faktorů.(19)

V běžné praxi obvykle nečiní stanovení diagnózy AD problém a je založeno na klinickém obraze. Dělení podle kritérií má v současné době spíše charakter výukový. Nadále se používají kritéria stanovená Hanifinem et al. z roku 1980. Pro stanovení diagnózy měla být splněna alespoň tři hlavní a tři vedlejší kritéria (Tab. 2).(20) Williams et al. považují pro stanovení diagnózy jako hlavní pruritus a splnění alespoň tří z vedlejších kritérií (Tab. 3).(21) V současné době však jsou nejčastěji využívaná tzv. „rozšířená kritéria nového tisíciletí“ podle Bose a Van Leenta (Tab. 4).(22, 23) Na základě těchto kritérií by se pojmy atopie a AD neměly používat dříve, dokud není prokázána IgE senzibilizace průkazem specifických IgE protilátek v krevním séru nebo v kůži pozitivitou prick testů. U pacientů nevyhovujících této definici doporučují někteří autoři používat termín atopiformní dermatitida nebo nealergická „intrinzitní“ forma AD.(23, 24) Z hlediska klinického obrazu je pro diagnostiku zásadní trias: dermatitida, xeróza, pruritus. Pečlivě pátráme po frustních formách a stigmatech kožní atopie.(5) Z laboratorních výsledků může diagnózu AD podpořit zvýšená hladina celkových IgE a eozinofilie.

Tab.2 – Kritéria pro diagnózu atopické dermatitidy (podle Hanifina a Rajky, 1980)

Tab. 3 – Kritéria pro diagnózu atopické dermatitidy (podle Williams et al., 1994)

Tab.4 – Kritéria nového tisíciletí
pro diagnózu atopické dermatitidy
(podle Bose a Van Leenta)

Léčba atopické dermatitidy

Volba léčby AD se řídí především závažností stavu. Ta je dána nejen rozsahem a intenzitou, ale i průběhem, reakcí na léčbu, tolerancí léčby, komplikacemi, intenzitou exacerbací a vlivem na kvalitu života. Sledování kvality života se může stát rozhodujícím v úspěšnosti terapie. Může nám pomoci v každodenní komunikaci s pacientem, ukáže, které sféry jeho života jsou nejvíce ovlivněné tímto onemocněním a na které z nich bychom se měli zaměřit, abychom dosáhli úspěšných výsledků v komplexní terapii. V mnoha případech může takový postup vyžadovat i konzultaci s psychologem. Bylo prokázáno, že psychický dyskomfort pacienta trpícího AD, stejně jako psychická tenze jeTab. rodičů, může jako samostatný faktor zhoršovat průběh onemocnění.(25) Situace se stává ještě složitější při postižení dítěte. Nemocné dítě v rodině znamená v podstatě nemocnou rodinu. Velmi výrazně snížená je kvalita života jak samotného dítěte, tak i členů jeho rodiny.(26)

V klinických studiích se používají různé dotazníky (IDQOL, CDLQI, DFI, DLQI) a skórovací systémy, například SCORAD, EASI. Hlavními cíly v terapii AD jsou: omezení závažných příznaků onemocnění, předcházení dalším vzplanutím onemocnění či omezení jejich počtu, zabezpečení dlouhodobé péče o kůži, modifikace celkového průběhu onemocnění. Tento dlouhodobý záměr se může podařit pouze při dobré spolupráci dermatologa a specialistů z jiných oborů (alergologa, imunologa, psychologa, psychiatra) s pacientem a jeho rodinou. Pacient musí své nemoci porozumět a přijmout skutečnost, že onemocnění je chronické, atopická dispozice je celoživotní a AD tudíž nelze definitivně vyléčit.(27)

Pacient (rodič) musí porozumět podstatě a průběhu onemocnění, musí se naučit pravidelně ošetřovat kůži a též předcházet spouštěcím mechanismům onemocnění. Lékař má využít všech svých teoretických, ale i praktických znalostí různých způsobů léčby a každému pacientovi stanovit účinný individuální léčebný plán.(27) Výsledkem této strategie by mělo být získání kontroly nad průběhem onemocnění a zlepšení kvality života jak samotného nemocného, tak i jeho rodiny. Včasná a dostatečně účinná terapie může zabránit, a nebo alespoň zmírnit rozvoj atopického pochodu a omezit vznik dalších závažných projevů, jako je např. astma. Trendem v posledních letech je tzv. „self management“, což znamená zvládání choroby a jejího průběhu samotným pacientem.(28)

