Krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu

Krvácením do dolní části gastrointestinálního traktu (LIB) myslíme takové, jehož zdroj je distálně od Treitzova ligamenta. Je méně časté než krvácení do horní části trávicího traktu a tvoří jen asi 1020 % všech krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT), přičemž krvácení z tenkého střeva činí jen asi 3-5 %. Incidence je 20-30/100 000/rok.

Krvácení může být akutní nebo chronické, zjevné či okultní, těžké s obrazem oběhové nestability, lehké či obskurní. Jeho hlavním příznakem je enteroragie (hematochezie), ale i meléna, pokud je zdroj v tenkém střevě. Jindy mohou být prvním příznakem, zejména při okultním krvácení (OK), až symptomy anémie. Průkaz OK je významný zejména při depistáži kolorektálního karcinomu u asymptomatických jedinců. V rámci Českého národního programu sekundární prevence kolorektálního karcinomu je testem OK Haemoccult. Pokud je krvácení masivní, je třeba nejprve nemocného oběhově stabilizovat, pak teprve pátráme po jeho zdroji. Metodou první volby je koloskopie, včetně emergentní.

Ostatní diagnostické metody LIB závisí na jejich aktuálním přínosu, riziku, compliance, dostupnosti a ceně. K nim patří radionuklidové metody, angiografie a enteroskopie. Ostatní zobrazovací metody, včetně irigografie, mohou odhalit jen potenciální zdroj krvácení. Absolutně nejčastější příčinou LIB jsou divertikly tračníku a střevní angiodysplazie. Sice často nekrvácí, nicméně jejich incidence narůstá s věkem, a například divertikly tračníku se u osob starších 70 let vyskytují až v 60 %. Ve výčtu příčin následují nádory, záněty, hemoroidy – nejčastější příčina krvácení z konečníku, a jiné např. Meckelův divertikl. V článku jsou dále uvedeny základní principy léčby LIB.

Klíčová slova

krvácení * dolní gastrointestinální trakt * klinický obraz * diagnostika * příčiny * léčba

Summary

Ehrmann, J., Konečný, M., Procházka, V. Bleeding into the lower part of the gastrointestinal tract Under the term bleeding into the lower part of the gastrointestinal tract we understand bleeding originating distally from the Treitz’s ligament. It is less frequent than bleeding into the upper part of the digestive tract and represents only approximately 10-20 % of all bleedings into the GIT, whereas bleeding from the small intestine averages only approximately 35 %. The incidence is 20-30/100 000/ year. This bleeding may be acute or chronic, apparent or occult, severe with the picture of circulatory instability, mild or obscure. Its main symptom is enterorrhagia (haematochesis) but also melaena if the bleeding originates in the small intestine.

In other cases, including occult bleeding (OB), even the symptomatology of anemia may by the first feature of bleeding. The detection of OB is significant especially for the screening of colorectal carcinoma in asymptomatic individuals. Haeomoccult is the test used within the Czech national program for secondary prevention of colorectal carcinoma. In case of massive bleeding it is necessary to stabilize the circulation of the patient first and then to search for the origin of the bleeding. The first choice method is coloscopy, including emergent coloscopy. The remaining diagnostic methods for LIB depend on their current risk/benefit ratio, compliance of the patient, accessibility and price.

Radionuclide methods, angiography and enteroscopy belong among these diagnostic methods too. The rest of the displaying methods, including irrigography may only disclose the potential origin of bleeding. Among the absolutely most frequent reasons for LIB are diverticula of the colon and intestinal angiodysplasia. They are not bleeding often, however their incidence is increasing in the aging process and in individuals who are at the age of 70 and older this incidence is up to 60 %. Tumors, inflammation, hemorrhoids – the most frequent reason for rectal bleeding, and others, for example Meckel’s diverticulum follow. The basic principles of the treatment of LIB are also included in this article.

Key words

bleeding * lower gastrointestinal tract * clinical picture * diagnostics * reasons * treatment

Krvácení do dolní části trávicího traktu (Lower Intestinal Bleeding – LIB) definujeme jako akutní nebo chronickou krevní ztrátu způsobenou krvácením ze stěny gastrointestinálního traktu (GIT) distálně od Treitzova ligamenta. Krvácení v této lokalizaci je méně časté než krvácení z horní části GIT (Higher Gastrointestinal Bleeding – HGB) a představuje asi 10 až 20 % krvácení do GIT, přičemž krvácení z tenkého střeva činí jen 3 až 5 %. LIB také ve většině případů nepatří k tak dramatickým a život ohrožujícím stavům jako HGB. Jeho letalita nepřekračuje 2 %.(1-3)

Základní termíny

Akutní LIB arbitrárně definujeme jako krvácení netrvající déle než 3 dny, které vede k anémii nebo oběhové nestabilitě a/nebo k nutnosti krevní transfúze. Masivní enteroragie (hematochezie) je jeho hlavním projevem.

Chronické LIB definujeme jako pomalou ztrátu krve, trvající dny nebo týdny, projevující se občasnou, nezřídka přehlédnutelnou enteroragií nebo krvácením skrytým. Mikrocytární anémie a s ní související obtíže mohou někdy být prvními příznaky chronického LIB.

Enteroragie. Jde o odchod nenatrávené krve v podobě červeně krví zbarvené stolice nebo tekuté krve či krevních koagul. Hematochezie je synonymem pro enteroragii, užívaným v anglosaském písemnictví. Zdrojem krvácení je většinou rektum nebo tlusté střevo. Z charakteru enteroragie, tedy zda krev je na stolici nebo je smíchaná se stolicí nebo odkapává po defekaci, či se objevuje až po stolici na toaletním papíře, lze usuzovat na zdroj krvácení a jeho závažnost. Dnes ale platí, že nález krve ve stolici je vždy důvodem k pečlivému klinickému a laboratornímu vyšetření, ale zejména k vyšetření, kterým zdroj krvácení odhalíme.

Meléna. Černá, dehtovitá, mazlavá, výrazně páchnoucí stolice (Obr. 1). Příčinou melény je natrávená krev. Aby vznikla, musí být ztráta krve větší než 200 ml. Zdroj krvácení je nejčastěji v horní části GIT, tedy nad Treitzovým ligamentem, a proto o meléně většinou mluvíme v souvislosti s tímto typem krvácení. Nicméně, pokud je zdroj krvácení v tenkém střevě, projevuje se rovněž melénou.

