Myalgie: diferenciální diagnostika z pohledu revmatologa

SOUHRN

Myalgie je poměrně častý příznak, který může mít širokou řadu příčin. Myalgie jsou definovány jako bolesti svalu bez abnormální kontrakce a je třeba je odlišit od svalových křečí a od bolestí způsobených onemocněním kloubů, kůže a od přenesené viscerální bolesti. Z klinického pohledu je při formování diferenciální diagnózy užitečné rozdělení na generalizované a lokalizované myalgie. Základním krokem při pátrání po možné etiologii je pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. Povědomí o diferenciální diagnostice myalgií včetně zvažování relativně častých a často opomíjených diagnóz, jako jsou revmatická polymyalgie a fibromyalgie, umožní spolu s racionálním využitím vyšetřovacích metod u podstatné části nemocných určit diagnózu a zahájit adekvátní léčbu.

KLÍČOVÁ SLOVA

myalgie • revmatická polymyalgie • fibromyalgie • svalová biopsie

SUMMARY

Mann, H. Myalgia: differential diagnostics from a rheumatologist’s point of view Myalgia is a fairly common symptom, which can be caused by a wide variety of factors. Myalgias are defined as muscle pains without abnormal contraction and it is necessary to differentiate them from muscle cramps and from pain caused by joint and skin diseases and transferred visceral pain. From a clinical point of view, when performing differential diagnosis, it is important to classify myalgias into generalised and localised. The basic step when looking for a possible aetiology is to carefully examine the patient’s medical history, followed by a physical examination. Increased awareness of differential diagnostics of myalgias, including taking into consideration both common and the more neglected diagnoses such as rheumatoid polymyalgia and fibromyalgia, along with rational use of examination methods, will enable correct diagnosis and treatment commencement in most patients.

KEY WORDS

myalgia • rheumatoid polymyalgia • fibromyalgia • muscle biopsy

Myalgie jsou jedním z nejčastějších neuromuskulárních příznaků, které přivádějí nemocné k lékaři. Svalové bolesti v životě zažije téměř každý, nejčastěji jsou způsobené nepřiměřenou fyzickou námahou, úrazem nebo jsou doprovodným projevem virového onemocnění. Myalgie jsou většinou benigní a odezní samovolně, ale někdy jsou spojené s výraznou morbiditou a/nebo mohou být projevem závažného onemocnění. Odhaduje se, že difúzní, setrvalou svalovou bolestí trpí až 10 % populace a prevalence fibromyalgie, klinického syndromu charakterizovaného přítomností neobjasněné chronické bolesti, je odhadována až na 3 %.(1) Izolovaná klidová myalgie bez svalové slabosti a bez laboratorních abnormalit nebývá projevem svalového onemocnění.(2) Z pohledu revmatologa je důležité především zjistit, zda je myalgie příznakem zánětlivého revmatického onemocnění, infekčního procesu nebo má jinou, potenciálně léčitelnou, příčinu.

CO JE TO MYALGIE?

Myalgie je subjektivní vjem nemocného, který může, kromě skutečných bolestí svalů, zahrnovat i různé další pocity včetně křečí a ztuhlosti. Někdy si nemocní stěžují na myalgie, ale ve skutečnosti mají onemocnění kloubů, kůže nebo přenesenou viscerální bolest. Myalgie jsou svalové bolesti bez abnormálních svalových stahů. Křeče jsou náhle vzniklé bolestivé stahy obvykle postihující jen jeden sval nebo jeho část. Křeče obvykle rychle odezní, ale někdy mohou přetrvávat až 72 hodin. Při vyšetření lze vidět nebo nahmatat kontrahovaný sval, pasivní natažení svalu obvykle křeč ukončí. Skutečné svalové křeče bývají projevem onemocnění dolních motoneuronů, příznakem metabolických poruch, nežádoucím účinkem léčiv nebo, zvláště u starších nemocných, jsou idiopatické (Tab. 1).(3) Tzv. písařská křeč a jiné mimovolní svalové stahy vznikající v důsledku opakovaných pohybů při zaměstnání nebo při rekreačních aktivitách (např. hudebníci) jsou spíše svalovou dystonií než skutečnou křečí. Bolesti svalů doprovázené kontrakcemi svalů můžeme také vidět jako reakci v místě poranění nebo zánětu například u nemocných s bolestmi zad. Svalové kontrakce při myotonii jsou obvykle nebolestivé.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MYALGIÍ

