Maligní melanom

Maligní melanom je jedním z nejzhoubnějších nádorů vůbec. Vzniká invazívní neoplastickou proliferací melanocytů v kůži, oku nebo konjuktivách. Melanocyty jsou roztroušeny i v dalších orgánech, proto se maligní melanom může primárně vytvořit i v močovém měchýři, trávicím ústrojí, v plicích, ovariích nebo žlučníku. V těchto orgánech je ale jeho výskyt vzácný.

Souhrn

Melanom je onemocnění, kterému lze prevencí předcházet. Podmínkou pro rozpoznání včasných stadií melanomu je edukace pacientů a pravidelné samovyšetření kůže. Při diagnostikování maligního melanomu lékařem nedermatologem je základem včasné odeslání pacienta do melanomové poradny.

Summary

Kružicová, Z. Malignant melanoma

Malignant melanoma is one of the most malignant cancers in general. It is developing through invasive neoplastic proliferation of melanocytes in the skin, eye or conjunctivas. Melanocytes are scattered in other organs too, therefore malignant melanoma may also develop primarily in the bladder, digestive tract, lungs, ovaries or gallbladder but its occurrence in these organs is rare. Melanoma is a disease, which could be prevented. Education of patients and regular self-examination of the skin is a condition for identifying early stages of melanoma. When malignant melanoma is diagnosed by a doctor who is not a dermatologist, early sending of the patient to a melanoma clinic is essential.

Incidence maligního melanomu trvale stoupá navzdory všem preventivním programům. V České republice byla incidence maligního melanomu počátkem 70. let 20. století 3,2/100 000 obyvatel, zatímco začátkem 21. století – v roce 2006 – je incidence u mužů 18,4/100 000 obyvatel a u žen 15,6/100 000 obyvatel.(1) Nejvyšší incidence je u bělochů v oblastech s nejvyšší intenzitou slunečního záření – hlavně v Austrálii a na Novém Zélandu, kde se pohybuje mezi 60-70 na 100 000 obyvatel ročně. V současné době dochází ke zvýšení incidence v evropské populaci o 5-8 % ročně.
I když je v ČR incidence výskytu melanomu mezi oběma pohlavími přibližně stejná, tak ročně umírá na melanom 130-170 žen proti 170-190 mužům. Mortalita u žen je pod 3/100 000 obyvatel ročně, zatímco u mužů se blíží ke 4/100 000 obyvatel, což je pravděpodobně způsobeno tím, že muži přichází na první vyšetření později s prognosticky nepříznivými melanomy.(2)

Etiologie a patogeneze

Etiologie je neznámá, nádor může vzniknout na klinicky zdravé kůži kdekoliv na těle, na sliznicích (i v dutině ústní) nebo v oku. Maligní melanom může rovněž vzniknout i na podkladě kongenitálních nebo získaných melanocytových névů, v ložisku lentigo maligna a vzácně i z modrého névu. Anatomická distribuce melanomu se mění podle pohlaví i rasy. Muži mají melanom nejčastěji zachycen na trupu, hlavně v proximální oblasti zad, u žen se nejčastěji nachází na dolních končetinách, hlavně na bércích. U černé a asijské rasy bývá melanom často prokazován na ploskách, dlaních a subungválně, u asijských ras je navíc častější slizniční melanom. Proto je důležité pečlivé klinické vyšetření celého kožního povrchu svlečeného pacienta včetně plosek, nehtů, dutiny ústní a očí. Hlavními rizikovými faktory jsou imunosupresivní a kancerogenní účinek slunečního záření (hlavně jeho UV složky), kožní fototypy I a II, genetické mutace a familiární výskyt atypických névů(4) či maligního melanomu. Předpokládá se, že pro vznik nádoru je důležité UV záření -intenzívní, krátkodobé vystavení nechráněné kůže vedoucí ke spálení kůže(5), a to především v dětském věku.

Růst nádoru

Nádor roste ve dvou fázích: 1. horizontálně-radiální růst, kdy atypické melanocyty pronikají do vyšších vrstev epidermis a při tom vznikají klony s různou rychlostí růstu a tvorby melaninu; 2. fáze vertikálního růstu, kdy buňky pronikají do koria (tj. do nižších vrstev) a dále se tam množí. Biologicky nepříznivé vlastnosti nádoru jsou výhradně spojeny s jeho vertikálním růstem. Tento vertikální růst nádoru se histologicky měří hloubkou invaze melanomu od stratum granulosum po nejhlouběji uloženou nádorovou buňku v milimetrech, což je histopatologická klasifikace podle Breslowa.(6) Tloušťka nádoru je dlouhodobě nejvýznamnějším prognostickým faktorem, podle kterého se určuje radikalita chirurgického zákroku a indikuje případná adjuvantní léčbu. Čím vyšší je hodnota Breslowa, tím horší je prognóza melanomu.

Předpokládané desetileté přežívání nemocných se určuje podle stadia onemocnění a podle Breslowa, kdy u Breslowa 1 mm asi 85 % pacientů, Breslowa 2 mm asi 72 % pacientů, Breslowa 3 mm asi 58 % pacientů, Breslowa 4 mm asi 35 % a Breslowa víc než 5 mm přibližně 20 % pacientů přežije 10 let. Hodnocení podle Clarka se dělí do skupin I-IV, kde I je intraepidermální výskyt melanomu, II nádor zasahuje do pars papilaris koria, III maligní melanom vyplňuje pars papilaris koria, IV melanom zasahuje do pars reticularis koria a eventuálně Clark V, kdy melanom zasahuje podkožní tukovou tkáň. V posledních letech ale ztrácí stanovení hloubky invaze podle Clarka svůj význam hlavně z důvodu subjektivity hodnocení. Je velmi obtížné přesně zhodnotit, zda nádor vyplňuje např. pouze pars papillare, či už místy invaduje do stratum reticulare.
Současná klasifikace melanomu kůže rozlišuje čtyři základní typy, i když někteří autoři tuto klasifikaci neuznávají a považují jednotlivé nádorové formy za součást klinického spektra nádoru. Z praktického hlediska je toto rozdělení užitečné a celosvětově uznávané.

Lentigo maligna melanom (LMM)

Definice: Lentigo maligna melanom se vyskytuje převážně na obličeji a krku hlavně u starších osob v terénu předchozího lentigo maligna.
Klinický obraz: Nestejnoměrně pigmentovaná, nepřesně ohraničená makula, která se trvale zvětšuje a může dosáhnout i velikosti několika centimetrů. Po řadě let plošného šíření dochází k vertikálnímu růstu a vzniku pigmentovaného nebo amelanotického uzlu. Právě vyvyšování ložiska nad kožní povrch označuje přechod lentigo maligna v lentigo maligna melanom (Obr. 1).