Základním předpokladem úspěšnosti terapie je podrobná edukace pacienta před zahájením léčby, respektive jeho rodiny. Compliance, tzn. spolupráce mezi pacientem (jeho rodinou) a lékařem, je podstatou úspěchu terapie. Důvěra rodičů k lékaři a ochota ke spolupráci je nezbytná. Lékař by měl poskytnout informace o podstatě onemocnění, jeho prevenci a možnostech léčby. Lékař by též měl s pacientem prodiskutovat, do jaké míry je pacient schopen a ochoten investovat svoji energii a čas do léčby tohoto onemocnění. Lékař by též měl uvést limitace léčby – pro reálnou představu pacienta, co může po léčbě očekávat. Součástí je i podrobná edukace o způsobu aplikace léků, jejich nežádoucích účincích a eventuálních interakcích. Bylo prokázáno, že průměrný rodič si zapamatuje pouze 5-10 % všech lékařem sdělených informací.(29) Proto se dobrými pomocníky mohou stát připravené informační letáčky, brožury, jasně vysvětlující základní pojmy i nejčastější otázky pacientů.

Dieta

Význam potravinové alergie v etiopatogenezi AD zejména u malých dětí je podstatný. U kojenců a malých dětí se potravinová alergie v současné době vyskytuje ve 20-50 % případů. Přitom platí, že AD spojená s potravinovou alergií má těžší průběh.(27) Pro dítě v kojeneckém věku představuje potravinový alergen nejvýznamnější alergen zevního prostředí.(30) Vliv potravinové alergie na aktivaci AD se udává okolo 35 %.(18) Nejčastějšími dětskými alergeny jsou kravské mléko, vaječný bílek i žloutek, pšeničná mouka, arašídy a sója. Správně nastavená dieta může vést k významnému zklidnění projevů AD. Po třetím roce věku obvykle tyto alergie vyhasínají. V dospělosti se uplatňují spíše ořechy, ryby a korýši, sója a případně aditiva. Citrusy, jahody, čokoláda či kakao způsobují reakce spíše pomocí farmakologicky aktivních látek deliberujících histamin a jiné mediátory.(5) U těchto reakcí je zjevná korelace mezi dávkou a jejich výskytem.(30)

Doporučuje se kojení dítěte do 6. až 9. měsíce, přitom matka musí dodržovat dietu s vyřazením potravin nejčastěji způsobujících alergické reakce. Pokud matka kojit nemůže nebo kojila příliš krátce, převádíme atopického kojence na tzv. hypoantigenní přípravky kojenecké výživy (HA přípravky), které mají snížený obsah alergenů. První nemléčný příkrm se doporučuje zavádět od 6. měsíce.(29) Potraviny, které je nutné během této doby vynechat: citrusové plody všech druhů; kiwi, ananas, mango, broskve, fíky, datle; bobulové ovoce (rybíz, angrešt, maliny, jahody); ořechy, mandle, pistácie, olejové plody, slunečnicová semínka; cukr, sladkosti, med, javorový sirup; rajčata, celer, paprika, ředkev, křen, kyselé zelí, luštěniny; bazalka, řeřicha; exotické koření (vanilka, skořice, kari); vejce, mléko a mléčné výrobky, včetně jogurtů a sýrů; ryby a měkkýši; vepřové maso.

Po 12. měsíci přecházíme pomalu k běžné stravě batolat, ale vynecháváme potraviny, které vyvolávají alergické reakce nejčastěji (kakao, čokoláda, ořechy, mandle, mák, ryby, citrusy, kiwi, rajčata, papriky, plísňové sýry). Stravu nekořeníme a vynecháváme i příliš kyselé a pikantní potraviny. U většího dítěte a dospělého pacienta postupujeme zcela individuálně, povolujeme všechny potraviny, které po konzumaci přímo ekzém nezhorší.

