Chronická artritida dětí a dospívajících: juvenilní idiopatická artritida

Juvenilní idiopatická artritida je heterogenní skupinou zánětlivých onemocnění neznámé etiologie u dětí a mladistvých, jejichž hlavním rysem je chronický kloubní zánět. Je nejčastějším revmatickým onemocněním v dětském věku. Její diferenciální diagnostika může být obtížná, zahrnuje jiná systémová onemocnění zánětlivá (infekční, idiopatická) i nezánětlivá (neoplazie, mechanické artropatie aj.).

Souhrn

Klinicky rozlišujeme 7 základních podtypů: systémovou artritidu, oligoartritidu, polyartritidu s pozitivním a negativním revmatoidním faktorem, psoriatickou, entezopatickou a nediferencovanou artritidu. Potvrzení diagnózy a stanovení individuální optimální terapie patří do rukou dětského revmatologa. Časná a adekvátně volená léčba je důležitým prognostickým faktorem. Neléčené onemocnění může vést k nevratnému poškození kloubů s významnými funkčními následky.

Summary

Doležalová, P., Němcová, D. Chronic arthritis in children and adolescents – idiopathic juvenile arthritis

Juvenile idiopathic arthritis comprises a heterogeneous group of inflammatory conditions with unknown aetiology in children and adolescents with chronic joint inflammation as its hallmark. It is the most frequent rheumatic disease in childhood. Its differential diagnosis may be difficult covering both systemic inflammatory (infectious, idiopathic) and non-inflammatory (neoplastic, mechanical etc.) conditions. Seven main disease categories are recognised: systemic arthritis, oligoarthritis, rheumatoid factor negative and positive polyarthritis, psoriatic, enthesitis related and undifferentiated arthritis. Diagnostic confirmation as well as individual optimal treatment plan should be done by a paediatric rheumatologist. Early appropriate therapy is an important prognostic factor. Untreated disease may cause irreversible joint damage with significant functional impairment.

Pohybový aparát je v dětském věku významným zdrojem zdravotních potíží. I když revmatická onemocnění jsou jen jedním z jejich mnoha zdrojů, patří mezi nejčastější příčiny chronické invalidity u dětí. Skupina onemocnění, zastřešovaná pojmem juvenilní idiopatická artritida, patří mezi nejčastější dětská revmatická onemocnění. V následujícím textu je uveden přehled současných poznatků o JIA včetně diagnostických a terapeutických algoritmů.

Principy, terminologie a epidemiologie

Juvenilní idiopatická artritida (JIA) byla dříve označovaná také jako juvenilní chronická či revmatoidní artritida (JCA, JRA). Pojem JIA vznikl na základě konsenzu Mezinárodní ligy asociací pro revmatologii (ILAR, International League of Associations for Rheumatology), kde byl také navržen soubor klasifikačních kritérií tohoto onemocnění (viz dále).(1) Roční incidence všech podtypů JIA se pohybuje v rozmezí 2–20 nových případů na 100 000 dětí.(2) V České republice není přesný údaj o incidenci znám, předpokládaná prevalence je 1 pacient z 1000 dětí.

Společným projevem všech forem JIA je chronický zánět kloubu u osoby mladší 16 let. Hranice 16 let pro diagnózu JIA je arbitrární, stanovená mezinárodním konsenzem a nemá biologické opodstatnění. Objektivizace přítomnosti artritidy, její trvání (chronicita) a vyloučení zjistitelných příčin vedoucích k rozvoji zánětu kloubu jsou obecně přijatými diagnostickými kritérii JIA (Tab. 1). Artritida je určena v první řadě otokem kloubu, tj. přítomností nitrokloubního výpotku a/nebo zmnožením měkkých tkání kloubu, tvořených synovií a zbytnělým kloubním pouzdrem. Je obvykle provázena omezením rozsahu pohyblivosti kloubu, bolestí a zvýšením kožní teploty nad postiženým kloubem. Samotný periartikulární edém podkožních měkkých tkání, který zpravidla přesahuje hranice úponu kloubního pouzdra, k potvrzení přítomnosti artritidy nestačí.

Tab. 1 – Diagnóza juvenilní idiopatické artritidy(1)

Zejména u kloubů, kde je fyzikálním vyšetřením otok obtížně zjistitelný (např. kyčelní kloub), stačí ke klinickému potvrzení artritidy přítomnost omezení rozsahu pohybu kloubu provázené bolestivostí zejména v krajních polohách. Chronicita artritidy je podle klasifikačních kritérií ILAR určena objektivní přítomností výše popsaných projevů artritidy trvale po dobu minimálně 6 týdnů alespoň v jednom kloubu.(1) JIA je diagnózou „per exlusionem“. Termín „idiopatická“ označuje neznámou etiologii této skupiny onemocnění a předpokládá vyloučení celé řady možných příčin artritidy či artritidu napodobujících stavů. Jejich přehled je uveden v Tab. 2.

Tab. 2 – Přehled diferenciálnědiagnostických skupin

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Správné hodnocení charakteru potíží, objektivního fyzikálního nálezu a základních laboratorních dat v epidemiologickém a anamnestickém kontextu je podstatou diferenciálně diagnostického přístupu k dítěti s muskuloskeletálními potížemi. Mezi nejčastější nedostatky patří zejména nedokonalé vyšetření pohybového ústrojí, kdy snadno dojde k přehlédnutí zduření či omezení hybnosti kloubů u dítěte, které má malé subjektivní potíže. Naopak pouhá bolestivost kloubu (artralgie) spojená často s jinými než primárně zánětlivými afekcemi bývá mylně považována za artritidu. Přítomnost či nepřítomnost objektivních známek artritidy je podstatným diagnostickým momentem. Naopak normální základní laboratorní nálezy přítomnost zánětlivého kloubního onemocnění nevylučují.