Obr. 1 – Lentigo maligna melanom

Superficiálně se šířící melanom (SSM)

Definice: Superficiálně se šířící melanom je nejčastějším typem melanomu. Představuje 60-70 % všech prokázaných nádorů. Vyskytuje se nejvíc u lidí středního věku v kterékoliv lokalizaci, u mužů hlavně na horní polovině trupu, u žen na dolních končetinách. Klinický obraz: Horizontální růst se klinicky projevuje pomalým zvětšováním zpočátku stejnoměrně, později nerovnoměrně světle či tmavohnědě pigmentovaného, poměrně ostře ohraničeného ložiska, obvykle většího než 6 mm. Ložisko se poté může začít vyvyšovat nad okolí, tvar se stává nepravidelným a po obvodě se tvoří nepravidelné výběžky a zářezy, v oblasti melanomu se mohou vyskytnout barevné rozdíly jeho jednotlivých částí.

V jednom místě to může být barva hnědá až černá, světlohnědá, v další modrošedá, modrá, podle množství a hloubky melaninu či v jiných částech můžou být světlerůžové okrsky způsobené spontánní regresí nádoru, eventuálně červená barva nádoru, která je dána dilatací krevních cév. Spontánní regrese je u SSM relativně velmi častá a je považována za imunitní reakci organismu, bez vlivu na prognózu nádoru. Po různě dlouhé době, někdy po 5 i více letech, se na povrchu plošného, někdy částečně regredovaného ložiska SSM může vytvořit intenzívně pigmentovaný nebo naopak amelanotický hrbol jako projev změny horizontálního růstu v růst vertikální a vzniká sekundárně nodulární superficiálně se šířící melanom; jeho prognóza se výrazně zhoršuje. Prognóza zůstává příznivá v případě, kdy se nádor podaří odstranit ještě ve fázi horizontálního, na epidermis a papilární vrstvu koria omezeného růstu (Obr. 2).

Obr. 2 – Superficiálně se šířící melanom

Nodulární melanom (NM)

Definice: Nodulární melanom je druhým nejčastějším typem maligního melanomu (15-30 % všech melanomů). Vyrůstá během krátké doby několika měsíců na klinicky nezměněné kůži nebo v získaném, atypickém nebo kongenitálním melanocytovém névu.
Klinický obraz: Nodulární melanom se jeví jako různě velký, nepravidelně pigmentovaný polokulovitý hrbol, obvykle široce přisedlý ke kůži. Povrch bývá hladký nebo se olupuje, může krvácet, být erodovaný a pokrývat se hemoragickou krustou (Obr. 3, 4). Vzácně může pigment zcela chybět – amelanotická forma. U NM jsou časté metastázy v regionálních uzlinách, plicích, mozku, játrech, kůži anebo kostech. Prognóza je nepříznivá.

Obr. 3 – Nodulární melanom s krustou na povrchu

Obr. 4 – Nodulární melanom

Akrolentiginózní melanom

Definice: U bílé rasy vzácná varianta maligního melanomu, asi jen v 2-10 %, ale u černochů je nejčastějším typem melanomu. Postihuje dlaně, plosky a subungvální oblasti.
Klinický obraz: Začíná jako plošné, pigmentované, nepravidelné ložisko rostoucí invazívně do hlubších struktur kůže a obvykle dosahuje výrazné tloušťky. Pod nehtovými ploténkami imituje posttraumatické hemoragie. Nejčastěji postihuje palce, u ostatních prstů bývá vzácně (Obr. 5).(7) Histopatologický obraz: U lentigo maligna melanom je typické hnízdovité uspořádání atypických, silně pigmentovaných melanocytů v bazální vrstvě epidermis, které pronikají do vyšších partií epidermis a do papilární vrstvy koria.

Obr. 5 – Akrolentiginózní melanom

Pro superficiálně se šířící melanom je charakteristické prostoupení epidermis nepravidelnými, velkými, atypickými melanocyty a jejich postupnou infiltrací do koria. Nodulární melanom rozlišíme podle infiltrace vrstev koria epiteloidními, vřetenovitými nebo polymorfními melanomovými buňkami se zánětlivou reakcí v okolí nádorových čepů. Důležité je imunohistochemické vyšetření, kdy nejčastěji používanými markery u melanomu jsou protein S-100 a protilátka HMB-45. Protein S-100 je velmi senzitivní, ale ne příliš specifický marker. Exprimují ho melanomové buňky a řada dalších nádorů, zejména neurálního původu. HMB-45 je monoklonální protilátka s relativně vysokou specificitou pro melanom, která s omezeným počtem jiných nádorů, jako jsou nádory prsu, feochromocytom nebo angiomyolipom.(8)

Zvláštní typy melanomu

Slizniční melanom: Melanocyty jsou kromě kůže také ve slizničním epitelu. Primárně slizniční melanomy mohou vznikat v epitelu respiračního, gastrointestinálního nebo genitourinárního traktu. Jsou velmi vzácné, u bílé rasy představují asi 1 %, u asijské rasy 5-8 % všech melanomů. Nejčastější lokalizací, asi ve 40-50 % slizničních melanomů, je sliznice ústní dutiny, nosu, vedlejších dutin nosních a hrtanu. V ústech jsou zejména v oblasti patra a maxilární gingivy. Přibližně stejné zastoupení, okolo 40 %, mají melanomy vznikající v oblasti zevních rodidel a pochvy. Dalším, relativně častým výskytem melanomu je sliznice anorektální, jícen a močová trubice. Až v 1/3 případů je popisována melanóza sliznic trvající mnoho let před vznikem nádoru.

Stanovení diagnózy melanomu na sliznicích je ale obtížné, protože symptomy obvykle chybí a projeví se až v pokročilé fázi onemocnění, kdy nádor krvácí, případně způsobuje obstrukci oblasti, ve které roste. Nezřídka je první známkou onemocnění výskyt metastázy v regionálních uzlinách a teprve následné vyšetření objeví primární slizniční melanom. Určitou výjimkou jsou vulvární maligní melanomy, které jsou lépe přístupné klinickému gynekologickému vyšetření. Kolem 80 % postihuje malé stydké pysky, méně často velké stydké pysky či poštěváček. Při záchytu slizničního melanomu je vždy indikována radikální excize. Prognóza všech slizničních melanomů je velmi závažná, 5leté přežití se pohybuje mezi 10 a 42 %, při současném metastatickém postižení lymfatických uzlin přežívá 5 let pouze 10 % nemocných.

Hlavním důvodem je pozdní diagnostika slizničního melanomu, často nemožnost dostatečné radikality chirurgické léčby a vysoká pravděpodobnost lymfogenního a hematogenního šíření daná zejména u melanomů v oblasti genitálu u žen anatomickou lokalizací, bohatým cévním a lymfatickým zásobením.(9) Oční melanom: Vzácný nádor, který představuje 3-5 % všech melanomů. Postihuje převážně bílou rasu, obě pohlaví jsou zastoupena stejně. Jeho výskyt se zvyšuje s věkem, nejčastější je u nemocných starších 50 let. Oční melanom se rozděluje na 2 varianty – uveální a konjunktivální.
Uveální melanom vzniká z neuroektodermálních melanocytů duhovky, ciliárního tělíska nebo choroidey. Etiologie není objasněna, ale předpokládá se vliv genetických faktorů víc než slunečního záření.