Prostředí

Dalším důležitým faktorem v prevenci exacerbace AD a eventuálně rizika vzniku astmatu je úprava domácího prostředí. Nedoporučujeme chov domácích zvířat v bytě. Snižujeme množství roztočů a prachu: odstraněním zbytečných závěsů a záclon, ponecháním hladké podlahy bez koberců. Odstraníme peřiny z pokoje atopika. Udržujeme správnou teplotu a vlhkost domácího prostředí. Pravidelně a dostatečně větráme. V bytě by se nemělo kouřit.

Ohledně her, zábav a event. koníčků pacientů s AD je potřeba pacienta poučit, vysvětlíme nevhodnost plavání v bazénu, kde dochází ke kontaktu s chlorovanou vodou, která může kůži vysušovat. I tam navíc existuje zvýšené riziko přenosu virových infekcí, např. molusek. Stejně tak hrubý písek na pískovišti může mít iritující vliv na dětskou pokožku.

Povolání

Důležitým aspektem pro pacienty s AD může být do budoucna volba povolání. Nevyhovující jsou práce v prašném a špinavém prostředí, práce vyžadující časté mytí, práce s chemikáliemi, dezinfekcemi, detergenty a kontakt se silnými alergeny (zvířata, pylové alergeny).

Farmakoterapie

Základem terapie pacienta s AD je lokální léčba. Důležitá je volba správného prostředku, jeho galenická forma a dávka podle věku pacienta a lokalizace projevů. Základní a nepostradatelnou léčbou prvního kroku jsou emoliencia. Tyto prostředky zlepšují a obnovují kožní bariéru, hydratují, upravují patologické pH, zvláčňují a promašťují. Doporučujeme je všem pacientům s AD a hlavně s xerózou kůže. Čím jsou emoliencia mastnější, tím jsou účinnější. Existují různé typy emoliencií. Masti a mastné krémy by se měly aplikovat večer na noc, krémy a lotia volíme hlavně k rannímu ošetření.
Mezi emoliencia se řadí i koupelové oleje, mající velký význam pro udržování správné hygieny atopické pokožky. Tvoří okluzívní film na celém těle pacienta, který chrání před transepidermální ztrátou vody, mají hydratační a promašťující efekt. by měla být krátká, maximálně do 10 minut.

Důležité je po koupeli kůži lehce osušit a následně promazat mastným základem. Významné je „pravidlo 3 minut“: kůži je nutno ošetřit do tří minut po koupeli, dokud je ještě vlhká, jinak si nezachová hydrataci, voda se odpaří a dojde ke kontrakci rohové vrstvy, popraskání a dalšímu přesušení atopické kůže.(27) Nejčastěji využíváme oleje obsahující parafinum liquidum, arachidis oleum, oleum amygdalae.

Obklady se používají v akutní, mokvající fázi (Jarischův roztok). Pro impetiginizovaná ložiska lze použít slabý roztok hypermanganu. V akutní fázi se k intervenční terapii používají lokální kortikosteroidy. Využívá se jejich silný protizánětlivý, vazokonstrikční, antiproliferační, immunosupresivní a antipruriginózní účinek. Tyto léky jsou doposud nepostradatelné, mají velmi dobrou snášenlivost, příznivou cenu, širokou paletu galenických forem pro různé fáze a lokalizace ekzému.(5) Pří aplikaci lokálních kortikosteroidů bereme v úvahu věk pacienta, závažnost AD, lokalizaci projevů a rozsah postižené plochy. U lehké až středně těžké formy AD předepisujeme přednostně kortikosteroidy se slabým účinkem (skupina I) nebo středně účinná kortikosteroidní externa (skupina II). Pro oblast obličeje volíme nehalogenované přípravky slabě účinné I. skupiny kortikosteroidů.

