Jaterní encefalopatie

Jaterní encefalopatie je metabolická encefalopatie multifaktoriální etiologie s plnou reverzibilitou. Jedním z hlavních mechanismů odpovědných za klinický obraz je převaha inhibice neuronů CNS…

Doc. MUDr. Radan Brůha, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, IV. interní klinika

Klíčová slova

jaterní insuficience • GABAA receptor • mozkový edém • jaterní kóma • transplantace jater

Definice

Jaterní encefalopatie (JE) je soubor obvykle reverzibilních neurologických a psychiatrických příznaků, které vznikají(1):

1. v souvislosti s pokročilým chronickým onemocněním jater – jaterní insuficiencí a portosystémovými zkraty, nejčastěji při jaterní cirhóze, nebo

2. při akutním jaterním selhání.

Jaterní encefalopatie je metabolická encefalopatie multifaktoriální etiologie s plnou reverzibilitou. Jedním z hlavních mechanismů odpovědných za klinický obraz je převaha inhibice neuronů CNS(2). Nutnými předpoklady jejího vzniku jsou buď portosystémové zkraty, nebo významná porucha funkce jaterní buňky. Většinou se jedná o kombinaci obou faktorů(3).

V našich podmínkách se JE vyskytuje převážně u pacientů s jaterní cirhózou(4), kteří představují zhruba 70–80 % nemocných s JE(5, 6). V průměru 25–35 % pacientů s jaterní cirhózou trpí manifestní JE a u dalších 25–50 % je vyjádřena encefalopatie minimální a přibližně 20–30 % nemocných je zcela bez známek encefalopatie.

Klasifikace

Jaterní encefalopatii lze klasifikovat(7):

1. Podle převažujícího faktoru vedoucího k jejímu vzniku

Portosystémová encefalopatie


Jaterní encefalopatie provázející akutní jaterní selhání

2. Podle časového vývoje

Akutní jaterní encefalopatie


Chronická jaterní encefalopatie


Epizodická jaterní encefalopatie

3. Podle závažnosti stavu či tíže postižení

Minimální (dříve subklinická či latentní) jaterní encefalopatie


Manifestní jaterní encefalopatie


Jaterní prekóma


Jaterní kóma

Pojem portosystémová encefalopatie, který se často zaměňuje s jaterní encefalopatií, by měl být používán pouze tam, kde je portosystémový zkrat hlavním faktorem vzniku jaterní encefalopatie. Tak je tomu například po portosystémové spojce. Vhodnější je tedy po užívat širší pojem jaterní encefalopatie.

Prognóza


Encefalopatie při chronickém jaterním onemocnění: přítomnost JE je většinou vážným varovným znamením vývoje onemocnění. Po první atace přežije 1 rok 42 % a 3 roky 23 % nemocných bez ohledu na etiologii jaterní cirhózy(8). Je též jedním z kritérií Childovy-Pughovy klasifikace(9).

Encefalopatie při akutním jaterním selhání: jaterní encefalopatie je prognostickým parametrem přežití pacientů a jedním z kritérií rozhodujících o indikaci urgentní transplantace jater. Při konzervativní léčbě přežije akutní jaterní selhání 20 % pacientů, kteří dosáhnou III. a IV. stadia JE a 66 % pacientů ve stadiu I a II.

Etiologie a patogeneze


Etiologie není dosud plně objasněna, s největší pravděpodobností souvisí s existencí látek, které jsou za normální situace metabolizovány játry a při jaterní insuficienci se dostávají ve zvýšené míře do systémové cirkulace.

Základním mechanismem odpovědným za klinické projevy jaterní encefalopatie je inhibice nervového přenosu v CNS, který je způsoben synergickým působením neurotoxických a neuromodulačních látek, jako jsou amoniak, neurosteroidy, opioidy, merkaptany, fenoly, mastné kyseliny o krátkém a středním řetězci, benzodiazepinům podobné látky aj. Zdrojem většiny těchto látek je střevo a jeho obsah. Centrální úlohu v inhibici nervového přenosu hraje GABAA receptor. K ovlivnění funkce tohoto receptoru, ale i dalších dějů dochází kombinací mnoha faktorů(10) (Obr. 1).

Největší význam má pravděpodobně amoniak, který může zvyšovat tlumivý efekt GABA nejen přímým ovlivněním GABAA komplexu(11), ale i synergickým působením s přirozenými benzodiazepinovými ligandy.

Etiologie jaterní cirhózy nehraje pravděpodobně v rozvoji JE zásadní roli, někdy však může být klinický stav modifikován současným postižením CNS při základní chorobě (např. alkoholici, pacienti s Wilsonovou chorobou). Morfologické změny v CNS pravděpodobně nehrají v etiologii JE podstatnou roli.

