Erektivní dysfunkce

Spokojený sexuální život je součástí pocitu celkového tělesného a duševního zdraví. Sexuální dysfunkce snižují kvalitu života, přinášejí psychické problémy, somatické potíže, emoční napětí či sociální odloučení, mohou mít negativní dopady v reprodukční oblasti. Působí partnerské problémy a výrazně narušují stabilitu párového soužití.

Klíčová slova

erektilní dysfunkce * inhibitory PDE-5 * erekce * penilní protéza * genová terapie

Erektilní dysfunkce

Porucha erekce – erektilní dysfunkce (ED) – je trvalá neschopnost muže (trvající minimálně 6 měsíců) dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Jednorázové selhání není tedy erektilní dysfunkcí. Muž by měl navštívit lékaře, pokud dochází k neschopnosti uskutečnit pohlavní styk ve více než jedné čtvrtině pokusů o koitus. Ačkoliv pravděpodobnost ED sice závisí do značné míry na věku a častěji se vyskytuje u starších mužů, ve většině případů se nejedná o neodvratný proces stárnutí. Může se totiž jednat o první projev dosud skrytého a mnohdy i závažného celkového onemocnění.

Podle nejznámější epidemiologické studie, která proběhla v USA (Massachusetts Male Aging Study), je některou z forem ED postiženo 52 % mužů ve věku 40-70 let. Ve čtvrté dekádě života trpí ED až 39 % mužů, v páté dekádě je to již 48 %, mezi 60 a 69 lety dosahuje toto číslo 57 % a po sedmdesátce je to již 67 % mužů.(1) Po zpracování 23 epidemiologických studií napříč kontinenty byla prevalence udávána v rozmezí 2-86 %.(2) Celosvětově postihuje porucha erekce mezi 13 až 28 % mužů ve věku 40-80 let.(3) Odhaduje se, že erektilní dysfunkce okolo roku 2025 bude postihovat asi 300 miliónů mužů.

Podle reprezentativního průzkumu agentury STEM/MARK a firmy Pfizer v roce 2004 přiznal některou z forem poruch erekce každý druhý muž ve věku 35-65 let. Úplnou ztrátou erekce trpí každý desátý muž. Rozlišujeme poruchy primární (přítomné od počátku sexuálního života) a sekundární (po předchozím uspokojivém sexuálním životě). Selhání erekce může být úplné nebo částečné. Vyskytuje se u heteroi homosexuálů, ale i u lidí s různými sexuálními deviacemi.

Hemodynamika a neurofyziologie erekce

Pochopení hemodynamiky, neurofyziologie a farmakologie erekce bylo a je zásadní podmínkou pro diagnostiku a terapii jejích poruch. Erekce je komplexní neurovaskulární děj, na kterém se podílí hladké svaly stěn arteriol a kavernózního parenchymu, nervy, neurotransmitery, venuly, venulární plexy, tunica albuginea a také příčně pruhované svalstvo perinea. Nejdůležitějšími mediátory těchto reakcí jsou NO (oxid dusnatý) a cGMP (cyklický guanosinmonofosfát).

Ve zkratce lze hemodynamické změny při erekci popsat takto: 1. nejdříve dochází ke stimulaci nervové soustavy při pocitech známých jako vzrušení. Nezáleží však na tom, zda se jedná o stimul vizuální, psychický nebo fyzický, následně v mozku dochází k řadě událostí; nervové impulsy z mozku jdou přes míchu až k pudendálnímu nervu, který je přenáší až do penisu; 2. dojde ke zvýšení přítoku arteriální krve do penisu; 3. relaxací parenchymu topořivých těles dojde k jejich naplnění krví; 4. omezí se venózní drenáž erektilních těles. Tímto způsobem dochází k erekci. Ta je potom udržována po dobu sexuální stimulace nebo do ejakulace. Při ní dojde k obrácenému sledu těchto kroků, krev z penisu uniká, ten ochabuje a vrací se do klidové fáze.

Příčiny erektilní dysfunkce

Psychogenní příčiny

Až donedávna se ED u pacientů bez zjevných abnormalit pokládala za psychogenní, a to i u pacientů bez psychologických či psychiatrických příčin. Ukazuje se však, že i když psychogenní příčina ED existuje jen v 20 %, hraje psychologická nadstavba roli i u jasné organické příčiny ED. Mívá jasné rysy: pevná erekce s jednou a nedostatečná s jinou partnerkou, normální erekce při masturbaci, nedostatečná erekce při pokusu o pohlavní styk, normální noční erekce a naopak nedostatečné erekce po probuzení. ED z psychických příčin je obvykle diagnostikovaná tehdy, pokud není nalezena organická příčina ED, většinou začíná náhle bez varování, oproti ED z organických příčin, která se většinou vyvíjí pozvolna několik let. Častou psychogenní příčinou bývají deprese. Bohužel, většina antidepresiv má vedlejší účinek ve smyslu selhání erekce.

Organické příčiny

A. Onemocnění cév představují jednu z nejčastějších příčin (až tři čtvrtiny organických příčin): jedná se o uzávěry artérií v rámci aterosklerózy. Ne nadarmo se dnes klade rovnítko mezi tzv. dysfunkci endotelu a dysfunkci erektilní. V důsledku působení aterogenních faktorů dochází k poruše funkce cévní výstelky, k dysfunkci endotelu. Cévy s takovou dysfunkcí ztrácí schopnost dilatace. Nejčastěji se objevuje endoteliální dysfunkce v povodí koronární cirkulace, ale postižení může být generalizované a týkat se také cév genitálu.