Okultní – skryté krvácení. Mluvíme o něm, když množství krve ve stolici je tak malé, že ji nemůžeme vidět – krvácení je skryté a stanovíme je chemicky nebo imunologicky. Vzniká při ztrátách krve menších než 100 ml/den. Zdrojem může být kterákoliv část trávicí trubice. Příznaky odvisí od příčiny krvácení, někdy ale nemocní přicházejí až se symptomy anémie, tj. únavou, dušností, případně se stenokardiemi, pokud nemocný trpí do té doby latentní formou ischemické choroby srdeční.( 4)

Mimořádně se zvýšil zájem o vyšetření okultního krvácení v souvislosti se sekundární prevencí kolorektálního karcinomu (KR-CA). Zahrnuje dva druhy programů. Screeningový program (depistáž), vyhrazený pro asymptomatické jedince od 50 let věku s negativní rodinnou nebo osobní anamnézou střevního nádoru. Druhým je dispenzarizace osob vysoko rizikových skupin, tj. s pozitivní rodinnou nebo osobní anamnézou střevního nádoru nebo osobní anamnézou dlouhotrvajícího idiopatického střevního zánětu. Test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) je jednou z možností screeningu sporadického kolorektálního karcinomu, vedle flexibilní sigmoideoskopie (FSS) nebo kombinace TOKS a FSS, anebo koloskopie případně virtuální kolonografie.

Česká republika se v roce 2000 stala druhou zemí světa, po Spolkové republice Německo, která zahájila celostátní screeningový program sekundární prevence kolorektálního karcinomu, jehož pilířem je pravidelné vyšetření TOKS.(5, 6) Použití TOKS na bázi guajakové pryskyřice doporučil Gregor již v roce 1971. Poněvadž se jedná o problematiku denní praxe zejména praktických lékařů, rozvádíme některé teoretické připomínky.

Fyziologické ztráty krve stolicí jsou 0,5 až 2,5 ml/24 h, to znamená, že fyziologické množství hemoglobinu ve stolici je 0,3 až 1,3 mg na 1 její gram. Vtip výběru TOKS pro účely celostátního screeningového programu sekundární prevence KR-CA je v tom, aby vykazoval minimum falešně pozitivních nálezů, tedy nedetekoval již fyziologické ztráty krve, a za druhé, aby prokazoval krvácení hlavně z kolorekta. Podmínkou pro TOKS je, aby se červené krvinky rozpadly, hemolyzovaly a uvolnily se globin a hem, které pak detekujeme. Pasáží GIT se ale hem i globin natráví, degradují. Pokud ke krvácení dojde v horní části GIT, stolicí odchází částečně degradovaný hem a úplně degradovaný globin.

Pokud ke krvácení dojde ve střední části GIT, stolicí odchází částečně degradovaný hem i globin. Při krvácení z dolní části GIT, tedy zejména z kolorekta, stolicí odchází neporušený hem i neporušený globin, dobře detekovatelné chemickými nebo imunologickými metodami. Chemickými metodami detekujeme železo nebo hem, metodami imunologickými stanovíme globin. Benzidinový test, jedno z prvních chemických stanovení okultního krvácení, se již vůbec neprovádí.

Stejně tak z klinické praxe ustupuje nebo se úplně vytrácí test s použitím dimetylbenzidinu (o-tolidin), resp. tetrametylbenzidinu. Dnes používaný chemický TOKS je na bázi guajakové pryskyřice. V rámci našeho národního programu sekundární prevence KR-CA se používá Haemoccult. Existuje ale řada jiných TOKS na bázi guajakové pryskyřice jako jsou Hemo-Care, Hemdetect, Hema-Check, Coloscreen, Hemascreen a další. Principem testů s guajakovou pryskyřicí je změna bezbarvého chromogenu pseudoperoxidázovou reakcí na chromogen modrozelené barvy. Detekční citlivost testu je od 5 mg hemoglobinu/1 g stolice.

Druhou skupinou jsou testy imunologické na principu stanovení globinu. Jejich senzitivita je řádově vyšší než testů chemických, již od 10 g hemoglobinu/g stolice (např. test Hemolex). Obecně lze říci, že chemické TOKS s guajakovou pryskyřicí mají shodnou specificitu, ale menší senzitivitu a procento falešně pozitivních nálezů než testy imunologické. Proto je užíváme k průkazu přítomnosti krve ve stolici u bezpříznakových jedinců. Jde tedy o pozitivní průkaz okultního krvácení. Imunologických testů užíváme k vyloučení krvácení do GIT u symptomatických jedinců, jde o negativní průkaz.(4)

Epidemiologie LIB

Incidence LIB je asi 5krát menší než HGB a odhaduje se na 20 až 30 případů na 100 000 obyvatel a rok. S rostoucím věkem incidence narůstá, zejména krvácením z divertiklů, angiodysplazií a nádorů tlustého střeva, tedy stavů, jejichž výskyt rovněž narůstá s věkem. Průběh LIB je příznivější než HGB. Oběhová nestabilita komplikuje asi 1/5 akutních LIB, zatímco akutní krvácení do horní části GIT má takový závažný průběh minimálně v 1/3 případů. Rovněž mortalita je u LIB menší než u HGB – 2 až 4 % versus 6 až 10 %. Zatímco HGB je prakticky vždy důvodem k okamžité návštěvě lékaře, obinterna časný, obskurní výskyt krve ve stolici udává například v USA asi 14 % populace, ale lékaře kvůli tomu navštíví jen asi 14 % z nich.(1-3, 7)

Klinický obraz LIB

Závisí za prvé na tom, zda se jedná o krvácení akutní nebo chronické, za druhé na lokalizaci krvácení a za třetí na jeho příčině. Nemocný může trpět akutním nebo chronickým onemocněním, při kterém je LIB obligátní nebo alespoň tak časté, že jeho výskyt není překvapující. Jindy ale může krvácení být vůbec prvním příznakem choroby, která se zatím neprojevila. V této souvislosti uvádíme vlastní zkušenost s ošetřováním lékaře středního věku, který byl přivezen v noci na naši ambulanci s klinickým obrazem oběhové nestability způsobené masivní enteroragií, která vznikla náhle, ve spánku. Ještě tu noc byl u něj diagnostikován dosud bezpříznakový karcinom rektosigmoidea. Anamnéza je velmi důležitá. Ptáme se nejen na příznaky související s chorobami GIT, ale i jiných systémů. Například ischemickou kolitidu diagnostikujeme obvykle u starších osob, často s řbrilací síní.