Zhodnocení stavu dítěte s kloubními příznaky vyžaduje nejen systematické vyšetření pohybového aparátu, ale i kompletní klinickou anamnézu a celkové vyšetření. Z diferenciálnědiagnostického hlediska je nutné v rodinné anamnéze pátrat zejména po přítomnosti lupénky a zánětlivých onemocnění páteře a očí, v osobní anamnéze hledáme předcházející infekční onemocnění, očkování, úraz, kontakt se zvířaty, přisátí klíštěte. Cílené dotazy směřují ke zjištění případných mimokloubních projevů (kožních, slizničních, gastrointestinálních atd.) a celkových potíží, jako jsou hubnutí či neprospívání, nechutenství, dráždivost či změny nálady, únava a horečka. Tyto celkové příznaky často korelují s aktivitou nemoci a jsou nejběžnější pro systémový typ JIA. Pokud jsou dominujícím příznakem u dítěte s bolestí končetiny, ale minimálními známkami synovitidy, je třeba pomýšlet na jiná onemocnění, zejména systémové malignity (leukémie, lymfom, neuroblastom).

Informace o potížích získáme nejen od obou rodičů, ale za použití věku přiměřeného slovníku i od dítěte samotného. Staršího pacienta se můžeme rovnou ptát na bolest, ztuhlost či otoky. Neudává-li rodina malého dítěte takové potíže, zajímáme se, nakolik dítě fyzicky stačí svým vrstevníkům či jak je omezeno ve svých oblíbených (fyzických) aktivitách. Řada dětí zejména s oligoartikulární formou JIA udává subjektivně velmi malé potíže, ale je patrné funkční omezení s maximem v ranních hodinách způsobené časnou ranní ztuhlostí, typickou pro aktivní JIA. Výrazná, pohyb znemožňující či křečovitá bolest není typická pro idiopatický typ artritidy a vyžaduje širší přehodnocení.

Přehled vyšetření

Fyzikální vyšetření pohybového aparátu

Vlastnímu kloubnímu vyšetření by mělo vždy předcházet kompletní interní fyzikální vyšetření, zaměřené na přítomnost mimokloubních projevů a zhodnocení růstu a stavu výživy dítěte. Formální systematické vyšetření pohybového aparátu má tři hlavní součásti: inspekci, palpaci a vyšetření rozsahu pohybu kloubu. Ke zhodnocení stavu jednotlivého kloubu používáme jejich kombinace. Již pouhým pozorováním dítěte při spontánních aktivitách (chůze, běhání, lezení na vyšetřovací lůžko, manipulace s hračkami) získáme cenné informace o funkci pohybového aparátu. Pro rozlišení abnormálního nálezu je důležité si uvědomit, že i pohybový aparát prodělává nejen kvantitativní, růstové změny, ale že v průběhu vývoje dítěte dochází i ke kvalitativním změnám kloubů (postavení, funkce), svalů a pojiva. Vzhled kloubů a rozsah jejich pohybu je tedy závislý zejména na věku, genetické výbavě a aktivitách dítěte. Například kloubní flexibilita je fyziologicky nejvyšší v předškolním a mladším školním věku, kdy hovoříme o období fyziologické hypermobility. Kojenec má tedy menší rozsah kloubního pohybu než předškolák, během puberty a adolescence dále do dospělosti naopak kloubní flexibilita postupně klesá.

Abychom mohli konstatovat přítomnost artritidy, musí být přítomny objektivní známky kloubního zánětu (viz výše). V rutinním revmatologickém vyšetření je hodnoceno celkem 75 jednotlivých kloubů. Jeho závěrem je údaj o počtu kloubů s aktivní artritidou a počtu kloubů s omezením rozsahu pohybu. Lokální poruchy růstu skeletu postižených kloubů ve smyslu plus i minus svědčí pro delší trvání artritidy u dítěte v období růstové aktivity. V oblasti epifyzárních štěrbin dlouhých kostí (např. kolenního kloubu) dochází k akceleraci růstu do délky, který může vést k významné diskrepanci délky končetin a přispět tak ke zhoršení funkčního omezení. Naopak u drobných kloubů rukou a nohou zpravidla dojde vlivem zánětu k předčasnému ukončení růstu se zkrácením kostí a k rozvoji tzv. „tlapkovitých“ rukou a nohou. Zánětem urychlená periostální apozice vede k rozšíření kloubních struktur a setření fyziologických, „ušlechtilých“ kloubních kontur. Tuto kloubní „defiguraci“, která nemusí již být provázena aktivní artritidou, je třeba odlišit od otoku měkkých tkání kloubu. V kloubním vyšetření nelze opominout zhodnocení svalové hmoty a její případné asymetrie při lokalizované svalové hypotrofii, která bývá nejvíce patrná v oblasti stehen při postižení kolenních kloubů.