Mezi nejčastější rizikové faktory patří hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes mellitus, kouření. K lokálnímu postižení cév může docházet i tehdy, je-li pacient po rozsáhlém chirurgickém výkonu v malé pánvi – např. pro nádory močového měchýře, prostaty nebo konečníku. Závažnou příčinou ED je i léčba takových onemocnění radioterapií. Typickým projevem erektilní poruchy vznikající na podkladě aterosklerózy je nenápadný začátek a pomalá progrese obtíží. Nejprve například jen prodloužení času potřebného k dosažení úplné erekce.

Velmi často je diskutována otázka eventuálního vzniku ED při ischemické chorobě srdeční anebo po infarktu myokardu. Skutečnost, že 1/2 až 3/4 pacientů po infarktu sexuálně abstinují či mají nějaký stupeň ED, se dává do souvislosti s psychickými zábranami či strachem z nadměrné fyzické aktivity. Ale při podrobnějších průzkumech vychází najevo, že 50-70 % pacientů trpělo ED již před infarktem. Dokonce u 40 % mužů subjektivně zcela zdravých, kteří si ke svému lékaři přišli pro předpis na perorální léčbu poruchy erekce, byly zjištěny závažné změny na systému koronárních artérií.

B. Poruchu erekce mohou také způsobit poranění, různá onemocnění nebo změny funkce mozku, míchy, jemných nervů v malé pánvi. Souhrnně mluvíme o tzv. neurogenních příčinách ED. Trpí jimi pacienti po úrazech pánve či rozsáhlých operacích v této oblasti anebo pacienti s neurologickými onemocněními, např. roztroušenou sklerózou mozkomíšní, Parkinsonovou chorobou, po cévních mozkových příhodách. Dalšími stavy, které negativně ovlivňují nervově-cévní zakončení a vedou k ED, jsou diabetes mellitus, avitaminózy a chronický alkoholismus.

C. Až čtvrtina případů erektilní dysfunkce může být způsobena poruchami hormonálními. Z klinických výzkumů vyplývá, že androgeny – mužské pohlavní hormony – zlepšují kvalitu erekce, ale nejsou nevyhnutelné pro erektilní funkci penisu. Dalšími onemocněními, která se na vzniku ED podílejí, jsou porušená funkce štítné žlázy, nadledvin a příštítných tělísek. Vůbec nejčastěji je to však diabetes mellitus. ED u tohoto onemocnění je výsledkem cévních, neurologických, endotelových a psychických komplikací při základním onemocnění, jistě tedy ne výsledkem samotného hormonálního deficitu.

U pacientů s hyperprolaktinémií pozorujeme pokles libida a poruchu erekce. Poznámka: asi třetina mužů okolo 50. roku věku pociťuje významný úbytek fyzické a psychické kondice. Takto se projevující změny při úbytku biologicky dostupného testosteronu se nazývají mužským přechodem (andropauza, LOH – late onset hypogonadismus). Erektilní dysfunkce patří mezi nejzávažnější projevy.

D. Je prokázáno, že větší výskyt ED je u mužů, kteří dlouhodobě užívají určité léky – antidiabetika, antihypertenzíva, vazodilatancia, diuretika aj. Do této kategorie spadá zhruba 200 známých a předepisovaných léků. Za hlavní z hlediska vlivu na erektilní funkci se považuje působení těchto typů léků na nervový systém, depresivní nebo sedativní účinek, vliv na hormonální rovnováhu v organismu anebo nepřímý vliv na endotel a hemodynamiku topořivých těles.

E. Z tzv. sociálních drog mívá vliv na erekci přemíra alkoholu, jeho chronické požívání – výskyt ED u alkoholiků se udává v rozmezí od 8 do 63 %. Také kouření může mít negativní vliv na erekci vlivem nikotinu na hladkou svalovinu drobných cév kavernózních těles. Klinická závažnost přímo závisí na dávce nikotinu, tj. na počtu vykouřených cigaret. Dalšími příčinami může být abúzus marihuany, kodeinu, metadonu.

F. Dočasné nebo trvalé poruchy erektilní funkce mohou být dány také anatomickým uspořádáním či odchylkami zevního genitálu, konkrétně penisu. Vliv plastické indurace penisu (Morbus Peyronie) závisí na rozsahu postižení topořivých těles novotvořeným vazivem. Dalšími odchylkami na penisu může být atypické vyústění močové trubice – hypospadie, epispadie, další příčinou ED může být chirurgická nebo medikamentózní léčba benigní hyperplazie prostaty (BHP) nebo také zánět prostaty. Na druhou stranu je třeba uvést, že právě úspěšné léčení mikčních příznaků BHP může naopak vést ke zlepšení ED.

Diagnostika erektilní dysfunkce

V prvním kontaktu je pacientovi nutno zdůraznit že se většinou jedná o vyšetření, které není nijak náročné časově ani fyzicky. Pravidlem by mělo být, že vyšetřujeme jen to, co nám umožní další efektivní léčbu.

Diagnóza typu erektilní dysfunkce se obvykle stanoví na základě: 1. cílené a pečlivé anamnézy; u každého pacienta bychom měli znát předchorobí se zaměřením zvláště na operační výkony (viz výše), užívané medikamenty a event. abúzus. Psychosexuální anamnéza by měla zahrnovat informace o minulých i současných sexuálních vztazích, počtu partnerů, sexuální orientaci, preferencích, touhách, potřebě sexuálního vybití, o emocionálním stavu, počátku a době trvání obtíží a o dosavadní léčbě. Dotazy by se měly týkat samozřejmě také libida, kvality eroticky navozené i noční a ranní erekce, problémů se vzrušením, ejakulací i prožíváním orgasmu. Pro screening a sledování léčby může sloužit používání dotazníků – např. zkrácené verze dotazníku IIEF (International Index for Erectile Function) – tzv. IIEF-5 (Obr. 1).

K objektivnějšímu posouzení tvrdosti erekce slouží pro pacienty a jejich terapeuty Stupnice tvrdosti erekce (EHS – Erection Hardness Scale).

Stupnice tvrdosti – rigidity erekce

Stupeň 4 – penis je úplně tvrdý a rigidní. Stupeň 3 – penis je dostatečně pevný pro penetraci (proniknutí do pochvy), avšak není tvrdý zcela. Stupeň 2 – penis je pevný, avšak není dostatečně pevný k penetraci. Stupeň 1 – penis je větší, ale není pevný.

Pohovor i vyšetření by mělo probíhat v dostatečné diskrétním prostředí, je vhodné, aby první či další návštěvě byla přítomna partnerka, aby oba porozuměli podstatě poruchy a po dostatečném vysvětlení vybrali vyhovující způsob léčby;

2. fyzikálního vyšetření; každý pacient by měl být důkladně vyšetřen se zřetelem na urogenitální, endokrinní, cévní a neurologický systém. Fyzikální vyšetření může odhalit Peyronieho chorobu (induratio penis plastica), hypoplazii varlat, a protože pacient starší 50 let by měl podstoupit také digitální rektální vyšetření prostaty, také event. karcinom prostaty;

3. biochemického a hormonálního vyšetření krve; u dosud nevyšetřených pacientů by měla být vyšetřena glykémie, hladina testosteronu (včetně volného), profil lipidů, prolaktin a také PSA (prostatický specifický antigen). Vyžadují-li to nálezy, musí být pacient odeslán na specializované pracoviště (např. endokrinologické či interní);

4. doplňujících a speciálních testů; zvláště tam, kde výše uvedenými metodami nemůžeme deřnitivně zjistit příčinu ED či plánujemeli pacienta např. k revaskularizačním operacím jako terapii ED – hodnocení noční penilní tumescence (přístrojem Rigiscan) (Obr. 2) – zhodnocení funkčnosti erektilního mechanismu. U zdravého muže se obvykle během fáze REM spánku objeví za noc 3-5 erekcí. Každá trvá zhruba 30 minut a tyto epizody se objevují asi po 90 minutách.

U intrakavernózního injekčního testu (podáním vazoaktivní látky – Karon®, Caverject®) je jako pozitivní definována rigidní erekce penisu, která se objeví do 10 minut po aplikaci a trvá minimálně 30 minut. Taková odpověď je spojena s normální arteriální a venookluzívní hemodynamikou. Je-li test neprůkazný, měl by být proveden duplexní ultrazvuk penilních artérií. Pokud je i toto vyšetření abnormální a pacient je kandidátem na cévní rekonstrukční operaci, doplňuje se arteriografie a kavernozometrie.

Moderní léčba erektilní dysfunkce

Díky intenzívnímu výzkumu je v současné době k dispozici řada účinných metod, takže uspokojivého sexuálního života pacienta lze dosáhnout ve více než 95 % případů.

Možnosti léčby erektilní dysfunkce

Léčba erektilní dysfunkce by měla být bezpečná, efektivní, jednoduchá, běžně dostupná a s rychlým nástupem účinku. Porucha erekce je pouze symptomem, nikdo nosologickou jednotkou s jednoznačnou příčinou, a proto je léčba především symptomatická. Důležité je pacienta poučit o zdravém životním stylu a životosprávě. Terapii ED je možno rozdělit podle bezpečnosti, efektu a rizika vedlejších účinků do tří kategorií (Tab. 1).

Léčba první volby

Je to bezesporu konzervativní léčba: farmakologická nebo fyzikální. Farmakoterapie využívá nejmodernějších poznatků o patofyziologii erekce. Nové preparáty, které jsou k dispozici, znamenají velké změny pro celou terapii ED. Dostupné preparáty (kromě apomorřnu) blokují aktivitu enzymu fosfodiesterázy 5, podporují tak normální fyziologický mechanismus relaxace kavernózního hladkého svalstva. Jejich dávkování, účinnost, doba nástupu a trvání účinku, nežádoucí účinky, intervaly mezi užitím a dávky jsou uvedeny v Tab. 2.

Prakticky jedinou absolutní kontraindikací použití inhibitorů PDE-5 k terapii ED je současná léčba nitráty pro možnost potenciace vazodilatačního efektu a nebezpečí fatální hypotenze. U sildenafilu a vardenafilu by neměly být nitráty použity alespoň po dobu 24 hodin, u tadalafilu 48 hodin. Současné podání s ostatními léky je bezpečné. Pacienty užívající nitráty dlouhodobě je možné bez problému převést na jiný antianginózní lék (například trimetazidin nebo blokátory kalciových kanálů). Všechny tyto léky účinkují pouze při sexuální stimulaci, bez níž se celá biochemická kaskáda zajišťující erekci nemůže spustit. Je potřeba také pacienty poučit, že žádný z léků, které jsou dosud k dispozici, ať pro injekční aplikaci či ve formě tablet, příčinu erektilní dysfunkce neodstraní (s výjimkou psychogenních poruch).

Hormonální terapie

Nedostatek testosteronu, který může být jednou z možných příčin ED, je potenciálně reverzibilní a je výsledkem buď primárního testikulárního selhání, anebo sekundárně poruchou hypotalamohypofyzární osy. Substituční terapie testosteronem je velmi efektivní a lze ji použít po konzultaci s endokrinologem či tam, kde byly vyloučeny jiné endokrinologické příčiny testikulárního selhání. Je třeba dodat, že tato substituce má smysl jen v případech, kdy je kromě klinické manifestace hladina testosteronu objektivně snížená.

Před zahájením terapie musí být pacienti vyšetřeni rektálně a musí mít odebrán PSA – vzhledem k hormonální dependenci karcinomu prostaty. V praxi je možno použít perorální preparát Undestor® a injekční Sustanon® a Nebido®. Další vyšetření, rektální a odběr PSA, provádíme za 3-6 měsíců a dále 1krát ročně. Stejně tak vyšetřujeme hematokrit před substitucí, dále za 3-6 měsíců a dále 1krát ročně (možná hypoxie, spánková apnoe).

Jiné perorální preparáty

V omezené míře se k perorální léčbě poruch erektilní dysfunkce používají i jiné preparáty než inhibitory PDE-5. Jejich účinnost je však ve srovnání s předchozí skupinou nesrovnatelně menší. Jedná se o apomorfin (Uprima®). Je to centrální agonista dopaminu. Při sublingválním podání se rychle vstřebává. U některých pacientů dochází po jeho podání k poměrně dostatečné erekci. Jeho požití je často provázeno vedlejšími nežádoucími účinky, nauzeou ve 25-44 % případů, bolestí hlavy ve 12-19 % a závratěmi asi v 5-16 %. Podává se v dávce 2 a 3 mg. Pro jeho relativně malou účinnost a nežádoucí účinky není léčba tímto preparátem příliš rozšířena.

Yohimbin hydrochlorid je alfa2-adrenergní blokátor. Jeho účinnost je statisticky hodnocena jako o něco vyšší než u placeba. Fentolamin je alfa1 a alfa2-adrenergní antagonista snižující adrenergní tonus, čímž ovlivňuje hemodynamiku kavernózních těles a snad i oddaluje detumescenci. Byla zaznamenána jeho vyšší účinnost než u placeba. V naší republice není distribuován.

Psychosexuální terapie

Tento způsob léčby je řazen mezi metody první volby při terapii ED. Je tím však míněn spíše citlivý a empatický přístup k pacientovým problémům, aktivní naslouchání a racionální vysvětlení podstaty problému v adekvátním prostředí a dostatečném časovém intervalu. Kvalifikovaná dlouhodobá psychoterapie (sexoterapie) by měla být prováděna zkušenými odborníky s dlouhodobým a dostatečným psychoterapeutickým výcvikem a je indikována u poruch erekce psychogenního charakteru.

Podtlakové erekční přístroje

Podtlakové erektory fungují na principu nasátí žilní krve do žilního řečiště penisu a následné blokádě jejího odtoku přiloženým konstrikčním kroužkem na kořen penisu. Tato metoda má poměrně široké uplatnění a minimum nežádoucích účinků. Její nevýhodou je poměrně složitá manipulace a malá účinnost u levných nekvalitních přístrojů. Hodí se také pro cévní rehabilitaci penilního cévního řečiště. Vedlejšími nežádoucími účinky jsou oddálení ejakulace, bolesti a dysestézie penisu (Obr. 3).

Léčba druhé volby

Je indikována při nedostatečné odpovědi u preparátů první volby nebo v případě jejich nežádoucích vedlejších účinků či u pacientů preferujících invazívní způsob terapie a za předpokladu, že u nich bude fungovat při zachování postupu lege artis. Patří do rukou specialistů. Představují ji: v České republice nedostupná aplikace prostaglandinu E1 (PGE1) – alprostadilu ve formě drobné pelety do močové trubice a dále rozšířená aplikace vazoaktivní látky intrakavernózně (injekčně do topořivých těles) (Obr. 4). Tam se nabízí buď aplikace samotného alprostadilu (Karon® nebo Caverject®) či v kombinaci (s fentolaminem, papaverinem, vazointestinálním peptidem)(4).

Intrakavernózní injekce vazoaktivních látek do penisu buď přímo uvolňují hladkou svalovinu, nebo blokují adrenergně stimulovaný tonus hladké svaloviny. Nejlépe fungují u pacientů s normálním nebo relativně normálním venookluzním mechanismem, například u pacientů s neurogenní etiologií ED či erektilní dysfunkcí způsobenou arteriální nedostatečností. Tato metoda předpokládá dostatečnou motivaci a manuální zručnost pacienta, který provádí autoaplikaci jehlou přímo do topořivého tělesa. Dávka musí být předem určena po konzultaci s lékařem, neboť hrozí priapismus (bolestivá a dlouhotrvající erekce), pro který by měl být pacient ošetřen na specializovaném pracovišti. Vhodně zvolená intrakavernózní léčba je velmi účinnou a pacienty dobře tolerovanou terapií.

Léčba třetí volby

U pacientů, u nichž selhala farmakologická terapie a upřednostňují trvalé řešení ED, je třeba zvážit operační implantaci penilní protézy. Existují dva typy: polotuhá a inflatabilní (ta zajišťuje dokonalejší erekci, má lepší funkční i kosmetický efekt, je však nákladnější a její použití je spojeno se zvýšenou mírou mechanických selhání a komplikací) (Obr. 5). Implantace penilní protézy (po určitém útlumu po zavedení nové účinné perorální terapie) opět eskalovaly právě proto, že zvýšený zájem o ED a selhání méně invazívních metod vedl ke zvýšenému zájmu o tuto léčebnou modalitu.

Přes svoji invazivitu je dnes považována za nejspolehlivější léčbu přinášející současně největší efekt a spokojenost jak pro pacienta, tak pro jeho partnerku. Výskyt možných komplikací nelze zastírat (infekce, operační komplikace, mechanická malfunkce), ale je možno ho považovat za velmi nízký. Již výše uváděné cévní operace revaskularizující penis ustupují do pozadí, jsou však natrvalo spojeny se jménem doc. MUDr. V. Michala, CSc., který se proslavil ve světovém písemnictví dvěma typy operací (Michal I, Michal II).

Alternativní – tzv. přírodní – terapie erektilní dysfunkce V současném vědeckém impaktovaném písemnictví neexistují žádné relevantní informace o efektivitě této léčby. Z lékařského hlediska ji nemůžeme považovat za postup lege artis.

Medikamentózní terapie komplikovaných případů erektilní dysfunkce

Efekt moderní léčby ED (léčby první volby) – tedy inhibitorů enzymu fosfodiesterázy 5 – lze obecně na základě shrnutí klinických studií sledovat asi u 70-80 % všech pacientů. I když u specifických skupin pacientů (diabetici, pacienti po operacích v malé pánvi, po radioterapii aj.) je výrazně nižší. Z uvedeného plyne, že okolo 30 % mužů s ED nemá či by nemělo z léčby těmito medikamenty užitek. Pokud selže tato léčba, předepsaná praktickým lékařem či jiným specialistou, je většinou pacient odeslán k určení jiné terapie k andrologovi či urologovi. Pacienty, kteří nereagují na primárně stanovenou terapii, označujeme jako tzv. non-respondery léčby.

Za selhání léčby (pokud vycházíme z deřnice erektilní dysfunkce) považujeme vše, co nevede k erekci penisu dostatečné k uskutečnění pohlavního styku. Je důležité vědět, proč a za jakých okolností tato medikace selhala. Příčin může být několik: 1. nedostatečná erekce – rigidita penisu, 2. dobrá rigidita, ale výrazné vedlejší účinky, 3. dobrý efekt na rigiditu penisu, absence nežádoucích účinků, ale přesto nespokojenost s léčbou (nutnost užívání tablet, nevyhovující farmakologický profil léku a v neposlední řadě také interpersonální vztahy páru). Faktory vedoucí k selhání léčby mohou být na straně: – léku (účinnost, a to i u různých subpopulací pacientů, nežádoucí účinky), – lékaře (nedostatečné informace, nevhodné dávkování, špatná diagnóza, selhání „follow-up“), – páru (nerealistická očekávání, netrpělivost, neochota k léčbě, jiné psychické obtíže).

Uvedené léky se vzájemně významně liší v době nástupu a trvání účinku. Pacienta je dobré vhodnou informací poučit o době nástupu účinku léku a možném selhání při předčasné snaze o koitus. Sildenafil a vardenafil mají výrobcem udávanou a klinicky ověřenou dobu účinku 4-5 hodin, zatímco tadalafil 24-36 hodin. Pacienti však udávají, že reálná doba účinku léku je podstatně delší.

Sildenafil a vardenafil působí u mnoha pacientů až 8-12 hodin, tadalafil účinkuje někdy až 36 hodin (nástup účinku však může u tadalafilu u některých pacientů trvat i 2-4 hodiny). V případě některých mužů se nemusí účinek těchto léků projevit hned po prvním užití a s plnou rigiditou. To znamená, že se účinek může rozvíjet postupně. Musíme proto pacientovi vysvětlit, že pokud nedojde k dokonalé erekci po prvním podání léku, nelze na léčbu zanevřít a předčasně ji ukončit. Zodpovědně lze hodnotit účinnost inhibitorů PDE-5 teprve po 6 až 9 aplikacích.

Frekvence užívání se doporučuje maximálně jednou za 24 hodin. Je vhodné pacienta poučit i o možných interakcích s jídlem event. alkoholem a užívanými léky (nitráty). Hatzimouratidis a kol.(5) shrnuli tato pravidla pod akronym FAST: F – follow-up – sledování pacienta i po předpisu medikace (ED je chronické onemocnění!) A – adjustment of time of administration – změna načasování užití léku – delší prodleva od užití medikace do pokusu o koitus S – sexual stimulation – sexuální stimulace penisu po užití léků T – titration – titrace dávky (možnost zvýšení do maximální dávky)

Zásadní pro dokonalou léčbu je titrace maximální tolerované a doporučované dávky. Doporučují se vždy 4 pokusy s užitím maximální dávky, event. předepsání jiného PDE-5 opět se čtyřmi pokusy s maximální dávkou. Výrazné procento tzv. non-responderů se po dokonalém poučení vrací do skupiny těch, kteří z nasazené léčby mají profit.

Možnosti medikamentózní léčby non-responderů

Kromě výše uvedených pravidel se doporučuje také: – intrakavernózní injekce vazoaktivní látky (ICI) – v monoterapii, – kombinovaná terapie ICI (papaverin, alprostadil, fentolamin), – alprostadil intrauretrálně (MUSE), – kombinace ICI s inhibitory PDE-5, a také kombinace inhibitorů PDE-5 s ostatními nemedikamentózními léčebnými modalitami (např. podtlakový erektor apod.).

Erektilní dysfunkce po pánevních operacích

Erektilní dysfunkce po radikálních operacích v malé pánvi – radikální prostatektomie pro karcinom (RAPE), radikální cystektomie (RACE), totální mezorektální excize – je i při zdokonalujících se operačních metodikách nejčastější komplikací těchto výkonů. Příčinou je poškození autonomního nervového zásobení. Nervy šetřící techniky výskyt těchto komplikací výrazně snížily, nicméně ty lze provádět jen v rámci zachování onkologické radikality.

Lze je tedy provádět jen u tumorů nízkých stadií, operovat by měli zkušení chirurgové. Prevalence je udávána v rozmezí 8-82 %.(6) Spontánní zlepšení erekce lze pozorovat do dvou let po operačním výkonu. Častěji jsou také postiženi muži trpící jinými komorbiditami, zejména vaskulárními a na cévy působícími noxami: aterosklerózou, hypertenzí, hyperlipidémií, diabetes mellitus a nikotinismem. Léčba ED je symptomatická a řídí se zavedenými schématy – linií první volby tedy zůstává samozřejmě perorální léčba inhibitory PDE-5.

Etiologie

Patofyziologickým podkladem sexuálních poruch po operacích v pánvi je hlavně poškození autonomních nervů v oblasti plexus hypogastricus inferior (pelvicus) a z něj vycházejících kavernózních nervů. Plexus pelvicus vzniká z parasympatických vláken sakrálních spinálních nervů S2-4 a ze sympatických hypogastrických nervů (jdoucích z míšních segmentů Th11-L3 cestou paravertebrálních sympatických ganglií do plexus hypogastricus superior a poté cestou nn. hypogastrici do plexus pelvicus) a větví sakrálních sympatických ganglií.

Parasympatikus řídí erekci a sympatikus ejakulaci a detumescenci penisu. Střed plexus pelvicus je ve výši vrcholů semenných váčků, je uložen v sagitální rovině na obou stranách rekta a prochází jím řada cév jdoucích z/do rekta, močového měchýře, semenných váčků a prostaty. Preparace těchto cév (tzv. laterálních pediklů měchýře a prostaty) může vést k poškození plexus pelvicus a následně ED. Po odstupu větví pro močový měchýřa rektum se vytváří z plexus pelvicus n. cavernosus, který vydává větve pro prostatu a semenné váčky a dále pokračuje do penisu přes diaphragma urogenitale.

Poškození n. cavernosus vede i při nervy šetřící RAPE u 30-50 % pacientů k rozvoji ED; ED po RACE je dána také poškozením kavernózního nervu, event. i poškozením výše umístěného plexus pelvicus. U některých pacientů dochází po několika měsících (6-18) ke zlepšení erektilní funkce následkem regenerace autonomních nervů. Na vzniku ED se může podílet také poškození arteriálního zásobení(7). Postupně jsou vypracovávány metody k reparaci nervů, která by mohla vést k obnově erektilní funkce(8).

Radikální prostatektomie

Podstatou ED po RAPE je poškození kavernózních nervů v těch místech, kudy probíhají pouzdrem prostaty a u některých jedinců také poškození akcesorní vnitřní pudendální artérie. Nejvíce znalostí máme a také nejvíce pacientů je sledováno po retropubické RAPE. Před zavedením nervy šetřící metodiky byla ED přítomna u pacientů po RAPE v téměř 100 %.(9) Metodu v ČR zpopularizoval Jarolím.(10) Tím, jak se vyvíjí, zajišťuje metodika postupně stále lepší výsledky. Ty jsou tím lepší, čím mladší operovaní pacienti jsou a čím mají méně komorbidit predisponujících k ED.

Nervy oboustranně šetřící výkon má – pochopitelně -lepší výsledky než výkon šetřící nervově-cévní svazek na straně jedné či výkony bez šetření nervů. Catalona popsal ED u RAPE nervy šetřící bilaterálně u 25 % pacientů, u nešetřící nebo šetřící jen jednostranně to bylo 46 %.(11) Graefen a kol. uveřejnili výsledky sledování svého souboru: po nervy bilaterálně šetřící RAPE udávají zachování erekce dostatečné ke koitu u 62,6 % pacientů a u nervy jednostranně šetřící bylo schopno sexuálního styku 40 % jejich pacientů.(12)

Jako nadějná se jeví tam, kde není možné uchovat pro lokální nález nervově-cévní svazek, náhrada nervu transplantací n. suralis. Metodika byla popsána experimentálně v roce 1991.(13) Možný klinický význam však stále není zhodnocen. V poslední době se množí také práce popisující postižení ED u pacientů po perineální RAPE a po RAPE provedené laparoskopicky. Dalšími vlivy, které se mohou podílet na ED po RAPE, jsou možné pooperační infekční komplikace v malé pánvi, aktinoterapie a také event. adjuvantní hormonální léčba antiandrogeny.

Radikální cystektomie

Podstatou ED je jak postižení kavernózního nervu v oblasti kapsuly prostaty, tak také možnost poškození autonomního nervového zásobení i ve vyšších etážích v pánvi. Na ED se může podílet samozřejmě více faktorů než jen vlastní operační výkon: invalidizace pacienta event. inkontinentní derivací moče, následná terapie (chemoterapie, aktinoterapie). Byla také rozpracována metodika tzv. modifikované cystektomie šetřící sexuální funkce, kdy se zachovává kapsula prostaty a semenné váčky a zůstávají intaktní kavernózní nervy.(14)

Terapie

Montorsi se soustředil ve své práci z roku 2004 na komplexní léčbu ED po radikální prostatektomii.(15) Je známo, že absence pravidelných a rigidních erekcí vede k hypoxii kavernózní tkáně, tím je zvýšena syntéza transforming growth factora endotelinu; to má za následek vznik fibrózy a potenciaci ED. Proto je doporučována co nejčasnější „sexuální rehabilitace“. V praxi to znamená např. již jeden měsíc po operaci snahu o dosažení pravidelných erekcí či jen tumescencí, aby se řbrotizaci zabránilo.

Pacienti jsou poučeni, zacvičeni a měli by si aplikovat zpočátku 3krát týdně intrakavernózně alprostadil v dávce 5 g k dosažení penilní tumescence, tyto aplikace nemusí být nutně spojeny s pokusy o koitus. Na stejném principu je založeno i podávání inhibitorů PDE-5 v době, kdy pacient uléhá, aby byly podpořeny event. noční tumescence. Vzhledem k farmakologickému profilu, a tedy trvání účinku se nadějně jeví podávání tadalafilu v rámci takto pojaté včasné rehabilitace erektilní funkce. Větší naději na pozitivní odpověď při léčbě inhibitory PDE-5 mají pacienti, kteří v rámci rehabilitace topořivých těles provádějí zpočátku aplikaci léků intrakavernózně.(16)

Erektilní dysfunkce po míšní lézi

S každoročně narůstajícím počtem pacientů (většinou mladých) s míšním traumatem se celá řada pracovišť zaměřuje také na diagnostiku a léčbu sexuálních dysfunkcí u těchto pacientů. Míšní poranění vede k organickým změnám, které zapříčiňují poruchu erekce, ejakulace a orgasmické percepce. Zvláště v bezprostředním období se i zde na ED větší měrou podílí psychické změny. Jako u všech předchozích skupin pacientů platí i zde, že čím dříve je snaha o restaurování erektilní funkce, tím lepší bývá efekt.

Většinou je popisována vysoká účinnost, bezpečnost a tolerance všech léků ze skupiny inhibitorů PDE-5. Obdobné výsledky mívá i terapie neurogenně podmíněné ED u pacientů s jinými chorobami (sclerosis multiplex, parkinsonismus aj.). Při sledování bezpečnosti, trvání účinku a zlepšení kvality života ve srovnávací studii (tadalařl 10 mg vs. sildenařl 50 mg) se jevila pacientům lepší léčba tadalařlem,(17) objektivně se ale v jiné studii jeví efektivnější podávání sildenařlu (menší dávka s větší účinností).(18)

Genová terapie u komplikovaných případů erektilní dysfunkce

Současné terapeutické možnosti u poruch erekce jsou dostatečně efektivní, ale někdy selhávají a jsou spojeny s některými nežádoucími účinky. Ne vždy je tato perorální terapie „on demand“ dostatečně účinná například u pacientů s komplikovanou ED (diabetici, pacienti po radikální prostatektomii). Zlepšení účinnosti terapie ED je ale závislé na pochopení regulace tonu hladké svaloviny organismu a na identifikaci odpovídajících molekulárních pochodů.

Budoucnost terapie poruch erekce tedy patrně tkví v aplikaci molekulárních technologií, např. genové terapie. Genová terapie (GT) může být potenciálním vysoce efektivním a specifickým léčebným prostředkem pro „on demand“ změny intrakavernózního tlaku bez změn ostatních funkcí penisu. Vhodnost aplikace genové léčby v této indikaci je zvláště pro uložení penisu a snadnou dosažitelnost, nízké průtoky cévami penisu ve flacidním stavu a přítomnost endotelu v prostorách lakun topořivých těles. Genová terapie se zaměřuje na velké množství procesů a bodů, které jsou zásadní pro erekci (např. oxid dusnatý/cGMP, RhoA/Rho-kináza, růstové faktory, iontové kanály, peptidy).

Na počátku posledního desetiletí minulého století, kdy se GT zrodila, se uvažovalo o využití při léčbě vrozených vad (převážně metabolických), později se většina úsilí přesměrovala k onemocněním získaným, mezi nimiž jednoznačně převažují zhoubné nádory – v urologii se diskutuje například léčba nádorů ledvin či prostaty.(19) Z výše uvedeného by se zdálo, že GT u erektilní dysfunkce je málo opodstatněná a vědecké úsilí by mělo sílit na poli onkourologie. Zvlášť, máme-li tak účinné léky, jakými jsou inhibitory PDE-5. Genová terapie může být potenciálním vysoce efektivním a specifickým léčebným prostředkem pro „on demand“ změny intrakavernózního tlaku bez změn ostatních funkcí penisu a stát se tak například řešením pro u ED hrozící fibrózu topořivých těles.(20)

Závěr

Erektilní dysfunkce patří mezi poruchy, které významně poznamenávají kvalitu pacientova života. Přesun k opravdu účinné léčbě přinesla až medikamentózní léčba konce minulého století. Přes veškerou snahu o co nejjednodušší terapii jsou však skupiny pacientů, jejichž základní onemocnění brání použít základní schémata léčby. Pokud ale pochopíme patofyziologii a možnosti ovlivnění erektilní dysfunkce, byť kombinovanou terapií, máme možnost uspokojivého efektu, a tedy i sexuálního života pacienta ve více než 95 % případů. Genová terapie může – po zvládnutí všech technických a etických otázek – být potenciálním vysoce efektivním a specifickým léčebným prostředkem i u tzv. komplikovaných případů erektilní dysfunkce.

MUDr. Libor Zámečník, FEBU Univerzita Karlova v Praze, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta, Urologická klinikae-mail:libor.zamecnik@lf1.cuni.cz

Literatura

1. FELDMAN, HA., GOLDSTEIN, I., HATZICHRISTOU, DG., et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol, 1994, 151, p. 54-61.

2. PRINS, J., BLANKER, MH., BOHNEN, AM., et al. Prevalence of erectile dysfunction: a systematic review of population-based studies. Int J Impot Res, 2002, 14, p. 422432.

3. LAUMANN, EO., NICOLOSI, A., GLASSER, DB., et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identiřed in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res, 2005, 17, p. 39-57.

4. SHAH, PJ., OAKES, RA., HACKETT, G. Injection therapy for the treatment of erectile dysfunction: a comparison between alprostadil and a combination of vasoactive intestinal polypeptide and phentolamine mesilate. Curr Med Res Opin, 2007, p. 2577-2583.

5. HATZIMOURATIDIS, K., HATZICHRISTOU, D. Treatment Options for Erectile Dysfunction in Patients Failing Oral Drug Therapy. EAU Update Series, 2004, 2, p. 75-83.

6. ZIPPE, C., NANDIPATI, K., AGARWAL, A., et al. Sexual dysfunction after pelvic surgery. Int J Impot Res, 2006, 18, p. 1-18.

7. HORA, M. Erektilní dysfunkce po radikálních onkologických operacích v malé pánvi. Urol listy, 2003, 2, p. 27-33.

8. MAY, F., SCHOELER, S., VROEMEN, M., et al. Nerve repair strategies for restoration of erectile function after radical pelvic surgery. Urologe A, 2005, 44, p. 780-784.

9. WALSH, P., DONKER, P. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol, 1982, 128, p. 492-497.

10. JAROLÍM, L. Radikální prostatektomie šetřící nervově cévní svazky. Čas Lék čes, 1990, 129, p. 340-349.

11. CATALONA, QWJ., ROEHL, A., ANTEROR, JA. Potency, continence, complications and survival analysis in 3032 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol, 2002, 167 (Suppl. A), p. 625.

12. GRAEF, EM., MICH, UHG., HEIZNER, H. Indication, Technique and Outcome of Retropubic Nerve-Sparing Radical Prostatectomy. EAU Update Series, 2005, 3, p. 77-85.

13. QUINLAN, DM., NELSON, RJ., WALSH, PC. Cavernous nerve grafts restore erectile function in rats. J Urol, 1991, 145, p. 380-383.

14. VALLANCIEN, G., TETTOUH, HA., CATHELINEAU, X. Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in 100 patients: 10-year experience. J Urol, 2002, 168, p. 2413-2417.

15. MONTROSI, F., BURNETT, AL. Erectile dysfunction after radical prostatectomy. BJU Inter, 2004, 93, p. 1-7.

16. TITTA, M., TAVOLINI, I. M., MORO, FD., et al. Sexual counseling improved erectile rehabilitation after non-nerve-sparing radical retropubic prostatectomy or cystectomy – results of a randomized prospective study. J Sex Med, 2006, 3, p. 267-273.

17. Del POPOLO, G., Li MARZI, V., MONDAINI, N., et al. Time/duration effectiveness of sildenařl versus tadalařl in the treatment of erectile dysfunction in male spinal cord-injured patients. Spinal Cord, 2004, 42, p. 643-648.

18. SOLER, JM., PREVINAIRE, JG., DENYS, P., et al. Phosphodiesterase inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in spinal cord-injured men. Spinal Cord, 2007, 45, p. 169-173.

19. GASTON, KE., ORNSTEIN, DK. Pharmacotherapy for biochemical recurrences after therapy for localised prostate cancer. Expert Opin Pharmacother, 2002, 3, p. 657-669.

20. SONG, LJ., PAN, LJ., XU, YM. Reconstruction of penile function with tissue engineering techniques. Zhonghua Nan Ke Xue, 2007, 13, p. 352-355.

Ohodnoťte tento článek!