Fraktura penisu

Fraktura penisu je definovaná jako traumatická ruptura tunica albuginea, která je v době rigidní erekce tenčí a méně pevná. Může postihovat jedno nebo obě kavernózní tělesa, ve 20–38 % nalézáme sdružené poranění spongiózního tělesa a uretry…

MUDr. Pavel Hanek, doc. MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc., doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc., MUDr. Lubomír Hyršl

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Urologická klinika

Klíčová slova

fraktura penisu • tunica albuginea • chirurgická léčba

Penis tvoří dvě kavernózní tělesa a jedno spongiózní těleso obsahující uretru. Kavernózní tělesa jsou na svém povrchu kryta tunica albuginea, což je tuhý obal zajišťující rigidní erekci. Směrem k povrchu penisu se nacházejí další dvě struktury – Buckova a Collesova fascie, které nemají pevnost tuniky a nejsou proto pro rigiditu erekce rozhodující.

Definice

Fraktura penisu je definovaná jako traumatická ruptura tunica albuginea, která je v době rigidní erekce tenčí a méně pevná. Může postihovat jedno nebo obě kavernózní tělesa, ve 20–38 % nalézáme sdružené poranění spongiózního tělesa a uretry(1).

Obr. 1 – Typický obrázek fraktury penisu několik hodin po úrazu

Incidence, etiologie, diagnostika

Jedná se o relativně vzácné poranění, se kterým se ani urolog nesetkává příliš často. Poranění postihuje nejčastěji muže ve čtvrté dekádě života. V literatuře bylo nejvíce případů popsáno ze Středního východu. Incidence je odhadovaná na 0,33 případů na 100 000 obyvatel(2). Lze předpokládat, že skutečná incidence je o něco vyšší, neboť část nemocných nevyhledá z rozmanitých důvodů lékařskou pomoc. I tak se jedná o raritní úraz, který může vyvolat rozpaky nad správnou taktikou a technikou ošetření. Proto i pouhé podezření na frakturu penisu patří neodkladně do rukou urologa. Nejčastěji k úrazu dochází při pohlavním styku, po vyklouznutí penisu z pochvy a následném nárazu na perineum nebo stydkou kost. Jiné příčiny jsou vzácné. Poranění tuniky se velmi často projeví slyšitelným lupnutím, po kterém se rychle rozvíjí objemný hematom penisu, který se při současném poranění Buckovy fascie šíří na břicho a perineum. Je-li Buckova fascie intaktní, je hematom ohraničený pouze na penis. Pro léčebný postup je tento údaj nevýznamný. Při jednostranném poranění kavernózního tělesa se penis stáčí směrem ke zdravé straně vinou asymetricky se zvětšujícího hematomu. Závažnější poranění uretry na sebe upozorní uretroragií nebo retencí moče. Ačkoliv bylo publikováno velké množství často komplikovaných vyšetřovacích metod, není diagnóza fraktury penisu obtížná. Důležité jsou anamnestické údaje a pečlivé fyzikální vyšetření, které mnohdy postačují ke stanovení správné diagnózy. Někteří autoři shledávají velmi přínosným sonografické vyšetření penisu, kterým lze upřesnit místo poranění(3). Ze zkušeností na naší klinice se domníváme, že sonografie je pouze orientační vyšetření, které často není schopné určit přesnou lokalizaci a rozsah poranění. V případě podezření na sdružené poranění uretry je vhodné provést uretrografii, případně uretroskopii(2). Teprve když vyšetření prokáže intaktní uretru, je možné zavést močový katétr. Často se jako standardní postup doporučuje provedení kavernózografie(4, 5), která ale spíše prodlužuje dobu od úrazu do operační revize a může poskytnout i nesprávně negativní nález(6). Pouze v případě diagnostických rozpaků, kdy váháme s indikací operační revize, lze doporučit ověření poranění magnetickou rezonancí, která dokáže defekt v tunice zobrazit s vysokou přesností(7, 8).