Klinické příznaky se liší podle lokalizace nádoru, melanom duhovky se projevuje ztmavnutím postižené části, při postižení ciliárního tělíska je patrná nádorová masa na periferii oka, chorioidální melanom vytváří vyvýšené uzlovité masy. Bolestivost oka nebývá častá, objevuje se až při vzniku sekundárního glaukomu. Pomocnou vyšetřovací metodou je fotografická dokumentace ložisek, fluorescenční angiografie a sonografické vyšetření ložiska. Histologická verifikace se provádí punkční biopsií, excizí nádorových hmot, eventuálně je možná v případech provedené enukleace bulbu. Léčba uveálního melanomu je závislá na lokalizaci a velikosti nádoru. Při malých nádorech se provádí parciální iridektomie, laserová fotokoagulace, transpupilární termoterapie. Na posledním místě je enukleace bulbu, která se provádí při rozsáhlých nádorech.

Mimo chirurgickou léčbu se využívá brachyterapie se sklerálními aplikátory, stereotaktická aktinoterapie, externí ozáření protonovými paprsky. Uveální melanom metastazuje hematogenně, nejčastěji metastazuje do jater. Mortalita na uveální melanom odpovídá mortalitě kožního melanomu. Konjunktivální melanom – melanom spojivky, je extrémně vzácný u černé rasy a Asiatů. Může vznikat v předchozí spojivkové melanóze, konjunktiválním névu nebo zcela nově. Vytváří drobná i větší, plošná nebo uzlovitá ložiska, histologicky většinou odpovídá superficiálně se šířícímu melanomu. Základní léčbou je chirurgické odstranění konjunktiválního melanomu i se zdravým lemem spojivky. U velmi rozsáhlých nádorů je nutná exenterace orbity, samotná enukleace bulbu není dostatečná, protože jsou při ní ponechány spojivky očních víček.

V případě difúzních ložisek je indikována lokální chemoterapie, např. 0,04% mitomycin. Konjunktivální melanom metastazuje lymfogenně, u 50 % nemocných hlavně do krčních uzlin, nejčastější orgánové metastázy jsou v játrech, plicích, kostech a kůži.(10) Melanom dětského věku je velmi vzácný, u dětí mladších 14 let tvoří pouze 0,3-0,4 % všech melanomů, ale u lidí do 20 let věku představuje asi 1-4 % všech melanomů. Nelze vyloučit, že některé případy popisovaného melanomu u dětí jsou pouze atypicky klinicky a histologicky vyhlížející névy Spitzové. V posledních letech se zvyšuje incidence melanomu u dětí nad 15 let, incidence u dětí mladších 10 let se zatím nezvyšuje. Dětský melanom postihuje obě pohlaví stejně, o něco málo převyšuje u pohlaví ženského, anatomická lokalizace je stejná jako u dospělých. Kongenitální melanom je nádor vzniklý u plodu v průběhu intrauterinního vývoje, aniž by měla melanom matka.

Za kongenitální melanom se považuje i melanom získaný transplacentárním přenosem melanomu z matky na plod. Melanom může u dětí vzniknout i v kongenitálním névu, buď obrovském, nebo malém. Základní léčbou je excize melanomu s 10-30mm lemem. Adjuvantní léčba melanomu u dětí není standardní, v indikovaných případech s postiženými lymfatickými uzlinami se může aplikovat vysokodávkový IFN-alfa. Léčba dětského metastazujícího melanomu odpovídá léčbě dospělých.(11) Melanom a gravidita: Incidence maligního melanomu u těhotných se pohybuje mezi 2,5-3 případy na 100 000 gravidních. Do současnosti žádná studie neprokázala, že by gravidita, hormonální substituce či antikoncepce mohly nepříznivě ovlivnit průběh onemocnění.

Melanom před graviditou: Gravidita představuje pro ženu fyzickou i psychickou zátěž, vzniká imunosuprese, která může umožnit relaps nádorového onemocnění. U pokročilých melanomů je nejvyšší pravděpodobnost relapsu v prvních 2-3 letech po primárním nádoru, proto se u rizikových pacientek doporučuje odklad gravidity minimálně o 3 roky. Pro nemocné s melanomem stadia III a postiženými uzlinami se doporučuje odklad až 5 let. U těchto matek nelze vyloučit přítomnost okultních metastáz a při generalizaci nádoru by mohlo dojít k přenosu nádorových buněk transplacentárně i na plod.

Melanom během gravidity: Prognosticky příznivé melanomy jsou chirurgicky odstraněny i s ochrannými lemy a pacientky jsou sledovány bez další léčby. Při diagnostice pokročilého, vysoce rizikového melanomu je indikována chirurgická excize s odpovídajícím lemem, ale není doporučené vyšetření sentinelových uzlin kvůli použití radiokoloidu. Mapování sentinelové uzliny by bylo možné pomocí metylenové modři, ale bezpečnost vzhledem ke graviditě nebyla zkoumána. Při záchytu vysoce rizikového melanomu v prvním trimestru gravidity je nutné uvažovat i o umělém přerušení gravidity. Pokud není přerušení možné či je pacientka odmítá, jsou nutné časté dispenzární kontroly. Při výskytu rizikového melanomu v posledním trimestru je možné hned po porodu, pokud pacientka nekojí, uvažovat o adjuvantní léčbě.(12)

Melanom je nejčastějším typem malignity metastazující do placenty a na plod, představuje až 30 % placentárních a 50 % fetálních metastáz; přesto jde o velmi vzácné případy.

Diagnostika všech typů melanomu

Včasná diagnostika je u melanomu rozhodující. Určení, zda je pigmentové ložisko benigní nebo maligní, vyžaduje pečlivé klinické zhodnocení a vyšetření všech rysů, které odlišují růstově aktivní a většinou maligní léze od lézí stacionárních, převážně benigních. V roce 1985 byla zavedena do širokého použití mnemotechnická pomůcka ABCD, kde A označuje asymmetry – tvar, B border – okraje, C colour – barvu, D diameter – velikost pigmentové léze.(13) Pro maligní zvrat svědčí především tyto klinické známky: změna velikosti, tvaru, barvy a změna povrchu pigmentového útvaru. Při změně velikosti se jedná hlavně o plošné šíření a nárůst, kdy hlavně alespoň 1 rozměr ložiska přesahuje 6 mm.

U změny tvaru jsou důležité informace především o asymetrii tvaru, vzniku výběžků, zářezů a celkové tvarové asymetrii, při změně barvy se jedná především o ztmavnutí, zčernání částí či celého pigmentovaného útvaru, eventuálně depigmentaci okrsků névu, což svědčí o spontánní regresi nádoru; u změny povrchu se jedná nejčastěji o vznik nodulů, papul, šupin, erozí a krust (Obr. 6, 7). Důležité jsou také informace o změně subjektivních pocitů pacienta, kde minimálně polovina nemocných uvádí mírné svědění počínajícího melanomu, eventuálně v období vertikálního růstu se objevuje na povrchu ulcerace a je časté krvácení či mokvání ložiska.