Na důkaz výjimky uvádíme opět vlastní zkušenost s ošetřováním mladé ženy, která byla přijata pro náhle vzniklou dušnost s bolestí na hrudníku při zánětu hlubokých žil na bérci. Krátce nato vznikla masivní enteroragie s rozvojem šoku. Diagnostikovali jsme jednak plicní embolizaci, ale prokázali také, že příčinou LIB je akutní ischemická kolitida v důsledku paradoxní embolie do a. mesenterica při otevřeném srdečním foramen ovale. Ptáme se na užívání léků. Zejména nesteroidní antiflogistika způsobují poškození sliznice nejen horní části GIT, ale i tračníku a mohou být příčinou LIB.

Z charakteru krvácení můžeme usuzovat na příčinu. Odkapávání krve do mísy nebo přítomnost čerstvé krve na toaletním papíře svědčí pro rektální zdroj krvácení, často z hemoroidů. Na druhé straně přítomnost krevních koagul ve stolici nebo na stolici je typická pro krvácení z tračníku. Je také třeba připomenout takzvanou „rychlou melénu“. Pod tímto termínem myslíme současný odchod natrávené krve, tedy melény s krevními sraženinami či nesražené krve. Lékař je na rozpacích, zda se jedná o HGB či LIB. Obvyklou příčinou takového stavu je masivní HGB s tak rychlou pasáží krve trávicím traktem, že se všechna krev nestačí natrávit. Na druhé straně k meléně dochází při krvácení z tenkého střeva, zejména když zdroj je v jeho orální části. Obecně lze říci, že diagnostika příčiny LIB je těžší a komplikovanější než diagnostika HGB.

Toho důkazem může být opět vlastní zkušenost při pátrání po příčině masivních hematochezií v průběhu několika měsíců u mladé ženy, které byly důvodem opakovaných transfúzí krve. Žena byla vícekrát koloskopovaná, vždy ale až několik dní po krvácení a vždy s negativním nálezem. Z provedených vyšetření byl pouze při USG nalezen zvětšený pravý vaječník. Při jedné masivní hematochezii, provázené kolikovitou bolestí břicha a tenezmem, odešel stolicí útvar, patologem identiřkovaný jako teratom, vycházející z pravého vaječníku. Ten po předcházejících neúspěšných atakách nakonec přes stěnu rekta odešel stolicí. Velikost pravého vaječníku se normalizovala a žena je od té doby zcela bez problémů.(8)

Pokud ztráta krve není větší než 250 ml, nezjišťujeme při fyzikálním vyšetření významnější odchylky. Při ztrátách větších než 800 ml dochází obvykle k poklesu krevního tlaku o 10 torrů a puls se zrychlí o 10/min. Pokud je ztráta větší než 1500 ml, rozvíjí se oběhová nestabilita a příznaky hemoragického šoku, tj. tachykardie, tachypnoe, hypotenze, bledost, adynamie, a postupný rozvoj poruchy vědomí.

Někdy, zejména při masivním krvácení z tenkého střeva, nemusí krev v podobě melény ještě dosáhnout rekta a již jsou známky oběhové nestability. Kolik takových nemocných je hospitalizováno na jednotkách intenzívní péče s podezřením na kardiální etiologii oběhového selhání, než se ukáže nebo než lékař zjistí při indagačním vyšetření melénu či enteroragii? I proto musíme vyšetření per rectum provést u všech nemocných, včetně nemocných s oběhovým selháním, u kterých krvácení do trávicího traktu nepředpokládáme.

Diagnostika LIB

Je obtížnější než diagnostika HGB. Závisí na tom, zda se jedná o krvácení chronické, kdy můžeme naplánovat diagnostický postup a sled jednotlivých vyšetřovacích metod co nejoptimálněji s ohledem na riziko, beneřt, compliance, dostupnost a cenu, nebo zda se jedná o krvácení akutní, při kterém je třeba nejprve nemocného oběhově stabilizovat a vyšetřovací postup podřídit aktuálnímu stavu nemocného. Obecně platí při klinických známkách LIB, že nejprve vylučujeme krvácení z kolorekta, a potom teprve z tenkého střeva. To ale neplatí, pokud se krvácení projeví již zmíněnou „rychlou melénou“ nebo hemodynamicky významným krvácením. V takovém případě musíme nejprve vyloučit HGB, tedy provést gastroskopii.

Koloskopie

Pro diagnostiku zjevného nebo okultního chronického krvácení z rekta nebo tračníku je koloskopie již léta osvědčenou a rutinně v praxi prováděnou metodou první volby.(9, 10) V diagnostickém algoritmu akutního LIB však získává prostor emergentní koloskopie. Po oběhové stabilizaci nemocného ji lze provést po přípravě perorální laváží, nejlépe podáním polyetylénglykolového roztoku v množství 1000 ml každých 45 minut až do odchodu čiré, resp. narůžovělé tekutiny. Laváž se obvykle provádí zavedenou nazogastrickou sondou, kterou navíc můžeme analyzovat žaludeční obsah. Tímto způsobem dosáhneme během 3 až 5 hodin takového vyprázdnění tlustého střeva, že zdroj krvácení nalezneme v 62 až 78 %. Výhoda emergentní koloskopie je také v možnosti terapeutického zásahu. Oběh stabilizovaného nemocného není laváží ohrožen, a proto většina autorů upřednostňuje popsaný způsob přípravy před emergentní koloskopií.