Systémové nežádoucí vedlejší účinky mohou nastat po aplikaci na více než 30 % povrchu těla a při velké spotřebě silných kortikosteroidů. Může dojít k supresi nadledvin, neprospívání, malému vzrůstu, Cushingově syndromu, kataraktě, glaukomu, benigní cefalické hypertenzi. Z lokálních nežádoucích vedlejších účinků jsou nejčastější: atrofie kůže, dermatitis perioralis, granuloma gluteale infantum při aplikaci na plenkovou oblast, hypopigmentace, hypertrichóza, teleangiektázie a purpura. Pro lokální aplikaci kortikosteroidů platí pravidla:(5)
* u dětí do 3 měsíců se snažíme terapii lokálními kortikosteroidy vyhnout;
* při léčbě používáme intervalové schéma: lokální kortikosteroidy aplikujeme maximálně 2 týdny a poté následuje stejně nebo dvojnásobně dlouhá pauza;
* aplikujeme pouze 1krát denně, výjimečně v urgentních případech lze použít 2krát/den krátkodobě; * aplikujeme pouze tenkou vrstvu, do kůže proniká jen 1 %, max. 10 %, a vyšší vrstva (dávka) znamená jen vyšší riziko, ne vyšší efekt;
* preferujeme ústupový charakter léčby, po nástupu efektu ustupujeme s aplikací ob den, pak ob dva dny;
* intervalový charakter léčby, při stabilizaci projevů terapie pouze 2krát týdně;
* správná edukace pacienta a zábrana kortikofobie;
* opatrnost vyžadují místa s tenkou epidermis (oční víčka, genitál), intertriginózní lokalizace (axily, třísla), plenková oblast u dětí, kštice (zvýšené vstřebávání pilosebaceózní jednotkou).

K dohojení lokálního nálezu často používáme tradiční léky, například ichtamol anebo čistou zinkovou pastu. Léčba těmito přípravky však vyžaduje praktické zkušenosti a znalost jejich nežádoucích účinků.
Jako účinná alternativa léčby lokálními kortikosteroidy se jeví lokální imunomodulační prostředky (topical immunomodulators, TIM, inhibitory kalcineurinu). Mechanismem účinku se tyto léky výrazně liší od lokálních kortikosteroidů. Jedná se o imunosupresiva nové generace, jejichž základním mechanismem účinku je inhibice kalcineurinu s následnou supresí transkripce cytokinových genů. Blokují aktivaci a proliferaci T-lymfocytů, produkci cytokinů IL-2, IL-3, IL-4, TNF-alfa, faktoru stimulujícího granulocyty a makrofágy. Působí i na mastocyty, bazofily, eozinofily a Langerhansovy buňky.(27)

Výsledkem jsou protizánětlivé účinky srovnatelné s úrovní účinku mírných až středně silných kortikosteroidů. Topické imunomodulátory nemají rebound fenomén ani tachyfylaxi a nezpůsobují atrofii kůže ani při dlouhodobém používání. Dále mají tolik žádoucí antipruritický účinek. Příznivě ovlivňují všechny základní morfologické parametry AD: erytém, infiltraci, exkoriaci, lichenifikaci.(5) Dalším velmi důležitým efektem je to, že tyto preparáty příznivě modifikují dlouhodobý průběh choroby. Při jejich intermitentním používání výrazně klesá frekvence akutních exacerbací. Mohou být aplikovány na celé tělo včetně obličeje a krku. V současné době jsou na trhu dostupné tři preparáty: 1% pimekrolimus, 0,03% takrolimus a 0,1% takrolimus. 1% pimekrolimus i 0,03% takrolimus mohou být aplikovány u dětí od 2 do 18 let, 0,1% takrolimus je hrazen pro věkovou kategorii od 16 let.

Takrolimus je makrolidový lakton izolovaný z plísně Streptomyces tsukubaensis. Takrolimus je určen k léčbě středně těžké až těžké formy AD. Pimekrolimus je derivát ascomycinu, který byl připraven pro lokální léčbu zánětlivých kožních chorob. V dlouhodobých klinických studiích se nejlépe osvědčil v léčbě AD. Oba přípravky snižují do 3-7 dnů pruritus v postižené kůži a mezi 7. a 21. dnem se snižuje i intenzita příznaků AD v průměru o 70 %.(31, 32) Tyto preparáty se aplikují 2krát denně na postižená místa do zhojení projevů. Na základě posledních celosvětových studií se po zhojení projevů doporučuje preventivní, udržovací pulsní terapie 2krát v týdnu (např. sobota/neděle) jednou denně na místa obvykle postižená ekzémem. Jako nejčastější nežádoucí účinky se vyskytují přechodné pálení kůže v prvních dnech terapie a mírný erytém v místě aplikace, vznik folikulitidy, akné, herpes simplex.