Zobrazovací vyšetření kloubů

Prostý rentgenový snímek (rtg) patří k základním zobrazovacím vyšetřením. I při jednostranném postižení je vhodné zejména při vstupním vyšetření zobrazit oba klouby, nejlépe na společném snímku, který lépe umožní porovnání případných drobných změn, jakými jsou edém měkkých tkání, periartikulární poróza, kostní přerůst či zúžení kloubní štěrbiny. K pokročilejším změnám patří zejména kloubní eroze a další destruktivní změny kloubů. Pro detekci rozvoje destruktivních změn je při trvající aktivitě onemocnění vhodné opakovat rtg snímky postižených kloubů jednou za 1–2 roky.
Kloubní ultrazvuk je ve zkušených rukách výhodnou neinvazívní metodou, která pomůže identifikovat výpotek, zmnožení synovie i kostní eroze.(3, 4) Za zlatý standard objektivizace přítomnosti artritidy je považováno vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) za využití zánětlivého enhancementu synovie po podání kontrastní látky.(3)

Principy laboratorních a d Dalších vyšetření

Zhodnocení nespecifické zánětlivé aktivity biochemickými a hematologickými metodami je základem vyšetření u JIA. Zvýšení C-reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace erytrocytů (FW) obvykle spolu s trombocytózou, anémií (normo- až mikrocytára leukocytózou (s převahou neutrofilů) jsou typickými laboratorními známkami celkové nespecifické zánětlivé aktivity JIA, typické zejména pro systémovou a polyartikulární formu. Jiné cytopenie než mírná anémie do obrazu aktivní JIA nepatří a vyžadují urgentní přehodnocení pro podezření na jiné stavy (např. leukémii, systémový lupus erythematodes, SLE) či komplikace JIA (syndrom aktivace makrofágů, viz dále). Vyšetření jaterních testů a funkce ledvin slouží k vyloučení preexistující patologie těchto systémů a k monitoraci léčby. Imunologické vyšetření má diferenciálně diagnostický význam zejména při podezření na imunodeficit či jiná systémová onemocnění (zejména SLE), ke stanovení diagnózy JIA nepřispěje. Přítomnost antinukleárních protilátek (ANA) a revmatoidních faktorů (zjištěná alespoň 2krát v minimálně 3měsíčním odstupu) má spíše klasifikační a prognostický význam (viz dále).(1) Vyšetření dalších autoprotilátek (screening celiakie, protilátky proti štítné žláze) pomůže identifikovat přidružené autoimunity.

Infekční sérologie se uplatňuje zejména v prvních týdnech onemocnění, kdy pátráme po možných příčinách akutní postinfekční artritidy (poststreptokoková, postenteritická, postvirová) a chceme vyloučit přítomnost lymeské boreliózy. Pozitivita protilátek proti různým mikrobům bývá však často projevem polyklonální aktivace imunitního systému při systémovém zánětlivém onemocnění. Další laboratorní testy a jejich frekvence jsou voleny individuálně podle situace (diferenciálně diagnostické vyšetření, monitorace onemocnění a jeho komplikací, detekce nežádoucích účinků léčby). Děti s JIA v začátku onemocnění mívají obvykle častější laboratorní kontroly (jednou za 1–2 měsíce), po stabilizaci stavu se intervaly prodlužují na 3–6 měsíců. Při rutinním vyšetření kloubního výpotku u dětí je obvykle kromě fyzikálních vlastností tekutiny hodnocena cytologie (počet a diferenciální počet leukocytů), případně kultivace a přítomnost protilátek proti boreliím.

Další vyšetření jsou volena v závislosti na klinickém obrazu zejména u dětí s vysokou systémovou zánětlivou aktivitou nebo mimokloubními projevy. Jedná se o vyšetření kardiorespiračního systému (rtg hrudníku, elektrokardiografie, echokardiografie, spirometrie) a břišní sonografii. Kompletní oční vyšetření je součástí vstupních vyšetření při stanovení diagnózy. Pravidelně opakovaná biomikroskopie předního segmentu očního je prováděna v intervalech doporučených pro jednotlivé podtypy JIA v závislosti na době trvání a věku pacienta. U rizikových skupin je doporučeno opakovat vyšetření každé 2 měsíce po dobu prvních 6 měsíců onemocnění a v 3měsíčních intervalech až do 11 let věku pacienta a dále alespoň jednou ročně (viz článek Uveditidy u dětských revmatických onemocnění). Dlouhodobá kortikoterapie vyžaduje navíc monitoraci nitroočního tlaku (jednou za 6–12 měsíců) a kostní denzity metodou DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry) jednou za 2 roky.

Klasifikace

Kromě odlišení subjektů trpících chorobou od zdravých je hlavním účelem klasifikačních kritérií utřídění nemocí nebo různých forem jedné nemoci do klinicky a zejména etiologicky homogennějších celků.(5) V budoucnosti se předpokládá postupné zdokonalování tohoto třídění na základě prohloubení poznatků o etiopatogenezi a genetickém pozadí, které se u jednotlivých podtypů JIA liší. Současné třídění má z klinického hlediska zejména prognostický význam a hodí se spíše pro studium skupin pacientů než hodnocení jednotlivce.(6) Z výzkumného pohledu použití lépe definovaných souborů pacientů v klinických studiích zvyšuje významnost jejich závěrů. kritéria rozlišují 7 podtypů JIA na základě počtu postižených kloubů a dalších klinických a laboratorních projevů přítomných v prvních 6 měsících onemocnění. Jednotlivé podtypy JIA nelze tedy určit dříve než po půl roce trvání nemoci.