Z praktického pohledu je dobré rozlišit, zda se jedná o myalgie generalizované, nebo lokalizované. Generalizované myalgie mohou mít celou řadu příčin od běžné ponámahové bolesti až po velmi vzácné myopatie. Z hlediska diferenciální diagnostiky je důležité, zda jsou generalizované myalgie spojeny se svalovou slabostí nebo ne (Tab. 2). U lokalizovaných myalgií pomůže při pátrání po etiologii rozdělení podle přítomnosti lokálního otoku a/ nebo zduření (Tab. 3). Vzhledem k široké diferenciální diagnostice nelze často zjistit příčinu myalgií při prvním vyšetření nemocného. Základním předpokladem určení správné diagnózy je pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. V indikovaných případech je na místě doplnění laboratorních a dalších vyšetření. Většina příčin myalgie nevyžaduje urgentní léčbu, ale vždy je třeba vyloučit potenciálně život ohrožující infekce a rabdomyolýzu.

ANAMNÉZA

Jisté vodítko při určení diagnózy poskytují již věk, pohlaví a případně etnický původ nemocného. Revmatická polymyalgie postihuje pouze starší nemocné, nediagnostikované metabolické myopatie jsou pravděpodobnější u dětí a mladých dospělých, autoimunitní choroby a fibromyalgie jsou častější u žen. Dále je třeba získat informace o prodělaných a chronických chorobách nemocného a o užívaných léčivech. Důležité je ozřejmit časový průběh obtíží a vyvolávající faktory. Akutní nástup myalgií a horečky je typický pro infekce, může provázet bakteriální sepsi i celou řadu virových onemocnění. Myalgie se mohou objevit i v prodromálním stadiu před rozvojem ostatních projevů infekce. Velmi intenzívní bolesti svalů provázejí například infekci coxsackie viry skupiny B nebo horečkou dengue. Náhlý rozvoj myalgií v oblasti pletence ramenního a kyčelního je typický pro nemocné s revmatickou polymyalgií. Subakutní začátek bývá u myalgií indukovaných léčivy (Tab. 4). Frekvence myalgií u nemocných léčených statiny v placebem kontrolovaných klinických hodnoceních byla kolem 5 %, ale v běžné klinické praxi je riziko myalgií výrazně vyšší – odhaduje se kolem 20 %. Myalgie se mohou objevit kdykoliv v průběhu léčby a obvykle odezní za několik týdnů až měsíců po vysazení statinu. Riziko statinové myopatie zvyšují cyklosporin, makrolidová antibiotika a další léčiva blokující cytochrom P450. Některá léčiva (např. glukokortikoidy, antidepresiva) mohou způsobovat myalgie při snižování dávek nebo při vysazení. Pozvolný nástup a chronický průběh bolestí svalů je typický například pro fibromyalgii, endokrinní poruchy a hypovitaminózu D.
Klidové myalgie nebývají projevem myopatie. Nemocní s metabolickými myopatiemi mívají obtíže v průběhu nebo krátce po ukončení fyzické aktivity. Krátký odpočinek jim někdy zlepší toleranci fyzické zátěže – tzv. fenomén druhého dechu. Bolest vzniklá až za jeden nebo dva dny po fyzické zátěži je běžná reakce na nepřiměřenou zátěž u netrénovaných zdravých osob. Výrazná ranní ztuhlost svědčí pro zánětlivý původ obtíží a bývá přítomna u nemocných s revmatickou polymyalgií nebo systémovými revmatickými chorobami. Svalová slabost se projevuje obtížemi nebo neschopností vykonávat fyzickou námahu, projeví se tedy až při pohybu, v klidu ji není možné vnímat. Nemocní si někdy nestěžují přímo na slabost, ale spíše na neschopnost vykonávat určité práce nebo úkony. Nemohou například vstát z podřepu, vylézt z vany, vystoupit na vyšší schod, například do tramvaje. Svalová slabost může být projevem myopatie, může být také způsobená atrofií svalů v důsledku postižení kloubů nebo vzniknout v důsledku neuropatie. V anamnéze je třeba také aktivně pátrat po přidružených příznacích, jako jsou například zácpa, změny hlasu a únava u nemocných s hypotyreózou, hyperpigmentace u pacientů s nedostatečností nadledvin, kloubní projevy a vyrážka u systémových revmatických onemocnění. Cestovatelská anamnéza může nasměrovat pozornost na v naší zemi neobvyklé infekce.