Je ale dostatek prací, preferujících provedení akutní koloskopie ve vlastním slova smyslu, tedy bez přípravy, která, jak je výše uvedeno, trvá 3 až 5 hodin. Za tu dobu může dojít ke spontánní zástavě krvácení a například krvácející divertikl nebo angiodysplazie nemusí být již prokázány. Zastánci emergentní koloskopie bez očisty tlustého střeva uvádějí její senzitivitu až 76 %, riziko komplikací, vyplývající zejména ze špatné viditelnosti, je však podle jiných větší než její prospěš nost.(1, 3)

Radionuklidové metody

Scintigrafické vyšetření je většinou prováděno u nemocných, u kterých endoskopie zdroj krvácení neodhalila. Jde o stavy, kdy ke krvácení došlo v místě pro endoskopii nedostupném nebo v izolovaných případech, kdy šlo o falešně negativní endoskopický nález. Vyšetřením lze také neinvazívně ověřit úspěšnost zastavení krvácení. Zdroj krvácení je možné touto metodou lokalizovat, jen když je ztráta krve větší než 0,2 až 0,4 ml/min. Přestože jde o velmi citlivou metodu, nelze ji použít k lokalizaci okultního krvácení.

Radiofarmakem je 99mTc (technecium), kterým se pomocí cínatých iontů označí autologní erytrocyty in vivo, popř. in vitro. Značení in vivo je jednoduší, provádí se tak, že 20 minut po předchozí i. v. aplikaci cínatého pyrofosfátu se i. v. podá technecistan. Prakticky jde pouze o 2 intravenózní injekce bez nutnosti značení erytrocytů v laboratoři. Pacienta není nutné k vyšetření speciálně připravovat. Technecistan se v erytrocytech redukuje a naváže na hemoglobin. Scintilační kamerou se sleduje břišní dutina. Krvácení se projeví jako patologická ložiska akumulace radiofarmaka. Vyšetření je ukončeno po zjištění průniku značené krve do střeva a nebo za situace, když již nelze z technických důvodů ve vyšetřování pokračovat (limitace pracovní dobou a kamerovým časem).

Monitorování nemocného je tedy vícehodinové, na druhou stranu, pokud je krvácení intermitentní, je větší šance je zachytit. Senzitivita metody se udává kolem 90 %. Metoda však nebývá běžně dostupná pro urgentní situace a není dostatečně přesná pro lokalizaci zdroje krvácení.(1) Zejména u děti nebo pacientů v dorostovém věku se známkami krevních ztrát do trávicí trubice s neznámou etiologií je scintigrafické vyšetření jedinou neinvazívní metodou schopnou detekovat ektopickou žaludeční sliznici v Meckelově divertiklu.

Ten je nejčastější vrozenou anomálií trávicího traktu s prevalencí 1 až 3 % a vyskytuje se až 4krát častěji u mužů než u žen. Jeho stěna je tvořena všemi vrstvami stěny střeva. Jde o zbytek obvykle zcela obliterovaného omfaloenterického vývodu. Pokud ale část naléhající na ileum zůstane neuzavřena, vznikne vak divertiklu obvykle do 10 cm hluboký. To je Meckelův divertikl. Je obvykle lokalizován na antimezenteriální straně ilea, asi 1 metr orálně od Bauhinské chlopně. Ve vaku je pravidelně přítomná žaludeční sliznice, může být ale přítomná i tkáň pankreatická, kolonická, endometriální či jiná.

Většina divertiklů zůstává celý život asymptomatická. Nicméně, vředová léze na žaludeční sliznici Meckelova divertiklu může být příčinou krvácení do GIT a v dětském věku je příčinou asi poloviny všech enteroragií. Rovněž asi 2/3 symptomatických Meckelových divertiklů se manifestují v průběhu prvních 2 let života. Diagnostickým radiofarmakem je i. v. podávaný 99mTcO4 (pertechnetát), který se vychytává žaludeční sliznicí, včetně její přítomnosti v Meckelově divertiklu. Senzitivita se udává 85 až 95 %.

Angiografie

Mezenteriální angiografie má své nezastupitelné místo v diagnostickém algoritmu LIB. Navíc, oproti radionuklidovým metodám, lze zasáhnout i terapeuticky. Jejími hlavními limitacemi jsou přítomnost aktivního krvácení většího než 0,5 až 1 ml/min a falešná pozitivita v případě cévních malformací. Léčebné možnosti zástavy krvácení jsou jednak v infúzi vazopresinu v dávce až 0,4 IU/min nebo arteřciální embolizaci kovovou spirálkou (coil) či polyvinylovými částečkami (Obr. 2 a 3).

Aplikace vazopresinu může být ale provázena systémovými komplikacemi (retence tekutin, hyponatrémie), komplikacemi kardiálními nebo lokální ischémií, a je tedy třeba zejména u starých nemocných mezenteriální angiografii pečlivě zvážit.(1, 3) U nás již byly publikovány první zkušenosti s využitím CO2 arteriografie k objasnění závažného akutního krvácení do trávicího ústrojí, která může odhalit krvácení při rutinní angiografii neprokazatelné, nicméně nemůže zatím poskytnout detailní informace o vaskulární anatomii.(11)

Enteroskopie

Krvácení z tenkého střeva tvoří jen asi 3 až 5 % všech krvácení do trávicího ústrojí, jeho diagnostika ale patří k nejobtížnějším. Enteroklýza maximálně může odhalit potenciální zdroj krvácení. Enteroskopie je metoda, která již získala pevné místo v diagnostickém algoritmu chorob tenkého střeva, zejména LIB. Z původních dvou metod, tzv. pull a push-enteroskopie, se uplatňuje jen posledně jmenovaná. Jde o vyšetření klasickým flexibilním endoskopem, ale s prodlouženým tubusem. Avšak i erudovaný endoskopista přehlédne tímto přístrojem tenké střevo maximálně do vzdálenosti 60 cm za Treitzovo ligamentum.

Existují i další limitace vyšetření, hlavně dyskomfort nemocného, a proto v posledních 5 letech je i push-enteroskopie nahrazovaná tzv. dvoubalónovou enteroskopií (DBE), která se stala rutinní endoskopickou metodou na špičkových endoskopických pracovištích. První zkušenosti s tímto vyšetřením publikovala u nás Kopáčová a spol. v roce 2006.(12) K vyšetření se používá flexibilní endoskop o celkové délce 230 cm s převlečnou trubicí (over-tube). Na distální části převlečné tuby a endoskopu jsou dva měkké latexové balónky.

