Diagnostika a léčba benigní hyperplazie prostaty

SOUHRN

Benigní hyperplazie prostaty je nejčastější benigní onemocnění mužů, jehož prevalence a incidence s věkem stoupá. Charakterizuje ji zvětšení prostaty, které svými důsledky může významně ovlivnit kvalitu pacientova života. V posledních letech se klinicky benigní hyperplazie prostaty řadí mezi širší skupinu diagnóz označovaných jako LUTS (lower urinary tract symptoms). Pohled na problematiku a léčbu LUTS se řídí doporučenými postupy Evropské urologické společnosti. V posledních letech zaznamenala léčba tohoto onemocnění značný rozvoj od pouhého sledování přes farmakoterapii až po možnosti chirurgické.

KLÍČOVÁ SLOVA

LUTS • benigní hyperplazie prostaty • alfablokátory • inhibitory 5alfa-reduktázy • transuretrální resekce prostaty

SUMMARY

Vavrova, L. Diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia Benign prostatic hyperplasia is the most common benign disease in men, the prevalence and incidence of which increases with age. It is characterized by enlargement of the prostate. The consequences of the enlarged prostate may significantly affect the patient's quality of life. Recently, BHP has been clinically classified under a wider group of diagnoses called LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). The treatment of LUTS follows recommended procedures of the European Association of Urology. In recent years, the treatment of this disease is marked by a considerable development from merely examining the case through pharmacotherapy to surgical options.

KEY WORDS

LUTS • benign prostatic hyperplasia • ??1-blockers • 5??-reductase inhibitors • transurethral resection of the prostate

ÚVOD

Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je nejčastější benigní onemocnění mužů, jehož prevalence a incidence s věkem stoupá. Charakterizuje ji zvětšení prostaty, které svými důsledky může významně ovlivnit kvalitu pacientova života. Příčinami LUTS mohou být také hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder, OAB), noční polyurie, detrusorová hypoaktivita, neurogenní dysfunkce močového měchýře, infekce močového traktu, cizí tělesa, prostatitida, striktury močové trubice, nádory močového měchýře, distální ureterolitiáza a další.(1) Mezi symptomy dolních cest močových patří příznaky iritační a obstrukční.
Etiologie není přesně známa, připisuje se vlivu mužských pohlavních hormonů (androgenů), zejména testosteronu, který je konvertován v prostatických buňkách prostřednictvím 5?-reduktázy na „aktivní androgen“ dihydrotestosteron (DHT). DHT ovlivňuje fyziologický vývoj a pozdější morfologické změny prostaty. Dále se uplatňuje vliv estrogenů, indukujících aktivaci DHT receptorů v prostatickém stromatu a tím zvyšující se senzitivitu tkáně prostaty k DHT, a také řada růstových faktorů. U eunuchů nebo pacientů s deficitem 5?-reduktázy se hyperplazie prostaty nevyskytuje.(2)

ETIOPATOGENEZE

V etiopatogenezi se uplatňuje hyperplazie přechodné zóny prostaty obklopující uretru, dochází ke kompresi ostatních laloků prostaty a vzniku tlaku uvnitř pouzdra. Prostata je orgán kuželovitého tvaru s bází přiléhající k hrdlu močového měchýře a s vrcholem naléhajícím na svalovinu pánevního dna, má adenomyomatózní strukturu. Základem histoanatomického dělení prostaty je McNealova zonální morfologie. Rozlišuje tři zóny – zónu periferní (PZ), centrální (CZ) a přechodnou (tranzitorní – TZ). Z tranzitorní zóny a periuretrálních žlázek vzniká BHP, karcinom vzniká především v zóně periferní, která je postupně utlačována a je součástí tzv. chirurgického pouzdra prostaty. Významný objem prostaty tvoří hladká svalovina. Aktivní tonus hladké svaloviny v prostatě je regulován adrenergním nervstvem, jeho stimulace zvyšuje dynamickou subvezikální obstrukci. Na snížení periferního odporu se významně podílí ?-blokátory. Hyperplastické laloky se mohou vyklenovat do uretry ze stran a tím se uretra šterbinovitě zužuje, nebo zvětšený střední lalok zužuje uretru zespodu či vyčnívá do báze měchýře a při močení působí obstrukci ventilovým mechanismem.(3) Důsledkem obstrukce je hypertrofie svaloviny močového měchýře s trabekulární přestavbou až vznikem pseudodivertiklů, narůstá intravezikální tlak s cílem udržení proudu moče. Postupně dochází k fibrotické degeneraci, částečné dekompenzaci a vzniká chronické močové reziduum, které je ideálním prostředím pro vznik cystolitiázy nebo rozvoj uroinfekce. Insuficience ureterálních ústí vede k refluxu moči při mikci, ureterohydronefróze s poškozením parenchymu ledvin a renální insuficienci.

