Perianální píštěle

Perianální píštěl je patologické propojení konečníku či jiných orgánů s kůží oblasti řitě. Klinicky se projevuje mokváním, svěděním a občasnými bolestmi. V diagnostice se vedle klinického vyšetření používá ultrazvukové vyšetření pomocí speciálních sond, u komplikovaných stavů je přínosná i magnetická rezonance. V léčbě jsou využívána mj. tkáňová lepidla, ale přednost je stále dávána chirurgickému řešení (fistulektomie, elastické ligatury, posuvný lalok).

Klíčová slova

perianální píštěl • dělení • diagnostika a léčba

Vznik píštělí

Perianální píštěl může vzniknout v souvislosti s konečníkem nebo bez souvislosti s ním. Bez souvislosti s konečníkem vznikají píštěle v důsledku primárního onemocnění jiných orgánů (např. osteomyelitida pánevních kostí, sběhlé páteřní a periuretrální hlízy, původ mohou mít i v hlízách prostaty a gynekologických orgánů). Píštěle vycházející z konečníku dělíme podle původu na vrozené a získané.

Vrozené píštěle se vyskytují jako součást nízkých, středních i vysokých anomálií vývoje konečníku (dělení vrozených vývojových anomálií je vztahováno k poloze slepého konce konečníku a m. puborectalis).

Při vzniku získaných píštělí se uplatňují periproktální hlízy (90 %) a zánětlivé onemocnění análních žlázek a chodbiček (kryptoglandulární teorie).

Dalšími příčinami mohou být proktokolitida, Crohnova nemoc a méně často aktinomykóza, řitní trhliny, syfilida a TBC. Dalším důvodem rozvoje píštěle bývají i zhoubné nádory. Píštěle postihují častěji muže, a to v poměru asi 3 : 1, poměrně vzácně se vyskytují i v dětství.(1)

Dělení

Podle vztahu k rektu je dělíme na konečníkové, které vycházejí přímo z konečníku, a periproktální (perianální), jejichž ústí se nachází v jeho okolí. Obsahuje-li pístěl zevní i vnitřní ústí, nazýváme ji úplnou, v případě nálezu jen jednoho ústí, obvykle zevního, mluvíme o píštěli neúplné. Jako složitá (komplikovaná) píštěl se označuje taková píštěl, jejíž vnitřní ústí leží nad puborektálním svalem nebo jejíž trakt postihuje dokola více než 3/4 zevního sfinkteru.

Podle anatomické polohy traktu píštěle vzhledem k poloze svěračů se píštěle dělí na intrasfinkterické, transsfinkterické, intersfinkterické a extrasfinkterické. Transsfinkterické a intersfinkterické píštěle se ještě rozlišují na nízké a vysoké (Obr. 1).

Parks dělí perianální píštěle do 4 skupin, které jsou částečně totožné s předcházejícím dělením: intersfinkterická, transsfinkterická, suprasfinkterická a extrasfinkterická skupina.

Intersfinkterické píštěle se nacházejí v prostoru mezi sfinktery a nikdy neprocházejí skrz zevní sfinkter či levátory.

Transsfinkterické píštěle jsou nejčastější, objevují se asi u 85 % pacientů. Jejich trakt prochází paprskovitě skrz zevní svěrač do ischiorektální oblasti.

Je-li vnitřní ústí nad nebo v oblasti linea pectinea, jedná se o píštěle vysoké. Naproti tomu nízké píštěle mají vnitřní ústí pod linae pectinea a vyskytují se zhruba v 75 %. Výskyt vysokých transsfinkterických píštělí se udává jen okolo 15 %.

Suprasfinkterické píštěle jsou typické tím, že procházejí v intersfinkterickém prostoru přes puborektální sval a potom sestupují skrz levátory do ischiorektální oblasti (fossa ischiorectalis) a následně až ke kůži, kde se nalézá jejich zevní ústí.