VYŠETŘENÍ

Cílem vyšetření u nemocných s myalgií je potvrdit a rozšířit informace získané anamnézou. Při celkovém fyzikálním vyšetření pátráme po objektivních projevech nemocí a stavů, které mohou myalgii způsobovat. Při vyšetření svalů se soustředíme na posouzení svalové síly, u nemocných s lokalizovanými příznaky pátráme po otoku a/nebo zarudnutí způsobeném infekcí nebo traumatem. U nemocných s mírnými a krátce trvajícími příznaky se většinou obejdeme bez laboratorních vyšetření. Při závažnějších příznacích nebo delším trvání myalgií je vhodné provést základní odběry včetně krevního obrazu, reaktantů akutní fáze, kreatinkinázy, iontů, urey, kreatininu, transamináz a moči chemicky + sediment. V indikovaných případech je vhodné doplnit další laboratorní vyšetření k potvrzení předpokládané etiologie obtíží, jako například sérologii infekčních agens, hladiny vitamínu D, hormonů štítné žlázy atd. Za normálních okolností nebývají u nemocných s myalgiemi indikována zobrazovací vyšetření. V diagnostice může často pomoci elektromyografické vyšetření, především v odlišení myopatického a neuropatického procesu. K průkazu zvažované diagnózy může být indikováno provedení svalové biopsie. Ovšem u nemocných s myalgií bez svalové slabosti, u nichž byly výsledky laboratorních odběrů i EMG bez významných abnormalit, bývá svalová biopsie diagnosticky nevýtěžná.(4, 5, 6) Panel odborníků Evropské federace neurologických společností (EFNS) publikoval v roce 2013 doporučení pro indikaci a provádění svalové biopsie u nemocných s myalgiemi (Tab. 5).(7)

REVMATOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ PROJEVUJÍCÍ SE MYALGIÍ