Obr. 6 – Melanom s krustou na povrchu

Obr. 7 – Melanom s erozí na povrchu

Pomocná vyšetření: Mezi nejdůležitější pomocná vyšetření kromě důsledné anamnézy a klinického vyšetření pacienta patří epiluminiscenční dermatoskopické vyšetření manuálním či digitálním dermatoskopem. U manuální dermatoskopie se pomocí 10krát zvětšující osvětlené lupy pozorují pigmentové struktury na dermoepidermální junkci. Digitální dermatoskop je založen na objektivní matematické analýze dermatoskopických parametrů vyšetřovaných melanocytárních útvarů a umožňuje zvětšit pigmentový útvar 20-, 30- nebo 50krát. Výhodou digitálního dermatoskopu je možnost uchovávat obrázky a parametry pigmentových struktur a srovnávat je v časovém odstupu. (14) Mezi základní dermatoskopické rysy maligního melanomu patří hrubá, nepravidelná pigmentová síť, přítomnost prstovitých zakončení pigmentových proužků v okraji ložiska způsobená junkčními hnízdy na periferii – tzv. pseudopodie, radiální proužkování, nepravidelné hnědé globule tvořené pigmentovými hnízdy melanocytů, které mají nepravidelný tvar, velikost a jsou nepravidelně rozmístěné.

Podobnou charakteristiku mají i černé tečky, které odpovídají hrudkám melaninu a jsou taktéž nepravidelně umístěné. Důležitá je přítomnost šedomodrého až šedobílého závoje, který je způsobený spontánní regresí okrsků melanomu a je pro melanom specifický, protože se u jiných melanocytárních névů nenachází. Difúzní pigmentace je u melanomu nehomogenní, nepravidelná, často pouze okrsková a náhle, ostře končící na periferii (Obr. 8).(15) Diferenciální diagnostika: Přesnost makroskopické diagnostiky se pohybuje u zkušeného dermatologa kolem 85 % především díky nesmírné morfologické variabilitě melanomu. Nejčastější diagnostické obtíže způsobují melanocytové névy (atypické névy, névus Spitzové) – intradermální névus viz Obr. 9, pigmentace pod nehtem (Obr. 10), plíseň nehtu s hematomem, bazocelulární karcinom s pigmentem, pigmentovaná senilní veruka (Obr. 11), trombotizovaný hemangiom atd.

Obr. 8 – Dermatoskopické vyšetření melanomu – patrný šedomodrý závoj, zvětšeno 30x

Obr. 9 – Melanom, dif. dg. intradermální névus

Obr. 10 – Pigmentace pod nehtem

Obr. 11 – Pigmentovaná senilní veruka

Nepříznivé klinické prognostické faktory

U každého nemocného se můžeme již při základním klinickém vyšetření a vyslovení podezření na maligní melanom alespoň orientačně vyjádřit k dalšímu průběhu či prognóze onemocnění. Klinicky patrný vertikální růst s vyklenutím nádoru nad okolní kůži svědčí pro závaznější průběh onemocnění. Je potřeba si všímat a nezbytně popsat povrch nádor, všímat si šupin, krust a hlavně ulcerací na povrchu melanomu, které prognózu také výrazně zhoršují. S rostoucím nádorem častěji dochází ke ztrátě schopnosti buněk produkovat pigment a v melanomu se objevují depigmentované okrsky, rovněž rychlý růst amelanotického nodulu v plošné, sytě pigmentované části nádoru svědčí pro biologicky agresivnější klon nádorových buněk. Nelze jednoznačně určit, zda přítomnost spontánní regrese je příznivým či nepříznivým prognostickým faktorem. Částečně regredované nádory mají převážně nízké hodnoty Breslowa, často vymizí i buněčné atypie a mitózy. Tyto zdánlivě příznivé faktory ovšem nevylučují vznik metastáz.

Mnoho studií potvrdilo význam anatomické lokalizace nádoru, kdy nádory s axiální lokalizací, tj. na končetinách, s výjimkou plosek a dlaní, mají příznivější prognózu než nádory postihující trup, hlavu či kštici. Studie rovněž prokazují horší průběh u nemocných nad 65 let, tudíž důležitým prognostickým faktorem je i věk nemocného. Vzhledem k pohlaví nemocných mají většinou mírnější průběh onemocnění ženy, kdy hlavním důvodem je lokalizace nádorů na dolních končetinách, a tím pádem snad i jeho časnější záchyt. Makroskopické satelitní metastázy do 2 cm v okolí primárního nádoru znamenají jednoznačně horší prognózu, s nutností radikálního chirurgického zákroku s odstraněním primárního nádoru i satelitních metastáz. Makroskopické satelitní metastázy jsou rovněž indikací k vyšetření sentinelové uzliny. Makroskopicky patrné postižení regionálních lymfatických uzlin znamená velmi vysoké riziko dalšího metastazování a špatnou prognózu melanomu.(16) Základní prognostické faktory u maligního melanomu: American Joint Comittee on Cancer (AJCC) zahrnula melanom do svého stagingového systému maligních nádorů v roce 1978. V roce 1999 byla ustanovena komise expertů z melanomových center Severní Ameriky, Evropy a Austrálie která navrhla nový AJCC stagingový systém melanomu.

Změny hodnocení primárního nádoru – T klasifikace: Základem pro hodnocení primárního nádoru je tloušťka nádoru v milimetrech (tj. hodnocení podle Breslowa) a bylo prokázáno, že úmrtnost stoupá prakticky lineárně se zvětšující se tloušťkou nádoru. Ulcerace nádoru je definována jako porušení intaktní epidermis na povrchu nádoru. I nádory s nižší hodnotou Breslowa, ale s ulcerací se chovají agresivněji než větší nádory bez ulcerace. Při histopatologickém vyšetření je vždy nutno uvést hodnocení podle Breslowa, Clarka a přítomnost či nepřítomnost ulcerace.

Změny hodnocení uzlinového postižení – N klasifikace: Počet postižených lymfatických uzlin je významnějším prognostickým faktorem než hodnocení velikosti paketu uzlin, při větším množství postižených uzlin je doba přežití výrazně kratší. Při patoloPomocná hodnocení uzlin je nutné znát celkový počet vyšetřených a postižených lymfatických uzlin, rovněž i přítomnost satelitních či intranzitních metastáz.