Základem klasifikace JIA je splnění základních obecných kritérií platných pro všechny kategorie JIA (věk dítěte, přítomnost a trvání artritidy, absence identifikovatelné příčiny). Pro každý z podtypů jsou stanovena specifická vstupní a vylučující kritéria. Při postižení 4 a méně kloubů hovoříme o oligoartritidě, 5 a více kloubů je postiženo u polyartritidy. Přehled podtypů JIA je uveden v Tab. 3.(1)

Tab. 3 – Klasifikace juvenilní idiopatické artritidy (JIA)(1)

Klinická charakteristika jednotlivých podtypů

Systémová juvenilní idiopatická artritida

Systémová juvenilní artritida (sJIA) se vyskytuje u 5–10 % případů JIA.(7) Je charakterizována artritidou jednoho nebo více kloubů trvající minimálně 6 týdnů s horečkou, doprovázené alespoň jedním z následujících projevů: vyrážka, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, serozitida.(1) Artritida může postihovat jakýkoli počet kloubů, může se objevit současně s ostatními projevy nemoci nebo s různě dlouhým časovým odstupem, obvykle však do 3 měsíců od první manifestace choroby. Bez objektivně přítomné artritidy nelze diagnózu sJIA potvrdit. Horečka má typicky intermitentní charakter s jednou nebo dvěma febrilními špičkami nad 39 °C obvykle ráno a/nebo večer s poklesem do normálních až subnormálních hodnot v mezidobí. Pro diagnózu sJIA je nutná přítomnost této quotidiánní horečky alespoň 2 týdny.

Prchavá vyrážka (Obr. 1) je obvykle makulopapulózní, růžová, stěhuje se a většinou nesvědí, typicky provází vzestup teploty. Může být přítomen růžový dermografismus (Koebnerův fenomén), který je obvykle pruhovitým výsevem vyrážky v místech mechanického dráždění. Generalizovaná lymfadenopatie a hepatosplenomegalie jsou projevy aktivace retikuloendoteliálního systému. Organomegalie je většinou asymptomatická, akutní rozvoj progredující jaterní dysfunkce však může být známkou život ohrožujícího syndromu aktivace makrofágů (viz dále). Z projevů serozitidy je nejčastější perikarditida. Je často asymptomatická, může se ale projevit bolestí na hrudníku, tachykardií neodpovídající teplotě, třecím šelestem.

Obr. 1 – Typický raš u systémové artritidy

Její přítomnost je potvrzena echokardiografickým vyšetřením. Provází obvykle ostatní projevy systémové aktivity. Součástí systémových projevů sJIA jsou obvykle nechutenství, hubnutí, neprospívání, Ještě před rozvojem artritidy mohou být přítomny artralgie či myalgie. Zánětlivé oční postižení je u sJIA velmi vzácné, zejména při dlouhodobé kortikoterapii je však třeba pomýšlet na riziko rozvoje sekundární katarakty a glaukomu. Klinické projevy v začátku sJIA jsou společné pro řadu onemocnění dětského věku. Opožděné rozpoznání některých z nich může ohrozit život dítěte. Jelikož neexistuje žádné laboratorní vyšetření, které by diagnózu sJIA potvrdilo a ani žádný jednotlivý projev není pro toto onemocnění specifický, je nutné systematické vyloučení onemocnění zejména z následujících skupin: infekce, malignity, jiná systémová zánětlivá onemocnění.(8)

Bezprostředně život ohrožující komplikací sJIA je tzv. syndrom aktivace makrofágů, MAS (Macrophage Activation Syndrome), který se svými projevy podobá hemofagocytující lymfohistiocytóze (HLH). Může vzniknout samovolně nebo být vyvolán interkurentní (např. virovou) infekcí nebo lékem (např. sulfasalazin), výjimečně může být i první manifestací sJIA. Projevuje se rychlým zhoršováním celkového stavu dítěte s trvalou horečkou, zvýrazněním lymfadenopatie a hepatosplenomegalie, v rozvinutém obraze je přítomna koagulopatie, progredující hepatopatie a neurologická symptomatologie. Varujícími laboratorními nálezy jsou nečekaný pokles sedimentace erytrocytů při vysokém CRP a normálním nebo sníženém počtu trombocytů (případně i leukocytů a erytrocytů), zvýšení jaterních transamináz (zejm. ALT) a extrémně vysoká hladina feritinu (produkován aktivovanými makrofágy), prodloužení APTT, pokles koncentrace fibrinogenu a vzestup degradačních produktů fibrinu.(9)

Diagnóza je klinická, může být potvrzena nálezem hemofagocytujících buněk v aspirátu kostní dřeně. Vzhledem k život ohrožujícímu stavu u neléčeného MAS je rychlé stanovení diagnózy a zahájení intenzívní terapie nezbytné. V léčbě jsou používány v první řadě intravenózní pulsní glukokortikoidy a cyklosporin A. Sekundární amyloidóza je další vážnou, u nás však vzácnou komplikací nekontrolovaného chronického aktivního zánětu u sJIA. Poruchy růstu a výživy mají u dětí s aktivní sJIA komplexní etiologii. Celková porucha růstu a neprospívání jsou způsobeny onemocněním samotným, případně i jeho léčbou. Systémová zánětlivá aktivita u sJIA je spojena s hyperkatabolismem a anorexií s klinickými projevy malnutrice. Zvýšená produkce zánětlivých cytokinů, zejména interleukinu 6 (IL-6), vede k retardaci růstu prostřednictvím omezení produkce inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1).