Revmatická polymyalgie je nejčastější zánětlivé revmatické onemocnění diagnostikované u starších osob s vrcholem incidence v sedmé dekádě života.(8) Revmatická polymyalgie je onemocnění blízké obrovskobuněčné arteriitidě, zřejmě se jedná o různé fenotypy stejné nemoci. Asi polovina nemocných s arteriitidou má klinické projevy revmatické polymyalgie a asi 20 % nemocných s polymyalgií má obrovskobuněčnou arteriitidu. Revmatická polymyalgie je klinický syndrom charakterizovaný ranní ztuhlostí a bolestmi svalů spojenými s omezenou hybností pletence ramenního a pánevního. Část nemocných může mít i celkové projevy zánětu, jako jsou subferilie a únava. Nejčastějším příznakem obrovskobuněčné arteriitidy jsou bolesti hlavy, které neodpovídají na běžná analgetika. Celkové příznaky mohou být výraznější než u polymyalgie, nemocní mívají i horečky a hubnutí. Asi polovina nemocných udává klaudikační bolesti při žvýkání. Závažným projevem obrovskobuněčné arteriitidy jsou poruchy zraku, které mohou vést až k oslepnutí. Další možnou a potenciálně život ohrožující komplikací obrovskobuněčné arteriitidy je aneuryzma aorty. Revmatická polymyalgie sama o sobě není spojena se zvýšenou mortalitou, ale nemocné velmi omezuje. Navíc nemocní s nediagnostikovanou polymyalgií často podstupují zbytečně celou řadu nákladných a/nebo invazívních vyšetření. Velká většina nemocných s revmatickou polymyalgií má zvýšené reaktanty akutní fáze, dále bývají v laboratorních výsledcích přítomny trombocytóza a anémie chronických chorob. Onemocnění není spojeno s tvorbou autoprotilátek. Pro polymyalgii není k dispozici žádný specifický test a diagnóza je založena na kombinaci klinických projevů a laboratorního průkazu zánětu. Pro nemocné s polymyalgií je typická také promptní odpověď na léčbu glukokortikoidy. Vždy je třeba pečlivě vyloučit jinou, především infekční a maligní, etiologii obtíží. Při diagnostice obrovskobuněčné arteriitidy se uplatňuje biopsie temporální artérie, případně průkaz zánětlivé aktivity ve stěně cév při pozitronové emisní tomografii.
Myalgie může být příznakem řady systémových onemocnění a vaskulitid (Tab. 6). Tato onemocnění mají obvykle další charakteristické příznaky, které pomáhají při určení diagnózy. U pacientů s myozitidou je dominujícím příznakem svalová slabost, která je obvykle nebolestivá. Jen asi u 1/4 nemocných je slabost provázena myalgiemi, obvykle na počátku onemocnění v období aktivního zánětu svalu. Epidemie syndromu eozinofilie-myalgie byla popsána v roce 1989 jako projev toxicity L-tryptofanu, doplňku stravy užívaného k léčbě nespavosti, raritně se může objevit i v endemické formě. Fibromyalgie je syndrom charakterizovaný chronickou difúzní bolestí, doprovázenou kognitivní dysfunkcí, poruchami spánku, depresí a/ nebo úzkostí.(9) Fibromyalgie typicky postihuje ženy ve středním věku, ale může se objevit u obou pohlaví v jakémkoliv věku. V současné době je fibromyalgie považována za syndrom zvýšené centrální senzitivity. Fibromyalgie se někdy vyskytuje i u nemocných s jiným chronickým onemocněním a může být zodpovědná za většinu příznaků. Diagnostická kritéria Americké revmatologické společnosti z roku 1990 byla postavena na přítomnosti citlivých bodů. Nová diagnostická kritéria, která byla navržena v roce 2010, vyžadují přítomnost jinak nevysvětlené chronické difúzní bolesti doprovázené řadou psychických a fyzických příznaků.(10)

ZÁVĚR

Myalgie mohou mít celou řadu různých příčin a většinou nejsou projevem primární myopatie. Základním krokem při pátrání po možné etiologii jsou pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. Povědomí o široké diferenciální diagnostice myalgií, včetně zvažování relativně častých a často opomíjených diagnóz, jako jsou revmatická polymyalgie a fibromyalgie, spolu s racionálním využitím vyšetřovacích metod umožní u podstatné části nemocných určit diagnózu a zahájit adekvátní léčbu.

Podpořeno projektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace MZČR 023728 (Revmatologický ústav).
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. WOLFE, F., ROSS, K., et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum, 1995, 38, p. 19–28.
2. KISSEL, JT. Muscle biopsy in patients with myalgia: still a painful decision. Neurology, 2007, 68, p. 170–171.
3. MILLER, TM., LAYZER, RB. Muscle cramps. Muscle Nerve, 2005, 32, p. 431–442. 4. MILLS, KR., EDWARDS, RHT. Investigative strategies for muscle pain. J Neurol Sci, 1983, 58, p. 73–88.
5. FILOSTO, M., TONIN, P., VATTEMI, G., et al. The role of muscle biopsy in investigating isolated muscle pain. Neurology, 2007, 68, p. 181–186.
6. ECHANIZ-LAGUNA, A., CHANSON, JB. Electromyography and muscle biopsy in chronic isolated Myalgia: A prospective study. Muscle Nerve, 2016, 54, p. 321–324. 7. KYRIAKIDES, T., ANGELINI, C., SCHAEFER, J., et al. EFNS review on the role of muscle biopsy in the investigation of myalgia. Eur J Neurol, 2013, 20, p. 997–1005. 8. WEYAND, CM., GORONZY, JJ. Giant-cell arteritis and polymyalgiarheumatica. N Engl J Med, 2014, 371, p. 50–57.
9. BOOMERSHINE, CS. Fibromyalgia: the prototypical central sensitivity syndrome. Curr Rheumatol Rev, 2015, 11, p. 131–145.
10. WOLFE, F., CLAUW, DJ., et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care & Research, 2010, 62, p. 600–610.