Změny hodnocení vzdálených metastáz – M klasifikace: Všechny studie hodnotící prognózu onemocnění u metastazujícího melanomu prokazovaly, že nejvýznamnější je orgánová lokalizace metastázy, počet postižených orgánů a sérová elevace enzymu laktátdehydrogenázy (LDH). Vliv elevace tohoto enzymu byl natolik závažný, že zvýšená hladina LDH byla zavzata do M klasifikace.(17) Rozdělení melanomu do jednotlivých stadií: Komplexním zhodnocením T, N a M klasifikace lze pacienty rozdělit do jednotlivých stadií, kdy orientačně stadia I a II označují nádory lokalizované pouze na kůži, stadium III vždy znamená uzlinové postižení a stadium IV představuje metastatické postižení. Jednotlivá stadia na základě klinických studií určují výši rizika recidivy nádoru a pravděpodobnost celkového přežití nemocných. Rovněž toto zařazení nemocného do určitého stadia určuje, zda je pacient indikován k adjuvantní léčbě, jak časté mají být dispenzární prohlídky a jak mají být která vyšetření často prováděna.(18)

Léčba maligního melanomu

Chirurgická léčba primárního melanomu

Kompletní chirurgická excize melanomu je základní léčebnou metodou již od historických dob. Až do 80. let 20. století se tyto léze odstraňovaly superradikální excizí s ochranným lemem 4-5 cm. Důvodem takto širokých excizí byly lokální recidivy u neširoce excidovaných melanomů. Nyní se na základě studií, kde byly provedené excize s různě velkým ochranným lemem a dlouhodobým klinickým sledováním pacientů se zaměřením na vznik recidiv v jizvě, zjistilo, že šířka ochranného lemu se má určit podle klinického nálezu a odhadované tloušťky melanomu (podle Breslowa). Primární léčbou melanomu je vždy totální excize nádoru s ochranným lemem odpovídajícím pravděpodobné tloušťce nádoru.(2) Tento postup je výhodný u klinicky jasné diagnózy melanomu. Pokud není diagnóza maligního melanomu jednoznačná, je vhodnější provést nejdřív neširokou excizi ložiska a teprve následně, podle histologického vyšetření, indikovat reexcizi jizvy s odpovídajícím lemem. Tato reexcize by se měla provést v časovém rozmezí 1-3 týdnů od primární excize, v poslední době je možné indikovat reexcizi až do 3 měsíců. V delších časových intervalech se reexcize neprovádí. Probatorní biopsie je u melanomu indikována zřídka a provádí se zejména u rozsáhlých ložisek lentigo maligna melanom na obličeji nebo u slizničního melanomu.

U melanoma in situ se doporučuje excize s 5mm ochranným lemem okolní zdravé tkáně. U superficiálně se šířícího melanomu, u něhož lze předpokládat hodnotu Breslowa do 1 mm, je dostatečná totální excize s 1cm lemem. V případě, že se melanom vyvyšuje nad kožní povrch a předpokládá se hodnota Breslowa 1-4 mm, měla by být provedena totální excize s ochranným lemem 2 cm okolní zdravé tkáně. V případech pokročilého, nodulárního melanomu s povrchovou ulcerací a Breslowem větším než 4 mm by měla být excize s 3cm lemem,(19) při které se často na chirurgických pracovištích, zejména plastických, provádí i tkáňový posun (obrázek primárního melanomu a stav po totální excizi s ochranným lemem a tkáňovým posunem) (Obr. 12, 13) či přiložení kožního transplantátu. Pouze v místech, kde by tento ochranný lem byl pro pacienta příliš mutilující, je možný menší lem. Hloubka zákroku by měla odpovídat šířce ochranného lemu až na svalovou Oproti superradikálním excizím prováděným v minulosti se nyní hluboká svalová fascie neodstraňuje.

Obr. 12 – Melanom na zádech

Obr. 13 – Po totální excizi melanomu s dostatečným ochranným lemem a s nutností tkáňového posunu na zádech. Stejný pacient jako na Obr. 12.

Některé lokalizace vyžadují speciální chirurgický přístup – například melanomy vyskytující se v obličeji, poblíž očí, nosu a úst, kdy je povolen ochranný lem 1 cm; na ušním boltci je vhodná klínovitá excize s odstraněním odpovídající části chrupavky nebo parciální amputace boltce. Při subungválním postižení je většinou nutné provést amputaci distálního článku postiženého prstu, případně amputace v metakarpofalangeálním kloubu. Melanomy lokalizované na ploskách a v dlaních vyžadují plastickochirurgický zákrok. U slizničních melanomů je vhodné chirurgické odstranění na specializovaných pracovištích, jako jsou ORL, gynekologie, stomatologie či gastroenterologie.
V současnosti je nedílnou součástí chirurgické léčby maligních melanomů s Breslowem větším než 1 mm mapování sentinelové uzliny. Toto je výhodné pro pacienta, protože se oba zákroky provádí obvykle v jedné době.

Mapování a biopsie sentinelové uzliny: Melanom je nádor s vysokou tendencí k metastazování do regionálních lymfatických uzlin. U nádorů s Breslowem větším než 1 mm nelze vyloučit uzlinové postižení. Sentinelová uzlina je první lymfatická uzlina nebo skupina uzlin drénující postiženou oblast kůže s maligním melanomem.

Předoperační lymfoscintigrafie je vyšetření, které s vysokou přesností určí místo a počet sentinelových uzlin hlavně u melanomů na hlavě, krku a trupu. Při vyšetření se používají koloidní roztoky značené Techneciem 99. Radiokoloid bývá apligickém intradermálními vpichy v okolí nádoru či jizvy. Podané množství radiokoloidu umožňuje v následných 2-24 hodinách mapování sentinelové uzliny. Poté se nesmyvatelnou barvou na kůži označí oblast detekovaných uzlin pro chirurga, který v daných oblastech může v průběhu operace exstirpovat postižené uzliny. Kromě předoperačního mapování existuje i možnost peroperačního mapování sentinelové uzliny, tedy přímo u chirurgického zákroku, kdy se intradermálně v okolí melanomu aplikuje nejčastěji metylenová modř, která je vychytávána sentinelovou uzlinou, kterou chirurg rozpozná podle modré barvy.

Zcela vzácně jsou při použití metylenové modři popisovány alergické reakce ve formě anafylaktického šoku či častěji v podobě urtikariálních exantémů – tzv. „modrá urtikarie“. Hlavní indikací mapování sentinelových uzlin je elevace nádoru nad okolní kůži a odhadovaný Breslow větší než 1 mm při ulceraci povrchu melanomu a při výrazné spontánní regresi melanomu. Kontraindikací mapování sentinelové uzliny jsou kromě počínajícího melanomu s Breslowem menším než 1 mm bez ulcerace a regrese předchozí radikální chirurgický zákrok s lalokovými posuny či transplantátem, u pacientů se špatným celkovým zdravotním stavem, vyšším věkem či v graviditě a laktaci.(2)

Při histopatologickém vyšetření sentinelové uzliny se hodnotí zejména hloubka penetrace nádorových buněk a velikost nádorových ložisek. Podle velikosti se metastázy v uzlinách rozdělují na izolované nádorové buňky menší než 0,2 mm, mikrometastázy menší či rovny 2 mm, fokální metastázy o velikosti 2-5 mm a extenzívní metastázy větší než 5 mm. Důvodem vyšetření sentinelové uzliny je určení stagingu melanomu, které pomáhá zařadit pacienta do jednotlivých AJCC stadií, určuje další průběh onemocnění a je kritériem pro zahájení adjuvantní terapie. Přítomnost metastáz v sentinelové uzlině výrazně zhoršuje prognózu onemocnění, kdy se 5leté přežití pohybuje kolem 50-55 %, zatímco u pacientů s negativní sentinelovou uzlinou dosahuje 5leté přežití až 90 %.(2)

Adjuvantní léčba maligního melanomu

Cílem adjuvantní léčby je úplné vyléčení pacienta, dále částečná či kompletní likvidace mikromestastáz, a tím prodloužení období mezi recidivami onemocnění, nebo prodloužení celkové doby přežití pacientů. O adjuvantní léčbě je nutné uvažovat u pacientů s vysokým rizikem relapsu onemocnění. Dalším významným kritériem je jejich věk a celkový zdravotní stav.