Jejich střídavou insuflací a desuflací lze postupně endoskop zavést do celého tenkého střeva. To se však při orálním zavedení přístroje zdaří jen výjimečně a častěji se užívá kombinací dvou vyšetření tj. s orálním a aborálním přístupem. Při vyšetření lze také užít celou škálu akcesorií a DEB je tak součástí nejen diagnostického, ale i terapeutického algoritmu zejména při krvácení z tenkého střeva. V současné době se však již do praxe zavádí jednodušší a praktičtější jednobalónová enteroskopie.

Druhou endoskopickou metodou vyšetření tenkého střeva je kapslová endoskopie. Tento název je preferován před termínem kapslová enteroskopie, poněvadž dnes se již „kapsle“ užívá i při vyšetření jícnu a tlustého střeva a lépe je tedy užívat název obecnější. Jde o vyšetření kapslí, která představuje „endoskop“, digitální snímací zařízení umístěné v plastikové kapsli o rozměrech 11krát 26 mm a váze 3,8 g. Pacient, obvykle jen po 12hodinovém lačnění, spolkne kapsli, která snímá a vysílá obrazová data frekvencí dvou snímků za vteřinu po dobu funkce baterií, tj. 8 až 12 hodin, a poté je vyloučena per vias naturales.

Další součástí kapslové endoskopie je pracovní stanice s počítačem k vyhodnocení nálezů. Při standardní rychlosti prohlížení obrázků 5 až 15 za vteřinu trvá doba vyhodnocení nálezu od 1 do 2 hodin. Senzitivita kapslové endoskopie při vyšetření tenkého střeva se pohybuje od 89 do 95 %, specificita je 75 až 95 %, pozitivní prediktivní hodnota je 94 až 97 % a negativní prediktivní hodnota 83 až 97 %. Hlavní indikací k vyšetření je krvácení do GIT z neurčeného zdroje, dále nádory tenkého střeva, familiární polypóza s postižením tenkého střeva, Crohnova choroba, celiakie a enteropatie z nesteroidních antiflogistik.

Standard endoskopického kapslového vyšetření tenkého střeva byl u nás publikován v roce 2004 a aktualizovaný a doplněný v roce 2006.(13) Z něj mimo jiné vyplývá, že i přes nepochybný přínos metody a její minimální invazivitu zůstává na konci diagnostického algoritmu až pro případ, kdy předchozí vyšetření nevedla k diagnóze. Výjimkou je pediatrická indikace, kdy se kapslová endoskopie stává spolu s MRI enteroklýzou metodou první volby při podezření na onemocnění tenkého střeva. Pracoviště provádějící kapslovou endoskopii musí samo provádět nebo mít bezprostřední návaznost na pracoviště provádějící intraoperační a dvojbalónovou enteroskopii.

Další diagnostické metody LIB

Zobrazovací metody rentgenologické, tj. dvoukontrastní irigografie, enteroklýza nebo výpočetní tomografie, vyšetření ultrasonografické nebo magnetická rezonance, mohou prokázat pouze potenciální zdroj krvácení. Dříve často prováděná rektoskopie dnes již nemá v diagnostickém algoritmu LIB místo. I když odhalí například krvácející vnitřní hemoroidy, nádor či zánět, je stejně nutné provést totální koloskopii. Když selžou veškeré diagnostické pokusy o identiřkaci zdroje LIB, je indikovaná peroperační endoskopie. Přístroj je zaveden ústy, z enterotomie nebo rektem. Zatímco chirurg manuálně nasouvá střevo na tubus přístroje, endoskopista vyšetřuje sliznici střeva.

Zdroje LIB a jejich léčba

V povědomí lékařské, ale i laické veřejnosti je názor, že nejčastějšími příčinami LIB jsou hemoroidy a nádory. A přesto naše i cizí statistiky prokazují, že 40 až 50 % LIB vzniká v důsledku angiodysplazií a divertiklů. Následují hemoroidy, jinak nejčastější příčina krvácení z konečníku, nádory, záněty a další stavy, jak jsou uvedeny v Tab. 1, upravené podle Zuckermana(3), která uvádí rovněž naše vlastní pozorování.

Divertikulární choroba tlustého střeva

Divertikly jsou slepé výchlipky z lumen dutého orgánu. Dělíme je na pravé, které jsou vždy vrozené a jejich stěna má všechny vrstvy jako mateřský orgán, a nepravé, většinou získané, vznikající vychlípením sliznice mezi snopce svaloviny. Divertikly tlustého střeva jsou získané a nepravé. Na rozdíl od pravých divertiklů jsou méně pevné, snadněji zranitelné, špatně se vyprazdňují a mají sklon k zánětu, krvácení či perforaci. Při jejich nálezu se často užívá termín divertikulární choroba tlustého střeva (DChTS), zahrnující jak jednoduché, tak zejména zánětem komplikované divertikly, tedy divertikulitidu. Etiopatogeneze DChTS není zcela objasněna.

Za hlavní faktory vzniku se považují věk, zvýšený střevní nitroluminální tlak, nedostatek vlákniny v potravě, zvýšená konzumace zejména tučného masa, nedostatek fyzické aktivity a chronická zácpa. Studují se genetické faktory, a také sdružení s jinými chorobami (Marfanův syndrom, Saintova trias: cholelitiáza, axiální hiátová hernie, divertikulární nemoc tlustého střeva). Divertikly se obvykle tvoří v místech, kde z mezenteriálních arkád odstupující vasa recta pronikají přes serózu do svaloviny stěny střeva. Jsou různé velikosti, a někdy i tak malé, že je nelze vidět, a jen palpací může chirurg zjistit drobné okrouhlé ztužení svaloviny, které „zaškrcuje“ a zhoršuje jejich vyprazdňování.

Stěna nekomplikovaných divertiklů je tvořena jen sliznicí a serózou, u komplikovaných je změněna hlavně v důsledků zánětu. Ten spolu s krvácením jsou hlavními komplikace DChTS. Příčina krvácení není zcela objasněna. Pravděpodobně mikrotraumata v divertiklech, například v důsledku jejich porušeného vyprazdňování, vedou ke strukturálním změnám ve stěnách artérií, které pak disponují k rupturám a krvácení. To je vždy jen intraluminální. V poslední době se také studuje riziko nesteroidních antiflogistik pro krvácení z divertiklů. Na druhou stranu krvácení z nekomplikovaných divertiklů je častější než z divertiklů v terénu divertikulitidy, relativně častěji krvácejí divertikly z pravého tračníku.

Divertikulární choroba tlustého střeva je častým nálezem. V naší populaci se uvádí 30% prevalence u osob 40 až 60letých a 60% prevalence u osob starších 70 roků. Divertikly jsou lokalizovány zejména v levém tračníku a orálně jich ubývá. V 80 % jsou ale celý život asymptomatické nebo jen s málo nápadnými obtížemi. Mohou však být příčinou pozitivního okultního krvácení. Středně těžké nebo těžké krvácení se objeví jen asi u 3 % nemocných, nicméně vysoká prevalence DChTS je příčinou, že krvácení z divertiklů je absolutně nejčastější příčinou LIB.

Na Obr. 4 je patrný krvácející divertikl tračníku. V 80 % se krvácení spontánně zastaví, a pokud není provedena emergentní koloskopie, nenalezneme většinou při později provedené endoskopii již ani stopy po proběhlém krvácení. Novější poznatky o krvácení z divertiklů byly získány zejména po zavedení selektivní mezenteriální angiografie do diagnostického a terapeutického algoritmu LIB. Asi ve 20 % krvácení recidivuje a u recidivujících krvácení se objevuje další recidiva až v 50 %. Tyto případy mohou být indikací k chirurgické intervenci, tj. k segmentární resekci tračníku. Jinak byly již popsány úspěšné různé léčebné metody emergentní koloskopie, nicméně případů není ještě mnoho. Další diagnostickou a léčebnou metodou je již zmíněná mezenteriální selektivní angiografie, která by k lokalizaci krvácení měla být provedena vždy před chirurgickou intervencí.(2, 14, 15, 17)

Onemocnění splanchnického cévního řečiště

Jde o širokou paletu chorobných stavů různé klinické závažnosti, tvořící diagnostický a léčebný prostor pro úzkou spolupráci chirurgů, intervenčních angiologů, internistů a gastroenterologů. Známky LIB jsou někdy klíčovým příznakem, jindy nálezem marginálním. Klasiřkovat lze tyto choroby z různých hledisek, pro klinickou praxi je nevhodnější dělení na dvě skupiny. První skupinu tvoří mezenteriální ischémie (MI) a druhou skupinu tvoří jiná onemocnění splanchnických cév, kam patří aneuryzmata abdominální aorty a splanchnických cév, aortoenterální píštěle a slizniční cévní ektázie.

Vznik a projevy MI nejsou ani zdaleka tak časté jako ischémie koronární, mozkové či končetinové. Je to dáno bohatou sítí cévních kolaterál, takže za hemodynamicky významné považujeme zúžení magistrálních tepen až nad 70 %. Příčiny ischémie mohou být okluzívní (trombus, embolie, útlak) a neokluzívní, tj. porucha perfúze v důsledku protrahované hypotenze (kardiogenní, posthemoragický, toxický šok) či ischémie může vznikat z jiných důvodů. V takových případech se ischemické změny častěji projeví v místech oslabené rezistence, tj. například v oblasti slezinného ohbí tračníku nebo střední části konečníku, kde se stýkají větve a. mesenterica superior a inferior, resp. a. mesenterica inferior a a. rectalis media.

Rizikovými faktory pro MI jsou věk nad 60 roků, hemodynamicky významné chlopenní vady, chlopenní náhrady, recentní infarkt myokardu a řbrilace síní. U tzv. katastrořckých MI, tj. trombózy nebo embolie a. mesenterica superior či trombózy v. mesenteria superior, jsou projevy LIB obvykle terminálním příznakem. Letalita je více než 90 %, a často až patolog nachází melenózní obsah v gangrenózním střevě, který ještě ani nedosáhl distálního tračníku. Krvavé průjmy mohou ale být projevem ohraničených, segmentárních ischémií splanchnického řečiště, a to okluzívních i neokluzívních a akutních či chronických.

Ischemická tranzitorní kolitida s postižením zejména lienálního ohbí může být diferenciálně diagnostickým problémem, k jehož řešení přispívá zejména dvojkontrastní irigografie a koloskopie. Hemobilií se může projevit ruptura aneuryzmatu jaterní tepny, vzniklého traumatickým poškozením její stěny (jaterní biopsie, implantace biliárních stentů). U nemocných s provedeným rekonstrukčním výkonem na břišní aortě či iliackých tepnách s použitím umělohmotné cévní protézy může dojít ke vzniku aortoenterální píštěle, tj. ke kontaktu lumen aorty nebo cévní protézy s lumen střeva. Klinickým projevem je masivní LIB.(18)

Podle většiny statistik jsou druhou nejčastější příčinou LIB slizniční cévní ektázie. Patří sem vývojové vaskulární malformace, tj. pravé angiodysplazie, případně cévní malformace se systémovým postižením, tzv. teleangiektázie (Oslerova choroba). Vyskytují se v každém věku a mohou být lokalizovány v kterékoliv části GIT. Z klinického hlediska však mají největší význam získané arteriovenózní malformace, tedy vaskulární ektázie nebo angiodysplazie v užším slova smyslu. Jde o degenerativní cévní změny v submukóze a mukóze stěny hlavně pravého tračníku, i když se mohou objevit i v ostatních částech GIT.

Jejich etiologie není dostatečně objasněna. Lze je najít u 3 až 6 % koloskopovaných osob a až u 25 % starších 70 roků. Jsou obvykle četnější, a pokud jsou nalezeny v žaludku, jsou téměř vždy i v tračníku. Řada studií prokazuje souvislost mezí krvácením z angiektázií a přítomností stenózy aortálního srdečního ústí. Po chlopenní náhradě krvácení ustane. Angiodysplazie jsou rovněž častější u nemocných s chronickým renálním selháním, koagulopatiemi a poruchami funkce destiček. Jejich výskyt je častěji pozorován u warfarinizovaných nemocných.

Preferenční metodou diagnostiky krvácení z angiodysplazií je selektivní mezenterická angiografie, která může být současně i metodou terapeutickou. Koloskopie nebo enteroskopie prokáže sice angiodysplazii, tj. od 1 do 5 mm velikou, červenou, vějířovitou slizniční lézi, s patrnou centrální cévou a radiálně se rozbíhajícími větévkami, aktuální krvácení však již zachytit nemusí. Histologicky jsou angiodysplazie tvořeny dilatovanými, deformovanými cévami v submukóze, které prominují až do sliznice, nemají však charakter pravých cévních malformací.(1, 15, 17) Endoskopický nález krvácení ze střevní angiodysplazie je na Obr. 5.