Tab. 1 Etiologie svalových křečí

bez jasné příčiny
noční křeče u starších nemocných
křeče spojené s fyzickou námahou
onemocnění dolních motoneuronů
amyotrofická laterální skleróza
post-poliomyelitický syndrom
radikulopatie
neuropatie
metabolické poruchy
těhotenství
urémie
cirhóza
hypotyreóza
hypoaldosteronismus
akutní deplece extracelulárního objemu
pocení (křeče z horka)
hemodialýza
průjem, zvracení
léčba diuretiky
léčiva
dědičné syndromy
protilátky proti napěťově řízeným draslíkovým kanálům
Podle(3)

Tab. 2 Diferenciální diagnóza generalizovaných myalgií

Generalizované myalgie
se svalovou slabostí
zánět polymyozitida, dermatomyozitida (obvykle
nebolestivé)
infekce trichinóza
toxoplazmóza
poliomyelitida, západonilská horečka
virémie
toxémie (např. syndrom toxického šoku)
metabolická onemocnění hypofosfatémie
a intoxikace hypokalémie
akutní alkoholová myopatie
nedostatek esenciálních mastných kyselin
u nemocných na parenterální výživě
paraneoplastická nekrotizující myopatie
myopatie při hypotyreóze
léčiva
deficit karnitinpalmytoyltransferázy
amyloidóza
osteomalacie, hyperparatyreóza
akutní polyneuropatie (syndrom Guillain–
-Barré, porfyrie)
bez svalové slabosti
revmatická polymyalgie
při infekci nebo horečce
při systémových onemocněních pojiva
vysazování glukokortikoidů
hypotyreóza
parkinsonismus
Fabryho choroba
fibromyalgie
syndrom myalgie – fascikulace
Podle(3)

Tab. 3 Diferenciální diagnóza lokalizovaných myalgií

Lokalizované myalgie
s otokem nebo zduřením
malignita
trauma (hematom)
ruptura šlachy
ruptura Bakerovy pseudocysty
tromboflebitida
infekce
streptokoková myozitida
plynatá sněť
pyomyozitida
trichinóza, hydatidóza, sparganóza
chřipka u dětí
záněty
sarkoidóza (nodulární forma)
lokalizovaná nodulární myozitida
proliferativní myozitida
osifikující myozitida
eozinofilní fasciitida
ischémie
nekróza svalu po revaskularizaci velké
artérie
diabetický infarkt svalu
embolie
hyperparatyreóza při renální insuficienci
metabolická onemocnění a intoxikace
akutní alkoholová myopatie
poškození svalů při fyzické aktivitě
zdraví jedinci (např. armádní branci)
metabolické myopatie
myoglobinurie při léky indukovaném kómatu
bez otoku nebo zduření
ponámahová myalgie
zdraví jedinci
cévní nedostatečnost (intermitentní
klaudikace)
metabolické myopatie
akutní neuritida plexus brachialis
parkinsonismus
ischemická mononeuropatie
syndrom neklidných nohou
růstové bolesti
Podle(3)

Tab. 4 Léčiva, která mohou způsobovat myalgie

anastrozol
bisfosfonáty, denosumab
blokátory tumor nekrotizujícího faktoru alfa
cyklosporin
d-penicilamin
desloratadin
fluorované chinolony
imatinib
interferon-alfa
kolchicin
kyselina valproová
nitrofurantoin
pioglitazon
ranitidin
retinoidy
salbutamol
sildenafil
soli zlata
statiny, fibráty
taxany
zidovudin