Extrasfinkterické píštěle procházejí zcela zevně od zevního svěrače, vyskytují se u 3-5 % pacientů.(1)

Klinické projevy

Píštěle se obyčejně projevují mokváním, znečišťováním prádla hnisem i stolicí, svěděním a občasnými bolestmi způsobenými zástavou vyprazdňování píštěle (65 % pacientů). Otoky v oblasti zevního ústí píštěle se popisují u 24 % pacientů, u 12 % pacientů se objevuje krvácení. Nezřídka se objevují i pocity plnosti a tlaku v konečníku (34 % pacientů).(1, 2)

Diagnostika

Cílem diagnózy je nalézt místo zevního i vnitřního ústí píštěle, identifikovat její průběh a zjistit příčinu. Diagnóza onemocnění píštěle se opírá především o vyšetření pohledem (známé Goodsallovo pravidlo). Je-li zevní ústí nad příčnou čárou probíhající řitním otvorem (linea canalis analis transversalis) ventrálně, vnitřní ústí se nalézá radiálně na stejném paprsku. Je-li zevní ústí dorzálně od příčné čáry, vnitřní ústí se nachází ve střední čáře vzadu (u č. 6) – Obr. 2. Vyšetření pohledem ještě doplňuje pohmat a digitální vyšetření konečníku.

Rutinně používaná anoskopie a rektoskopie lépe umožňují identifikovat vnitřní ústí píštěle a zároveň dokonale vyšetřit sliznici anorekta, a tím vyloučit jeho zánětlivé či nádorové onemocnění (proktokolitida, Crohnova nemoc, malignita).

Další vyšetřovací metodu, sondáž traktu píštěle, je vzhledem k její bolestivosti výhodnější provádět v anestézii peroperačně. Při podezření na komplikovanou rozvětvenou píštěl či na recidivu se doporučuje provádět vyšetření traktu píštěle pomocí kontrastní látky (fistulografie). Výtěžnost tohoto vyšetření je však poměrně nízká, udává se okolo 16-48 %.(2) Z tohoto důvodu se v poslední době široce používá ultrazvukové vyšetření pomocí speciálních sond (endosonografické vyšetření), a to nejen k primární diagnostice, ale i k peroperační kontrole traktu píštěle během chirurgického zákroku či při léčebném použití tkáňových lepidel.

Účinnost tohoto vyšetření je ještě možné zvýšit přibližně o 30 % použitím H2O2.(2, 3) CT vyšetření se v diagnostice píštělí prakticky neužívá. Důvodem je malá výtěžnost vyšetření, která se pohybuje okolo 24 %, i když je vyšetření doplněno aplikací kontrastní látky do traktu píštěle (CT fistulografie). Vyšetření je proto užíváno k vyloučení jiného pánevního procesu, jako jsou nádory či abscesy, kde se udává efekt od 66 do 80 %.(2, 4) U recidivy procesu, složitých píštělí, v méně přehledném jizevnatém terénu po opakovaných chirurgických zákrocích či u Crohnova onemocnění se zdá být vysoce přínosná NMR. Efekt pro stanovení diagnózy tohoto vyšetření se udává okolo 86 %, jeho širokému použití v praxi však zatím brání horší dostupnost a vyšší cena.(2, 5)

Léčba

Původní konzervativní léčba píštělí, která využívala aplikaci různých sklerotizujících látek do traktu píštěle (3-4% AgNO3), byla pro velmi špatné výsledky opuštěna. Od roku 1991 se objevují pracoviště, která užívají k léčení perianálních píštělí, včetně komplikovaných, fibrinových tkáňových lepidel. Nejefektivnější se zdají být tkáňová lepidla s intraadhezívními ATB, jejichž účinnost se udává okolo 70-87 % ve srovnání s lepidly autologními a lepidly bez ATB, jejichž účinnost je okolo 60 %.(2, 6, 7)

Při použití samotných lepidel u Crohnova onemocnění se udává účinnost léčby okolo 37 %, ta se zvyšuje při kombinaci s chirurgickým zásahem (posuvný lalok) na cca 54 %.(6, 7) I přes slibné výsledky při užití tkáňových lepidel se v léčbě perianálních píštělí stále dává přednost chirurgickým metodám.

