Erektilní dysfunkce – pohled sexuologa

SOUHRN

Erektilní dysfunkce je dobře známa již více než 15 let jako marker zvýšeného kardiovaskulárního rizika zejména u mladších mužů. Včasné odhalení erektilní dysfunkce představuje příležitost, jak snížit rizika budoucích kardiovaskulárních příhod a omezit progresi erektilní dysfunkce. Erektilní dysfunkce představuje u mužů ve věku 30-60 let a u diabetiků prediktor závažného kardiovaskulárního onemocnění v časovém horizontu 2-5 let. Ideální léčba erektilní dysfunkce s ohledem na pacienta má snadné podání, není invazívní a bolestivá, je vysoce účinná s minimem rizika vedlejších účinků. Moderní léčba erektilní dysfunkce spočívající v první linii v podávání inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5-I) je bezpečná a dobře tolerovaná. Intrakavernózní farmakoterapie v druhé linii je úspěšná u diabetiků, mužů s kardiovaskulárním onemocněním i u mužů po radikální prostatektomii. Novým způsobem je léčba rázovou vlnou nízké intenzity vedoucí k neovaskularizaci. Změna životního stylu (intenzívní trénink a snížení Body Mass Index) vede ke zlepšení erektilní funkce.

KLÍČOVÁ SLOVA

erektilní dysfunkce * kardiovaskulární riziko * inhibitory fosfodiesterázy 5 * intrakavernózní léčba * rázová vlna

SUMMARY

Sramkova, T. Erectile dysfunction – view sexologist Erectile dysfunction has been well recognized as a marker of increased cardiovascular risk for more than 15 yers, especially in younger men. Early detection of erectile dysfunction represents an oportunity to intervene to decreasse the risk of future cardiovascular events and limit the progression of ED severity. Erectile dysfunction shares risk factors of a serious cardiovascular event in men 30-60 years and in diabetics, the time interval is 2-5 years. The ideal treatment of ED should be easy to administer, not invasive, not painful and highly efficacious, with minimal side effects. Modern oral form erectile dysfunction therapy in the first line by inhibitors phosphodiesterase 5 type is safe and effective and is well tolerated. Intracavernosal therapy in the second line is effective in diabetics, in men with cardiovascular diseases and in men after radical prostatectomy. A new method in erectile dysfunction therapy is low intensity extracorporeal shock wave therapy which produces neovascularisation. Lifestyle modification (intensive exercise and decrease in Body Mass Index) can improve erectile function.

KEY WORDS

erectile dysfunction * cardiovascular risk * phosphodiesterase 5 inhibitors * intracavernosal therapy * shock wave therapy

Erekce představuje transkulturální symbol zdraví, vitality, agresivity a sebevědomí.(1) Sex představuje nezbytnou součást lidského života a je zdrojem silných emocí. Nejčastější sexuální aktivitou českých mužů a žen je vaginální soulož.(2) Erektilní dysfunkce (ED) je dobře známa již více než 15 let jako marker zvýšeného kardiovaskulárního rizika zejména u mladších mužů. Včasné odhalení erektilní dysfunkce představuje příležitost, jak snížit rizika budoucích kardiovaskulárních příhod a omezit progresi ED. Bohužel toto jasné poselství ED není začleněno do rutinní zdravotnické péče lékařů první linie, internistů, diabetologů či kardiologů.

MECHANISMUS EREKCE

Erekce je děj vyžadující intaktní periferní i centrální nervový systém, neporušenou hemodynamiku (spočívající v arteriálním

přítoku a fungujícím venookluzívním mechanismu), odpovídající hormonální výbavu i psychickou kondici. Z fyziologického hlediska je erekce reflex, který je spouštěn při taktilní (reflexní) a/nebo psychogenní stimulaci. Psychogenní erekce vzniká jako sexuální reakce na podněty vizuální, čichové, emoční, sluchové či hmatové. Vzruchy jsou z hypotalamu vedeny do míšních center erekce. Reflexní erekce je iniciována přímým taktilním drážděním pohlavního údu. Za erekci odpovídají parasympatická nervová vlákna z míšních segmentů S2-S4, která vedou prostřednictvím pelvických nervů a plexus pelvicus do kavernózních nervů v topořivých tělesech pohlavního údu. Při sexuálním vzrušení se z konců nervových zakončení a z endotelu topořivých těles uvolní oxid dusnatý (NO) vznikající z L-argininu účinkem syntáz oxidu dusnatého (NOS). NO iniciuje přeměnu guanozintrifosfátu (GTP) na cyklický guanozinmonofosfát (cGMP). Ten je klíčovým mediátorem erekce: snížení koncentrace vápenatých iontů vede k relaxaci hladkého svalstva topořivých těles a přítoku krve do topořivých těles, která po naplnění krví komprimují odtokové venuly k tunica albuginea; to vede k zabránění žilního odtoku (venookluzívní mechanismus) a udržení erekce. Po ejakulaci je cyklický GMP fosfodiesterázou 5 (PDE5) rozložen na guanozinmonofosfát (GMP), penis se účinkem zvýšeného tonu sympatiku vrací do svého klidového, flacidního stadia (Obr. 1).(1, 3) EREKTILNÍ DYSFUNKCE, EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE

Erektilní dysfunkce je nejčastější sexuální poruchou mužů. ED trpí 150 miliónů mužů na celém světě. Podle průzkumu Sexuálního chování v ČR má ED 54 % českých mužů ve věku od 35 do 65 let.(2) Erektilní dysfunkce znamená trvalou či opakovanou neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku. Aby definice ED byla naplněna, muž musí selhávat ve více než 25 % pokusů o sexuální styk. Příležitostné selhání erekce je běžné, např. po vypití alkoholu či při problémech v partnerském vztahu. V etiologii ED je zřejmá převaha organické etiologie v 80 %. Tato skutečnost souvisí s nárůstem kardiovaskulární, onkologické a neurologické morbidity, obezity, s kouřením a nezdravým životním stylem. ED je spojena s emocemi, i u mužů s organickou příčinou ED nacházíme sekundární psychogenní komponentu. ED vede u muže k nízkému sebehodnocení, strachu, úzkosti, frustraci, ale také dysharmonii a konfliktům v partnerském svazku. Není řídkým jevem, že se partnerský vztah při neléčené ED rozpadne. Rizikové faktory ED představují hypertenze, hypercholesterolémie, endoteliální dysfunkce, ischemická choroba srdeční (ICHS), diabetes mellitus, syndrom spánkové apnoe, obezita, kouření, fyzická inaktivita, poškození nervů při pánevních operacích, poranění míchy a pánve i užívání některých léků (Tab. 1).(4)