Mozkový edém

Edém mozku je jednou z nejčastějších příčin smrti pacientů s akutním jaterním selháním. Jeho následkem se zvyšuje nitrolební tlak a zhoršuje perfúze mozku. Patogeneze mozkového edému u pacientů s jaterním onemocněním není plně objasněna, předpokládají se dva hlavní mechanismy:

vazogenní – porušení hematoencefalické bariéry může vést k úniku látek z cév do tkáně CNS cestou abnormálně propustného kapilárního epitelia;

cytotoxický – důsledkem porušené osmoregulace buněk může být zvýšená akumulace intracelulární tekutiny. Tato porucha může být následkem inhibice Na+/K+-ATPázy toxickými produkty, osmotickým efektem glutaminu či primárním postižením astrocytů toxickými látkami, jako je například amoniak.

Diagnostika jaterní encefalopatie

Diagnostika je klinická a laboratorní. Rozlišuje se manifestní JE (s klinickými projevy) a minimální JE – dřívelatentní či subklinická (normální klinický nález, abnormální psychometrické či neurofyziologické vyšetření).

Klinický obraz


Jaterní encefalopatie je stav, který může mít u téhož jedince v krátké době velmi variabilní klinický obraz. Může se rychle měnit v závislosti na řadě zevních i vnitřních faktorů. Klinický obraz představuje širokou škálu neuropsychických symptomů, které se dělí do 4 stadií(4) (viz Tab. 1). Někdy se přidává nultý stupeň představující minimální JE.

Nejcharakterističtější neurologickou abnormalitou je „flapping tremor“ (asterixis), zvláštní mávavý pohyb prstů a zápěstí. Není však specifický, může provázet urémii, respirační insuficienci a těžké srdeční selhání.

Dalším charakteristickým příznakem bývá foetor hepaticus.

Laboratorní a pomocná vyšetření


Psychometrické testy

K nejjednodušším psychometrickým vyšetřením patří opakované odečítání čísla 7 od 100, schopnost podepsat se či namalovat například pěticípou hvězdu. Tyto testy lze však obtížně kvantifikovat. Objektivně lze hodnotit Number Connection Test (NCT) – test spojování čísel(12) – parametrem je čas potřebný k jeho vyhotovení. Výhodou NCT je jednoduchost, nevýhodou „learn effect“ při opakovaném vyhotovení a závislost na věku (Tab. 2).

Neurofyziologické vyšetření a zobrazovací metody

EEG změny (zpomalování základní frekvence) odpovídají tíži JE, typické jsou trifázické vlny. Přesnější může být počítačové zpracování EEG – brain mapping.

Evokované potenciály: používají se zrakové (VEP), sluchové (AEP) a kognitivní (P300). Jsou citlivější než EEG, vlna P300 se používá k diagnostice minimální JE.

NMR: typické změny v bazálních gangliích, jejich podstata ani význam nejsou plně objasněny.

MR spektrometrie: změny v poměrech jednotlivých látek v CNS.

CT má význam v diferenciální diagnostice.

Neurofyziologická vyšetření mohou mít význam pro určení prognózy pacienta, v diferenciální diagnostice, ale využívají se zatím většinou pro výzkumné účely.

Z laboratorních výsledků bývá zvýšená hladina amoniaku, i když nekoreluje přesně s tíží JE.

Všichni pacienti se známou diagnózou jaterní cirhózy by měli být pravidelně vyšetřováni pro přítomnost jaterní encefalopatie (Tab. 3).

Léčba

Přítomnost jaterní encefalopatie by měla vést k úvaze o možnosti řešení základního onemocnění transplantací jater. Všechny ostatní metody jsou symptomatické a spočívají v: (Obr. 2)(14):

1. odstranění vyvolávajících faktorů – zvýšený příjem živočišných proteinů, léky (sedativa, analgetika, diuretika), alkohol, krvácení do GIT, hypokalémie, infekce, zácpa, portosystémový zkrat aj.;

2. opatřeních ke snížení amoniaku v krvi:

omezení příjmu bílkovin. Dlouhodobé snížení příjmu bílkovin není u cirhotiků vhodné, minimální dávka je 1 g/kg tělesné hmotnosti. Je možno zvýšit příjem rostlinných bílkovin či přidávat směsi aminokyselin nitrožilně (VLI),

podávání nestravitelných disacharidů (laktulóza, laktitol). Zlatý standard v léčbě JE, dávka laktulózy je 30–60 ml/den. Není prokázán efekt kombinace s antibiotiky. Lze podávat dlouhodobě, nevýhodou jsou průjmy při vyšších dávkách,

sterilizace střevního obsahu antibiotiky. V poslední době je odklon od používání neomycinu (pro jeho možný toxický účinek), dává se přednost jiným nevstřebatelným antibiotikům (Rifaxin)(15), či běžným perorálním preparátům – metronidazol (v dávce 2x 250 až 500 mg p. o.). Nevýhodou je pouze krátkodobé použití, většinou se podávají při nedostatečném efektu laktulózy či při její netoleranci,

podávání ornitin-aspartátu, u kterého byl prokázán efekt ve zlepšení JE podobný laktulóze;

3. ovlivnění změn v metabolismu aminokyselin (podávání větvených aminokyselin – BCAA);

4. pokus o ovlivnění činnosti GABA receptoru antagonisty benzodiazepinových receptorů (flumazenil).