Krvácení z nich může být chronické okultní nebo obskurní zjevné, ale také masivní s rozvojem oběhové nestability. Ve více než 90 % však spontánně ustane. Léčba masivního krvácení spočívá v užití endoskopických nebo radiointervenčních metod stavění krvácení (Obr. 3 a 4). Zcela výjimečně může být zdrojem masivního LIB Dieulafoyova nemoc (exulceratio simplex), tj. prudké krvácení z cévní malformace, která ale typicky bývá lokalizovaná v žaludku v blízkosti kardie a je tedy příčinou HGB.

Nádory

Akutní krvácení z maligních nádorových lézí se uvádí ve 2 až 33 %, z polypů v 5 až 11 %. Daleko častější je krvácení chronické, ať již okultní či viditelné. Obecně je akutní nebo chronické krvácení projevem více než 60 % KR-CA, u jiných malignit (NH lymfomy) je procento ještě vyšší, u adenomatózních polypů je akutní nebo chronické krvácení uváděno v 11 %. Zatímco krvácení z polypů lze efektivně léčit jejich odstraněním, endoskopickou polypektomií, masivní krvácení z maligních lézí můžeme stavět termokoagulačními technikami, tj. bipolární koagulací, tepelnou sondou, argonovou nebo laserovou plazmatickou koagulací.(3, 10)

Na tomto místě je třeba zmínit krvácení po endoskopické polypektomii (EP) v tračníku. Jde o nejčastější komplikaci EP, která se v případě prosté polypektomie uvádí v 0,5 až 3,5 %. Pokud je ale prováděna například piecemeal technikou, vyskytuje se až ve 24 %. Riziko krvácení roste s velikostí polypů, a je také větší u polypů přisedlých. Ve valné většině případů se krvácení projeví již v průběhu EP, obvykle se spontánně zastaví. Jinak je možné ještě v průběhu endoskopie ošetření endoskopickou hemostázou. Daleko závažnější je takzvané odložené krvácení, projevující se za 24 až 72 hodin po EP, zejména pokud se jednalo o polyp velký a přisedlý.

Ale může se projevit i později, a proto by nemocný měl být nejen 24 hodin po EP velkého a přisedlého polypu observován, ale také řádně poučen o možnosti takové komplikace. V rámci prevence krvácení po EP je třeba nejen řádné vyšetření (INR, aPTT, krevní destičky), ale také úprava případné antikoagulační léčby. Hodnoty INR pod 1,5 jsou považovány za bezpečné pro většinu endoskopických terapeutických zákroků.(10, 19) Názorová nejednotnost je na vysazení kyseliny acetylsalicylové (ASA), podávané v antiagregační malé dávce (v minidávce, tj. 75 až 325 mg/d). ASA ireverzibilní acetylací zablokuje cyklooxygenázu 1, důsledkem je potlačení vzniku cyklických endoperoxidů, především tromboxanu A2 a prostacyklinu.

Obě tyto látky se podílejí, kromě vlivu na stažlivost cév, také na agregabilitě krevních destiček. Malé dávky ASA ji snižují, normální dávky, tj. nad 500 mg/d ji však vzhledem k opačnému účinku na stěnu cévní prakticky neovlivňují. Průměrná doba přežívání trombocytů je 7 až 10 dní, a proto by po tuto dobu před a po EP velkého, přisedlého polypu měla být antiagregační léčba ASA přerušena.(20)

Střevní záněty

Průjmy jsou nejčastějším projevem akutních a chronických zánětlivých chorob tenkého, ale zejména tlustého střeva. Jejich výčet je uveden v Tab. 2 a 3 upravených podle Lukáše.(21) Podrobnější rozprava k jednotlivým nozologickým jednotkám by však přesahovala zadání článku. Krvavé průjmy mohou provázet téměř všechny stavy v tabulce uvedené, nicméně zcela typické jsou krvavé průjmy pro nespecifické střevní záněty, zejména ulcerózní kolitidu, z mikroskopických kolitid je naopak pouze enteroragie typickým příznakem pro nodulární lymfoidní proktokolitidu(22), dále postiradiační enteropatie a některé infekční střevní záněty.

Jsou to hlavně bacilární dyzenterie, salmonelová enterokolitida, kolibacilární průjmy (enteroinvazívní a enterohemoragické E. coli), klostridiové enterotoxikózy (Clostridium difřcile), kampylobakteriózy a yersiniózy (Yersinia enterocolitica).(23) Nemocní, především děti mladší 4 roků a staré osoby, nejsou při zánětlivých krvavých průjmech ohroženi ani tak krevními ztrátami, ale spíše dehydratací a minerálním rozvratem. To platí i v případě ulcerózní kolitidy, u níž je masivní krvácení s rozvojem posthemoragického šoku výjimečné, uváděné jen kolem 1 procenta. Je ale zajímavé, že neexistuje vztah mezi masivním krvácením a stupněm aktivity ulcerózní kolitidy. Emergentní koloskopie je v takových případech jen zcela orientační, a pokud se nepodaří intenzívní konzervativní léčbou krvácení zastavit, je indikovaná urgentní kolektomie.(21)

Hemoroidy

Jsou historicky jednou z prvních nemocí, kterou se lidstvo zabývalo. Jedná se o uzlovité cévní rozšířeniny (městky) v hemoroidálních pleteních pod řitní kůží –zevní hemoroidy, nebo pod sliznicí hrdla ampuly konečníku – vnitřní hemoroidy. Zánět zevních městků vyvolá často zduření do té doby klidných hemoroidů vnitřních. Mluvíme pak o smíšené formě. Původ ani podstata této jedné z nejčastějších civilizačních nemocí známy nejsou. Zvažují se teorie zvýšeného žilního tlaku, hypertroře takzvaného corpus cavernosum recti, výhřez řiti, studují se faktory dispoziční, tj. nevývin chlopní podobně jako u varixů na bércích, těhotenství, sedavý způsob zaměstnání, stavy spojené s pánevní venostázou, zácpa, abúzus projímadel, kořeněného jídla, kávy, alkoholu. Role je přisuzovaná i infekci, zejména v souvislosti s análními kryptitidami.