EREKTILNÍ DYSFUNKCE – NADÁLE TABUIZOVANÝ A NEŘEŠENÝ PROBLÉM

I přesto, že je ED častá, léčit se přijde 10-15 % postižených.(2) Bohužel ED představuje komunikační problém v ordinacích praktických lékařů i specialistů. Lékař čeká, že pacient nadnese problém selhávání erekce, naproti tomu pacient očekává zahájení komunikace ze strany lékaře. Tím dochází ke vzniku komunikační bariéry. Komunikaci by měl zahájit lékař u rizikových skupin pacientů ohrožených ED: mužů se srdečně-cévním onemocněním, pacientů s genetickým rizikem koronární příhody, diabetiků, kuřáků, obézních, s onkologickou diagnózou nebo u mužů po úrazech míchy či pánve. Praktický lékař by měl vznést dotaz na kvalitu erekce vždy při preventivní prohlídce při hodnocení tzv. fyziologických funkcí.(5) Situaci v ordinacích dokumentuje on-line dotaz pacienta: „Jsem tři měsíce po operaci tlustého střeva, kdy mi byla udělána trvalá kolostomie. Můj problém tkví v tom, že po operaci u mě nedochází k erekci. Prý je to pooperační stav a snad se to upraví. Podotýkám, že můj stav není psychického původu. Když jsem se informoval u lékaře, který mě operoval, věděl, oč se jedná, ale nevěděl, jak to léčit. OL mi řekla, že může předepsat léky, ale neví jaké. Prosím o radu.“ Proto i přes existenci účinné terapie ED nemocní sáhnou po anonymním řešení pomocí doplňků stravy či padělků účinných léků. V médiích jsou pacienti vystavováni klamavé reklamě na doplňky stravy podporující erekci.(5, 6) U padělků PDE5-I je situace závažnější: přímé riziko představuje působení neznámé, farmaceuticky aktivní látky, zahrnující vážný, neočekávaný účinek – i multiorgánové selhání, kóma a smrt. Nepřímé riziko zahrnuje absenci profesionální medicínské péče o zdraví a objasnění příčin, které vedly k ED. Viagra je nejčastěji padělaným lékem farmaceutické firmy Pfizer. Jen 10 % zabavených padělaných tablet obsahovalo účinnou látku v deklarovaném množství. Jednostopadesát mužů bylo hospitalizovaných po užití padělku tadalafilu, sedm pacientů se dostalo do hypoglykemického kómatu a čtyři zemřeli, protože padělek obsahoval perorální antidiabetikum.(7, 8)

KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ A EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Skutečnost, že ED byla nalezena častěji u mužů s hypertenzí, dyslipidémií, akutním koronárním syndromem, diabetes melitus a metabolickým syndromem, vedla k uznání ED jako důležitého markeru budoucího kardiovaskulárního rizika.(9) ED může být první klinickou manifestací endoteliální dysfunkce s potenciálním vývojem systémového kardiovaskulárního onemocnění včetně ICHS. Rizikové faktory vedoucí k endoteliální dysfunkci a ED jsou diabetes mellitus, hypertenze, hypercholesterolémie, metabolický syndrom a stárnutí. Penis je barometr„zdravého“ endotelu.(10) Erektilní dysfunkce a ischemická choroba srdeční mají společný patomorfologický podklad, kterým je dysfunkce endotelu. Proto mají i společné rizikové faktory, kterými jsou věk, hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie, obezita, kouření a fyzická inaktivita. Muži s diagnostikovanou ICHS trpí ED a totéž platí i naopak. ED se často manifestuje při existující němé ischémii myokardu. U téměř 70 % pacientů s angiograficky prokázaným postižením koronárních tepen se ED objevila před anginózními příznaky. Průměrná doba mezi začátkem ED a objevením se postižení koronárních tepen (40 % akutní srdeční infarkt, v 60 % angina pectoris) byla u těchto nemocných 38,8 měsíce (tři roky). Tento fakt podporuje teorie velikosti průměru tepen: průměr penilních tepen je 1-2 mm, koronárních 3-4 mm. Je zřejmé, že důsledky endoteliální dysfunkce a/nebo aterosklerózy se dříve projeví v tepnách s menším průměrem.(9) Erektilní dysfunkce upozorňuje na kardiovaskulární riziko včas. Proto je důležité nemocné s erektilní dysfunkcí aktivně vyhledávat a léčit. ED jako predikce ICHS je u mladších mužů od 30 do 60 let a diabetiků.(11) Časový horizont je 2-5 let (Obr. 2).(12)

PDE5-I U MUŽŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM

PDE5-I mají výhodný profil s ohledem na bezpečnost podání u pacientů s KVO. Výzkumy naznačují jejich možný vliv na hypertrofii levé komory a rané stadium srdečního selhání. PDE5-I navozují plicní a systémovou vazodilataci, zvyšují kontraktilitu myokardu, snižují tuhost tepen, apoptózu, fibrózu a hypertrofii prostřednictvím mechanismu zahrnujícího NO, cGMP a Rho-kinázy.(13) Užívání inhibitorů PDE5 má u nemocných s kardiovaskulárními chorobami protektivní efekt na zlepšení funkce cévního endotelu, má pozitivní vliv na průtok krve koronárními tepnami, zlepšuje koronární rezervu. Sildenafil vedl ke zlepšení erektilní funkce a markerů endoteliální funkce u mužů s DM.(14) Chronické užívání tadalafilu vedlo k signifikantní redukci hs-CRP (vysoce senzitivní C-reaktivní protein) a ET-1 (endotelin 1), tadalafil zlepšoval jak erektilní funkci, tak funkci cévního endotelu měřenou FMD (flow mediated dilation) penilních artérií, zvyšoval dostupnost cEPCs (endoteliální progenitorové buňky).(15)

DIABETES MELLITUS – ZÁVAŽNÁ PŘÍČINA TĚŽKÉ EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Erektilní dysfunkce u diabetiků si zasluhuje náležitou pozornost, protože může být první manifestací endoteliální dysfunkce nebo již systémové aterosklerózy včetně němé ischémie myokardu.(16) V závislosti na věku, typu DM a jeho trvání je prevalence diabetické ED (DED) 32-90 %. U 12-30 % mužů je ED první klinickou manifestací diabetu, který je diagnostikovaný později. Diabetici dnes žijí déle, avšak s rizikem vývoje pozdních diabetických komplikací. V korelaci s globálním stárnutím populace očekáváme nárůst pacientů s DED v budoucnosti. Hlavní faktory hrající roli v komplexní patogenezi DED jsou diabetická neuropatie, endoteliální dysfunkce, dyslipidémie, arteriální hypertenze, venookluzívní dysfunkce, hypogonadismus, strukturální přestavba corpora cavernosa, psychogenní komponenta a vedlejší účinky léků.(17) Klíčovou roli hraje úbytek schopnosti relaxace hladkého svalstva topořivých těles a insuficientní systém NOS. V důsledku cévních změn dochází k omezení přítoku krve do topořivých těles až u 95 % diabetiků. Chronická dysglykémie poškozuje mechanismus relaxace hladkého svalstva a vazodilatace corpora cavernosa (NO-cGMP). Neurogenní ED, která vzniká při polyneuropatii autonomních i somatických nervů, participuje na 30-80 % případů ED. Diabetici mají vyšší prevalenci hypogonadismu. Androgenní substituce (TRT, testosteron replacement therapy) by měla být zahájena u symptomatických mužů, benefitem pro výslednou kvalitu erekce je kombinace PDE5-I s TRT.(17) U diabetiků byla prokázána souvislost ED, hypogonadismu, obvodu pasu a metabolického syndromu. Diabetici trpí častěji spánkovou apnoe, ICHS i syndromem LUTS (lower urinary tract symptoms, dysfunkce dolních močových cest). Pro multikauzální patogenezi ED představují diabetici obtížně léčitelnou skupinu pacientů.(4, 16, 17)