Pro podslizniční, intersfikterické a nízké transsfinkterické píštěle je využívána již od starověku fistulotomie. Metoda je založena na rozpolcení (discizi) traktu píštěle v celém jeho rozsahu po předcházející sondáži. Vzniklý defekt se ponechává k následnému sekundárnímu vyhojení (Obr. 3).

Trakt píštěle lze také excidovat v celém jeho rozsahu, provádí se tzv. fistulektomie. Obě metody jsou jednoduché, inkontinence po zákroku se udává okolo 3 %.

Další možností při chirurgickém řešení perianálních píštělí je užití tzv. elastické ligatury (Silvestri, 1862). Tato metoda je založena na principu postupného utahování a prořezávání ligatury protažené traktem píštěle (Obr. 4).

Užívá se k řešení píštělí obsahujících větší masu zevního sfinkteru, předních píštělí u žen, u pacientů s HIV infekcí. Můžeme ji také použít u starých pacientů se špatnou funkcí svěračů, u mnohočetných simultánních píštělí, u pacientů po opakovaných chirurgických zákrocích a při nejistotě vztahu výšky píštěle ke svěračům.

Recidiva onemocnění se pohybuje okolo 5 % (0-17 %), přičemž pooperační inkontinence se obvykle udává okolo 4 %. Časné komplikace, jako jsou krvácení, močová retence a trombotizace hemoroidu, se objevují přibližně v 6 %.(2, 8-11)

Fistulektomii i metodu elastické ligatury lze použít i v kombinaci. Po nasondování traktu se provádí částečná excize píštěle (zevně od svěračů), zbytkem kanálku v oblasti svěračů se provléká elastická ligatura, která je postupně dotahována v období 3 až 6 týdnů.

Alternativou elastické ligatury je posuvný lalok (advancement flap). Využívá se při řešení komplikovaných píštělí a u análních píštělí s vyšším rizikem recidivy a inkontinence.(2) Výhodou je primární hojení a prakticky žádné riziko vzniku anální deformace konečníku typu „klíčové dírky“.

Metoda je založena na fistulektomii píštěle zevně od svěračů, toaletě zbylé části kanálku procházející svěrači. Po excizi vnitřního ústí píštěle se provádí konstrukce posunlivého slizničního laloku, který je vtažen do defektu a následně fixován stehy po jeho obvodu. Zbylý defekt po fistulektomii může být drénován či ponechán k sekundárnímu vyhojení (Obr. 5).

Účinnost léčby se udává okolo 90 % u kryptoglandulárních píštělí, při definitivním řešení píštělí u Crohnova onemocnění 50 70 %.(2, 12-16) Vzhledem k vysokému riziku selhání definitivní chirurgické léčby u Crohnovy choroby je nutné kromě vyšetření trávicího ústrojí, směřujícího k odhalení výskytu dalších ohnisek zánětu (např. terminální ileitida), zklidnit onemocnění farmakologickou léčbou (antibiotika – ciprofloxacin, imidazoly, kortikoidy, protizánětlivé 5-ASA preparáty, imunosupresiva) a provést drenáž píštělí s abscesy pomocí tzv. trasovacích ligatur.

Nevstřebatelný materiál ligatury je protažen traktem píštěle a ponechán dlouhodobě in situ (týdny až měsíce), až do doby celkového zklidnění onemocnění. Po zklidnění zánětu sliznice rekta je metodou volby pro nízké píštěle fistulotomie, pro ostatní (transsfinkterické píštěle) advancement flap.(2, 8, 10, 13, 17) Další možností zhojení píštělí je pak i využití monoklonálních protilátek (infliximab) či kombinace této léčby s chirurgickým řešením.(13, 17) Zvláštní opatrnosti je třeba při léčbě perianálních píštělí u HIV pozitivních pacientů.

U nemocných s nízkou transsfinkterickou a intersfinkterickou píštělí se provádí fistulotomie. Opatrná dlouhodobá drenáž pomocí trasovací ligatury je indikována u pacientů s vysokou transsfinkterickou píštělí. Asymptomatické píštěle léčbu nevyžadují. Účinnost léčby se udává mezi 50-90 %.(2)

Závěr

Ačkoliv perianální píštěle bezprostředně neohrožují život pacienta, jsou pro něj obvykle velmi nepříjemným onemocněním s negativním dopadem na jeho společenský život.

I s rozvojem nových léčebných prostředků a metod je léčba stále obtížná a vyžaduje dostatečně vybavené pracoviště a zkušené odborníky, kteří zváží optimální léčebný postup.

MUDr. Petr Bartoškae-mail: bartoska.petr@centrum.czMUDr. Antonín Ševčíkprof. MUDr. František Antoš, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Chirurgická klinika IPVZ

*

Literatura:

1. NOVÁK, J. Základy proktologie. Praha : Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1985, s. 88-95.

2. WEXNER, S., ROSEN, L., ROBERTS, PL., et al. Practice parameters for treatment of fistula-in-ano – supporting documentation. Dis Colon Rectum, 1996, 39, p. 13631372.

3. HOSSACK, T., SOLOMON, MJ., YOUNG, JM. Ano-cutaneous flap repair for complex and recurrent suprasphincteric anal fistula. Colorectal Disease, 2004, 7, p. 187-192.

4. CAPRIOLI, F., KOSCI, A., GITANO, CH., et al. Computer-assisted evaluation of perianal fistula activity by means of anal ultrasound in patients with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol, 2006, 101, p. 1551-1558.

5. SCHAEFER, O., LOHRMANN, CH., KREISEL, W., et al. Differentiation of perianal fistulas with digital subtraction magnetic resonance fistulography. Inflamm Bowel Dis, 2005, 11, p. 383-387.

6. SINGER, M., CINTRON, J. New techniques in the treatment of common perianal diseases: stapled hemorrhoidopexy, botulinum toxin, and fibrin sealant. Surg Clin N Am, 2006, 86, p. 957-967.

7. ZMORA, O., NEUFELD, D., ZIV, Y., et al. Prospective, multicenter evaluation of highly concentrated fibrin glue in the treatment of complex cryptogenic perianal fistulas. Dis Colon Rectum, 2005, 48, p. 2167-2172.

8. LENTNER, A., WIENERT, V. Long-term, indweling seton for low transsphincteric and intersphincteric anal fistulas. Dis Colon Rectum,1996, 10, p.1097-1101.

9. ŠIMKOVIČ, D., POSPÍŠIL, I. Vlastní zkušenosti s léčením perianálních píštělí. Rozhl Chir, 1994, 73, s. 72-74.

10. THORNTON, M., SALOMON, MJ. Long-term indwelling seton for complex anal fistulas in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum, 2005, 48, p. 459-463.

11. INCEOGLU, R., GENCOSMANOGLU, R. Fistulotomy and drainage of deep postanal space abscess in the treatment of posterior horseshoe fistula. BMC Surg, 2003, 3, p. 1-9.

12. LASHEEN, A. Partial fistulectomy and fistular wall flap for the treatment of high perianal fistulas. Surg Today, 2004, 34, p. 977-980.

13. SINGH, B., MORTENSEN, NJ., JEWELL, DP., GEORGIE, B. Perianal Crohn’s disease. Br J of Surg, 2004, 91, p. 801-814.

14. ORTÍZ H., MARZO, J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high transsphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J of Surg, 2000, 87, p. 16801683.

15. KAPALA, A., PELIKÁN, R., WINTER, P. Výskyt a liečba vysokých perianálnych fistúl. Chirurgický zpravodaj, 1997, č. 1, s. 22-24.

16. MAOR, Y., CHOWERS, Y., KOLLER, M., et al. Endosonographic evaluation of perianal fistulas and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen peroxide injection. J Clin Ultrasound, 2005, 33, p. 226-232.

**17. ŠERCLOVÁ, Z., ANTOŠ, F., MARVAN, J. The therapy of Perianal Crohn’s Disease fistula by Using Advancement Flap and Infliximab. GUT, Suppl. VI, Vol. 53, A 228. CD-Posters view, Prod Marathon International, UEGW 2004.

Ohodnoťte tento článek!