Tab. 5 Doporučení EFNS pro provedení svalové biopsie u nemocných s myalgií

1. Na základě anamnézy zjistěte typ nástupu myalgií, jejich charakter
(bolesti nebo křeče) a vztah k fyzické aktivitě a klidu/poloze.
2. Získejte informace o užívaných léčivech/drogách, o nedávných
infekcích/horečnatých onemocněních, o projevech svědčících pro revmatologické
nebo metabolické/endokrinní onemocnění.
3. Proveďte celkové fyzikální a neurologické vyšetření zaměřené na
přítomnost slabosti, citlivosti svalů nebo šlach, spasticity, kontraktur
nebo artritid.
4. Vyšetřete klidovou koncentraci kreatinkinázy a CRP/sedimentaci
erytrocytů, doplňte případná další laboratorní vyšetření s přihlédnutím
ke kroku 2 výše.
5. Pokud má nemocný svalové křeče:
a) doplňte kondukční studie a elektromyogram k vyloučení neurologického
onemocnění;
b) pokud jsou křeče při námaze (a může se tedy jednat o elektricky
nevyjádřené kontraktury) a příznaky jsou omezující a/nebo jsou
spojené s elevací kreatinkinázy (> 3–5násobek horní hranice normy),
pak zvažte provedení svalové biopsie.
6. Pokud jsou myalgie přítomny v klidu s/bez zhoršení v souvislosti
s pohybem nebo cvičením, pak zvažte provedení biopsie, pokud je na
základě výsledků laboratorních testů a magnetické rezonance podezření
na lokální/generalizované zánětlivé postižení svalu.
7. Pokud je myalgie námahová, je indikována biopsie při splnění alespoň
jednoho z následujících kritérií:
a) anamnéza myoglobinurie,
b) je přítomen fenomén druhého dechu,
c) je přítomna svalová slabost,
d) je patrná hypertrofie/atrofie svalů,
e) je významná elevace kreatinkinázy (> 3–5násobek horní hranice
normy),
f) je myopatický nález na EMG.
8. Před biopsií je možné doplnit doplňující vyšetření*, pokud jsou dostupná.
9. Rozsah diagnostických vyšetření bioptického vzorku se může lišit,
ale musí zahrnovat histologické, histochemické, imunohistochemické
vyšetření a posouzení aktivity relevantních enzymů.
klidová hodnota laktátu (poruchy respiračního řetězce), neischemický **
zátěžový test předloktí (defekty glykolytických enzymů), test
suché kapky nebo hladina kyselé maltázy v leukocytech (Pompeho
choroba), lačný profil acylkarnitinu (poruchy oxidace mastných kyselin),
magnetická rezonance (lokální a difúzní zánětlivé myopatie),
hladina karnitinpalmytoyltransferázy II v leukocytech a kultivovaných
fibroblastech (deficit CPT II), genetický screening běžných mutací
spojených s myopatiemi
Tato doporučení jsou založena na klinických hodnoceních úrovně IV a na názoru
odborníků. Cílem je navrhnout postupné kroky vedoucí k rozhodnutí, zda by mělo
být nemocnému s myalgií navrženo provedení svalové biopsie.
Podle(7)

Tab. 6 Revmatologická onemocnění spojená s myalgiemi

zánětlivá onemocnění
revmatická polymyalgie
systémová onemocnění pojiva
Sjögrenův syndrom
systémový lupus erythematodes
smíšené onemocnění pojiva
idiopatické zánětlivé myopatie (obvykle nebolestivé)
vaskulitidy
polyarteritis nodosa
mikroskopická polyangiitida
smíšená kryoglobulinémie
artritidy
revmatoidní artritida
Stillova choroba
autoinflamatorní syndromy
familiární středozemní horečka
periodický syndrom asociovaný s TNF-receptorem (TRAPS)
nezánětlivá onemocnění
fibromyalgie
hypovitaminóza D
růstové bolesti
hypermobilní syndrom
myofasciální bolestivé syndromy

O autorovi| MUDr. Heřman Mann, Revmatologický ústav, Praha Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Klinika revmatologie e-mail: mann@revma.cz

Myalgie: diferenciální diagnostika z pohledu revmatologa
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů