Fokální epilepsie dospělých

Prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.

1. neurologická klinika LF MU a FN u Svaté Anny, Brno

Klíčová slova:

fokální epilepsie – syndromy – zobrazovací techniky – farmakoterapie – epileptochirurgie

Fokální epilepsie je onemocnění, při kterém epileptický záchvat vzniká v ohraničené oblasti kortexu. Fokus může být jeden anebo mohou být dva či více – multifokální epilepsie. One mocnění se pak projevuje u téhož pacienta více typy záchvatů, které se liší svými elektroklinickými projevy. Příčinou různých typů záchvatů může být jak multifokální epilepsie, tak šíření patologické aktivity z epileptogenní zóny (ložiska) do různých oblastí mozku. Epilepsie se může také měnit v čase, mohou vznikat další zóny generující záchvaty a patologický děj může působit destruktivně na různé centrální mozkové funkce, např. paměť, kognitivní funkce, mozeček. V takovém případě jde o progresivní epilepto genezi. Není ovšem jasné, nakolik se na ní podílí vlastní záchvaty a nakolik patologický proces, který je příčinou záchvatů. Vždy musíme rovněž zvažovat možný negativní vliv farmakoterapie. Fokální epilepsie mají, jako každé onemocnění, svoji individuální dynamiku. V závislosti na příčině, patofyziologických mechanizmech, ale i neznámých faktorech mohou mít průběh stacionární, mohou progredovat, anebo (byť ne často) se i spontánně zhojit.

Patofyziologie

Patologická paroxyzmální aktivita v interiktálním EEG vychází z tzv. iritační zóny, která se obvykle nekryje s epileptogenní zónou. Epileptogenní zóna generuje klinický záchvat. Iritační zóna je síť vzájemně – přímo i nepřímo – propojených skupin funkčně pozměněných neuronů více méně asynchronně generujících epileptickou aktivitu. Synchronizace jejich aktivit není dostatečná pro vyvolání klinického záchvatu, stačí však k produkci interiktálních výbojů. Iritační zóna je rozsáhlejší a může být od epileptogenní zóny vzdálená. Výraz ložisko se i dále používá, avšak nevystihuje patofyziologickou podstatu. Vhodnější výraz zóna odpovídá skutečnosti, že jde o více nebo méně rozsáhlé oblasti kortexu se zvýšenou iritabilitou, které jsou heterogenní a podobají se síti vzájemně složitě propojující okrsky tkáně generující patologickou aktivitu (Rektor a Švejdová, 1995). Hrot snímaný EEG na skalpu je výsledkem synchronního výboje tkáně o rozsahu několika cm2. Přesto převážná většina patologické aktivity v iritační zóně je asynchronní a synchronita se zvyšuje před klinickým záchvatem. Epilepto genní zóna je oblast, která působí jako synchronizátor aktivity v širší oblasti s patologicky změněnou funkcí. Po překročení určitého časoprostorového pra hu se synchronní výboje manifestují klinickým záchvatem a může dojít k šíření epileptického děje do dalších korových a podkorových struktur, které se mimo záchvat neprojevují epilepticky. Epilep tický proces se šíří synaptickými procesy po určitých drahách, např. prostřednictvím corpus callosum, anebo extrasynapticky postupující změnou elektrického pole způsobenou změnou koncentrace iontů v extracelulární tekutině. Epilep tický proces a jeho šíření je vždy výsledkem interakce excitačních a inhibičních mechanizmů.

Diagnostické metody

1. EEG: Je vedle přesně odebrané anamnézy a klinického vyšetření nejdůležitější diagnostickou metodou. V interiktálním záznamu můžeme najít abnormality základní aktivity, pomalé vlny a patologickou paroxyzmální aktivitu v ložiscích, difúzně nebo generalizovaně. Pro důkaz epilepsie je optimální nález specifické paroxyzmální aktivity (hroty, komplexy). I nespecifická abnormalita má však velký význam, protože je indikátorem porušené funkce mozku, která vede k epilepsii. EEG nález musí být vždy interpretován ve vztahu ke klinice. Například nález od samého počátku generalizované a synchronní aktivity sestávající z pravidelných komplexů hrot – vlna, který je v dětství typický pro primárně generalizovanou epilepsii (absence), v dospělosti signalizuje pravděpodobnost sekundární generalizace z ložiska ukrytého na mediální straně frontálního laloku. Normální EEG záznam nevylučuje epilepsii. Interiktální EEG nález u jednoduchých parciálních záchvatů bývá negativní ve většině případů. Parciální komplexní záchvaty generalizované z mesiotemporálních nebo mesiofrontálních struktur, pokud se nešíří na konvexitu mozku, rovněž unikají EEG snímanému z povrchu hlavy. Musíme si uvědomit, že při rutinním záznamu jsme limitováni jak časem, tak prostorem, z něhož snímáme. Záchvatová aktivita se může vyskytovat jindy a jinde. Naopak přítomnost specifické nebo nespecifické abnormality nemusí automaticky potvrzovat epilepsii (resp. její typ). Vždy musíme porovnávat s klinikou. Na konec ani spolehlivé stanovení diagnózy epilepsie nevylučuje koincidenci epileptických a neepileptických zách va tů. Pro přesnou diagnostiku, která je předpokladem chirurgického řešení, ale i diferenciální diagnostiku epilepsie je EEG nutno snímat v průběhu klinického záchvatu.

Iktální EEG: Je někdy náhodně zaznamenáno i v nespecializovaných laboratořích. V takovém případě má zásadní důležitost kvalitní popis záchvatu. Personál všech EEG laboratoří by měl být vycvičen v přesném pozorování a popisu a současně by měl testovat schopnost komunikace a paměť v průběhu a po ukončení záchvatu. Záchvaty jsou častěji zaznamenány na monitorovacích EEG typu Holter, které mají ovšem omezený počet kanálů (obvykle do 12) a jejichž kvalita neumožňuje přesnou diagnostiku. Holter pomáhá řešit spíše otázku, zda se jedná o epilepsii, než o jakou epilepsii přesně jde. Meto dou volby je video-EEG, kdy je synchronně zaznamenáván obrazový záznam, a mnohokanálové EEG (např. v brněnském Centru pro epilepsie jsou to 32 a 64kanálové přístroje). Snímání je vždy polygrafické, jeden kanál registruje EKG; někdy se snímá i EMG a EOG. Z aktivačních metod zůstávají nej účinnější prolongovaná hyperventilace a spán ková deprivace, rutinně používáme i FS. Matematické metody mají praktické uplatnění zejména při automatickém vyhledávání výbojů a záchvatů při dlouhodobém monitoringu. Při popisování iktálního EEG je velmi důležité přesné stanovení doby začátku záchvatu. Nemusí se totiž přesně krýt ani se změnami v EEG, ani s objektivními projevy. Pacienti jsou proto obvykle vybaveni signalizačním zařízením, aby – pokud jim to záchvat dovolí – mohli označit subjektivní okamžik začátku. Iktální EEG se může od interiktálního velmi lišit. První změny mohou být diskrétní. Významná je změna základní aktivity – např. vymizení alfa rytmu. Paroxyzmální aktivita, ostré elementy nebo pomalé vlny se mohou stát rytmickými a postupně se synchronizovat, zvyšovat a šířit, ale pro začátek zá chvatu jsou typické krátké úseky – do 1 sekundy – oploštění aktivity, v nichž na citlivých přístrojích rozeznáme rychlou nízkovoltážní hrotovou aktivitu. Tem porální rytmická aktivita theta se postupně zvyšuje a může se u temporální laterální epilepsie zpomalovat do pásma delta, zatímco u temporálních mesiálních záchvatů se zrychluje. I u temporálních epilepsií však můžeme registrovat iniciální fokální desynchronizaci nebo hroty. V průběhu záchvatu sledujeme šíření výbojů do dalších oblastí a korelaci s klinickými projevy. Lokalizační hodnotu má i postiktální deprese EEG aktivity, pokud je ohraničena – podobně jako postiktální funkční klinický deficit – např. Toddova paréza nebo afázie ukazují na epileptogenní zónu.

V diagnostice epilepsie se používají EEG metody neinvazivní, semiinvazivní a invazivní.

a) Neinvazivní: tj. skalpové EEG, využívá mimo standardních elektrod v rozšířeném systému 10 – 20 přídatných elektrod, které jsou uloženy níže na čele a pod spánky. Zvyšuje se tím pravděpodobnost záchytu výbojů v temporálním a frontálním laloku, přesto však značná část kortexu zůstává skalpové EEG exploraci nepřístupná.

b) Semiinvazivní: umožňují snímat z některých oblastí ze skalpu nepřístupných. Do blízkosti mesiotemporální oblasti jsou cíleny sfenoidální elektrody. Pro jednoduchost zavedení a dobrou výtěžnost se používají častěji než elektrody zaváděné do foramen ovale, které vyžadují k implantaci chirurgický zákrok. Sfenoidální elektrody jsou implantovány vpichem oboustranně před tragem (vodič je vsunut do tenké zaváděcí jehly) a většinou několik dnů ponechány. Další semiinvazivní přístupy, např. faryngeální nebo supraorbitální, jsou používány zcela výjimečně.

c) Invazivně explorujeme prostřednictvím elektrod, které byly chirurgicky vpraveny intrakraniálně. Indikací je chirurgické odstranění epileptogenní zóny, které vyžaduje její přesnou lokalizaci. Existují dva základní přístupy – intracereb rální a subdurální. Při prvním z nich jsou jemné elektrody až s 18 kontakty stereotakticky vnořeny přímo do mozkové tkáně (stereoelektroencefalografie, SEEG). Exploraci jsou tak přístupny téměř všechny oblasti mozku včetně mozkových brázd a v hloubce uložených struktur. Subdurální elektrody ve formě pruhů anebo mřížek jsou kladeny z větší nebo menší kraniotomie na povrch mozku. Tato metoda je o něco méně výtěžná, je však snazší. Riziko obou přístupů je podobné, většina pracovišť dnes obě metody kombinuje v závislosti na cílech, z kterých se snímá. Při chronickém sledování jsou elektrody ponechány intrakraniálně 1 až 2 týdny, než se podaří získat dostatek iktálních záznamů. Elektrická stimulace mozku prostřednictvím intrakraniálních elektrod upřesňuje funkční anatomii kortexu a současně může facilitovat epileptickou aktivitu. Iritační zóna a lokalizace mozkových funkcí je také vyšetřována akutně, během operace, kdy se EEG snímá z povrchu mozku (elektrokortikografie, ECoG).

Na některých pracovištích v zahraničí se používá magnetoencefalografie (MEG), která měří magnetické pole kolmé na elektrický dipól snímaný EEG. Teoreticky lze epileptogenní zónu pomocí MEG lokalizovat i v hloubce mozku, avšak zatím se nezdařilo prokázat, že praktická výtěžnost kompenzuje vysoké náklady.

2. Zobrazovací a metabolická vyšetření (přehled dle Duncana 1997):

a) CT po podání kontrastní látky je standardním vyšetřením, obligátním u všech záchvatových stavů. Může odhalit strukturální poruchu, která je příčinou epilepsie. Negativní výsledek ovšem přítomnost léze nevylučuje.

b) NMR může objevit příčinu sekundární epilepsie, i když je CT negativní. Proto je indikovaná u všech pacientů s refrakterní epilepsií a negativním CT nálezem. NMR je citlivější v klasické indikaci zobrazovacích metod, jako jsou zobrazování některých expanzivních procesů a potraumatických změn. Tato metoda může prokázat i příčiny epilepsií, jejichž význam nebyl před érou NMR znám, anebo byly známé především z operačních a nekroptických nálezů, jako mesiotemporální skleróza, nodulární anebo pásové heterotopie šedé hmoty a další dysgeneze. NMR se musí provádět vždy v T1 i T2 váženém obraze. Kon trastní vyšetření se provádí zejména pro diferenciaci mezi tumorem a dysplázií. Výtěžnost NMR v epileptologii zvýšily nové techniky FLAIR, difúze, double spine echo, zobrazení v 3D a zavádějí se další. Umožňují diagnostikovat stále diskrétnější strukturální abnormality. Volumo metrie hipokampů (srovnání velikostí) a NMR spektroskopie (srovnání koncentrace neurotransmiterů) našly uplatnění zejména u mesiotemporálních epilepsií (Cendes et al., 1994). Díky novým NMR technikám se skupina kryptogenních epilepsií stále zmenšuje.

c) SPECT může zobrazit změněné prokrvení tkáně související s epileptogenní lézí. Avšak hlavní význam je v zobrazení hyperperfúze v začátku klinického záchvatu. Lokalizační význam hyperperfúze je potvrzen, pokud je zjištěna na stejném místě, kde se mimo záchvaty nalézá hypoperfúze. Protože přesná predikce záchvatu je málokdy možná, provádění iktálního SPECTu je technicky náročné. Větší význam má u temporálních epilepsií. Oproti SPECTu mají interiktální poruchy perfúze větší diagnostický význam při vyšetření PET. Funkční NMR je novou metodou a zatím není jasné, zda a jak bude v epileptologii využitelné. Vyšetření perfúze mozku má v epileptologii spíše pomocný než zásadní význam.

3. Neuropsychologické a psychologické vyšetření je velmi důležité. Epileptický proces, resp. jeho příčina, může vést k poškození kognitivních funkcí. Paměťové funkce jsou ohroženy hlavně u hipokampální sklerózy. Je proto důležité sledovat vývoj kognitivních funkcí v čase. Používá se řada dotazníkových vyšetření. Zvláštní důležitost má psychologické vyšetření a následná psychoterapie u nemocných s depresí a s konverzní symptomatologií, která může být příčinou pseudoepileptických záchvatů, a to i u skutečných epileptiků. Zvláštním vyšetřením je tzv. Wadův test, při kterém je na 3 až 5 minut vyřazena jedna hemisféra intrakaroticky podaným, ultrakrátce působícím barbiturátem (amytal, metohexytal). Samostatně pak testujeme funkce druhé hemisféry a zjišťujeme dominanci, lateralizaci fatických center a paměťových funkcí. Pro vyšetření paměti je vhodnější selektivní vyřazení hipokampu aplikací barbiturátu do arteria chorioidea anterior. Testujeme tak schopnost zachovat paměť v případě, že by byl jeden hipokampus operativně odstraněn.

Diferenciální diagnostika

Fokální záchvaty jsou často zaměňovány se záchvaty psychogenními (pseudoepileptické záchvaty), s kardiocerebrálním syndromem a zejména s ko lap sovými stavy. Podezření na kardiovaskulární poruchu, podobně jako na metabolickou poruchu, musí být řešeno specialistou v daném oboru. Na stopu nás může přivést EKG registrované v rámci EEG vyšetření. Podezření na kolapsové stavy řešíme vyšetřením Schellongovým testem, tilt-table testem atd. Není zde prostor pro celou náročnou diagnostiku záchvatových stavů a poruch vědomí, odkazuji proto na naši práci (Rektor et al., 1999).

Fokální epileptické syndromy

Poslední klasifikace epilepsií a epileptických syndromů byla přijata Mezi národní ligou proti epilepsii (ILAE) v roce 1989. Jmenuje se Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Dělí epilepsie podle dvou základních kritérií: příčiny a distribuce epileptického děje. Podle distribuce je dělí na generalizované a fokální (lokalizované, v originálu loca lization-related), dále na neurčené a zvláš tní syndromy. Zde se budeme věnovat fokálním epilepsiím kromě těch, které jsou věkově vázány. Podle příčiny dělí epilepsie na idiopatické, kryptogenní a sekundární. Stále ještě velká skupina kryptogenních epilepsií se zmenšuje, protože s pokrokem diagnostiky se častěji nachází jejich příčina. Fokální epilepsie, pokud jsou lezionální, jsou nejčastěji způsobeny tumorem, kortikální malformací, mozkovým poraněním, perinatálním poškozením, zánětem, v dětství genetickými abnormalitami a ve stáří mozkovými ikty. Mesiotemporální epilepsie s hipokampální sklerózou je považována za nelezionální sekundární epilepsii.

Klasifikace rozeznává pět hlavních syndromů, progresivní chronickou epilepsii partialis continua v dětství a čtyři syndromy vázané na jednotlivé mozkové laloky. Lokalizace je dána zónou počátku záchvatu, tedy epileptogenní zónou. Záchvat málokdy zůstává omezen na jednu oblast, obvykle se šíří mozkem a podle toho se vyvíjí a mění klinické i elektrické projevy. Proto je důležité poznání prvních příznaků – subjektivních i objektivních. Klíčem pro správné určení typu epilepsie může být nenápadná aura, která ovšem není předzvěstí záchvatu, ale jeho počátkem. Diagnóza se opírá o subjektivní, objektivní a EEG projevy záchvatu doplněné vyšetřením funkčního a strukturálního stavu mozku. Přesná diagnostika je založena na pečlivé analýze všech projevů a na jejich srovnání s lokalizací mozkových funkcí, tedy na anatomicko – klinicko – elektrické korelaci. EEG registrované mezi záchvaty má pro přesnou diagnostiku jen pomocnou úlohu. Léčíme totiž záchvaty, nikoliv EEG. V klinické praxi je však detailně přesná lokalizace epileptogenní zóny nutná většinou jen u malé části nemocných, zejména u kandidátů chirurgického zákroku. Proto se u většiny pacientů, zejména pokud dobře reagují na medikaci, spokojíme s interiktálním EEG.

Stručné charakteristiky uvedené v Návrhu revidované klasifikace epilepsií a epileptických syndromů Mezi národní ligy proti epilepsii z r. 1989 umožňují bez použití invazivních metod celkem spolehlivě diferencovat epileptické syndromy podle jednotlivých laloků, avšak bližší lokalizace dle jednotlivých syndromů, zejména frontálních, je zatížena velkou chybou. (Rektor et al., 1997). Například v praxi je obtížné od sebe navzájem a pak od některých frontálních epilepsií odlišovat obě temporální epilepsie, zejména pak od syndromů operkulárního, frontoorbitálního a frontopolárního. Problémy jsou způsobeny tím, že některé symptomy mohou vznikat ve více oblastech mozku, jiné probíhají atypicky. Příčinou může být diskrétnost projevů, amnézie. Velkou roli však hraje také zkušenost zdravotnického týmu. Musíme si být vědomi faktu, že lokalizační hodnota žádného příznaku není absolutní, každý příznak umožňuje řadu interpretací (Bancaud a Talairach, 1991), musíme je hodnotit ve vzájemných souvislostech a v kontextu dalších vyšetření. Detailní diagnostika bez použití invazivních metod je často nejistá.

1. Epilepsie temporálního laloku

Návrh revidované klasifikace epilepsií a epileptických syndromů Mezi národní ligy proti epilepsii (Commission, 1989) definuje dva druhy záchvatů, kterými se projevují epilepsie temporálního laloku: jednoduché parciální a komplexní parciální. První jsou charakterizované vegetativní nebo psychickou symptomatologií, epigastrickými pocity, čichovými a sluchovými fenomény při zachovaném vědomí. Komplexní záchvaty pak přerušením motoriky a oroalimentárními a dalšími automatizmy se ztrátou vědomí. Starší název psychomotorické záchvaty je ovšem nadále výstižný. (Kotagal, 1991). Temporální záchvaty trvají obvykle déle než minutu a často je následuje postiktální zmatenost a amné zie – na rozdíl od frontálních záchvatů s podobnou symptomatologií. Někdy se generalizují. Porucha vědomí je nejčastěji projevem šíření do frontálního laloku.

Epilepsie temporálního laloku rozděluje Mezinárodní klasifikace dále do dvou syndromů: na poměrně vzácnou laterální temporální epilepsii a na nejčastější fokální epilepsii – amygdalo-hipokampální temporální epilepsii.

• a) Laterální temporální epilepsie po stihuje neokortikální struktury na konvexitě hemisféry. Charakterizují ji jednoduché záchvaty se sluchovými halucinacemi nebo iluzemi, dreamy states, poruchy vizuální percepce, fatické poruchy – je-li fokus v dominantní hemisféře. Často generalizují. Časnými příznaky je zástava činnosti s upřeným pohledem (staring) a nejasný pocit již prožitého (experiential aura). Záchvat se může propagovat do mesiálních temporálních anebo extratemporálních struktur, což se klinicky projeví jako komplexní parciální paroxyzmus. Rychlá propagace záchvatového děje vede často k diagnostickým omylům, zejména k záměně s mesiální temporální epilepsií. EEG paroxyzmální aktivita na skalpu je lokalizovaná ve středních a zadních temporálních oblastech, zejména laterálně. Broglin a Bancaud (1991) považují za hlavní projevy epilepsie inzuloperisylvického původu (zaujímající také temporální operkulum, tedy zadní část gyrus temporalis superior) vegetativní fenomény (epigastrické pocity, hypersalivace, pocity v genitáliích), bilaterální parestézie nebo neurčité tělesné pocity, halucinace nebo iluze gustatorické nebo auditivní, při propagaci výboje kontralaterální motorické projevy cheiloorální. Jak uvidíme dále, frontální operkulární a frontoorbitální záchvaty mají některé projevy podobné, zřejmě díky vzájemnému funkčnímu propojení.

• b) Epilepsie amygdalo-hipokampální (mesiobazální resp. rinencefalická). Dle Broglina a Bancauda (1991) hlavní charakteristikou této epilepsie jsou vegetativní projevy (ascendentní epigastrická aura je typickým iniciálním projevem, dále kardiovaskulární – např. arytmie a ta chykardie, respirační – např. hyper pnoe, bledost nebo zrudnutí obličeje, mydriáza), někdy nedefinovatelné pocity, čichové halucinace, strach a jiné afektivní a emoční symptomy, automatizmy žvýkací a jednoduché gestikulace, diskrétní porucha kontaktu. Iktální mluvení, pokud je srozumitelné, souvisí s ložiskem v nedominantní hemisféře, na rozdíl od iktální nebo postiktální fatické poruchy (Kotagal, 1991). Interiktální EEG přineslo v 94 % nález anterotemporálních nebo bitemporálních výbojů, v polovině bitemporálních nálezů byl nález výraznější na straně, kde vznikaly klinické záchvaty. Nejčastější příčinou je syndrom mesiotemporální epilepsie (MTLE), který je definován jako epilepsie amygdalo-hipokampální s me siální sklerózou, tj. atrofií a gliózou hipokampu a eventuálně i okolního kortexu. MTLE je častější u nemocných, kteří mají v anamnéze febrilní křeče, i když vlastní epilepsie začíná později, často až v adolescenci nebo v dospělosti. Cca 70 % pacientů s temporální epilepsií mělo v anamnéze febrilní křeče (ovšem jenom několik procent dětí s febrilními křečemi bude mít MTLE). Obvykle mají pacienti několik psychomotorických záchvatů za měsíc, které jsou uváděny aurami a mají navíc četné aury samostatně. Typická aura je epigastrická, tedy různě specifikovaný pocit v epigastriu, žaludku, šířící se nahoru hrudí, do krku nebo až hlavy. Další viz výše. Asi u poloviny dochází k sekundární generalizaci, která však není dominantním příznakem. Pacienti mají často poškozené kognitivní funkce, zejména epizodickou paměť. NMR je pro diagnostiku mesiální sklerózy (T2) a hipokampální atrofie (T1) rozhodující metodou. MTLE je často rezistentní na medikamentózní léčbu a je nejčastější indikací chirurgické terapie. Provádí se buď anteriorní temporální lobektomie, anebo selektivní amygdalohippokampektomie. Úspěšnost je asi 80 %.

Další příčiny amygdalohippokampál ní epilepsie jsou tumory, zejména benigní, cysty, léze potraumatické a vaskulární. Odlišení se děje zobrazovacími metodami.

2. Epilepsie frontálního laloku

Epileptické záchvaty z frontálního laloku jsou méně časté než záchvaty temporální, i když frontální lalok je silně epileptogenní. Záchvaty začínají náhle, trvají krátce (obvykle do 1 minuty) a náhle končí. Často jsou nakupené v sériích ve dne i v noci a rychle se sekundárně generalizují. Poměrně často vedou ke vzniku status epilepticus. Typický je jejich měnlivý charakter i u jednoho pacienta. Frontální záchvaty jsou často nesprávně diagnostikované a považované za psychogenní.

Diagnózu frontální epilepsie podporují kratičké záchvaty, rychlá ztráta kontaktu, rychlá generalizace, minimální postiktální zmatenost, axiální tonické pohyby trupu, motorické tonické manifestace (pozice šermíře) a posturální komplexní pohybové automatizmy (typu jízda na kole, chůze), frekventní pády, vokalizace, zárazy řeči.

V zásadě rozeznáváme tři skupiny frontálních záchvatů – fokální jednoduché klonické, záchvaty fokální tonické a nakonec záchvaty frontální fokální komplexní (Williamson et al., 1997). Fokální klonické záchvaty jsou svalové záškuby generované z primárního motorického kortexu, bez poruchy vědomí, někdy se šířící v tzv. jacksonském marši. Tonické záchvaty asymetrické anebo symetrické (generované v typické podobě ze suplementární motorické arey – SMA) jsou mohutnou motorickou manifestací – natažení končetin, abdukce i addukce, tonická postura, pak záškuby, většinou bez ztráty vědomí. Frontální komplexní záchvaty se projevují ztrátou kontaktu a automatizmy, často komplexními anebo pseudoúčelovými. Mohou vznikat v různých oblastech frontálního laloku. Patří sem také frontální absence, klinicky i elektrograficky se podobající primárně generalizovaným absencím, které vznikají prefrontálně na mesiální straně hemisféry.

EEG je rozmanité, od normálních až po fokální s pomalými vlnami, rytmy či hroty frontálně nebo bifrontálně, dále nálezy generalizovaných výbojů s obvykle bi frontálním maximem.

Klasifikace epilepsií a epileptických syndromů Mezinárodní ligy proti epilepsii (1989) diferencuje epilepsii frontální na další syndromy podle oblasti vzniku a charakteristické symptomatologie. Velmi stručně uvádím typické projevy jednotlivých syndromů, které se však málokdy v klinice vyskytují v čisté formě. Většinou jsou kombinovány s dalšími záchvatovými projevy.

a) Primární motorická area:

– izolované anebo rytmické myoklonické záškuby,

– jacksonský marš (tj. postup záškubů, často i parestézií po těle tak, jak to odpovídá homunkulu na kortexu).

Precentrální kortex tvoří s postcentrálním funkční jednotku, mluví se proto někdy o perirolandické nebo centrální epilepsii. Záchvat generován postcentrálně začíná typicky parestéziemi, event. se senzitivním maršem a motorické projevy následují.

– Zvláštními typy jsou: Koževnikovova epilepsie (epilepsia partialis continua). Jedná se o encefalopatii (snad mitochondriální) s lézí v rolandické oblasti. Dalším typem je Rasmussenova epilepsie u dětí a adolescentů – záchvaty z rolandické oblasti, s progredující paretickou symptomatologií, maligní.

b) Suplementární motorická area:

– záraz řeči nebo vokalizace,

– adverzní pohyby hlavy a očí,

– postavení šermíře nebo tonické natažení končetin (viz výše).

c) Gyrus frontalis inferior, nedominantní:

– záraz řeči,

– faciální či brachiální klonická a tonická symptomatologie,

– operkulární symptomy (viz tam),

– u dominantní hemisféry navíc fatické poruchy.

d) Mediální-intermediální area:

– frontální absence,

– jednoduché automatizmy nebo komplexní motorické záchvaty,

– konjugované deviace očí a hlavy.

e) Dorzolaterální area:

– deviace očí a hlavy, posturální tonické manifestace (viz výše),

– vizuální halucinace,

– pocit vnuceného myšlení.

f) Anteriorní cingulum:

– strach, emoce,

– komplexní automatizmy.

g) Frontopolární area:

– pocit vnuceného myšlení,

– otevření očí, upřený pohled, ztráta kontaktu,

– tonické pohyby trupu a hlavy, axiální flexe a extenze, posturální manifestace, pády,

– komplexní automatizmy.

h) Orbitofrontální oblast:

– projevy olfaktorické,

– viscerální, vegetativní, genitální,

– masivní motorické, často bizarní automatizmy (např. typu jízdy na kole).

ch) Operkuloinzulární oblast (viz také temporální epilepsie)

3. Epilepsie parietálniho laloku

Není častá a ještě vzácněji bývá diagnostikována. V parietálním laloku je poměrně málo kortikálních oblastí, je jichž zapojení do záchvatu se manifestuje specifickým klinickým obrazem. Proto se často projevuje až po rozšíření do dalších oblastí symptomatologií frontální anebo temporální, vzácně i okcipitální. Záchvatové manifestace mohou být velmi variabilní i u jednoho pacienta. Na parietální původ myslíme také, když se nám epilepsii nedaří zařadit do jiného syndromu. Pokud není známá strukturální léze, přináší jednoznačnou diagnózu často až intrakraniální explorace. Parietální původ může odkrýt velmi pečlivá anamnéza. Nejčastější symptomy z parietálního laloku jsou senzitivní. Asi v polovině případů zá chvat začíná parestéziemi typu brnění, mravenčení. Méně častá je paroxyzmální bolest. Pokud záchvat vychází z postcentrálního gyru, obvykle se rychle šíří precentrálně a má charakter jednoduchého senzorimotorického záchvatu s jacksonským maršem bez ztráty vědomí. Při postižení odpovídajících center v dolní části laloku se záchvat může manifestovat senzorickou afázií, apraxií, agnózií. Pacient může působit dojmem zmatenosti. Při postižení zadní části parietálního laloku se vyskytují komplexní emoční a psychické symptomy jako strach a dále vizuální halucinace a deformace vizuální percepce (metamorfopsie).

4. Epilepsie okcipitálního laloku

Je diagnostikována vzácně, zejména pokud je nelezionální. Podobně jako parietální záchvaty, i okcipitální epilepsie se často manifestuje až po rozšíření supranebo subsylvicky, tedy symptomatologií frontální nebo temporální. Ty pickým okcipitálním symptomem jsou jednoduché vizuální halucinace sestávající z blikajících anebo stálých bodů, event. z geometrických obrazců. Mohou a nemusí být barevné. Jsou-li lateralizované, ukazují na ložisko v kontralaterální hemisféře. Poměrně častá je iktální amauróza. Objektivní symptomy jsou zpravidla okohybné: nucené mrkání, deviace bulbů, nystagmus. Strukturální příčinu okcipitální epilepsie se podaří většinou prokázat, existuje však i funkční benigní okcipitální epilepsie dětského věku.

5. Idiopatické fokální epilepsie

V posledních letech byly popsány rodiny s familiární temporální epilepsií a familiární frontální epilepsií (ADFLE – autozomálně dominantní epilepsie frontálního laloku). Zdá se, že jde o benigní epilepsie. Jejich výzkum je však teprve v začátcích. Familiární temporální epilepsie se manifestuje různou temporální symptomatologií. U frontální epilepsie jde o krátké motorické záchvaty ve spánku dobře reagující na terapii karbamazepinem. Diagnóza se opírá o iktální video-EEG, jinak bývá často stanovena nesprávně, např. jako parasomnie, psychogenní záchvaty atd.

Terapie

Mimo dodržování známých zásad životosprávy je zásadně medikamentózní, pouze při jejím selhání přistupujeme k léčbě chirurgické. Zde máme místo pouze pro velmi stručný přehled, blíže doporučujeme recentní monografie Fa be ra (1995) a Komárka (1997) a mini mální standard Epistopu. Antiepileptika dělíme na klasická, standardní a na tzv. nová (neklasická, druhé řady). Mimo toho se výjimečně používají dříve užívané a dnes většinou opuštěné léky jako bromidy a acetazolamid. Léky obou řad jsou co se týče účinnosti ve zde diskutovaných indikacích v zásadě navzájem zaměnitelné. Více se liší nežádoucími účinky a vzájemnými interakcemi. Regionální rozdíly v oblíbenosti jednotlivých léků jsou více zapříčiněny zvyk lostmi, školou apod. než racionální úvahou. Na druhé straně některé země jsou konzervativnější než jiné, takže například barbituráty jsou stále podávány v USA i jinde, zatímco u nás byly již téměř opuštěny. Úspěch terapie méně závisí na lokalizaci než na charakteru léze. Malý úspěch farmakoterapie lze očekávat u kortikálních dysgenezí, u me siální sklerózy a u jejich kombinací. Pravdě podobnost úspěchu prvního léku je cca 60 %, pokus o monoterapii druhým lékem ji zvyšuje o 20 %, kombinace dvou léků o 10 %. Pravdě po dob nost úspěchu třetího a dalšího léku je jen 5 %. Cca 20 až 25 % nemocných není uspokojivě kompenzováno medikací – jsou tedy farmakorezistentní.

Léky první volby jsou karbamazepin a valproát. Léky druhé volby jsou fenytoin a primidon. Terapeutické spektrum těchto léků je podobné, rozhodujeme podle nežádoucích účinků. Jako adjuvantní terapii můžeme použít benzodiazepiny klonazepam a klobazam. U frontálních absencí lze podat etosuximid.

Při nedostatečné účinnosti nasazujeme nová antiepileptika: lamotrigin, topiramat, gabapentin, vigabatrin. U terapie posledním z jmenovaných byly prokázány defekty zorného pole, vigabatrin proto nově nasazujeme jen výjimečně. Další léky této skupiny budou na náš trh nepochybně uvedeny v dohledné době, např. tiagabid, oxcarbazepin. Spektrum těchto léků je opět podobné. Hlavní nevýhodou nových antiepileptik je vyšší cena.

Zahájení terapie: Musíme být přesvědčeni, že pacient trpí skutečně a průkazně epilepsií, že nešlo pouze o záchvat vyvolaný mimořádnými okolnostmi, např. intoxikací. Mnozí autoři proto ne doporučují začínat s terapií ihned po prvním záchvatu. Naše praxe musí být individuální, po zvážení příčiny, rizika recidivy, typu záchvatu atd. Podobně u velmi vzácně se vyskytujících záchvatů, tj. méně než jednou ročně, zvažujeme, zda užitek z dlouhodobého podávání léků kompenzuje jejich nežádoucí účinky.

Monoterapie je optimální, protože nedochází k vzájemným interakcím a kumulaci nežádoucích účinků. Vždy zahajujeme monoterapií, lék dávkujeme do maxima a tento postup v případě neúspěchu opakujeme. Teprve poté přistupujeme ke kombinaci s dalším lékem. Vyhýbáme se kombinacím více léků. K nasazení nových antiepileptik přistupujeme teprve po neúspěchu nejméně dvou standardních léků (dříve u některých speciálních syndromů). Spektrum účinků nových léků je podobné jako u klasických antiepileptik. Výhodou nových antiepileptik je, že jsou většinou lépe tolerována a také to, že odlišné farmakologické mechanizmy skýtají naději úspěchu u nemocných rezistentních na jiný lék.

V průběhu léčby jsou nutné pravidelné kontroly sérových hladin antiepileptik, pokud není dosaženo kompenzace, anebo při projevech intolerance. Při pochybnostech vyšetřujeme hladiny vícekrát denně, abychom získali profil jejich dynamiky. Vyšetření hladin není dostupné u nových antiepileptik.

Žena by měla být na graviditu připravena úpravou medikace, která sestává z redukce počtu léků a z eliminace léků s vyšší teratogenicitou. Proto u mladých žen a před očekávanou graviditou pokud možno nenasazujeme resp. vysazujeme fenytoin a valproát. Před nost dáváme karbamazepinu. S novými antiepileptiky ještě není dostatek zkušeností. Teratogenní riziko roste s poč tem druhů podávaných antiepileptik, proto se snažíme o monoterapii nebo i vysazení terapie. V průběhu gravidity doporučujeme častější kontroly hladin antiepileptik, užívání acidum folicum, častější UZ kontroly plodu.

Ukončení medikamentózní terapie je rovněž záležitostí individuálního posouzení. Zvažujeme riziko recidivy, typ záchvatu, EEG atd. Riziko relapsu je relativně vyšší u dospělých pacientů, kteří užívali více antiepileptik, záchvaty přetrvávaly i po zahájení terapie, v jejich anamnéze jsou generalizované a myoklonické záchvaty a mají abnormalitu v EEG (MRCP, 1993). V zá sadě bychom neměli začít vysazovat po kratším než ročním bezzáchvatovém období. Pokud v EEG přetrvává abnormalita, zejména specifická epileptiformní aktivita, vysazujeme léky později a pozvolněji. Samotný specifický nález v EEG však není kontraindikací ukončení terapie.

Chirurgická terapie: připadá v úvahu v případě nutnosti odstranění epilepto gen ní léze (např. tumoru) a dále u pa cien tů rezistentních na farmakoterapii. Předchází jí přesná lokalizace epileptogenní zóny, asi v polovině případů za použití intrakraniální explorace. Postup u farmakorezistentních pacientů je uveden v Rektor et al. (1998).

a) Lezionektomie je klasickým chirurgickým zákrokem. Je ovšem nutné i v případech zdánlivě jasných, např. u tumorů, provést anatomicko-elektro-klinickou korelaci záchvatů, protože epileptogenní zóna se nemusí krýt s lézí. Někdy je sama léze epileptogenní, např. u některých dysplázií, někdy je epileptogenní její okolí, někdy vzdálenější struktury. Proto je někdy vhodné předoperačně explorovat intrakraniálním EEG anebo provést alespoň peroperační ECoG.

b) Amygdalohipokampektomie sele k tivní, nebo rozšířená na anteriorní temporální lobektomii jsou nejčastějšími epileptochirurgickými zákroky. Rozsah operačního zákroku se liší podle škol, podle výsledků Wadova testu a dalších neuropsychologických a samozřejmě i zobrazovacích metod. Operaci aktivnější strany je možné provést i u bitemporál ních epilepsií za předpokladu, že pa mě ťové funkce jsou intaktní.

c) Topektomie, kortektomie epileptogenní zóny v dalších oblastech, nejčastěji frontálního laloku.

d) Mnohotná subpiální transekce je šetrná metoda, při které se epileptogenní kortex neodstraní, ale izoluje od okolní tkáně, aby se záchvat nemohl šířit. Umožňuje operovat i v primárním motorickém kortexu.

e) Hemisferektomie jen u velmi těžkých invalidizujících záchvatů v dětství a při pokročilé Rasmussenově encefalitidě.

f) Kalozotomie, je-li poloviční až dvou třetinová a provedena stereotakticky, je poměrně bezpečná a může být úspěšná u multifokálních epilepsií a tam, kde se pro rychlou generalizaci nezdaří lokalizovat epileptogenní zónu. Hlavní indikací jsou atonické záchvaty.

g) Chronická elektrostimulace nervus vagus je chirurgicky nenáročná metoda, která je indikována u farmakorezistentních parciálních a sekundárně generalizovaných epilepsií. Provádíme ji zejména u pacientů, u kterých nelze provést klasický operační zákrok.

Literatura

1. Bancaud J., Talairach J.: Séméilogie clinique des crises du lobe temporal. in: Crises épileptiques et épilepsies du lobe temporal. Documentation médicale LABAZ, Rennes, 1991

2. Broglin D., Bancaud J.: Manifestations neurovégétatives au cours des crises partielles du lobe temporal. in: Crises épileptiques et épilepsies du lobe temporal. Documentation médicale LABAZ, Rennes, 1991, 69-96

3. Cendes F., Andermann F., Preul M. C., Arnold D. L.: Lateralization of temporal lobe epilepsy based on regional metabolic abnormali-ties in proton magnetic resonance spectroscopic imagines. Ann Neurol, 1994, 35: 211-216

4. Commission on Classification and Ter mi nology of the International League Against Epilepsy: Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia, 1989, 30(4): 389-399

5. Duncan J. S.: Imaging in epilepsy. Brain, 1997, 120: 339-377

6. Faber J.: Epilepsie a epileptózy. Maxdorf-Jessenius, Praha, 1995, 271str.

7. Komárek V.: Epileptické záchvaty a syndromy. Galén, Praha, 1997, 183str.

8. Kotagal P.: Seizure Symptomatology of Temporal Lobe Epilepsy. in: Epilepsy Surgery, ed. by Hans Lüders, Raven Press, Ltd., New York, 1991: 143-156

9. MRC Antiepileptic Drug Withdrawal Group: Prognostic index for recurrence of seizures after remission of epilepsy. BMJ, 1993, 306: 1374-1378

10. Rektor I., Švejdová M.: Spatiotemporal analysis of interictal epileptic spikes. A stereoelectroencephalographic study. Neurophysiol Clin, 1995, 25: 12-18

11. Rektor I., Švejdová M, Kaňovský P., Landre E., Bancaud J., Lamarche M.: Can Epileptologists Without Access to Intracranial EEG Use Reliably the International League Against Epilepsy Classification of the Localization-Related Epileptic Syndromes? Journal of Clinical Neurophysiology, 1997, 14 (3): 250-254

12. Rektor I., Brázdil M., Tyrlíková I., Novák Z.: Struktura péče o refrakterní epilepsie v Centru pro epilepsie v Brně. Čs.neurol. neurochir. 1998, 61/94: 148-150

13. Rektor I., Tyrlíková I., Brázdil M.: Psychicky indukované neepileptické (pseudoepileptické) záchvaty. Čes. a slov. neurol. neurochir. 1999, 62/95 (1): 44-49

14. Williamson P. D., Engel J. Jr., Munari C.: Anatomic Classification of Localization-Related Epilepsies. Epilepsy: A Comprehensive Textbook, ed. by Engel J. Jr. and Pedley T. A., Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997, 2045-2426

e-mail: irektor@med.muni.cz

S podporou grantu GAČR 309-98-0490

Ohodnoťte tento článek!