Jaterní kóma

Jaterní kóma je nejtěžší stupeň jaterní encefalopatie provázející akutní jaterní selhání či terminální stadium chronické jaterní insuficience. Na klinickém projevu se kromě faktorů zvažovaných v etio logii jaterní encefalopatie uplatňuje též mozkový edém (přítomen u 80 % zemřelých v jaterním kómatu).

Klinicky zprvu úvodní stadia jaterní encefalopatie, postupně porucha vědomí, neklid, nesrozumitelný slovní projev, nekoordinované pohyby, agresivita, flapping tremor, foetor hepaticus, svalové záškuby. Později rigidita, spasticita, bloudivé pohyby očních bulbů, poruchy dechu až dechová zástava, hypotenze, oběhové selhání, srdeční arytmie. Přítomny též jiné projevy jaterního selhání (ikterus, krvácivé projevy).

Speciální vyšetření: EEG, EP, CT (mozkový edém). Měření intra kraniálního tlaku.

Léčba: příčinnou léčbou je transplantace jater, pokud není možná, pak obecná léčba akutního jaterního selhání a jaterní encefalopatie (viz výše). Při mozkovém edému manitol 20% až 400 ml/den, Thiopental, eventuálně řízená ventilace. Včasná léčba komplikací (respirační selhání, renální selhání, krvácení, infekce).

Prognóza: při úspěšné jaterní transplantaci roční přežití nemocných s akutním jaterním selháním 70 %, při konzervativní léčbě jen 10–20 %.

Podporováno Výzkumným záměrem 1. LF UK MSM 111100001.

1. SHERLOCK, S. Hepatic Encephalopathy. In SHERLOCK, S., DOOLEY, J. Diseases of the Liver and Biliary System. 9th ed., Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1993.

2. JONES, EA., GAMMAL, SH. Hepatic Encephalopathy. In ARIAS, IM. (Ed.) The Liver Biology and Pathobiology. 2nd ed., New York : Raven Press, Ltd, 1988.

3. JONES, EA., GAMMAL, SH., MARTIN, P. Hepatic Encephalopathy: New Light on an Old Problem. Quarterly J Med, 1988, 69, p. 851–867.

4. CONN, HO., LIEBERTHAL, MM. The Hepatic Coma Syndromes and Lactulose. Baltimore : Williams & Wilkins, 1979.

5. SCHOMERUS, H., SCHREIEGG, J. Prevallence of Latent Portasystemic Encephalopathy in an Unselected Population of Patients with Liver Cirrhosis in General Practise. Z Gastroenterol, 1993, 31, p. 231–234.

6. RIKKERS, L., JENKO, P., RUDMAN, D., FREIDES, D. Subclinical Hepatic Encephalopathy: Detection, Prevalence and Relationship to Nitrogen Metabolism. Gastroenterology, 1978, 75, p. 462–469.

7. FERENCI, P. Hepatic Encephalopathy. In Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford Univ Press, 1992.

8. BUSTAMANTE, J., RIMOLA, A., VENTURA, PJ., et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol, 1999, 30, p. 890–895.

9. PUGH, RNH., MURRAY-LYON, IM., DAWSON, JL., et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg, 1973, 60, p. 646–649.

10. BASILE, AS., JONES, EA. Ammonia and GABA-ergic Neurotransmission: Interrelated Factors in the Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy. Hepatology, 1997, 25, p. 1303–1305.

11. BASSET, ML., MULLEN, KD., SCHOLZ, B., et al. Increased brain uptake of gama-aminobutyric acid in rabbit model of hepatic encephalopathy. Gastroenterology, 1990, 98, p. 747–757.

12. CONN, HO. Trail Making Test and Number-connection Test in the Assessment of Mental State in Portal-systemic Encephalopathy. Am J Dig Dis, 1977, 22, p. 541–550.

13. BRŮHA, R., et al. Jaterní encefalopatie – komplikace jaterní cirhózy. Praha : Medprint, 2000.

14. ANDRES, T. Hepatic Encephaloptahy. In BIRCHER, J., BENHAMOU, P., McINTYRE, A., RIZETTO, M., RODES, J. (Eds), Oxford textbook of clinical hepatology. 2nd ed., Oxford University Press, 1999, p. 765–783.

15. BUCCI, L., PALMIERI, GC. Double-blind, double-dummy comparison between treatment with rifaximin and lactulose in patients with medium to severe degree hepatic encephalopathy. Curr Med Res Opin, 1993,13, p. 109–118.

e-mail: bruha@cesnet.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!