EREKTILNÍ DYSFUNKCE U ONEMOCNĚNÍ LEDVIN

Pacienti s terminální chronickou renální insuficiencí (CHRI) trpí ED v 50-100 %, predialyzovaní pacienti v 50 %, dialyzovaní pacienti v 36-87 %, pacienti po transplantaci v 10-57 %. Prevalence ED pacientů s onemocněním ledvin roste s věkem:63 % < 50 let, 90 % > 50 let. Převažuje vaskulární etiologie zahrnující příčiny vedoucí ke sníženému krevnímu přítoku, jako jsou akcelerovaná ateroskleróza velkých tepen a okluze kavernózních artérií. Další rizikové faktory vedoucí k ateroskleróze penilních tepen jsou hypertenze, dyslipidémie a kouření. Z endokrinologických příčin se podílí hypogonadismus a hypeprolaktinémie, dále neurogenní dysfunkce a užívané léky ze skupin diuretik a beta-blokátorů. Nezanedbatelná je únava a slabost nemocných. Patofyziologický mechanismus zahrnuje poškození syntézy erytropoetinu vedoucí k anémii, tím dochází ke snížení obsahu kyslíku v corpora cavernosa vedoucí ke snížení syntézy oxidu dusnatého (vysoká koncentrace inhibitorů syntáz NO) a převaze vazokonstrikčních faktorů, což vede ke zvýšení tonu hladké svaloviny a inhibici

erekce.(18)

LÉKY, KTERÉ MOHOU ZHORŠOVAT EREKTILNÍ FUNKCI

Antihypertenzíva jsou nejčastěji diskutována v souvislosti s negativním působením na sexualitu, nejen na vznik erektilní dysfunkce, ale i dysfunkce ejakulace a pokles sexuální touhy. Nejrizikovější v tomto ohledu jsou thiazidová diuretika (cestou zvýšení hladiny angiotenzinu 2) a beta-blokátory (kombinovaným centrálním i periferním působením), akceptovatelnou alternativu např. u mužů po infarktu myokardu představuje nebivolol. K dalším lékům spojovaným se zvýšeným výskytem ED patří anticholinergika, cimetidin, metoklopramid, indometacin, benzodiazepiny, antidepresiva – tricyklická i blokátory zpětného vychytávání serotoninu, lithium, antiandrogeny, estrogeny a cytostatika. Drogy jako alkohol, kokain, marihuana a nikotin mohou vést k poškození sexuálních funkcí (Tab. 1).(19)

DIAGNOSTIKA EREKTILNÍ DYSFUNKCE (TAB. 2)

Základní anamnestické otázky klademe pacientům při rozboru potíží, pro které přichází do ordinace. Jak dlouho potíže se ztopořením trvají? Jak často vaše ztopoření selhává? Objevila se porucha erekce náhle nebo jste pozoroval pozvolné zhoršení? Změnila se vaše chuť na sex v souvislosti se selháváním ztopoření? Změnila se frekvence vašich sexuálních styků poté, co se objevily problémy se ztopořením? Máte ztopoření ráno, v noci a/ nebo při masturbaci? Jaký je postoj partnerky? Podporuje vás? Máte ve svých erotických představách výhradně ženy? Cítíte, že vás jednoznačně ženy přitahují? Máte jiná sexuální přání nebo fantazie?(5) Náhlý vznik poruchy erekce má příčinný vztah k úrazu, operaci nebo nově nasazenému léku. Pro vaskulární etiologii ED svědčí pozvolné zhoršování erekce. U ED s převahou psychogenní složky je zachována schopnost mít ranní a noční erekce či erekci při masturbaci, u organické etiologie ED (př. u diabetiků) muž nepozoruje za žádné situace zbytnění penisu. Muži trpící ED mohou mít sekundárně nižší sexuální touhu, která nekoresponduje s fyziologickou hladinou testosteronu. Mechanismus vzniku této dysfunkce je psychogenní – muž se obává selhání, styku se vyhýbá, postupně může dojít ke snížení sexuální touhy a frekvence sexuálních styků. Důležitý prostředek posilující sebevědomí muže i udržující sexuální aktivitu je masturbace. Jsou období, kdy muž nemá možnost realizovat partnerský sex, a dříve nebo později se začne obávat, zda jeho erekce bude fungovat. Noční či ranní spontánní erekce nebývají nejlepším měřítkem, protože volní „kontrola“ erekce je kontraproduktivní, převládající aktivita sympatiku vede ke ztrátě erekce. Při masturbaci, kdy nejde o to podat „výkon“, se muž může oddat jen svým pocitům a představám. Proto se na kvalitu erekce při masturbaci ptáme v rámci nejen diferenciální diagnostiky organické a psychogenní erektilní dysfunkce, ale i při suspekci na odlišnou sexuální orientaci. Erotické představy odrážejí mužovy sexuální preference, proto otázka cílená na sexuální fantazie je důležitá. Někteří homosexuální muži mají snahu adaptovat se heterosexuálně, ať již z nezvládnutého coming out, či z důvodu obavy ze společenské diskriminace. U těchto mužů se může objevovat ED, protože žena je pro ně „neapetovaný“ sexuální objekt, nevede k vyvolání sexuálního vzrušení. Často jsou tito muž neúspěšně léčeni pro ED, až dotaz na erotické fantazie ozřejmí skutečnost odlišné sexuální orientace.(5, 6, 20) Určení etiologie ED a léčba komorbidit by měly předcházet terapii ED. Na našem pracovišti vyšetřujeme: krevní obraz, jaterní testy, ureu, kreatinin, lipidový profil, glykémii, PSA, testosteron (TST), prolaktin (PRL) a thyreoideu stimulující hormon (TSH). Somatosexuální a dotazníkové vyšetření International Index of Erectile Function, IIEF-5 (Obr. 3) doplňuje komplexní vyšetření muže s ED.(4)

PRINCETONSKÝ KONSENZUS

Obnovení sexuální aktivity je možné jen u mužů s nízkým rizikem kardiovaskulárních (KV) komplikací při sexuální aktivitě. Obecně je riziko úmrtí při sexuální aktivitě srovnatelné s rizikem úmrtí při fyzické či psychické námaze intenzity představující mírnou až střední zátěž 5-6 METs. Riziko úmrtí při sexuální aktivitě může pro muže představovat extramatrimoniální sex. Princetonský konsenzus nám ukládá zjistit před započetím léčby ED, zda pacient může obnovit sexuální život. Sexuální aktivita odpovídá výkonu chůze 1,6 km za 20 minut nebo svižné vyjití patra během 10 vteřin. Pokud pacient nezvládá fyzickou zátěž, je indikovaná bicyklová ergometrie (BE) a vyšetření kardiologem. Pomocí BE budou identifikovány pouze ty stenotické léze, které ovlivňují průtok > 50-70 %.(4, 12, 21, 22, 23) Pro detekci subklinických plaků náchylných k ruptuře (stenóza < 50 %) je doporučena multidetektorová computerová tomografie koronárních tepen (MDCT).(12)

TERAPIE EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Efektu terapie ED u mužů s KVO napomáhá změna životního stylu: 4-6 krát týdně hodinová fyzická aktivita s dosažením submaximální tepové frekvence, úbytek váhy, zlepšení kvality jídelníčku, nekouření. Kompenzace diabetu, hypertenze a hypercholesterolémie je nezbytná.(4, 5, 6) Zvláštní terapeutický přístup vyžaduje ED vzniklá na podkladě hormonálních abnormalit deficitu testosteronu či hyperprolaktinémie. Při indikaci androgenní substituce respektujeme doporučený postup Evropské urologické společnosti. U posttraumatické arteriogenní ED mladých mužů po poranění pánve či hráze je doporučena penilní revaskularizace, která má dlouhodobý efekt u 60-70 % pacientů. Léze musí být potvrzena penilní farmakoarteriografií. U pacientů s jednoznačně prokázanou psychogenní příčinou ED by měla být použita psychoterapie.(4) Léčba ED je členěna do třech linií. První linie léčby erektilní dysfunkce je zastoupena inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5-I). Doporučení nejčasnějšího podání PDE5-I je u pacientů po radikální prostatektomii v rámci ochrany a podpory funkce erekce. Nedostatečná edukace pacientů je hlavní příčinou nízké terapeutické odpovědi na podání PDE5-I. Pacienti preferují perorální léčbu PDE5-I díky snadnému podání, účinnosti a bezpečnosti. Nefarmakologický způsob první linie léčby zahrnuje používání podtlakových přístrojů u nemocných ve stabilním partnerském vztahu. Druhou linii léčby ED představuje intrakavernózní léčba prostaglandinem E1. Třetí linie je implantace penilní protézy. Nový nefarmakologický způsob terapie je užití rázové vlny nízké intenzity.(4)

PRVNÍ LINIE LÉČBY

Fosfodiesteráza 5 odpovídá za degradaci cyklického guanozinmonofosfátu (cGMP), který je klíčový pro relaxaci hladké svaloviny topořivých těles. PDE5-I jsou selektivními, silnými inhibitory enzymu fosfodiesterázy 5 v topořivých tělesech. Cyklický GMP přetrvává v topořivých tělesech ve zvýšené nabídce. Klinickým korelátem je zvětšení rigidity penisu a prodloužení doby trvání erekce (Obr. 4).(4, 25, 26, 27, 28)

Doporučení k léčbě PDE5-I

Inhibitory fosfodiesterázy 5 se užívají před sexuálním stykem s výjimkou nízkodávkovaného tadalafilu. Důležité je proto správné načasování podání, a to i s ohledem na interakci s jídlem u sildenafilu, vardenafilu i avanafilu. PDE5-I zasahují do procesu probíhající erekce, sexuální stimulace je proto nezbytná. Efekt léčby je definován dosažením erekce dostatečné rigidity pro penetraci. Výběr PDE5-I by měl být proveden každému pacientovi na míru. Dávka by měla být titrována na maximální, pacient by měl vyzkoušet nejméně 4-6 podání léku. Zhodnocení efektu dosažené erektilní odpovědi, monitorace vedlejších účinků a spokojenosti s léčbou je nutné za 3-4 týdny po nastavení léčby, pravidelné sledování v časovém horizontu 3-6 měsíců. Výsledky studie na zvířatech ukazují, že chronické užívání PDE5-I vede k ochraně kavernózní tkáně před poškozením daným věkem, diabetem či chirurgickým poškozením. Pro humánní populaci odpovídající data nejsou k dispozici.(4) Historie prvního PDE5-I začala v roce 1989, kdy vědci vyvinuli sildenafil citrát jako lék na ischemickou chorobu srdeční. V roce 1991 a 1992 probíhaly klinické studie užití sildenafilu v léčbě anginy pectoris. Už v roce 1991 v anglickém městě Sandwich Peter Ellis a Nick Terrett zjistili účinek sildenafilu na ED. V roce 1993 byla realizována první pilotní studie sildenafil citrátu v léčbě ED (Bristol, Anglie), sildenafil byl podáván 3krát denně v dávce 25 mg. V roce 1994 druhá pilotní studie ukázala, že jednorázové podání sildenafilu dostačuje k navození erekce. V roce 1994 byl detekován enzym fosfodiesteráza 5. typu (PDE5) ve tkáni corpora cavernosa, tím byl potvrzen mechanismus účinku inhibice PDE5 v navození erekce. Do roku 1997 bylo realizováno 21 klinických studií zahrnujících 4500 mužů s ED. V březnu 1998 FDA (Food and Drug Association) vydala oficiální prohlášení k nástupu sildenafilu, prvního léku na léčbu erektilní dysfunkce.(24) V roce 2003 přibyly další PDE5-I tadalafil a vardenafil, v roce 2013 avanafil.

Sildenafil

Sildenafil byl uveden na trh v roce 1998. Jeho užívání podporuje největší množství EBM. Užívá se 30-60 minut před sexuální aktivitou. Nástup účinku je od 30 minut, maximální koncentrace v plazmě je dosaženo za jednu hodinu po podání, biologický poločas je 3-5 hodin, za 12 hodin je vyloučeno celé množství účinné látky. Zpomalení absorpce je při požití masa s vysokým obsahem tuku. Efekt léčby je u běžné populace 56 %, 77 % a 84 % při dávkování 25, 50 a 100 mg ve srovnání s 25 % placeba. Úvodní dávka by měla být 50 mg s možným zvýšením na 100 mg. U pacientů s poškozením jater či ledvin je vhodné začít podáním 25 mg sildenafilu s možným navýšením podle tolerance až na 100 mg. U starších nemocných není nutné snižovat dávku. Sildenafil byl v klinických studiích zkoušen u specifických skupin pacientů s těžkou ED.(4, 25) Od roku 2011 jsou k dispozici generické léky, od roku 2014 je dostupná disperzní forma originálního sildenafilu a od roku 2013 i dvou generických léků. Disperzní forma léku zvyšuje komfort nemocného při podání, farmakokinetické parametry jsou stejné. Pod firemním názvem Revatio byl sildenafil zaregistrován k léčbě arteriální plicní hypertenze.