Obr. 2 – Uretroragie upozorní na poranění uretry

Obr. 3 – Operační revize z cirkulárního subglandulárního řezu, tunica albuginea je roztržená

Léčebný postup

Za správný léčebný postup považujeme neprodlenou operační revizi. Pádným argumentem je porovnání procenta komplikací(2). Po operační léčbě lze očekávat komplikace maximálně u 10 % nemocných, zatímco při konzervativním postupu u 30–52 % nemocných. Operační léčba spočívá v odstranění hematomu a sutuře roztržené tuniky resorbovatelným vláknem. Tento postup má velmi dobré výsledky i v případě, že od poranění uplynul delší časový interval. K revizi korpusu penisu preferujeme v posledních letech cirkulární subglandulární incizi s následným uvolněním kůže a jejím stažením ke kořeni penisu(2, 9, 10, 11). V případě léze blízko kořene penisu, která je z tohoto řezu nedostupná, se navíc inciduje kůže v rhaphe scroti v penoskrotálním ohbí a celý korpus penisu se incizí vyluxuje. Tím jsou zpřístupněny veškeré oblasti penisu, ve kterých připadá fraktura v úvahu. Při revizi se hledá nejen defekt v tunice, ale i případné poranění uretry. Defekt tuniky se sešije vstřebatelným materiálem, poraněná uretra se šije ve dvou vrstvách. K sutuře se zakládá Redonův nebo kapilární drén. Po sešití kůže dosahuje tento přístup výrazně lepšího kosmetického efektu než longitudinální incize. Na přibližně 12 hodin je vhodné přiložit kompresívní obvaz. V časném pooperačním období je třeba zajistit derivaci moče. To je možné zavedením silikonového katétru nebo založením punkční epicystostomie. V současné době preferujeme epicystotomii pro její šetrnost vzhledem k uretře. Každý nemocný by měl být zajištěn antibiotiky pro vysoké riziko infekčních komplikací(10, 11), v pooperačním období je vhodné krátkodobě podávat inhibitory erekce (Androcur, Plegomazin, Diazepam) zajišťující útlum nočních tumescencí.

Komplikace

Z časných pooperačních komplikací lze očekávat infekci nebo krvácení. Pozdní pooperační komplikace zahrnují deviaci penisu při erekci (směrem k postižené straně), bolestivé erekce (obvykle pouze přechodné), erektilní dysfunkci způsobenou fibrózou kavernózních těles nebo inkompetencí venookluzívního mechanismu, strikturu uretry nebo uretrokutánní píštěl(6, 10).

Obr. 4 – Stav těsně po operační revizi

Závěr

Diagnózu fraktury penisu lze obvykle stanovit již z anamnézy a fyzikálního vyšetření, které můžeme doplnit sonografickým vyšetřením penisu. Při výrazné nejistotě může pomoci vyšetření magnetickou rezonancí, pokud je akutně dostupné. Konzervativní postup nelze doporučit ani u poranění malého rozsahu pro neúnosně vysoké procento komplikací. Deformity penisu, bolestivou erekci, erektilní dysfunkci nebo strikturu uretry může mít až 52 % nemocných léčených konzervativně oproti maximálně 10 % nemocných léčených chirurgicky. Operační ošetření fraktury penisu dle výše popsaných zásad vede k velmi dobrému kosmetickému efektu a zachování erektilní funkce s minimálním výskytem komplikací a rychlým návratem sexuálních funkcí.

1. EKE, N. Urological complications of coitus. BJU Int, 2002, 89, p. 273–277.

2. HINEV, A. Fractura of the penis: treatment and complications. Acta Med Okayama, 2001, 55, p. 259–260.3. CICILIATO, S., BUCCI, S., LIGUORI, G., et al. Ultrasonographic diagnosis of penile fracture. Arch Ital Urol Androl, 2002, 74, p. 302–303.

4. BEYSEL, M., TEKIN, A., GURDAL, M., et al. Evaluation and treatment of penile fractures: accuracy of clinical diagnosis and the value of corpus cavernosography. Urology, 2002, 60 p. 492–496.5. MYDLO, JH., HAYYERI, M., MACCHIA, RJ. Urethrography and cavernosography imaging in a small series of penile fractures: a comparison with surgical findings. Urology, 1998, 51, p. 616–619.6. EKE, N. Fracture of the penis. Br J Surg, 2002, 89, p. 555–565.

7. CHOI, MH., KIM, B., RYU, JA., et al. MR imaging of acute penile fracture. Radiographics, 2000, 20, p. 1397–1405.8. UDER, M., GOHL, D., Takahashi, M., et al. MRI of penile fracture: diagnosis and therapeutic follow-up. Eur Radiol, 2002, 12, p. 113–120. Epub, 2001, Jul 24.9. NARAYNSINGH, V., RAMDASS, MJ., Thomas, D., et al. Delayed repair of a fractured penis: a new technique. Int J Clin Pract, 2003, 57, p. 428–429.10. ZARGOOSHI, J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment. BJU Int, 2002, 89, p.890-894.11. ZARGOOSHI, J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases. J Urol, 2000, 164, p.364–366.

e-mail: hanekpavel@post.cz

Ohodnoťte tento článek!