Lokální a lokoregionální adjuvantní léčba

Adjuvantní aktinoterapie se využívá ke snížení rizika vzniku lokálních recidiv po totální excizi či odstranění uzlinových metastáz nebo po operacích rozsáhlých primárních, hlavně slizničních melanomů. Hlavním problémem je vznik fibrózy v ozařovaných oblastech a vznik končetinového lymfedému, který je popisován jako pozdní následek u 30-60 % nemocných. Adjuvantní aktinoterapie je často využívaná hlavně po odstranění slizničních melanomů v oblasti anu a vedlejších dutin nosních.
Při vzniku mnohočetných metastáz je možné intralezionálně aplikovat cytokiny, a to zejména IFN-alfa, dále lze intralezionálně aplikovat cytostatika – hlavně neomycin a cisplatinu.

Izolovaná končetinová cytostatická perfúze je nová metoda léčby, která se užívá při výskytu mnohočetných kožních a podkožních metastáz lokalizovaných pouze na jedné končetině. Nejvhodnější jsou metastázy lokalizované na noze, bérci nebo na distální polovině stehna nebo na horní končetině do distální části paže. Je to specializovaný chirurgický výkon s používaným dakarbazinem, cisplatinem, melfalanou nebo TNF-alfa. Účinnost cytostatické perfúze může být posílena hypertermií – izolovaná končetinová hypertermická perfúze.(20)

Systémová adjuvantní léčba

Vysoce rizikové melanomy mají schopnost hematogenního metastazování, a tak není možné vyloučit přítomnost nádorových buněk mimo lokoregionální oblast.

Adjuvantní imunoterapie

Interferon alfa (IFN-alfa) patří do skupiny proteinů schopných inhibovat virovou replikaci, syntézu proteinů i nádorovou proliferaci. Přesný mechanismus jejich účinků není přesně znám, ale předpokládá se, že stimulují fagocytózu makrofágů, aktivují NK buňky, zvyšují expresi HLA antigenů, expresi nádorových antigenů, mají přímý cytotoxický účinek, inhibují růst nádorových buněk a angiogenezi. K rozšíření léčebného využití interferonů došlo v 80. letech 20. století. U melanomu je nejvíc léčebně využívaný interferon alfa. Dávka IFN-alfa je vztahována k tělesné hmotnosti nebo k povrchu těla.

Za nízké se považují dávky 3-5 MU, za střední 9-10 MU, za vysoké 20 MU/m2 tělesného povrchu. IFN-alfa se podává v různých léčebných schématech. IFN-alfa bývá aplikován od zahájení léčby ve stejných pravidelných dávkách, většinou 3krát týdně, nejčastěji po dobu 6-36 měsíců. Součástí mnoha léčebných schémat je 4-8týdenní indukční fáze, kdy se podává IFN-alfa 5krát týdně a poté udržovací fáze s aplikací 3krát týdně. IFN-alfa je možný aplikovat subkutánně, intravenózně nebo i intramuskulárně. V Evropě je upřednostňované subkutánní podávání, v USA intravenózní aplikace. Výhodou subkutánní aplikace je, že pacient si může injekce aplikovat sám.

Nežádoucí účinky IFN-alfa jsou závislé na dávce, způsobu aplikace a hlavně celkovém zdravotním stavu pacienta. Nejvýraznějším nežádoucím účinkem je flu-like syndrom; chřipkovité příznaky s febriliemi až 40 °C, zimnicí, třesavkou, bolestmi hlavy a kloubů se objevují téměř u všech pacientů po první aplikaci. Dále je možné pozorovat hematologickou toxicitu, objevuje se mírná leukopenie a trombocytopenie, které se po přechodu na udržovací fázi spontánně upravují. Hematologická toxicita vznikající v pozdější fázi léčby bývá závaznější, protože její příčinou bývá útlum kostní dřeně. V průběhu léčby je důležitá monitorace jaterních funkcí z důvodu možné hepatální toxicity. Elevace cholesterolu a triacylglycerolů je při terapii častá, dá se dobře korigovat antilipidemiky. Dalším častým nežádoucím efektem léčby je hypotyreóza a hypertyreóza, kterými jsou postiženy častěji ženy.

Většinou dochází ke vzniku autoimunitní tyreoditidy s následnou hypotyreózou. Obtížně zvládnutelným nežádoucím účinkem bývá nechutenství provázené nauzeou či zvracením, které se dá zmírnit úpravou stravy, podáváním antiserotoninových preparátů a antiemetik, při léčbě je velmi častá únava pacientů. Účinky IFN-alfa na CNS se projevují kognitivními poruchami, špatnou náladou, pocity strachu, sexuálními dysfunkcemi, depresemi či paranoiou. Při léčbě jsou rovněž časté kožní obtíže, kdy dochází ke vzniku reakce nejčastěji v místě aplikace, projevující se zarudnutím až tvorbou nekrotických ložisek. Vzácně jsou pozorovány generalizované toxoalergické exantémy nebo urtikariální reakce.(2) Vakcíny v adjuvantní léčbě melanomu obsahují antigeny schopné stimulovat protinádorovou odpověď pacienta, které i přes počáteční naděje zůstávají stále bez významnějšího terapeutického úspěchu.

Studie s adjuvantní nespecifickou imunoterapií probíhaly od druhé poloviny 20. století, ověřovaly účinnost aktivní nespecikován fické imunoterapie u melanomu, kdy základními preparáty byly transfer faktor – extrakt z lyzovaných leukocytů, levamizol – antihelmintikum, Corynebacterium parvum – grampozitivní anaerobní baktérie schopná po své inaktivaci teplem stimulovat protinádorovou odpověď, BCG vakcína – při lokální aplikaci do kožních metastáz způsobovala regresi ošetřovaných ložisek. Tyto vakcíny však nepatří ke standardně užívaným postupům a jejich užití ustupuje do pozadí.(21) Adjuvantní chemoterapie v systémovém podání při léčbě melanomu nejčastěji využívá dakarbazin, lomustin, karmustin, cisplatinu, karboplatinu, vinkristin, vinblastin, bleomycin, fotemustin a nověji temozolomid. Kromě monoterapie se zkouší i kombinace několika cytostatiky najednou, kdy ve většině kombinací jsou dakarbazin, cisplatina nebo karboplatina, ke kterým se přidává další cytostatikum. Kromě několika studií chemoterapie neprokázala žádné statisticky významné ovlivnění do relapsu ani celkovou dobu přežívání.