Tadalafil

Je indikován k léčbě mírné až závažné ED. Nástup účinku je za 30 minut, maximální koncentrace v plazmě dosahuje za dvě hodiny. Vylučovací poločas je 18 hodin. Účinek trvá 36 hodin, proto je doporučeno užití nejvýše jednou za 48 hodin 10 nebo 20 mg tadalafilu. Tadalafil nemá interakci s jídlem. Vede ke zlepšení erekce u 68 % a 81 % v závislosti na dávce 10 a 20 mg u obecné populace ve srovnání s 35 % placeba. Od roku 2008 je schváleno denní užití 5 mg tadalafilu, koncem roku 2012 byl zaregistrován ke společné léčbě ED a LUTS. Nízkodávkovaný tadalafil je vhodný pro penilní rehabilitaci u mužů po radikální prostatektomii. V naší klinické praxi doporučujeme 5 mg tadalafilu v denním podání v kombinaci se 100 mg sildenafilu jednorázově u mužů s obtížně léčitelnou ED u diabetiků, mužů s kardiovaskulárním onemocněním či po radikální prostatektomii.(4, 26) Vardenafil

Vardenafil je účinný 30 minut po podání, obsah tuku v jídle více než 57 % redukuje rychlost nástupu účinku. Zlepšuje erekci v závislosti na dávce 5, 10 a 20 mg u 66 %, 76 % a 80 % obecné populace mužů s ED. V zahraničí je dostupná i disperzní forma vardenafilu.(4, 27) Avanafil

Je vysoce selektivní k fosfodiesteráze 5 a méně ovlivňuje ostatní izoenzymy PDE, což vede k menšímu riziku nežádoucích účinků. Klinické studie byly provedeny u běžné populace, diabetiků a mužů po radikální, bilaterálně nervy šetřící radikální prostatektomii. Avanafil má rychlý nástup účinku již od 15 minut po podání. Je dostupný v dávkách 50, 100 a 200 mg. Úvodní dávka je 100 mg, s navýšením na 200 mg. Může být podaný bez závislosti na jídle, ale opulentní strava prodlužuje nástup účinku. U běžné populace vede v závislosti na dávce 50, 100 a 200 mg k úspěšným sexuálním stykům v 47 %, 58 % a 59 % ve srovnání s 28 % placebové skupiny. Klinická data nejsou k dispozici pro pacienty s renálním a hepatálním selháním, pro muže starší 65 let a pro pacienty s neurogenní ED při transverzální

míšní lézi.(4, 28)

Kontraindikace a lékové interakce PDE5-I

Absolutní kontraindikaci podání PDE5-I představuje užívání nitrátů nebo látek uvolňujících oxid dusnatý pro riziko vzniku maligní hypotenze. Nitráty mohou být podány 24 hodin po užití sildenafilu, vardenafilu, avanafilu a za 48 hodin po užití tadalafilu. Kontraindikace jsou retinitis pigmentosa a nearteritická přední ischemická neuropatie optického nervu (NAION). Z užívání PDE5-I by měli být vyloučeni nemocní mající krevní tlak < 90/50 mmHg. Interakce PDE5-I je s alfa-blokátory pro riziko ortostatické hypotenze. U nemocných se zavedenou léčbou alfa-blokátory se doporučuje začít nejnižší úvodní dávkou PDE5-I, u nemocných se zavedenou léčbou PDE5-I je při zavádění podávání alfa-blokátorů vhodné zvolit nejnižší dávku. Další lékové interakce jsou při podání PDE5-I s inhibitory CYP3A4, které zvyšují hladinu systémové expozice: ketokonazol, itrakonazol, erytromycin, klaritromycin a inhibitory HIV proteáz, předpis těchto léků vyžaduje snížení dávek PDE5-I. Grepfruitový džus, slabý inhibitor CYP3A4, způsobuje mírné zvýšení plazmatické hladiny sildenafilu. Naopak vyšší dávky PDE5-I vyžaduje užití rifampicinu, fenobarbitalu, fenytoinu a karbamazepinu. U nemocných majících sníženou funkci ledvin a jater je nutné snížit dávku PDE5-I. U sildenafilu 50 mg stejně jako u dalších PDE5-I nevedlo současné podání alkoholu zdravým dobrovolníkům k potenciaci hypotenzních účinků alkoholu, pokud průměr maximální hladiny alkoholu v krvi dosahoval maximálně 80 mg/dl.(4, 25, 26, 27, 28)

Nežádoucí účinky PDE5-I

Běžnými nežádoucími účinky léčby PDE5-I jsou cefalea, návaly horka, zrudnutí, kongesce nosní sliznice, dyspepsie, závrať a porucha barevného vidění, tadalafil může vést k bolestem svalů, zad a kloubů. Sildenafil a vardenafil mohou vést k abnormalitám vizu v méně než 2 %. Nežádoucí účinky léčby PDE5-I jsou lehké a opuštění léčby z těchto důvodů je srovnatelné s placebovou skupinou. Závěry klinických studií ukazují, že PDE5-I jsou bezpečné v léčbě, nezvyšuji riziko vzniku srdečního

infarktu.(4, 16, 25, 26, 27, 28)

Dávkování PDE5-I i nemocným s těžkou renální insuficiencí

Perorální léčba u nemocných s těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu < 30 ml/min): počáteční dávka sildenafilu je 25 mg, zvýšení na 100 mg možné, u vardenafilu je počáteční dávka 5 mg, zvýšení až na 20 mg je doporučeno. U tadalafilu je maximální dávka 10 mg, denní podávání není doporučeno. Avanafil je u nemocných s těžkou renální insuficiencí kontraindikován.(

25, 26, 27, 28)

GENERICKÉ LÉKY V TERAPII EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Léčivo, které je uvedeno na trh jako první svého druhu, je nazýváno originální. Generika jsou léčiva, která jsou vyráběna po vypršení patentové ochrany jiným výrobcem. Pro jednu léčivou látku existuje vždy pouze jeden originální lék, ale řada generických kopií. V roce 2011 vypršela patentová ochrana sildenafilu a generika zaplavila český trh. Základní rozdíl mezi originálním lékem a generikem je ve vývoji. Vývoj originálního léku do registrace trvá 12-15 let. Preklinické stadium výzkumu je následováno I., II. a III. fází klinického výzkumu na tisících až desetitisících dobrovolníků. Procedura schvalování FDA nebo EMA (European Medicine Agency) trvá 2-3 roky. Náklady na výzkum nového léku dosahují k jedné miliardě USD. Naproti tomu registrace generika trvá v průměru tři měsíce a cena se pohybuje v řádu desítek miliónů Kč. Výrobce generika musí předložit Certifikát o původu substance, dissoluční test realizovaný v laboratorních podmínkách, bioekvivalenční studie probíhají na malém počtu 18-24 osob podáním obvykle jedné tablety. Účinnost není sledována. Přípustný poměr farmakokinetických vlastností originálního přípravku a generika, zejména maximální dosažená hladina v krvi, je v rozmezí 0,8-1,2. Problémem u některých generik může být neznámý původ originální substance (výroba mimo Evropu), stabilita léku, někdy i čistota, což může vyústit v alergii či nesnášenlivost léku. Rozhodně by měl lékař varovat pacienty před nákupem generik na internetu. Riziková je také záměna jednoho generika za druhé, protože účinek se může lišit až o 40 %.(29) Z hlediska účinné a bezpečné léčby, ale i compliance pacienta je výhodné pokračovat v původní započaté léčbě, než ji bezdůvodně měnit. Extrémním nebezpečím pro pacienta je, že bude užívat současně dva generické léky s různým firemním názvem, takže může dojít k jeho předávkování a poškození.