Zatímco zevní hemoroidy nekrvácejí a hlavní jejich komplikací je trombóza charakterizovaná několik dní trvajícím bolestivým zduřením patrným již při inspekci rozevřených hýždí, nejčastější komplikací vnitřních hemoroidů je krvácení. Krev je čerstvá, tekutá, na stolici i po stolici nebo odkapává do toaletní mísy. Nicméně, krvácení je většinou jen občasné, obskurní, a to je jeho nebezpečím. Může sice vést až k symptomatické anémii, nejzávažnější chybou je ale jeho vysvětlení „prostými hemoroidy“ a podcenění jiného, daleko závažnější původu. Vnitřní hemoroidy mohou také trombózovat a vyhřeznout a být patrné i při zevní inspekci.

Jinak je lze vidět jen při endoskopickém vyšetření. Léčba hemoroidů mimo obecných doporučení, vyplývajících z předpokládaných dispozičních a vyvolávajících faktorů, spočívá v lokálním ošetření koupelemi (dubová kůra), čípky nebo mastmi. Existuje jich celá řada a kombinují se podle požadovaného působení, tj. hemostyptika, anestetika, spazmolytika, látky působící protizánětlivě a další. Účinnější je léčba injekční s aplikací sklerozujícího roztoku pod sliznici uzlu nebo ligace uzlů. Chirurgická léčba, nabízející celou řadu operačních technik, je indikovaná při selhání léčby konzervativní, při neztišitelném krvácení a při současných dalších análních poruchách, jako jsou řsury a píštěle.(14)

Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc., MUDr. Michal Konečný, Ph. D., doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, II. interní klinika —-

Literatura

1. AHLQUIST, DA. Approach to the patient with occult gastrointestinal bleeding. In YAMADA,T., et al. (Ed.), Textbook of Gastroenterology. 4th ed., Philadelphia : J. P. Lippincott comp, 2003, p. 724-738.

2. KONEČNÝ, M., EHRMANN, J. Krvácení do trávicího traktu. Postgrad Med, 2004, 6, s. 610-615.

3. ZAVORAL, M. Krvácení do dolní části trávicí trubice. In DÍTĚ, P., et al. (Ed.), Akutní stavy v gastroenterologii. Praha : Galén, 2005, s. 31-39.

4. ELTA, GH. Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. In YAMADA, T., et al. (Ed.), Textbook of Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia : J. P. Lippincott comp., 2003, p. 698-723.

5. FRIČ, P. Screeningové programy sporadického kolorektálního karcinomu. Vnitř Lék, 2002, 48, s. 556559.

6. ZAVORAL, M., ZÁVADA, F., FRIČ, P. Český národní program sekundární prevence kolorektálního karcinomu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2005, 59, s. 7-10.

7. ZUCKERMAN, GR., PRAKASH, C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: Etiology, therapy, and outcomes. Gastrointes Endosc, 1999, 49, p. 228-235.

8. EHRMANN, J., ZMEŠKAL, A., GREGAR, I. Teratom jako neobvyklá příčina enteroragie. Čs gastroenterologie, 1991, 45, s. 37-40.

9. EHRMANN, J., MATUŠ , I., GREGAR, I. Přínos koloskopie v diagnostice enterorhagie. Čs gastroenterologie, 1983, 37, s. 423-427.

10. ZÁDOROVÁ, Z. Kolonoskopie. Doporučený postup endoskopického vyšetření tlustého střeva. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2005, 59, s. 26-30.

11. KRAJINA, A., LOJÍK, M., REJCHRT, S., et al. Carbon dioxide arteriography as a supplementary study in the detection of acute massive gastrointestinal bleeding. Folia Gastroenterol Hepatol, 2004, 2, p. 8-12.

12. KOPÁČOVÁ, M., REJCHRT, S., TACHECÍ, I., BUREŠ, J. Double-ballon enteroscopy. The first fifty investigations in the Czech Republic. Folia Gastroenterol Hepatol, 2006, 4, p. 135-148.

13. TECHECÍ, I., DRASTICH, P., SUCHÁNEK, Š., et al. Kapslová endoskopie – standard endoskopického vyšetření tenkého střeva. Čes a Slov Gastroent a Hepatol, 2007, 61, p. 269-274.

14. ANTOŠ, F., MAŘATKA, Z., KULDA, J. Jiné nemoci tlustého střeva. In MAŘATKA, Z. (Ed.), Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 305-330.

15. FENOGLIO-PREISER, CM., NOFFSINGER, AE., STEMMERMANN, GN., et al. Diverticulosis. In Gastrointestinal Patology. Philadelphia : Lippincott-Raven, 2nd ed., 2001, p. 779-782.

17. ROSAI, J. Nonneoplastic lesions of the colon. In Surgical Patology. New York : Mosby, 9th ed, 2004, p. 767-875.

18. LUKÁŠ, M. Onemocnění splanchnického cévního řečiště. In MAŘATKA, Z. (Ed.), Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 447-458.

19. EHRMANN, J., KONEČNÝ, M., PROCHÁZKA, V., SKÁCEL, J. Rizika komplikací při endoskopii gastrointestinálního traktu. Čes a slov Gastroent a Hepatol, 2004, 58, s. 220-229.

20. PENKA, M. Kyselina acetylsalicylová – je nám vše jasné? Spíše není. Vnitř Lék, 2002, 48, s. 698-700.

21. LUKÁŠ, M. Deřnice, historie, terminologie a klasiřkace ISZ. In LUKÁŠ, M., et al. (Ed.), Idiopatické střevní záněty. Praha : Galén, 1998, s. 25-34.

22. PROCHÁZKA, V., VOJÁČEK, K., SEIDLOVÁ, V., et al. Lymphocytic colitis and follicular lymphoid colitis. Abstracts II, Los Angeles, 10th Congress of Gastroenterology, 1994, p. 840.

23. POLJAK, V., KRČ, I., EHRMANN, J. Alimentární otravy bakteriálního původu, yersiniózy, salmonelózy. In POLJAK, V. a kol. (Ed.), Manuál infekčních nemocí. Březsko : Solen, 2000, p. 46-66.

Ohodnoťte tento článek!