Biochemoterapie by měla být indikována pouze u vysoce rizikových pacientů stadia III, tj. s uzlinovým postižením, nebo u nemocných po odstranění solitárních uzlinových metastáz. Z modernějších preparátů se v adjuvantní biochemoterapii zkouší jako jsou karboplatina, temozolomid či fotemustin v kombinaci s interferonem alfa i gama, interleukinem 2 (IL-2) nebo s některými typy vakcín.(22)

Metastazující melanom

Melanom má vysokou schopnost metastazovat lymfatickou i hematogenní cestou. Melanom může metastazovat do všech orgánů nebo tkání, ale existují predilekční lokalizace: kůže, podkoží a regionální lymfatické uzliny (45-55 %), vzdálené neregionální lymfatické uzliny (40-50 %), plíce (35-47 %), játra (25-35 %), CNS (25-37 %), poté i kosti (15-20 %) a GIT (1015 %). Medián přežití pacientů s viscerálními metastázami se pohybuje mezi 6-9 měsíci, bez závislosti na typu léčby.

Kožní metastázy melanomu: lokální metastázy vznikají přímo v jizvě (Obr. 14), většinou po nekompletní nebo nedostatečně široké excizi. Jako satelitní ložiska označujeme metastázy vzniklé do 2 cm od primární lokalizace, intranzitní metastázy vznikají v oblasti mezi jizvou (od 2 cm) a regionální lymfatickou oblastí. Projevují se jako solitární nebo mnohočetné drobné uzlíky v kůži či podkoží a mohou být pigmentované i amelanotické (Obr. 15).

Obr. 14 – Metastázy v jizvě

Obr. 15 – Kožní metastázy maligního melanomu

Základní metodou léčby je v případě solitárních metastáz radikální excize metastázy či reexcize jizvy s metastázou s 2-3 cm ochranným lemem. Při vzniku mnohočetných metastáz je možné intralezionálně aplikovat cytokiny, a to zejména IFN-alfa, dále lze intralezionálně aplikovat cytostatika – hlavně neomycin a cisplatinu – či je možná aktinoterapie postižené oblasti. Další léčebnou možností je izolovaná končetinová cytostatická perfúze. Mezi další terapeutické možnosti ovlivnění kožních metastáz patří zevní aplikace 5% imiquimodu, elektrochemoterapie, kryoterapie, terapie CO2 laserem, intralezionální aplikace vakcín (BCG, Corynebacterium parvum). Kromě lokálních a lokoregionálních metastáz vznikají i vzdálené kožní metastázy mimo oblast primárního nádoru hematogenním rozsevem. Systémová léčba kožních metastáz se neliší od celkové léčby orgánových metastáz.

Regionální uzlinové metastázy jsou po kožních metastázách druhou nejčastější lokalitou. Jakákoliv hmatná rezistence omezeně pohyblivá musí vzbudit podezření na metastázu, vhodné je vyšetření postižené oblasti pomocí sonografie či CT. Základním léčebným postupem je chirurgické léčba – exstirpace postižené uzliny s následnou exenterací dané oblasti. Mezi hlavní komplikace chirurgické léčby patří rozpad rány, vznik seromů v jizvě, porucha inervace, lymfedém končetin, omezení hybnosti. Při postižení krčních lymfatických uzlin je léčebná metoda radikální nebo modifikovaná radikální disekce lymfatických uzlin doplněná parotidektomií s resekcí externích jugulárních uzlin. Komplikacemi může být obrna bloudivého nervu s následným chrapotem, obrna frenického nervu s elevací bránice či poškození inervace dutiny ústní, rozpad operační rány, lymfatická sekrece. Další léčebnou možností metastáz v lymfatických uzlinách je aktinoterapie hlavně u pacientů při rozsáhlém, inoperabilním uzlinovém postižení.

Plicní metastázy se vyskytují asi u 30 % pacientů a postihují většinou plicní parenchym, ale mohou vznikat i na pleuře nebo infiltrovat mediastinální uzliny. K diagnostice plicních metastáz je vhodné rtg vyšetření, CT či PET/CT plic, důležité je histologické vyšetření punkční biopsií. Léčba plicních metastáz je závislá na charakteru a lokalizaci. Solitární metastázy je možné řešit chirurgicky, častější jsou však mnohočetná metastatická ložiska, která jsou léčena chemoterapií nebo biochemoterapií. Po vzniku pleurálního výpotku lze po jeho punkci aplikovat do pleurální dutiny nebo imunomodulační preparáty. Plicní metastázy mají vážnou prognózu, jednoleté přežití se pohybuje kolem 30 %, dvouleté kolem 10 %, tříleté je menší než 5 %. Velmi závažnou prognózu má vzácná nádorová plicní lymfangoitida.

Jaterní metastázy jsou prokazovány asi u 20 % nemocných, většinou jsou součástí generalizace onemocnění. Prognóza těchto pacientů je velmi závažná, pohybuje se v rozsahu několika měsíců. Typickým příznakem jaterních metastáz bývají bolesti vystřelující do pravé poloviny zad, tlakové bolesti v pravém podžebří, zažívací obtíže, plynatost či nechutenství. Léčba je systémová, aplikuje se chemoterapie nebo biochemoterapie, je možná i přímá intrahepatální aplikace cytostatik, dále intrahepatální chemoembolizace. Parciální resekce jater se u melanomu neprovádí. Při silných bolestech způsobených tlakem zvětšujících se jater na jejich pouzdro je možná paliativní radioterapie. Jednoznačně je však možné říct, že jaterní metastázy jsou rezistentní ke všem druhům léčby.
CNS je velmi častým místem pro metastázy melanomu, asi v 1520 % je CNS prvním postiženým orgánem, při generalizaci nádoru je CNS postižen pravidelně.

Metastázy lze prokázat klinickým neurologickým vyšetřením, CT, MRI a EEG. Klinické příznaky jsou velmi pestré a závisí na lokalizaci, časté jsou bolesti hlavy, nauzea, parézy hlavových nervů, zvracení, zrakové poruchy, vertigo, možné jsou i psychické, mentální změny a změny chování. Často je prvním klinickým příznakem výrazný kolaterální edém či krvácení do mozku vyvolané metastázami v 30-50 %. Při celkovém dobrém stavu pacienta a nepřítomnosti jiných orgánových metastáz je možný chirurgický zákrok. Chirurgicky nedostupné metastázy lze ošetřit aktinoterapií nebo Leksellovým gama nožem. V případě chemoterapie mozkových nádorů je nutno vybrat chemoterapeutika pronikající hematoencefalickou bariérou, např. deriváty nitrosomočoviny – fotemustin nebo temozolomid, který má výhodu perorálního podávání. Edém mozku lze příznivě léčebně ovlivnit podáváním dexametazonu ve vysokých dávkách a další antiedematózní terapií.