PODTLAKOVÉ PŘÍSTROJE V PRVNÍ LINII LÉČBY ED

Podtlakový přístroj (pumpa,VCD, vacuum constriction device) obsahuje dutý válec, který se nasadí na penis. Vysáváním vzduchu pomocí vývěvy dojde k podtlaku, nasávání krve a jejímu pasivnímu městnání v penisu. Dosažená erekce není příliš pevná, městnání žilní krve vede k chladnějšímu, lividně zbarvenému, semierigovanému penisu, na jehož kořen je třeba naložit těsnící kroužek k zabránění odtoku krve. Maximální čas ponechání kroužku je 30 minut. U nemocných užívajících warfarin může dojít ke krvácivým projevům. Někteří nemocní popisují bolest penisu při užití VCD a oddálení ejakulace. Efekt definovaný erekcí dostatečné kvality dosahuje až 90 %. Spokojenost je mezi 27-94 %. Podtlakové přístroje jsou vhodné zejména pro starší muže ve stabilním partnerském svazku.(1, 4)

RÁZOVÁ VLNA NÍZKÉ INTENZITY V LÉČBĚ EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Nový nefarmakologický způsob léčby ED využívá lineární aplikaci rázové vlny nízké intenzity (LSWT, low-intensity extracorporeal linear shock wave therapy). Mechanismus účinku spočívá ve stimulaci eNOS (endoteliálních syntáz oxidu dusnatého), uvolnění VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor) působí neovaskularizaci. Metoda je určena pro nemocné s vaskulární ED lehkého a středního stupně. Aplikace rázové vlny probíhá ve čtyřech sezeních s týdenním odstupem. Metoda vyžaduje další ověření v kontrolovaných klinických studiích.(4, 30)

DRUHÁ LINIE LÉČBY

V roce 1982 Ronald Virag při revaskularizační operaci aplikoval do topořivých těles penisu papaverin a tím odstartoval úspěšnou éru intrakavernózní léčby ED. V roce 1995 prostaglandin E1 (PGE1, alprostadil) nahradil priapogenní papaverin v intrakavernózní farmakoterapii. Intrakavernózní léčba představovala do nástupu PDE5-I zlatý standard. Dnes je nejčastější a nejbezpečnější použití PGE1 v dávce 5-20 mcg v zemích EU, v USA až 40 mcg. Papaverin a fentolamin jsou k dispozici v zahraničí v kombinovaném přípravku s PGE1 (Trimix). U nás můžeme nemocnému doporučit kombinaci PGE1 s inhibitory PDE5 v případě, že dosažená rigidita penisu i po aplikaci maximální dávky PGE1 není dostatečná. Intrakavernózní léčba i její kombinace s PDE5-I patří do rukou zkušeného androloga.

Indikace léčby a vytestování účinné dávky PGE1

Intrakavernózní léčba PGE1 by měla být doporučena non-respondérům perorální léčby PDE5-I, pacientům s těžkou ED. Z injekční léčby profitují diabetici, muži po radikální prostatektomii, pacienti s těžkou ED vaskulární etiologie nebo pacienti s poúrazovou transverzální míšní lézí. Intrakavernózní léčbu zahajujeme po podepsání informovaného souhlasu u motivovaného, dobře edukovaného nemocného s přirozenou inteligencí, dobrým zrakem a zachovanou jemnou motorikou ke zvládnutí přípravy injekce a autoaplikace do topořivých těles. Nemocný podstoupí sérii ambulantních sezení s cílem vytestování účinné dávky PGE1 k navození rigidní erekce nepřesahující délku trvání 60 minut. Součástí testovacích sezení je osvojení si zásad asepse, přípravy autoinjekce a techniky autoaplikace. Nemocný je poučen o zásadách likvidace použitého zdravotnického materiálu.(5, 6) Efekt léčby PGE1 je vysoký, 87-93,5 %. Jednou za tři měsíce by měl pacient být odeslán na sonografickou kontrolu s cílem vyloučení fibrotických změn penisu, které se vyskytují mezi 0,5-2 %, po přerušení léčby mizí. Podepsaný informovaný souhlas by měl obsahovat i poučení nemocného, že při trvání erekce čtyři hodiny se musí obrátit na konkrétní urologické pracoviště s nepřetržitým provozem. Komplikací aplikace PGE1 je vznik prolongované erekce (5 %) v délce trvání 4-6 hodin a priapismus (1 %), pokud erekce trvá > 6 hodin. U poučeného a dobře vedeného nemocného není důvod, aby k této komplikaci došlo. Priapismus významně zvyšuje riziko ireverzibilní fibrózy topořivých těles. Kontraindikace intrakavernózní léčby je u mužů majících sklon ke vzniku priapismu (srpkovitá anémie, mnohočetný myelom, leukémie), antikoagulační léčba, induratio penis plastica, dekompenzovaný DM, hypertenze a srdeční selhání, < 3 měsíce po prodělání srdečního infarktu či CMP, závažná psychiatrická morbidita či snížený intelekt

(Obr. 5).(4, 5, 6)

Nová léková forma alprostadilu

PGE1 byl zaregistrován k léčbě ED ve formě krému dodávaného v jednorázovém aplikátoru. Dávkuje se bezkontaktně v místě vyústění močové trubice. Účinek je založen na permeabilním enhanceru, který umožňuje absorpci z močové trubice do kavernózní oblasti.

TŘETÍ LINIE LÉČBY

Třetí linie léčby ED je chirurgické řešení spočívající v implantaci penilní protézy. Protézy jsou semirigidní a inflatabilní, hydraulické. V roce 1973 popsal Scott implantaci hydraulické protézy, která se skládá ze tří částí: rezervoáru tekutiny, umístěném v dutině břišní, pumpičky implantované do skrota a protézek, které se vkládají do peroperačně dilatovaných topořivých těles. Principem funkce hydraulické protézy je uzavřený koloběh tekutiny: při kompresi pumpičky vycestuje tekutina do protézek, dojde k erekci. Glans penis a spongiózní tělesa zůstávají flacidní. Pacienti dávají přednost inflatabilním protézám, protože dosažená erekce je „více přirozená“, přestože je tento způsob léčby finančně nákladný, cena přesahuje 200 000 Kč. Komplikace dosahují v průměru 8 %. Infekce se objevuje ve 2-4 %, selhání mechaniky v 5-10 %. Satisfakce předem poučených pacientů dosahuje 70-80 %.(1, 4, 31)

PSYCHOTERAPIE

U pacientů s psychogenní poruchou erekce je selhání důsledkem úsilí, vůle i strachu. Muž zaměřený na erekci se dostává do psychického stresu, jehož důsledkem je vyplavování adrenalinu z nadledvin, organismus se chystá na boj nebo útěk, což vede ke ztrátě erekce i sexuálního vzrušení. Psychoterapii je třeba cílit na uvolnění pacienta. Psychoterapeut by měl pacienta vést ke vnímání vzrušivých podnětů, dotyků se zaměřením se na partnerčino tělo bez kontroly erekce. Jednou z používaných metod je sexoterapie podle Masterse a Johnsonové, u nás jejich učení modifikoval profesor Kratochvíl:(20) 1. Střídavé hlazení. Zpočátku bez začlenění pohlavních orgánů, později hlazení i těchto oblastí. Během této aktivity nejsou dovolena jako téma hovoru nesexuální témata. Důležitá je síla dotyku od nejjemnějšího až po intenzívnější dráždění.
2. Dráždění zevních pohlavních orgánů a poštěváčku ženy, možnost použití rukou, úst, vibrátoru.
3. Dráždění pochvy poté, co je dosaženo lubrikace, objevování vzrušivých míst.
4. Dráždění pohlavního údu. Cílem nemusí být dosažení erekce, což pro muže znamená, že se nesoustředí na „výkon“ ale na prožívání svých pocitů z hlazení žaludu, uzdičky, těla penisu. 5. Spojení pohlavních orgánů. Nejprve je třeba vyzkoušet zasunutí penisu do pochvy a vnímání pocitů oběma partnery, později frikční pohyby. Pokud je žena v poloze jízdmo, může se stát, že muž bude mít problém s udržením ztopoření. Pokud úd ochabne, novým drážděním rukou nebo ústy žena muže přivede k erekci. Poloha jízdmo je vhodná, pokud žena chce regulovat hloubku i rychlost pronikání penisu. Poloha klasická usnadní udržení erekce.
6. Kombinované dráždění, možnost dosažení orgasmu ženy jak při poševním dráždění, tak při dráždění poštěváčku. Felace, žena dráždí ústy penis. Muž tuto nekoitální aktivitu vnímá velmi kladně.
7. Změna poloh. Nejčastěji se uplatňují klasická poloha, poloha jízdmo a „a tergo“, kdy muž proniká svým penisem do pochvy ženy, která např. klečí na lůžku.
Cílem je, aby se muž seznámil s vlastním i partnerčiným tělem a sexuálními reakcemi, změnil postoje k sexu a erekci jako k výkonu a přijal sex jako hru přinášející radost a uvolnění.

ROLE PARTNERKY

Role kooperující partnerky při léčbě ED je jedním z klíčových bodů úspěšné léčby. Důsledky neřešení erektilní dysfunkce zvyšují napětí a nejistotu ve vztahu a představují tak potenciální ohrožení stability vztahu. Zjistí-li lékař závažnou dysharmonii v partnerském svazku, může pacientovi doporučit vyhledání psychologa erudovaného v problematice partnerských vztahů. Erektilní dysfunkce představuje stres pro páry s limitovaným repertoárem sexuálního chování, s malým počtem alternativ vedoucích k dosažení sexuálního uspokojení. Velmi záleží na tom, jaká je kvalita nesexuálního vztahu mezi partnery i na schopnosti vzájemné komunikace. U jednoho nebo dokonce u obou partnerů ve vztahu, kde muž trpí erektilní dysfunkcí, se může objevit strach z očekávání nebo může dojít i k rozvoji

deprese.(20, 5, 6)

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

**

Literatura

1. BREZA, J. Erektilné poruchy. Martin : Osveta, 1994, 270 s.
2. WEISS, P., ZVĚŘINA, J. Sexuální chování obyvatel České republiky. Rodinné listy, 2014, 3, s. 39-40.
3. GRATZKE, C., ANGULO, J., CHITALEY, K., et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med, 2010, 7, p. 445-475.
4. HATZIMOURATIDIS, K., GIULIANO, F., MONCADA, I., et. al. http://uroweb.org/ wp-content/uploads Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation /EAU-Guidelines-Male-sexual-dysfunction-2016-Pocket.pdf 5. ŠRÁMKOVÁ, T. Sexuologie pro zdravotníky. Praha : Galén, 2015, 237 s.
6. ŠRÁMKOVÁ, T. Poruchy sexuality u somatických onemocnění a jejich léčba. Praha : Grada-Publishing, 2013, 236 s.
7. JACKSON, G., SHARLIP, ID. Counterfeit phosphodiesterase type 5 inhibitors pose significant safety risks. J Sex Med 2014, 11(Suppl. 2), p. 131-132.
8. GOLDSTEIN, I. Internet-ordered Viagra (sildenafil citrate) is rarely genuine. J Sex Med, 2014, 11(Suppl. 2), p. 133-135.
9. MONTORSI, P., RAVAGNANI, P., GALLI, S., et al. The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. Am J Cardiol, 2005, 12(Suppl. 2), p. 19-23.
10. COSTA, C., VIRAG, R. The endothelial-erectile dysfunction connection: an essential Update. J Sex Med 2009, 9, p. 2390-2404.
11. RIEDNER, CE., RHODEN, EL., FUCHS, SC., et al. Erectile dysfunction and coronary artery disease: An association of higher risk in younger men. J Sex Med, 2011, 5, p. 1445-1453.
12. JACKSON, G. Prediction of coronary artery disease by erectile function status: evidence-based data. Sex Med Rev, 2013, 1, p. 104-107.
13. GUAZZI, M., VICENZI, M., ARENA, R., et al. PDE5 inhibitors with sildenafil improves left ventricular diastolic function, cardiac geometry, and clinical status in patients with stable systolic heart failure results of a 1-year, prospective, randomized, placebo-controlled study. Circ Heart Fail, 2011, 4, p. 8-17.
14. AVERSA, A., VITALEC, C., VOLTERRAN, I., et al. Chronic administration of sildenafil improves markers of endothelial function in men with type 2 diabetes. Diabet Med, 2008, 25, p. 37-44.
15. FORESTA, C., FERLIN, A., DE TONI, L., et al. Circulating endothelial progenitor cells and endothelial function after chronic tadalafil treatment in subjects with erectile dysfunction. Int J Impot Res, 2006, 18, p. 484-488.
16. HACKETT, G., KRYCHMAN, M., BALDWIN, D., et al. Coronary heart disease, diabetes, and sexuality in men. J Sex Med, 2016, 13, p. 887-904.
17. KAMENOV, ZA. A comprehensive review of erectile dysfunction in men with diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2015, 3, p. 141-158.
18. RATHI, M., RAMACHANDRAN, R. Sexual and gonadal dysfunction in chronic kidney disease: Patophysiology. Indian J Endocrionol Metab, 2012, 2, p. 214-219.
19. POHANKA, M., STÁRKA, L. Erektilní dysfunkce a jejich léčba. Praha : Maxdorf, 2011, 144 s.
20. KRATOCHVÍL, S. Sexuální dysfunkce, třetí doplnění vydání. Praha : Grada Publishing, 2008, 304 s.
21. DE BUSK, R., DRORY, Y., GOLDSTEIN, I. et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: Recommendations of the Princeton Consensus panel. Am J Cardiol, 2000, 7, p. 175-181.
22. JACKSON, G., ROSEN, RC., KLONER, RA. The Second Princeton Consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex Med, 2006, 3, p. 28-36.
23. NEHRA, A., JACKSON, G., MINER, M., et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc, 2012, 8, p. 766-778.
24. KATZENSTEIN, L. Viagra (sildenafil citrate). The remarkable story of the discovery and lunch. New York : Medical Information Press, 2001, 90 s.
25. European Medicines Agency. Viagra (sildenafil): EU summary of product characteristics. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000202/human_med_001136.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 26. European Medicines Agency. Cialis (tadalafil): EU summary of product characteristics. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000202/human_med_001136.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 27. European Medicines Agency. Levitra (vardenafil): EU summary of product characteristics.http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/000475/human_med_000885.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 28. European Medicines Agency. Spedra (avanafil): EU summary of product characteristics. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/ human/medicines/002581/human_med_001661.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 29. MAYER, O. Originální lék versus generikum. Med. praxi, 2012,10, s. 412-414.
30. GRUENVALD, I., KITREY, ND., APPEL, B. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy in vascular disease and erectile dysfunction: theory and outcomes. Sex Med Rev, 2013, 1, p. 83-90.
31. TROST, L., HELLSTROM, WJG. History, contemporary outcomes, and future of penile prostheses: A review of the literature. Sex Med Rev, 2013, 1, p. 150-163.
e-mail: sramkova.t@ gmail.com

Tabulka

Tab. 1 Přehled příčin erektilní dysfunkce

vaskulární: kardiovaskulární onemocnění (hypertenze, ischemická choroba srdeční, periferní vaskulopatie, cévní mozková příhoda), diabetes mellitus,
dyslipidémie, kouření, radikální prostatektomie, radioterapie pánve a retroperitonea

neurogenní centrální příčiny
neurogenní periferní příčiny
smíšená neurogenní, vaskulární:
hormonální:

roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, míšní poranění nebo onemocnění, cévní mozková příhoda,
nádory centrálního nervového systému
diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, polyneuropatie, chirurgické výkony (pánev, retroperitoneum,
radikální prostatektomie, kolorektální chirurgie)
diabetes mellitus, pánevní operace a úrazy
hypogonadismus, hyperprolaktinémie, hyper- i hypotyreoidismus, hyper- i hypokortikalismus
(Cushingův syndrom), panhypopituitarismus

polékové: antihypertenzíva (thiazidová diuretika, beta-blokátory kromě nebivololu, centrální agonisté alfa2-receptorů), antidepresiva (blokátory
zpětného vychytávání serotoninu, tricyklická), antipsychotika (neuroleptika), antiandrogeny (GnRH analoga a antagonisté), rekreační drogy (alkohol,
heroin, kokain, marihuana, metadon, syntetické drogy, anabolické steroidy)

lokální:
trauma:

hypospadie, epispadie, mikropenis, Peyronieho choroba
penilní fraktura, fraktury pánve, míšní poranění

Tab. 2 Diagnostický algoritmus erektilní dysfunkce

1. dotazníkové vyšetření
dotazník IIEF-5 (International Index of Erectile Function)
součet bodů 22-25 norma
17-21 lehká erektilní dysfunkce
7-16 středně těžká ED
6 > těžká ED (Obr. 3)
2. anamnéza
– vyloučit jiné sexuální problémy, než je erektilní dysfunkce (př. předčasná ejakulace, odlišná sexuální orientace)
– zjistit, zda nemocný netrpí nemocemi, které jsou běžnou příčinou ED, jako jsou hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie, onkologické,
neurologické onemocnění, endokrinopatie
– tázat se na užívané léky, které jsou rizikové pro možné zhoršení kvality erekce
– určit reverzibilní a modifikovatelné faktory životního stylu vedoucí k ED: kouření, užívání rekreačních drog a alkoholu, obezita, fyzická
inaktivita, nesprávné stravovací návyky, nekontrolovaná hypertenze, vysoká hladina cholesterolu, nekontrolovaný diabetes mellitus, obezita
se zdůrazněním viscerální obezity (obvod pasu ⇒ 102 cm)
– zhodnocení psychosociálního statutu
3. fyzikální vyšetření
– kardiovaskulární a neurologický statut
– zhodnotit známky hypogonadismu: celkový vzhled, charakter ochlupení, velikost penisu a varlat
– vyšetření zevního genitálu: deformity penisu, kožní eflorescence na glans
– vyšetření prostaty: DRE (Digital Rectal Examination)
4. laboratorní vyšetření
– stanovení glukózo-lipidového profilu a hladiny celkového testosteronu

O autorovi| MUDr. Taťána Šrámková, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Urologická klinika Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Sexuologický ústav Fakultní nemocnice Brno, Sexuologické oddělení Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Klinika traumatologie

Obr. 1 Schéma erekce
Obr. 2a,b Erektilní dysfunkce jako predikce němé ischémie myokardu. Muž 55 let, koronarograficky nemoc tří tepen: stenózy RIA (ramus interventricularis anterior), RC (ramus circumflexus) a ACD (arteria coronaria dextra). Terapie: čtyřnásobný aortokoronární bypass.
Obr. 3 Dotazník erektilní funkce IIEF 5: International Index of Erectile Function
Obr. 4 Mechanismus působení inhibitorů fosfodiesterázy 5 Po sexuální stimulaci se z neuronů i endoteliálních buněk penisu uvolňuje oxid dusnatý, čímž se spustí další kaskáda dějů (zahrnující vznik cGMP), vedoucí k poklesu intracelulární koncentrace vápenatých iontů. To má za následek relaxaci vaskulárních hladkých svalů a erekci. Inhibicí PDE5 se zabrání degradaci cGMP, čímž vzniká jeho nadbytek a dochází k prodloužení proerektilního působení. cGMP – cyklický guanosinmonofosfát, GMP – guanosinmonofosfát, GTP – guanosintrifosfát, NO – oxid dusnatý, PDE5 – fosfodisteráza typu 5, PKG – proteinkináza G
Obr. 5a,b Intrakavernózní injekční léčba: aplikace lékařem a selfaplikace pacientem při testování účinné dávky prostaglandinu E1

Ohodnoťte tento článek!