Růstová retardace je dále potencována systémovou kortikoterapií. Léčba celkové poruchy růstu spočívá v první řadě ve snaze o zvládnutí zánětlivé aktivity onemocnění jinými prostředky než dlouhodobou systémovou kortikoterapií. Zvýšení kostního obratu způsobené osteoklastickou aktivitou ovlivněnou zejména nadprodukcí IL-6 spolu s demineralizací navozenou kortikoterapií jsou hlavními příčinami generalizované osteoporózy, která zpravidla provází těžší formy sJIA. Nepříjemnou komplikací pokročilé osteoporózy jsou kompresivní fraktury obratlů (Obr. 2).

Obr. 2 – Mnohočetné kompresivní fraktury obratlů u kortikosteroidy indukované osteoporózy

V prevenci se uplatňuje kromě intenzívní protizánětlivé terapie suplementace kalcia a vitamínu D3. Léčebně lze použít kalcitonin, který má zejména analgetický efekt, v poslední době se na specializovaných pracovištích uplatňuje i u dětí použití bisfosfonátů (alendronát, pamidronát).(10) Podle průběhu je možné rozlišit 3 klinické podtypy sJIA: monocyklický (11 %), intermitentní (34 %) a perzistující (55 %).(11) Při monocyklickém průběhu je dlouhodobá prognóza příznivá, obvykle dojde k ústupu systémových i kloubních projevů onemocnění do 1–2 let od začátku onemocnění. U větší části pacientů je však průběh méně příznivý, spojený s rizikem rozvoje dlouhodobých komplikací vlastní nemoci i její léčby. Systémové projevy se mohou nárazově vracet po dobu několika let, hlavním prognózu limitujícím faktorem je však rozvoj destruující polyartritidy. Za nepříznivé prognostické faktory je považováno přetrvávání systémových projevů a trombocytóza nad 600x 109/l po 6 měsících onemocnění, přítomnost perzistující koxitidy a progredující polyartritida.(12)

Oligoartritida

Oligoartritida tvoří asi 60 % ze všech forem JIA a je tedy nejčastější formou tohoto onemocnění. Její hlavní charakteristikou je postižení maximálně 4 kloubů během prvních 6 měsíců onemocnění. O perzistující oligoartritidě podle klasifikace ILAR hovoříme tehdy, pokud tento počet není v průběhu nemoci překročen. U rozšířené (extendované) oligoartritidy dojde po prvních 6 měsících oligoartikulárního průběhu k postižení většího počtu kloubů než 4 a onemocnění se pak chová podobně jako polyartritida.(1) Ani perzistující oligoartritida však není homogenním onemocněním.

Nejlépe prostudovanou podskupinou je takzvaná časná oligoartritida, která typicky postihuje děti do 6 let věku, častěji dívky, a má relativně vysoké riziko komplikace chronickou přední uveitidou. Nejčastěji postiženými klouby jsou koleno a hlezno (Obr. 3). Nástup onemocnění bývá nenápadný, rodiče si mohou všimnout otoku kloubu nebo ho zaznamenají po pádu dítěte. Taková situace může vést k nevhodnému chirurgickému ošetření fixací končetiny pro podezření na trauma. Znehybnění obvykle zhorší artritidu i funkční postižení a prodlouží dobu léčení. U malých batolat může funkční omezení způsobené artritidou nosného kloubu vyvolat dojem motorické retardace – dítě začne odmítat chůzi a vrací se k vývojově starším způsobům lokomoce, které šetří postiženou oblast.

Obr. 3 – Časná oligoartritida – postižení pravého hlezna a kolene s přerůstem končetiny

Laboratorní zánětlivá aktivita bývá v normě nebo jen mírně zvýšená, u 70–80 % dívek je nalezena pozitivita antinukleárních protilátek, která je považována za další rizikový faktor rozvoje uveitidy. Výraznější zánětlivá aktivita spolu s postižením kloubů horních končetin či malých kloubů v prvních 6 měsících jsou rizikovými faktory rozšíření onemocnění do obrazu polyartritidy (rozšířená oligoartritida). Naopak oligoartritida velkých kloubů dolních končetin u chlapců nad 6 let věku může v dalším průběhu nabýt charakteru entezopatické artritidy (viz dále).

Prognóza perzistující oligoartritidy je z kloubního hlediska relativně příznivá, při včasné a adekvátní léčbě je obvykle dosaženo dlouho Obr. často i celoživotní remise onemocnění. Terapeutickým problémem spojeným obvykle s pozdním zahájením léčby může být fixovaná kontraktura zejména kolenního kloubu obvykle ve spojení s přerůstem postižené končetiny do délky, který při absenci korekce této délkové diskrepance funkční omezení dále zhoršuje.(13) Nerozpoznaná a neléčená chronická přední uveitida může vést k nevratnému poškození oka již po 2–4 měsících trvání.

Aktivita uveitidy často nesouvisí s kloubní aktivitou, proto je nezbytná dlouhodobá monitorace očního nálezu (viz Vyšetření). V terapii jsou na prvním místě nesteroidní antirevmatika spolu s lokálním ošetřením postižených kloubů depotním kortikosteroidem po aspiraci kloubního výpotku (viz Léčebné strategie). Efekt intraartikulární kortikoterapie je lepší při časném podání, kdy může navodit dlouhodobou, někdy i trvalou remisi onemocnění.

V případě relapsu je možné intraartikulární aplikaci opakovat, ne však dříve než s odstupem 2–3 měsíců. Při nedostatečném efektu této léčby je vhodné nejdříve přehodnotit diagnózu JIA, zejména v případě perzistující monoartritidy zvážit možnosti jiných zánětlivých i nezánětlivých artropatií. U menší části pacientů s perzistující oligoartritidou je třeba přistoupit k podávání metotrexátu či salazopyrinu. Celková kortikoterapie není pro kloubní projevy oligoartritidy indikovaná, výjimečně se používá při těžké, na lokální terapii nereagující uveitidě, která bývá u této kategorie JIA častěji než artritida indikací k podávání metotrexátu či cyklosporinu A nebo jejich kombinace, eventuálně může vést k potřebě biologické léčby.

Polyartritida s pozitivním revmatoidním faktorem

Polyartritida s pozitivním revmatoidním faktorem (RFpozJIA) je nejméně častým typem juvenilní artritidy (5–10 % případů).(14) Během prvních 6 měsíců nemoci je postiženo 5 a více kloubů, zpravidla v podobě symetrické polyartritidy velkých i malých kloubů, často provázené revmatoidními uzlíky a někdy i postižením šlachových pochev (tenosynovitida). Typický je začátek v dospívání, významně častěji (cca 6–12krát) u děvčat než u chlapců. Bývají přítomny zvýšení zánětlivých laboratorních ukazatelů a podle míry aktivity onemocnění i celkové projevy, jako jsou zvýšené teploty a mírná hepatosplenomegalie. Pozitivita IgM revmatoidního faktoru (2krát po sobě s odstupem alespoň 3 měsíců) je spolu s chronickou polyartritidou základním klasifikačním kritériem této jednotky.(1) Revmatoidní faktor sám o sobě však nemá žádnou diagnostickou hodnotu, jeho vyšetření je vhodné až po stanovení klinické diagnózy JIA. Jeho pozitivita je nespecifická, může být přítomen u zcela zdravých jedinců, jeho zvýšená produkce je indukována i odlišnými procesy, zejména infekcemi.

Artritida u RFpozJIA je obvykle agresivní, rychle progredující, s tendencí k časnému rozvoji kloubních destrukcí, podobně jako u séropozitivní revmatoidní artritidy dospělých. Vyžaduje časnou, agresivní léčbu, obvykle kombinací nesteroidních antirevmatik, metotrexátu v plné dávce 15 mg/m2/týden obvykle parenterálně (subkutánně), někdy s nutností krátkodobé systémové kortikoterapie v prvních měsících léčby (do nástupu efektu metotrexátu). U rezistentních případů je vhodná cílená imunoterapie blokátory cytokinů či kostimulačních molekul (viz Léčebné strategie).

Polyartritida s negativním revmatoidním faktorem

Polyartritida s negativním revmatoidním faktorem (RFnegJIA) odpovídá za 20–30 % případů JIA. Onemocnění je asi 3krát častější u děvčat. Průměrný věk začátku je 6–7 let, i když lze dva vrcholy výskytu: v batolecím až předškolním a v preadolescentním věku.(15) Typické je postižení kolen, hlezen, loktů, krční páteře, drobných ručních a nožních kloubů, ramen i temporomandibulárních kloubů (Obr. 4). Častá je tenosynovitida v oblasti zápěstí a hlezen. Artritida je často zejména u malých dětí minimálně bolestivá. Přestože se jedná o jednu klasifikační kategorii, je RFnegJIA velmi heterogenním onemocněním, v jehož rámci lze rozlišit nejméně tři klinicky odlišné podskupiny. Časná, ANA pozitivní polyartritida postihuje nejčastěji děvčata do 6 let věku často asymetrickou artritidou malých i velkých kloubů a má vysoké riziko chronické přední uveitidy. Genetické studie naznačují její etiopatogenetickou blízkost s časnou oligoartritidou (viz výše).

Obr. 4 – Polyartritida – postižení drobných kloubů ruky a zápěstí

Symetrická proliferativní synovitida nejčastěji začíná u školáků mezi 7–9 lety věku. U takzvané suché synovitidy jsou přítomny minimální známky výpotků i zmnožení měkkých tkání kloubů, ale dochází k progresivnímu rozvoji kloubních kontraktur a významnému funkčnímu omezení.(16) Prognóza RFnegJIA je variabilní. Symetričnost artritidy a postižení rukou se jeví být negativními prognostickými faktory. Časná léčba metotrexátem, eventuálně v kombinaci s intraartikulárními, výjimečně krátkodobě celkově podávanými kortikosteroidy, vede k navození inaktivního onemocnění u většiny pacientů. V rezistentních případech je indikována biologická léčba (viz Léčebné strategie).

Psoriatická artritida

Psoriatická artritida (PsA) odpovídá za 2–15 % případů JIA. Postihuje 2krát častěji dívky, průměrný věk začátku onemocnění je 6 let. Je definována jako artritida s psoriázou nebo artritida provázená alespoň dvěma z následujících kritérií: daktylitida, psoriatické změny nehtů, psoriáza u nejbližšího příbuzného.(1) Kloubní projevy u PsA začínají častěji jako oligoartritida s postižením malých i velkých kloubů, nejčastěji kolene a hlezna. Typická daktylitida je označením pro kombinované postižení drobných kloubů i šlachových pochev prstu ruky či nohy (Obr. 5). Lupénka (obvykle typu psoriasis vulgaris) se může projevit až v delším časovém odstupu od začátku artritidy, jejíž správné klasifikační zařazení tak může být opožděno o řadu let. Psoriatické změny nehtů jsou definovány jako ďolíčkování, onycholýza a subungvální hyperkeratóza. PsA je až ve 20 % případů komplikována chronickou přední uveitidou, podobně jako u oligoartikulární JIA. Přítomnost ANA toto riziko zvyšuje.
Longitudinální studie napovídají, že PsA má poměrně vysoké riziko dlouhodobé perzistence aktivního onemocnění (až ve 40 %) a často se rozšiřuje do obrazu polyartritidy.(17) V terapii se uplatňují podobné principy jako u oligoartritidy a RFnegJIA.

Obr. 5 – Daktylitida 2. a 4. prstu u psoriatické artritidy

Entezopatická artritida

Entezopatická artritida (ERA) je přítomna u 4–15 % dětí s JIA. Je asi 9krát častější u chlapců, zpravidla začíná ve starším školním věku a adolescenci. Je definována jako artritida s entezitidou nebo artritida či entezitida plus alespoň dva z následujících projevů: sakroileitida nebo zánětlivá bolest páteře, přítomnost antigenu HLA-B27, rodinná anamnéza HLA-B27 asociovaného onemocnění, akutní přední uveitida, začátek onemocnění u chlapce staršího 6 let.(1) Zahrnuje skupinu onemocnění, která byla dříve označována také jako syndrom séronegativní entezitidy a artritidy (SEA syndrom), juvenilní ankylozující spondylitida (JAS) či séronegativní spondylartropatie.

Artritida nejčastěji postihuje klouby dolních končetin včetně kyčlí, může mít oligo- i polyartikulární charakter. Axiální postižení (sakroileitida, postižení bederní páteře) nemusí být přítomno hned v úvodu onemocnění, obvykle nastupuje až v jeho dalším průběhu. Zánětlivá bolest páteře je charakterizována zejména ranními potížemi spojenými se ztuhlostí. Entezitida je zánět v oblasti úponu vazu, šlachy, kloubního pouzdra nebo fascie do kosti. Nejčastěji postiženými lokalitami jsou úpony v oblasti plosky, Achillovy šlachy a ligamentum patellae. V místech entezitidy zejména na patní kosti se mohou tvořit bolestivé osteofyty.

Uveitida u ERA je typicky akutní, tedy symptomatická iridocyklitida, projevující se světloplachostí, bolestí a zarudnutím oka, která pacienta přinutí vyhledat ošetření. Objevuje u 10–15 % případů ERA. Dlouhodobé komplikace jsou u ní vzácné.(18) Rozvoj aortální insuficience pozorovaný u dospělých s ankylozující spondylitidou je v dětském věku vzácný. Do klasifikačního systému ILAR je zavzata i artritida splňující kritéria ERA, která provází idiopatické střevní záněty, jako jsou Crohnova nemoc a ulcerativní kolitida. Terapeuticky se u ERA kromě intraartikulárních kortikosteroidů uplatňuje sulfasalazin, případně metotrexát, u rezistentních případů pak biologická léčba (viz Léčebné strategie).

Nediferencovaná artritida

Do této kategorie se řadí takové formy JIA, které buď nesplňují kritéria pro žádný z uvedených 6 podtypů, nebo splňují kritéria pro více podtypů současně. Také by se sem měla zařadit onemocnění, u nichž nejsou k dispozici informace týkající se manifestací v prvních 6 měsících onemocnění.(1)

Léčebné strategie

Kvůli své komplexní, ne zcela objasněné etiologii a výraznému podílu genetické predispozice je JIA zatím považována za nevyléčitelné onemocnění, u něhož je však možné dosáhnout dlouhodobého zklidnění, označovaného jako plná remise. Ta je definována jako stav klinické inaktivity po dobu minimálně 1 roku bez terapie. Inaktivní onemocnění je charakterizováno nepřítomností aktivní artritidy a mimokloubních i laboratorních zánětlivých projevů JIA.(19) Cílem léčby je navození dlouhodobé, ideálně celoživotní remise a prevence, resp. náprava funkčního omezení.

Léčba JIA je komplexní, založená na multidisciplinárním přístupu k pacientovi a jeho rodině. Jedná se o kombinaci farmakologické léčby, fyzioterapie, edukace rodiny i pacienta a podpůrné léčby psychosomatických a sociálních komplikací onemocněpozorovat ní. Systematická fyzioterapie provázená edukací by měla být zahájena co nejdříve v začátku onemocnění. Je zaměřena na udržení a posléze zlepšení funkce ve smyslu rozsahu kloubní hybnosti a svalové síly. Je nezastupitelnou metodou u pacientů s kloubními kontrakturami a svalovou hypotrofií.

Symptomatická léčba nesteroidními antirevmatiky (NSA) se uplatňuje zejména v období začátku onemocnění a při relapsech, a to v plné protizánětlivé dávce s pokrytím 24 hodin. I když analgetický efekt NSA je bezprostřední, plný protizánětlivý účinek se rozvíjí až po několikatýdenním pravidelném podávání. Další podávání NSA je velmi individuální, řídí se zejména efektem na subjektivní potíže pacienta a přítomností projevů toxicity, kterými bývá u dětí nejčastěji nechutenství či bolesti břicha.

Prevence a léčba komplikací je součástí komplexní terapie. Její skladba záleží na individuálním typu JIA, její aktivitě, toxicitě léčby a přítomnosti a závažnosti komplikací. Jedná se zejména o osteoporózu a retardaci růstu, MAS a vzácně amyloidózu, a to zejména u dětí se sJIA. Volba optimální protizánětlivé farmakoterapie JIA patří do rukou dětského revmatologa. Její včasné a adekvátní zahájení je jedním z hlavních prognostických faktorů JIA. Následná monitorace účinnosti i toxicity léčby mají svá pravidla, jejichž nedodržení může pacienta poškodit. Podrobné informace jsou nad rámec této kapitoly, proto následuje pouze stručný přehled hlavních používaných léků.