Prognóza mozkových metastáz maligního melanomu je velmi závažná a doba přežití se pohybuje mezi 2-7 měsíci. Prodloužení přežívání nemocných je prokázané u nemocných léčených neurochirurgicky s následným ozářením CNS a podáváním temozolomidu. Metastázy v míše nebývají časté, ale mají závažnější prognózu. Mezi první symptomy patří bolesti zad s radikulárním drážděním, necitlivostí či slabostí postižené končetiny, inkontinencí nebo až paraplegií. Ke kompletní paralýze může dojít v průběhu několika dní od prvních symptomů, k potvrzení nálezu je nutné provést CT či MRI míchy a mozku. Nejvhodnější terapií je paliativní radioterapie postižené oblasti. Metastázy do GIT jsou většinou součástí generalizace onemocnění, nejčastějším místem metastáz bývá tenké střevo, žaludek, mezenterium a omentum. Může probíhat asymptomaticky a prvním příznakem může být hypochromní anémie z chronického krvácení metastázy.

Metastázy ve střevech mohou vytvářet polypy a způsobovat střevní obstrukci a rozvoj ileózního stavu. U metastáz v GIT je častý rozvoj ascitu, který je součástí generalizace onemocnění. Metastázy v pankreatu mohou způsobit primární biliární obstrukci a imitovat primární nádor pankreatu. Léčba metastáz GIT je paliativní a symptomatická, ileózní stavy se řeší chirurgicky s resekcí postižené části střeva, vzniklý ascites je možné opakovaně punktovat za současné intraabdominální aplikace cytostatik, hlavně bleomycinu a cisplatiny.

Metastázy do kostí se vyskytují asi u 10-15 % pacientů, vyskytují se hlavně v obratlích, žebrech, pánevní kosti, eventuálně jsou postižené i dlouhé kosti, kdy pacient popisuje bolestivost postižené oblasti, zduření a zánětlivý edém, postižení kostdřeně se projeví teplotami a pancytopenií. První komplikací může být patologická fraktura či komprese míchy v důsledku zborcení obratle. K průkazu metastáz slouží rtg, scintigrafické nebo CT vyšetření. Léčba kostních metastáz závisí na postižené oblasti, velikosti ložiska i celkovém zdravotním stavu pacienta. Nejčastější a nejefektivnější metodou léčby je aktinoterapie, která přináší rychlou úlevu od bolesti. V některých případech se volí chirurgická léčba – exkochleace metastázy a zpevnění dutiny cementem. Při hrozící patologické fraktuře je vhodná zevní fixace nebo imobilizace postižené oblasti. Bolest se může tlumit podáváním bisfosfonátů, které inhibují osteoklasty, omezují resorpci kosti a mají analgetické účinky.

Je možné i metastatické postižení myokardu, perikardu, solitární metastázy do vaječníku, sleziny nebo štítné žlázy, metastázy do oka se projevují poruchami zraku, výpadky zorného pole nebo bolestmi, velmi vzácně melanom metastazuje do prostaty, varlat či penisu, jsou popsány i případy metastáz u gravidních žen do placenty i na plod. U některých nemocných hlavně s rozsáhlými masami metastáz se popisuje melanóza, kdy kůže, sliznice a vnitřní orgány získávají šedomodrou pigmentaci způsobenou šířením melaninu hematogenní cestou a jeho hromadění v kůži. Kromě zbarvení kůže je pozorována melanoptýza nebo melaninurie. Melanóza je finálním projevem generalizace onemocnění a objevuje se v terminálním stadiu.(2)

Dispenzarizace pacientů s melanomem

Cílem dispenzarizace pacientů je včasná detekce recidivy onemocnění a zahájení adekvátní léčby pacienta. Melanom je nádor s vysokým rizikem metastazování, kdy většina metastáz vzniká v prvních 2-3 letech od vzniku primárního nádoru, proto by měly být v tomto časovém období pravidelné kontroly pacientů častější. Při dispenzárních kontrolách spolupracují dermatolog, onkolog a chirurg, kteří na základě klinického nálezu a výsledků vyšetření indikují pro pacienta nejvhodnější další chirurgickou či onkologickou léčbu. Pro dispenzarizaci pacientů není určené jednotné časové schéma, ale platí, že u pacientů s vysokou pravděpodobností k metastazování (tj. primární nádory s Breslowem vyšším než 4 mm) jsou dispenzární kontroly v 1.-5. roce 1krát za 3 měsíce, po 5. roce 1krát za 6 měsíců.

U pacientů s nižším Breslowem jsou kontroly přibližně 1krát za 3-6 měsíců, po 5. roce jsou kontroly 1krát za 12 měsíců. U pacientů je klinicky posouzena jizva k vyloučení metastáz v jizvě či jejím okolí, palpačně vyšetřeny lymfatické uzliny na krku, supra- a infraklavikulárně, v axilách a ingvinách, játra a slezina. Dermatolog zkontroluje pigmentové névy a eventuálně určí dysplastické névy k excizi. Pacienti obvykle 2krát ročně absolvují krevní odběry, rtg srdce a plic, ultrasonografii břicha. Při suspektním nálezu je vhodné doplnit sonografické vyšetření uzlin, scintigrafii skeletu, CT, MRI či PET/CT. PET/CT scan je vyšetření, které se rutinně neprovádí a pomáhá hlavně odlišit zbytky nádorových hmot po systémové léčbě od nekrotické tkáně či odlišit maligní léze od benigních.

Prevence melanomu

Melanom je onemocnění, kterému lze prevencí předcházet. Cílem primární prevence je snížení incidence melanomu. I když etiologie maligního melanomu je multifaktoriální, až 70-80 % melanomů vzniká v důsledku intenzívního slunění. Proto základní podmínkou primární prevence je dodržování zásad správného slunění, hlavně mezi ohroženými skupinami populace, jako jsou děti a mladiství, světlé kožní fototypy, lidé s velkým množstvím pigmentových a dysplastických névů. Cílem sekundární prevence je včasná diagnóza melanomu v iniciálních stadiích. Podmínkou pro rozpoznání včasných stadií melanomu je edukace pacientů a pravidelné samovyšetření kůže. Při diagnostikování maligního melanomu lékařem nedermatologem je základem včasné odeslání pacienta do melanomové poradny. Součástí sekundární prevence jsou i screeningové programy zaměřené na sledování rizikových skupin obyvatelstva.

Chemoprevence melanomu znamená podávání přírodních nebo syntetických látek s cílem zabránit vzniku maligního nádoru. Melanom je nádor vznikající mutací hlavních genů podílejících se na vzniku melanomu a celkovou dávkou slunečního záření. V chemoprevenci jsou v současné době experimentálně zkoušeny statiny pro ovlivnění Ras onkogenů a apoptózy, dále retinoidy, COX-2 inhibitory a látky s fotoprotektivními a antioxidačními účinky: vitamíny C, E, D a beta-karoten. V lokální chemoprevenci se zkouší imiquimod a retinoidy.


O autorovi: MUDr. Zuzana Kružicová
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika

e-mail: zuzka@topmail.sk

Maligní melanom
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 5 hlas/ů