DIAGNOSTIKA

Symptomy, které pacienty přivedou k lékaři, označujeme širším pojmem LUTS. Mezi symptomy dolních cest močových patří příznaky obstrukční a iritační. Mezi příznaky obstrukční patří oslabení močového proudu, retardace startu mikce, pozvolné domočování až odkapávání (dribbling), přerušované močení, mikce na několikrát. Příznaky iritační zahrnují urgentní mikci, nykturie a polakisurie. Mohou být přítomny i symptomy jako strangurie, hematurie makroskopická i mikroskopická, paradoxní ischurie a akutní močová retence, kterou je nutné odlišit od anurie.(2) K objektivizaci močových obtíží byla vypracována řada dotazníků. Světovou zdravotnickou organizací doporučený a nejpoužívanější je dotazník IPSS (International Prostate Symptom Score, Obr. 1). Slouží ke zhodnocení závažnosti onemocnění nebo monitorování léčby.
Anamnéza se zaměřuje na předchozí operační výkony, zejména v malé pánvi, úrazy nebo medikaci ovlivňující funkci dolních močových cest. Diferenciálnědiagnosticky je nutné odlišit infekci, nádorová onemocnění urotraktu nebo okolních orgánů, striktury močové trubice, cizí tělesa, cystolitiázu a neurologická onemocnění.
Fyzikální vyšetření zahrnuje vyšetření břicha, genitálu a per rectum. Vyšetření per rectum je základním vyšetřením u pacientů s BHP a vyžaduje značné zkušenosti, kromě prostaty by se měl posoudit celkový stav konečníku na dosah prstu k možnému odlišení dalších patologií. Prostata je normálně nezvětšená, velikosti kaštanu (3x 2x 2 cm), hladká, elastická, ohraničená, nebolestivá a sliznice rekta volně posunlivá.
Laboratorní vyšetření krve a moči. Nejdůležitější je vyšetření hodnoty kreatininu v séru a hladiny PSA (prostatický specifický antigen). PSA je serinová proteináza produkovaná prostatickými buňkami, její hodnota v séru stoupá s hmotností prostaty, při karcinomu, při zánětlivých procesech nebo po vyšetření per rectum. K odlišení od karcinomu se používá poměr volného a vázaného PSA. Provádí se vyšetření hladiny kreatininu v séru k vyloučení obstrukční uropatie a chemické vyšetření moči a močového sedimentu, kde mohou být přítomny erytrocyty, leukocyty a bakterie. V indikovaných případech lze provést cytologii moči, zejména u pacientů kuřáků nebo při hematurii k vyloučení koincidence tumoru močového měchýře.
Ultrasonografie je nedílnou součástí vyšetření, které provádí urolog. Transabdominální sonografie umožňuje posoudit močový měchýř (velikost náplně, sílu stěny, patologickou echogenicitu, cystolitiázu, cizí tělesa, postmikční reziduum), prostatu (velikost, hmotnost a tvar) a ledviny (městnání, konturu ledvin, patologickou expanzi, litiázu). V indikovaných případech lze doplnit transrektální ultrasonografii (TRUS) poskytující přesnější obraz o morfologii prostaty. TRUS se provádí v poloze na boku (nebo na zádech) v lokálním znecitlivění gelem a provádí se speciální sondou s vysokou frekvencí (7,5–12MHz). Většinou je indikována u nemocných s nejednoznačnými či nespecifickými obtížemi před indikací operačního postupu.
Uroflowmetrie je neinvazívní vyšetření, slouží k orientačnímu zhodnocení mikce a screeningu léčby, je možné ji opakovat. Vyžaduje dostatečný objem v měchýři, alespoň 150 ml. Pacient močí do speciálně upravené toalety trychtýřovitého tvaru, moč dopadá na konstatně rotující disk a ten je proudem moči brzděn. Měla by být prováděna v klidném prostředí. Hodnotí parametry proudu moči, dobu močení (t), maximální průtok (Qmax) a střední průtok (Qave) za sekundu, dobu do začátku mikce, dobu do maxima průtoku a celkový objem moči. Maximální průtok < 10–12 ml/s svědčí pro obstrukci nebo hypoaktivitu močového měchýře.(2,4) Urodynamická vyšetření zahrnují širší skupinu metod, slouží k odlišení funkčních poruch (neurogenní měchýř) a zhodnocení vlivu BHP na dynamiku dolních cest močových. Vzhledem k tomu, že se jedná o invazívní vyšetření, je dobré indikaci pečlivě zvážit. Umožňuje zjistit kapacitu močového měchýře, zvýšenou citlivost receptorů ve stěně močového měchýře a přítomnost mimovolních stahů detrusoru. Tato vyšetření mají význam při rozhodování o typu poruchy a o invazívní léčbě BHP. Zahrnují výše zmíněnou uroflowmetrii a dále miniinvazívní vyšetření (Obr. 2) – cystometrii, tlakově-průtokové studie (P/Q studie) a technicky náročnou videourodynamiku.
Plnící cystometrie určuje hodnotu intravezikálního tlaku během plnění močového měchýře irigační tekutinou (Pdet = Pves – Pabd). Jako plnící médium se používá ohřátý fyziologický roztok a plnění probíhá pomalou rychlostí. Během vyšetření je zaveden intravezikální (měří intravezikální tlak) a rektální katétr (měří abdominální tlak). Posuzuje stabilitu detrusoru. Parametry, které sledujeme, jsou cystometrická kapacita (u dospělého člověka činí 350–500 ml), senzitivita detrusoru (pacient udává pocit prvního, normálního a silného nucení na moč), compliance detrusoru (hodnotí poddajnost stěny močového měchýře během plnění, fyziologická hodnota je zhruba 20 ml/ cm H2O) a aktivita detrusoru k posouzení možných netlumených kontrakcí během plnění močového měchýře. V případě průkazu hyperaktivity močového měchýře není indikace k operační léčbě benigní hyperplazie prostaty z důvodu vyššího rizika inkontinence.(4) Mikční cystometrie nebo jiným termínem tlakově-průtoková studie, PQ studie – jedná se o poměrně náročné vyšetření vyžadující dobrou spolupráci pacienta. Současně se zaznamenává průtok moče uroflowmetrií a detrusorový tlak, výsledky jsou dále zaznamenány v podobě tlakově-průtokové křivky. K vyšetření se používají 8 Ch katétry a menší a pacient močí v obvyklé pozici. Provádí se zejména z diferenciálnědiagnostických důvodů k rozlišení infravezikální obstrukce a hypokontraktility detrusoru a tím pomáhá ve výběru vhodného terapeutického

postupu.(2) Videourodynamika je nejkomplexnější, zahrnuje kombinaci plnící cystometrie a PQ studie s rtg cystografií, popř. ultrasonografií. Indikována je u mladších pacientů se suspektní subvezikální obstrukcí, ale pro běžné vyšetření subvezikální obstrukce u muže je opakované UFM vyšetření a tlakově průtoková studie (PQ) zcela dostačující.
Nutným předpokladem provedení urodynamických a všech invazívních vyšetření v urologii je negativní kultivace moči.

TERAPIE BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY

Léčba BHP by měla dosáhnout zlepšení LUTS, snížení infravezikálního odporu, zlepšení vyprazdňování močového měchýře, zklidnění instability detrusoru a zlepšení renální insuficience. Současně by měla zabránit epizodám makroskopické hematurie, infekce močových cest a močové retenci. Spočívá v pouhé změně životního stylu a návyků u pacientů s mírnými obtížemi přes farmakoterapii až po operační řešení při výrazných obtížích. Ke kvantifikaci subjektivních obtíží slouží již dříve zmíněné mezinárodní prostatické symptom skóre (IPSS), objektivní urologický nález je potvrzen provedenými vyšetřeními.
Pozorné sledování (watchful waiting) uplatňujeme u pacientů s mírnými symptomy, u kterých je kvalita života ovlivněna jen minimálně nebo vůbec. Spočívá v uklidnění pacienta a jeho edukaci, poskytnutí informací a nezbytném vyloučení kancerofobie. Zahrnuje pravidelné sledování a úpravu životního stylu. Mezi obecná doporučení patří snížení příjmu tekutin v určitou dobu (na noc, před cestováním, před cestou do společnosti), omezení kofeinu a alkoholu pro jejich diuretický a dráždivý efekt.

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE

Zaznamenala významný rozvoj s vývojem nových preparátů a došlo tak ke změně poměrů mezi konzervativním a operačním způsobem léčby.
Fytoterapie označuje léčbu pacienta extrakty z léčivých rostlin, zejména z jejich kořenů, semen, kůry či plodů. Efekt fytopreparátů byl zjištěn dlouhodobým empirickým pozorováním, ale přesný mechanismus účinku není přesně znám. Uvažují se jejich účinky protizánětlivé, inhibice růstových faktorů, inhibice enzymu 5alfa-reduktázy a efekt antiandrogenní. Klinické studie s těmito preparáty byly otevřené nebo krátkodobé. Na trhu jsou dostupné jak monopreparáty (obsahující látky pouze z jedné rostliny), tak kombinované produkty, ve kterých se nachází extrakty z více rostlin. Vývoj kombinovaných preparátů je dán snahou zvýšit léčebný efekt, ale mnohdy také reklamními účely. Obsah účinných látek se může ve výrobcích lišit. Je to dáno přirozeně rozdílným variabilním obsahem přírodních látek v jednotlivých rostlinách a výrobními procesy, které nemusí být vždy totožné. Nežádoucí účinky jsou minimální, většinou omezené jen na alergické projevy.
Rostlin, které slouží k výrobě, je celá řada. Nejznámější a nejpoužívanější je extrakt z trpasličí palmy Serenoa repens, rostoucí na jihovýchodě USA, v ČR nejpoužívanější a nejznámější preparát.
Extrakt z kůry africké švestky (Pygeum africanum) pravděpodobně zlepšuje příznaky LUTS snížením hyperaktivity močového měchýře a působí protizánětlivě. Často se užívá v kombinaci s extrakty kořene kopřivy dvoudomé (Urtica dioica).
Z dalších stojí za zmínku ještě vrbovka malokvětá (Epilobium parviflorum) a extrakt ze semen tykve (Cucurbita pepo).
Fytoterapie je alternativou léčby u pacientů s mírnými příznaky, kteří si zatím nepřejí léčbu syntetickými preparáty pro jejich nežádoucí účinky.(5, 6, 7) Alfablokátory (alfalytika, antagonisté alfa1-adrenergních receptorů) patří mezi nejužívanější skupinu léků v terapii BHP.
Kontrakce hladké svaloviny prostaty je zprostředkována alfa1-adrenoreceptory, kontrakce svalového vlákna následně vede k oslabení proudu moči. Alfa1-receptory vyskytující se v oblasti prostaty a hrdla močového měchýře mají 3 podtypy – a1A, a1B, a1D. Stejné receptory či jejich subtypy v cévách, extraprostatických svalových buňkách a v centrálním nervovém systému jsou zodpovědné za vedlejší účinky alfablokátorů. Alfablokátory blokují navázání endogenně uvolněného noradrenalinu na alfa1-adrenoreceptory přítomné na buňkách hladké svaloviny prostaty, a to pak následně způsobí redukci tonu prostaty a snížení subvezikální obstrukce. Preparáty dostupné v ČR jsou alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin a nově silodosin. Jejich užívání vede k poklesu IPSS skóre o 30–40 % a zvýšení Qmax o 20–25 %. K minimalizaci nežádoucích účinků se na začátku léčby doporučuje dávku titrovat, to platí zejména u terazosinu a doxazosinu (2,4 a 8 mg) do dosažení maximální terapeutické dávky. Tamsulosin má běžné dávkování 0,4 mg. Účinek nastupuje zhruba za 1–2 týdny. Léčba nevede ke snížení objemu prostaty a neslouží jako prevence vzniku akutní retence moči.
Nejčastější nežádoucí účinky jsou slabost, závratě a ortostatická hypotenze, bolest hlavy, nauzea a další. Doxazosin a terazosin mají větší vazodilatační efekt což je nutné respektovat u pacientů léčených antihypertenzívy. Systémové účinky jsou minimalizovány u alfuzosinu a tamsulosinu, které působí jako selektivní blokátory na a1A a a1D receptory prostaty, zatímco na hladkou svaloviny cévní mají malý vliv. Pro tuto svoji specificitu jsou nazývány uroselektivní. Tamsulosin a snad i silodosin jsou spojeny s tzv. syndromem vlající duhovky (floppy iris syndrome), a proto by měly být s dostatečným časovým předstihem vysazeny před operací katarakty.
Alfablokátory neovlivňují libido, ale u některých pacientů mohou být příčinou retrográdní ejakulace.
Inhibitory 5alfa-reduktázy (5ARI) zamezují přeměně biologicky méně aktivního testosteronu na jeho účinnější formu dihydrotestosteron (DHT). Tato konverze je zprostředkována enzymem 5a-reduktázou, který se vyskytuje ve dvou izoformách. Izoenzym 1. typu má predominantní aktivitu v extraprostatické tkáni, např. v kůži a játrech, jeho expresní aktivita v prostatě je minimální. Izoenzym 2. typu je predominantně exprimován a je aktivní v prostatě.
Mezi běžně užívané inhibitory 5a-reduktázy patří finasterid (inhibuje pouze izoformu typu 2) a dutasterid (inhibuje obě izoformy). Dlouhodobé užívání vede k poklesu hladiny DHT v séru u finasteridu o 75 % a u dutasteridu o 90 %, intraprostatická koncetrace DHT klesá u obou inhibitorů o 85–90 %. Tento stav vede k atrofii glandulárně-epiteliální komponenty tkáně prostaty i v přechodné zóně a následně ke zmenšení objemu prostaty o 18–28 %.(1, 18) Nástup účinku trvá 6–12 měsíců. Inhibitory 5a-reduktázy (5-ARI) vedou ke snížení hladiny PSA na polovinu, proto by pacienti měli mít za 6 měsíců po zahájení léčby stanovenou novou výchozí hodnotu PSA.
Po 2–4 letech léčby 5-ARI dochází ke zlepšení IPSS o 15–30 % a zlepšení Qmax o 1,5–2,0 ml/s. Četné studie prokázaly, že finasterid je účinnější u pacientů s objemem prostaty větším než 40 ml a hladinou PSA vyšší než 1,5 ng/l, že snižuje objem prostaty a zlepšuje IPSS a maximální průtok moči.(10) Ve srovnání s alfablokátory 5-ARI dlouhodobě snižují riziko akutní retence moči a oddalují potřebu chirurgické intervence. Studie PLESS (Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study) prokázala, že nežádoucí sexuální účinky při léčbě finasteridem (pokles libida o 6,4 %, narůst impotence o 8,1 %, snížení objemu ejakulátu o 3,7 %) se vyskytovaly hlavně v prvním roce léčby a v dalších letech byly srovnatelné s placebem.
Antimuskarinika (anticholinergika) jsou léky antagonizující účinky acetylcholinu na muskarinových receptorech hladké svaloviny detrusoru. Výsledkem je inhibice nebo pokles stimulace M-receptorů s následným snížením kontrakce svalových buněk. Existuje pět typů muskarinových receptorů, na povrchu buněk detrusoru jsou predominantně exprimovány M2 (80 %) a M3 receptory (20 %). M3 receptory jsou zodpovědné za kontrakci hladké svaloviny detrusoru.
Mezi běžně užívaná antimuskarinika patří darifenacin, fesoterodin, oxybutinin, propiverin, solifenacin, tolterodin a trospium.(1) Preparáty byly původně vyvinuty k léčbě LUTS u žen, ale studie potvrdily stejně příznivý efekt u mužů s LUTS z důvodu jímací funkce měchýře. Zhruba po 12–15 týdnech užívání byl pozorován příznivý efekt na frekvenci močení, urgence, urgentní inkontinenci a došlo k znatelnému poklesu IPSS. Nicméně je důležité vědět, že muži s LUTS a prokázanou subvezikální obstrukcí jsou ohroženi rizikem neuplného vyprázdnění močového měchýře a akutní močovou retencí, proto nejsou u této skupiny pacientů antimuskarinika doporučována. Kontraindikací podání jsou kromě akutní močové retence dále glaukom se zavřeným úhlem, tachykardie, ulcerózní kolitida, toxické megakolon, myasthenia gravis, achalázie a obstrukce

GIT.(9) Kombinovaná léčba si klade za cíl pozitivně ovlivnit symptomy spojením mechanismu účinku dvou léků.
a) alfablokátor + 5-ARI – přínos kombinované terapie ve srovnání s monoterapií byl prokázán nejprve studií MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), která prokázala efektivitu kombinace doxazosin + finasterid. Dále byla potvrzena studií CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin).(17) Vede ke zlepšení LUTS, nárůstu maximálního průtoku Qmax a prevenci progrese onemocnění. Je potřeba vědět, že kombinovaná léčba je spojena s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Doporučuje se u pacientů se středními až těžkými LUTS, větším objemem prostaty, vyšší koncentrací PSA, vyšším věkem a vysokým rizikem progrese. Léčba by měla být dlouhodobá (déle než 12 měsíců).
b) alfablokátor + antimuskarinika – tato kombinace je vhodná u nemocných se středními až těžkými LUTS, kdy dosavadní monoterapie není dostatečná. Snižuje frekvence močení, nykturie i IPSS ve srovnání s alfablokátory. Terapie touto kombinací by měla být vedena obezřetně u pacientů se subvezikální obstrukcí, u kterých jsou doporučeny častější kontroly postmikčního rezidua.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgická léčba benigní hyperplazie prostaty je indikována u pacientů po selhání farmakologické léčby. Tedy u pacientů s opakovanými retencemi moči, inkontinencí z přetékání, recidivujícími infekcemi močových cest, cystolitiázou nebo divertikly, recidivující makroskopickou hematurií se zdrojem v prostatě a patologickými změnami na horních cestách močových v důsledku subvezikální obstrukce.
Možnosti chirurgické léčby zahrnují metody endoskopické, otevřené a minimálně invazívní alternativní postupy.

Endoskopické operace

Transuretrální resekce prostaty (TURP, M-TURP, monopolární TURP) byla poprvé představena v roce 1926 Maximilianem Sternem v USA. Používal se resektoskop s pohyblivou wolframovou kličkou. V roce 1932 byla urologům v New Yorku předvedena definitivní podoba endoresektoru, jejíž základní principy konstrukce se používají dodnes.
K výkonu se používá tzv. dvouplášťový resektoskop (Obr. 3) dovolující kontinuální proplach operačního pole. Jedná se o odstranění tkáně prostaty v oblasti tranzitorní zóny přístupem přes uretru použitím endoresekční kličky (Obr. 4, 5), krvácení je při ní stavěno pomocí koagulační kuličky (rolleru). Provádí se v tekutém prostředí izotonického roztoku (manitol). Umožňuje vyšetření histologického materiálu. Po operaci má pacient zavedený balónkový katétr na 3–5 dní. Operační technika vyžaduje značné zkušenosti a zručnost chirurga. TURP je zlatým standardem léčby u pacientů se středními až těžkými LUTS a objemem prostaty 30–80 ml. Tato metoda přináší subjektivní a objektivní zlepšení obtíží u pacientů oproti léčbě farmakologické nebo miniinvazivním přístupům. (1) Nicméně morbidita monopolární TURP je vyšší ve srovnání s léčbou medikamentózní.
Specifickou komplikací je tzv. TUR syndrom (frekvence výskytu méně než 1 %), zahrnuje soubor symptomů, které vznikají při průniku irigační tekutiny přes žilní pleteně do krevního řečiště. Patofyziologii TUR syndromu ovlivňuje osmolarita použité irigační tekutiny. Dochází k hemodiluci, hyponatrémii a hypoproteinémii. Hypoosmolární roztoky způsobí akutní hemolýzu s hemoglobinurií až akutní renální insuficienci. Při další progresi nastává přetížení cirkulace s kardiálním selháváním a hypertenzí, arytmiemi a následně vede k hypotenzi a oběhovému šoku, respirační insuficienci a edému plic, poruchám funkcí CNS, edému mozku a kómatu. Léčba spočívá v monitoraci na ARO či JIP, oxygenoterapii, léčbě oběhového selhání a edému mozku, forsírované diuréze a korekci poruchy mineralogramu. Jeho vznik a rozvoj ovlivňují zejména délka operačního výkonu (optimální je do 60 minut), hmotnost endoresekátu, spotřebované množství, osmolalita a tlak irigační tekutiny. Důležitá je i kvalita hemostázy během výkonu.(11) Transuretrální incize prostaty (TUIP) je metodou volby u mužů s velikostí prostaty do 30 ml bez středního laloku nebo u mladých jedinců. Spočívá v pouhém naříznutí tkáně prostaty a kapsuly na čísle 6 nebo 5 a 7 speciální incizní elektrodou.
Modifikací TURP je bipolární TURP (TURis – transuretral resection in saline) využívající bipolární elektrodu, proto při tomto výkonu neprochází vysokofrekvenční proud tělem pacienta. Pracuje se v prostředí 0,9% roztoku chloridu sodného (nejsou vyžadována bezelektrolytová média – manitol). Operační technika je shodná s M-TURP. Vzhledem k použití fyziologického roztoku jako proplachového média nebyl pozorován TUR syndrom.

Otevřené operace

Otevřená prostatektomie je metodou volby u mužů s velikostí prostaty > 80 ml. Kontraindikace otevřené prostatektomie jsou malá fibrózní prostata, karcinom prostaty a předchozí operační výkony v malé pánvi, které by mohly ovlivnit přístup k prostatě. Provádí se při ní enukleace adenomu prostaty přístupem transvezikálním (Freyerova operace) nebo transkapsulárním (Millinova operace). Po enukleaci prostaty se zavádí do měchýře balónkový katétr zajišťující hemostázu, kontinuální průplach brání ucpání cévky koaguly a provádí se buď přes zavedený trojcestný katétr, nebo přes suprapubicky založenou epicystostomii, do prevezikálního prostoru se zakládá drén. Při metodě transvezikální je močový měchýř uzavřen primární suturou, nejčastěji ve dvou vrstvách a na závěr se provádí zkouška těsnosti. Epicystostomie a drén jsou odstraněny v průměru čtvrtý pooperační den, močový katétr se ponechává do 9. dne po operaci, kvůli zhojení incize močového měchýře a tkání nad ním.
Časnou komplikací operace je krvácení, z pozdějších se u 1 % pacientů může objevit inkontinence moče, striktura uretry a retrográdní ejakulace. Krvácení někdy vyžaduje operační revizi. Doba rekonvalescence je zhruba 4 týdny.
Millinova (retropubická) prostatektomie byla poprvé popsána v roce 1945 Terrence Millinem v Londýně. Její výhody spočívají v dobré vizualizaci prostaty během enukleace, precizní transsekci distální části uretry (prevence pooperační inkontinence moči), minimální traumatizaci měchýře a možnosti dobré hemostázy v lůžku.(12) Je důležité vědět, že při klasické enukleaci prostaty není odstraněna tkáň periferní zóny, proto u nemocných může vzniknout karcinom prostaty a tak by měli být i nadále pečlivě dispenzarizováni.

MINIMÁLNĚ INVAZÍVNÍ (ALTERNATIVNÍ) POSTUPY

Se stárnoucí populací roste i množství komorbidit a rizikových faktorů, které znemožňují výkon v anestezii nebo jsou překážkou dlouhodobé katetrizace. Miniinvazívní alternativní metody s malým množstvím nežádoucích účinků nabízí dobré výsledky a umožňují rychlou rekonvalescenci. Jejich užití v ČR ale zatím není považováno za standardní a věnují se jim pouze jednotlivá pracoviště. Rozšíření dostupnosti miniinvazívních metod bude dáno ekonomickými možnostmi českého zdravotnictví.(9, 13) TUMT (transurethral microwave thermotherapy).

Transuretrální termoterapie využívá mikrovlnnou energii ke vzniku koagulační nekrózy tkáně prostaty. Působení tepla způsobí apoptózu a dochází k denervaci alfa-receptorů což vede k poklesu svalového tonu v prostatické uretře. Existují dva režimy působení „low energy-protocol“ a „high-energy protocol“. Výkon se provádí v lokální anestezii nebo analgosedaci, je tedy vhodný u ambulantních pacientů nebo při komorbiditách znemožňujících provedení celkové či svodné anestezie. Pětileté sledování prokázalo, že TURP ve srovnání s TUMT vykazuje dlouhodobější výsledky.(12, 14) TUNA (transurethral needle ablation) je metoda, při které je radiofrekvenční energie o nízké energii transformována na energii tepelnou. Provádí se transuretrálně pomocí dvou jehel, které jsou aplikovány do tkáně prostaty. Teplota v centru léze je 100–110°C a vede ke vzniku koagulační nekrózy. TUNA je další z alternativních metod TURP u rizikových pacientů. Ve srovnání s TURP je zde menší ovlivnění symptomů i délka efektu léčby.(9) Transuretrální a transrektální hypertermie je již metoda obsoletní. Mikrovlnným generátorem je vyráběna teplota menší než 45 °C.
HIFU (high-intensity focused ultrasound) – již z názvu je patrné, že je využíván ultrazvukový paprsek o vysoké intenzitě. Sonda se zavádí transrektálně. Terapeutické teploty jsou 80–200°C a vyvolávají bezprostřední koagulační nekrózu prostatické tkáně. Podle doporučení EAU se jedná zatím o metodu experimentální.

Laserové metody léčby

Lasery využívají elektromagnetického světelného záření jak k vytváření hluboké koagulační nekrózy, tak vaporizaci tkáně. Při koagulaci dochází k denaturaci proteinů s následnou nekrózou, její resorpcí a zmenšením objemu prostatické tkáně. Vaporizace vede k přímému odstranění tkáně vypařením.
Světově první laser byl vyroben v roce 1960 Th eodorem Maimanem. Laserová prostatektomie byla poprvé popsána v roce 1986, ale svůj rozkvět zaznamenala až od roku 1990, kdy Costello vyvinul speciální vlákno s pravoúhlým zakončením k aplikaci laserové energie. První metoda takto provedená se jmenovala TULIP (transuretrální, laserem indukovaná prostatektomie), v současnosti patří již k opuštěným metodám.
Nd:YAG laser je nejdéle používaným laserem v léčbě benigní hyperplazie prostaty.
Vizuální laserová ablace prostaty (VLAP) – využívá do strany vyzařující laserová vlákna (side-firing laser fibre), to umožňuje působení Nd:YAG laserového paprsku po odražení zrcadlem v úhlu 90°, což je výhodné právě při operacích prostaty. Po výkonu se ponechává močový katétr v průměru na 5 dní. Koagulační nekrózy se vylučují 5–6 týdnů po operaci. Metoda není určena k primární terapii BHP, ale může snížit subjektivní příznaky u rizikových pacientů.
Intersticiální laserová koagulace (ILC-interstitial laser coagulation) využívá laserů s cylindrickým difuzérem ve hrotu vlákna emitujícím energii ve všech směrech. Technika neumožňuje získání materiálu na histologické vyšetření. Pooperační katetrizace trvá 18–30 dní a u více než třetiny pacientů se vyskytují infekční komplikace. Metoda není určena k primární terapii BHP, je vhodná u pacientů s koagulačními poruchami nebo odkázané na antikoagulační léčbu.
KTP laser (kalium-titanyl-phosphate, zelený laser) – princip metody je založen na tom, že zelený paprsek je výrazně pohlcován červenou barvou a v těle je selektivně absorbován hemoglobinem. Hovoříme o fotoselektivní vaporizaci prostaty, při které v tkáni prostaty vzniká kavita obdobně jako při TURP. Ho:Yag laser. Holmiový laser umožňuje resekci prostaty obdobně jako při TURP a také enukleaci adenomu, současně umožňuje dobrou hemostázu HoLRP, holmiová resekce prostaty je kompletní resekce prostaty až na chirurgické pouzdro. Tkáň je při ní resekována na malé resekáty, které lze vypláchnout pláštěm resektoskopu nebo vyjmout klíšťkami. Vytváří se dutina jako po TURP. Nevýhodou je delší čas výkonu, ale vzhledem k minimálním krevním ztrátám je nutná kratší doba katetrizace. HoLEP, holmiová enukleace prostaty, je metoda při níž se provádí kompletní enukleace laloků a jejich mechanická modelace a aspirace. Přístup je retrográdní, resekce probíhá na hranici chirurgického pouzdra a vyžaduje delší nácvik a zkušenosti. HoLEP zcela nahradila HoLRP. Výkon je téměř bezkrevný a hemostázu zajišťuje samotný holmiový laser. HoLEP je nezávislá na velikosti prostaty. Průměrná doba katetrizace je 1–2 dny a doba hospitalizace nepřesáhne tři dny. Metoda je alternativou léčby u pacientů se závažnými koagulačními poruchami nebo závislé na antikoagulační léčbě nebo s výraznou anémií. Současně metoda na rozdíl od ostatních laserových metod umožňuje odběr tkáně na histologické

vyšetření.(1,16) Intraprostatické stenty a spirály představují mechanickou invazívní léčbu obstrukce, v místě uložení udržují potřebný průměr lumen. V minulosti se tyto metody využívaly u striktur uretry, ale své využití mají i u hyperplazie prostaty, zejména u rizikových nemocných kontraindikovaných k operaci. Stenty mohou být dočasné nebo trvalé. Zavádějí se do prostatické uretry transuretrálně pomocí speciálního zavaděče a jsou buď samofixační, nebo se rozevírají až po uložení. Jde většinou o kovové spirály nebo síťované endoprotézy z různých slitin (nerez ocel, titan a další), v případě dočasných stentů jsou k dispozici biodegradabilní stenty, které překlenou období obstrukce a není třeba je instrumentálně odstraňovat.
Mezi komplikace patří riziko dislokace stentu až do močového měchýře, vznik inkrustací, hematurie a infekce močových cest. Nevýhodou intraprostatických stentů je zúžení průměru lumen a tím nemožnost provedení cystoskopie.
Prostatic Urethral Lift – Urolift představuje nový minimálně invazívní přístup v léčbě benigní hyperplazie prostaty, při kterém je zajištěno uvolnění obstrukce zavedením tzv. liftu do tkáně prostaty a zvětšení průměru prostatické uretry. Klinická data prokázala, že metoda Urolift je bezpečná a efektivní v léčbě LUTS plynoucích z BHP bez ohrožení sexuálních funkcí.
Intraprostatická aplikace botulotoxinu využívá intraprostatické aplikace neurotoxinu s cílem blokovat uvolňování neurotransmiterů (acetylcholin, noradrenalin) na presynaptické membráně, jehož výsledkem je uvolnění hladké svaloviny prostaty a snížení subvezikální obstrukce. Tento neurotoxin navozuje apoptózu buněk prostaty a tím vede k její atrofii. Zatím se jedná o experimentální metodu v léčbě BHP-LUTS.
Embolizace prostatických artérií se využívá při léčbě symptomů dolních cest močových při selhání konzervativní léčby. Jedná se o novou metodu, která byla v ČR poprvé představena v prosinci 2013 v nemocnici v Novém Jičíně. Dlouhodobé výsledky zatím nejsou známy. Jedná se o metodu volby u pacientů s vysokým rizikem nebo u pacientů odmítajících operační léčbu. Je to bezpečná metoda, která nabízí slibné krátkodobé výsledky při oboustranné embolizaci.

SLEDOVÁNÍ

Schéma a harmonogram vycházejí z doporučení Evropské urologické společnosti. Konzervativně léčený pacient je obvykle v péči obvodního urologa a podle charakteru obtíží a typu léčby chodí na kontroly v 3–6měsíčních intervalech. Hodnotí se klinický stav pacienta, je provedena uroflowmetrie, eventuálně ultrasonografie (postmikční reziduum, ledviny) a rozhodnuto o dalším způsobu léčby. Většinou jednou za rok se provádí základní laboratorní vyšetření včetně PSA.
Pacienti po operaci jsou při klidném průběhu sledováni 2–3krát, když jsou sledované hodnoty v normě, kontroly probíhají v ročních intervalech. Komplikace, které se mohou objevit v průběhu ambulantního sledování, jsou nežádoucí hypotenze při léčbě alfablokátory u pacientů s antihypertenzívy. Někdy je proto vhodné antihypertenzní léčbu poupravit. Po operačních výkonech se objevují jednorázové makrohematurie,

které lze zvládnout konzervativně zvýšeným příjmem tekutin, ojediněle je nutný výplach koagul. Někdy musíme na pár dní zavést permanentní katétr s trvalým odvodem do sáčku.(2) Při akutní močové retenci musíme dbát na frakcinované vypouštění obsahu močového měchýře z důvodu hrozící makrohematurie s tamponádou, dalším rizikem je možnost vzniku polyurie.

PRACOVNÍ NESCHOPNOST A LÁZEŇSKÉ DOLÉČENÍ

Po TURP lze uschopnit do 14 dnů po výkonu, zejména u intelektuálních pracovníků, kteří chtějí zpět do práce. Pracovní neschopnost by neměla přesáhnout 4 týdny. U otevřených výkonů, nekomplikovaných, se postupuje podle stejných pravidel a pracovní neschopnost by neměla přesáhnout 4 týdny. Indikaci lázeňské péče upravuje vyhláška č. 267/2012 ze dne 27. července 2012 o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost.(2)

ZÁVĚR

Vyšetření pacienta s LUTS by mělo vyloučit jiné příčiny mikčních obtíží, zejména neurologické a onkologické. Správně provedená a zhodnocená vyšetření nám umožňují zvolit pro pacienta co nejvhodnější způsob léčby tak, aby se zlepšila kvalita jeho života. Medikamentózní léčba je poměrně nákladná a proto by měla být správně indikována. Linie první volby je léčba alfablokátory, inhibitory 5alfa-reduktázy nebo jejich kombinace. Při selhání farmakoterapie je nadále zlatým standardem operační léčby, i přes výrazný rozvoj alternativních metod, transuretrální resekce prostaty.

Prohlášení : autorka v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Obrazová dokumentace: Obr. 1 – archiv MUDr. Romana Sobotky, FEBU; obr. 3, 4, 5 – archiv autorky.

Literatura

1. GRAVAS, S., BACH, T., BACHMANN, A., et al. EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO), 2016.
2. MATOUŠKOVÁ, M., ABRAHAMOVÁ, J., et al. Praktická urologie v kazuistikách. 1. vyd., Praha : Axonite CZ, 2013, s. 89–100.
3. POVÝSIL, C., ŠTEINER, I. Speciální patologie. 2. vyd., Praha : Galén, 2007. s. 244–245.
4. SCHÄFER, W., ABRAMS, P., LIAO, L., ET AL. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn, 2002, 21, p. 261-274.
5. PORŠ, J. et al. Fytopreparáty v léčbě benigní prostatické hyperplazie. Urolog pro Praxi, 2009, 10, č. 1.
6. VESELSKÝ, Z., MACEK, P., PROSVIC, P., et al. Úloha fytoterapie v léčbě benigní hyperplazie. Urolog pro Praxi, 2001, 5, s. 201–203.
7. ZÁMEČNÍK, L., SCHÁNILEC, J. Fytofarmaka v léčbě benigní hyperplazie prostaty. Remedia, 2004, č. 5.
8. GIBLO, V., LOUDA, M. A PACOVSKÝ, J. Přehled současné farmakoterapie LUTS. Urolog pro Praxi, 2014, 15, s. 108–114.
9. HUSEK, P., PACOVSKÝ, J., KOŠINA, J. Léčba BHP v České republice v kontextu doporučených postupů EAU. Urolog pro Praxi, 2012, 13, s. 56–61.
10. ROEHRBORN, CG., BRUSKEWITZ, R., NICKEL, JC., et al. Sustained decrease in incidence of acute urinary retention and surgery with finasteride for 6 years in men with benign prostatic hyperplasia. Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study Group. J Urol, 2004, 3, p. 1194–1198.
11. VÁGNER, T. TUR syndrom. Urolog pro Praxi, 2003, 6, s. 230–232.
12. ZÁMEČNÍK, L., NOVÁK, K., DVOŘÁČEK, J. Současné trendy v léčbě benigní hyperplazie prostaty. Urolog pro Praxi, 2004, 6, s. 246–248.
13. EBBING, J., BACHMANN, A. Anesthesia-free procedures for benign prostate obstruction: worth it? Curr Opin Urol, 2015, 25, p. 32–39.
14. MATTIASSON, A., WAGRELL, L., SCHELIN, S., et al. Five-year follow-up of feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH: a prospective randomized multicenter study. Urology, 2007, 69, p. 91–96; discussion 96–97.
15. ZARRABI, A. The evolution of lasers in urology. Ther Adv Urol, 2011 Apr; 3(2): 81–89.
16. KAWACIUK, I., et al. Urologie. 2. vyd., Praha : Galén, 2009, s. 384–390.
17. ROEHRBORN, CG., et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol, 2010, 57, p. 123.
18. ZÁMEČNÍK, L., MACEK, P. Moderní farmakoterapie v urologii: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha : Maxdorf, 2012. Farmakoterapie pro praxi, s. 127–170.
e-mail: lucinda.vavrova@gmail.com

O autorovi| MUDr. Lucie Vávřová Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. Dotazník IPSS, (International Prostate Symptom Score
Obr. 2 Pohled na urodynamickou vyšetřovnu, využívá se multikanálová urodynamika
Obr. 3 Dvouplášťový resektoskop rozložený na jednotlivé části
Obr. 4, 5 Transuretrální resekce prostaty, endoskopický pohled na kličku při resekci

Diagnostika a léčba benigní hyperplazie prostaty
Ohodnoťte tento článek!