Celosvětově se v posledních letech diskutovala dlouhodobá bezpečnost aplikace topických imunomodulátorů. Objevily se obavy z toho, že dlouhodobá lokální imunosuprese v oblasti T-lymfocytů by mohla vést k následnému rozvoji kožních nádorů v místě aplikace. Toto podezření bylo vysloveno na základě mechanismu imunosupresivního účinku a experimentů na myších. Výsledky na myších však nelze aplikovat na lidský model, myší kůže je propustnější, zvířata mast olizovala, byla použita několikanásobně vyšší koncentrace léku (až 3% takrolimus) po dobu 2 let. Studie u lidí zatím nezjistily zvýšené riziko malignit oproti obecné populaci, koncentrace v krvi při lokální aplikaci je detekovatelná jen přechodně a ve velmi nízké hodnotě.(33) Přesto budou nutné další studie a zhodnocení výsledků z dlouhodobého hlediska.

I přes rozsáhlé možnosti lokální terapie včetně topických imunomodulátorů stále zůstává skupina pacientů, u kterých vzhledem k závažnosti onemocnění anebo častým exacerbacím uvažujeme o systémové terapii. Celková terapie u závažných forem AD je součástí komplexní terapie. Mnohdy je to kombinace různých protialergických a imunosupresivních či imunomodulačních léků. Anihistaminika jsou pro svůj protisvědivý účinek jedním z nejdůležitějších léků v terapii AD. Jejich trvalé podávání je indikováno v případech, kde je významně pozitivní rodinná anamnéza, u pacienta jsou laboratorní známky probíhajícího alergického zánětu, při závažných formách AD.(27) Antihistaminika snižují vazodilataci, permeabilitu a pruritus. Antihistaminika I. generace (bisulepin, dimetinden) mají větší sedativní a protisvědivý efekt a proto je využíváme zejména u kojenců, u starších pacientů doplňkově jako noční dávku. Od ukončeného jednoho roku věku pak standardně volíme v léčbě antihistaminika II. a III. generace, která mají komplexnější efekt: protialergický, protizánětlivý a imunomodulační (cetirizin, loratadin, levocetirizin).

Systémové kortikosteroidy rezervujeme jen pro torpidní a zcela výjimečné případy, ve fázi mimořádné exacerbace a krátkodobě. Cyklosporin, původně využívaný jako hlavní imunosupresivum u pacientů po transplantacích, má prokázaný velmi příznivý účinek v léčbě AD. Vzhledem k závažným nežádoucím účinkům (např. renální toxicita, hypertenze, hepatotoxicita) je vždy potřeba zvážit zahájení terapie cyklosporinem. U dětí je léčba cyklosporinem možná již od 3 let věku, počáteční dávka je 3-5 mg/kg/den. Po dosažení klinické remise se dávka snižuje na 2-3 mg/kg/den.

Fototerapie – světloléčba představuje další formu dostupné terapie AD. Výrazně snižuje pruritus. Nejlepšího efektu je dosaženo v terapii subakutních a chronických forem AD. Doporučuje se úzkopásmové UVB záření o vlnové délce 311 nm, popřípadě širokospektré UVA záření. Doplňkovou formou léčby AD může být lázeňská a přímořská léčba, které dokážou zmírnit příznaky AD a prodloužit dobu remise. AD je velmi častým onemocněním, jehož incidence nadále stoupá. Cílem terapie AD je zlepšení kvality života jak samotného pacienta, tak i jeho rodiny. Základem úspěšné léčby je dobrá compliance mezi pacientem a lékařem a velmi komplexní a individuální přistup lékaře ke svému pacientovi. Tyto faktory jsou paradoxně často rozhodující z hlediska dlouhodobé úspěšnosti terapie.


O autorovi: MUDr. Anna Jiráková, MUDr. Šárka Slavíková, MUDr. Naděžda Vojáčková, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

e-mail: annajirakova@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!