Necílená a imunosupresivní léčba

1. Kortikosteroidy (KS). Lokální podání depotního KS formou nitrokloubní injekce po aspiraci kloubního výpotku je v současné době nejčastější formou kortikoterapie u JIA. Je léčbou 1. volby zejména u oligoartritidy, u polyartikulárně probíhající JIA může být použito jako alternativa celkově podaných KS k přemostění období před nástupem účinku dlouhodobé léčby nebo v případě funkčně významných kloubních kontraktur. Punkci kloubu je u starších spolupracujících dětí možné provádět v lokální anestézii krémem EMLA, u menších dětí a v případě punkce většího počtu kloubů lze výkon provést v premedikaci či krátké celkové anestézii.

K nitrokloubní aplikaci je nejvhodnější triamcinolon hexacetonid (Lederlon) v dávce 1 mg/kg tělesné hmotnosti u velkých kloubů (koleno, rameno, kyčel, do max. dávky 40 mg) a 0,5 mg/kg u menších kloubů (zápěstí, hlezno, loket). Lederlon není v ČR registrován a v současné době je nezbytný jeho mimořádný dovoz a přímá úhrada pacientem. Zpravidla poněkud méně účinnými alternativami jsou u nás dostupné preparáty metylprednisolon acetát (Depo-Medrol) a betametason (Diprophos). Celkové podávání KS se zahajuje při systémových projevech JIA nezvládnutelných podáváním NSA (po vyloučení malignity), při těžké invalidizující polyartritidě a při komplikaci MAS. Lze použít pulsní i. v. metylprednisolon 20–30 mg/kg/dávka/den (max. 1 g) alespoň 3krát, v případě potřeby možno opakovat v týdenních intervalech.

Podávání lze také zahájit perorálně prednisonem (kolem 1 mg/kg/den) či jeho ekvivalentem, nejlépe v jedné ranní dávce, s postupným snižováním až vysazením do 2–3 měsíců. Tento postup bývá volen zejména u vysoce aktivní, funkčně významně omezující polyartritidy. Cílem této krátkodobé kortikoterapie je přemostění období do nástupu efektu dlouhodobě působícího, tzv. chorobu modifikujícího léku. Při vyšších dávkách KS se obvykle doporučuje suplementace draslíku, při déletrvající kortikoterapii je třeba dbát na dostatečný přísun vápníku a vitamínu D v rámci prevence osteoporózy.

2. Chorobu modifikující léky. Léky této skupiny jsou indikovány u závažnějších forem JIA. Metotrexát (MTX) je lékem 1. volby.
V individuálně titrované dávce 10–15 mg/m2 jednou týdně je indikován u polyartikulárně probíhající artritidy jakéhokoli klasifikačního podtypu JIA či u rezistentní oligoartritidy neodpovídající uspokojivě na terapii NSA a nitrokloubními KS. U malých dětí do 4–5 let věku a u vysoce aktivního onemocnění volíme hned v úvodu parenterální aplikaci (subkutánně), perorální forma je vhodná při potřebě nižší celkové dávky (kolem 10 mg/m2/týden) u dětí, které nemají problém s polykáním tablet. K prevenci nežádoucích účinků je možné podávat nízkou dávku kyseliny listové (5–10 mg 1krát týdně nejméně s 24hodinovým odstupem od podání MTX). Doporučuje se pokračovat v léčbě ještě alespoň 1 rok trvání klinicky inaktivního onemocnění. Přesto je procento relapsů po vysazení poměrně vysoké (kolem 50 %). Znovunasazení terapie má obvykle stejně příznivý efekt, zatěžuje však pacienta vyšší kumulativní dávkou léku.(20) Cyklosporin A (CyA) v dávce kolem 5 mg/kg/den je indikován zejména v případě MAS (viz Komplikace sJIA) a dále u rezistentních uveitid, někdy v kombinaci s MTX. Sulfasalazin v dávce 50 mg/kg/den (max. 2 g/den) je podáván zejména pacientům s entezopatickou artritidou, někdy v kombinaci s MTX.

Cílená imunosuprese – biologická léčba

Blokátory cytokinů (monoklonální protilátky, analogy receptorů). Blokáda TNF? (tumor nekrotizující faktor) preparáty etanercept či adalimumab je indikována při perzistující polyartritidě po minimálně 3měsíční léčbě parenterálním MTX v dávce alespoň 15 mg/m2, event. v případě intolerance MTX. Blokáda interleukinu 1 (anakinra) či interleukinu 6 (tocilizumab) se v budoucnu uplatní zejména u systémové formy JIA, v současné době nejsou ještě pro tuto indikaci registrovány.
Blokátory kostimulačních molekul. Klinický efekt blokády kostimulace abataceptem nastupuje po relativně delším intervalu než u antiTNF? terapie, kterou může v indikovaných případech nahradit.


O autorovi: Doc. MUDr. Pavla Doležalová, CSc., MUDr. Dana Němcová

Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika dětského a dorostového lékařství

e-mail: dolezalova.pavla@vfn.cz

Chronická artritida dětí a dospívajících: juvenilní idiopatická artritida
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů