Tadalafil – inhibitor PDE5 druhé generace k léčbě erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkce (ED) stále zůstává problémem pohříchu z větší části skrytým. Odhady hovoří o cca 150 miliónech mužů po celém světě, jichž se tato porucha týká, a taktéž o maximálně 12 % pacientů, kteří se s problémem svěří…

MUDr. Ondřej Trojan

Ordinace sexuologie a psychiatrie, Praha

Klíčová slova

erektilní dysfunkce • inhibitory PDE5 • tadalafil

Úvod

Erektilní dysfunkce (ED) stále zůstává problémem pohříchu z větší části skrytým. Odhady hovoří o cca 150 miliónech mužů po celém světě, jichž se tato porucha týká, a taktéž o maximálně 12 % pacientů, kteří se s problémem svěří. Na vině není jen zakořeněné tabu v myslích lidí, ale i nízká proaktivita samotných lékařů(1).

Převážně jde o věkovou skupinu mužů starších 40 let, i když ED nejsou až takovou výjimkou ani u mladších. Podle definice jde o erektilní dysfunkci („Selhání genitální odpovědi“, F 52.2; MKN 10) tehdy, když chybí schopnost dosáhnout a udržet dostatečnou erekci penisu, aby tato stačila k uspokojivému pohlavnímu styku. Samozřejmě může nabývat různé intenzity od lehké (občasné selhávání bez zjevné příčiny) po velmi těžké (úplná ztráta schopnosti ztopoření).

Velmi zřídka jde o samostatné onemocnění, častěji jde o syndrom spjatý s dalšími poruchami somatickými nebo psychickými.

Prevalence, etiologie

a diagnostika

Jako u většiny chronických onemocnění i u ED prevalence stoupá s věkem, v rozvinutých zemích tedy lze očekávat nárůst problematiky s celkovým stárnutím populace v souvislosti s prodlužováním délky života. Představíme-li si to na absolutních číslech, ED se koncem 2. tisíciletí týkala odhadem zhruba 30 miliónů mužů v USA, v r. 2025 to již bude 40 miliónů(2). Nicméně prevalence sama nezáleží na stupni rozvoje společnosti, je zhruba stejná ve Francii jako v Nigérii.

Velice ilustrativně etiologii ED konceptuální model(3) – viz Obr. 1:

Komorbidita a rizikové faktory

Pravděpodobnost výskytu ED je výrazně zvýšena při některých systémových onemocněních (diabetes mellitus, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění) a při řadě psychiatrických nemocí, zejména pak při různých formách depresí (u 80 % pacientů) a u psychotických onemocnění.

Riziko dále zvyšuje řada okolností, např. úrazy či operace (poranění pánve, míchy, stp. radikální prostatektomii), poruchy a choroby neurologické (iktus, roztroušená skleróza, Alzheimerova nemoc, diabetická neuropatie), hormonální (hypogonadismus, hyperprolaktinémie), vaskulogenní (ateroskleróza, diabetická makroi mikroangiopatie), vazivové (Peyronova choroba) či psychologické (vztahové problémy, deprese, anxieta, kouření a abúzus jiných drog), ale i okolnosti související se životním stylem, např. vyčerpání, prolongovaný stres apod. Rizika můžeme dále dělit na ta, jež lze ovlivnit (např. změnou životosprávy či medikace), a ostatní (genetické dispozice apod.). Roli dále mohou hrát vlivy iatrogenní – farmakologické (mj. některá antihypertenzíva, antidepresíva, neuroleptika a diuretika).

===== Terapie =====
Úprava schopnosti dobrého ztopoření je klíčovou součástí komplexního terapeutického přístupu a porozumění mechanismu tohoto složitého jevu může usnadnit volbu správné terapie.

===== Fyziologie erekce =====
Erekce penisu nastupuje jako funkce relaxace hladkého svalstva helicinních arteriol a sinusů kavernózních těles, jež je následováno zvýšením přítoku krve. To vede k zvětšení penisu a omezení odtoku krve.

Celý tento děj je závislý na koordinaci několika centrálních a periferních center a nervových drah. Změnu primárně sympatické aktivity v parasympatickou zprostředkovává oxid dusnatý (NO), hlavní mediátor v mechanismu erekce. Uvolňuje se v endoteliálních buňkách vystýlajících cévy a sinusy kavernózních těles a v nervových zakončeních neadrenergních necholinergních neuronů produkujících NO. Difúzí pak oxid prostupuje do buněk hladké svaloviny a aktivuje guanylátcyklázu. Tím vede ke zvýšení cyklického guanozin monofosfátu a ten spouští kaskádu vedoucí cestou ovlivnění kalciového kanálu s následným snížením hladiny vápníku a pravděpodobně i inhibicí Rho-kinázy k relaxaci svaloviny a k erekci.

Detumescence naopak nastává stimulací sympatiku, která předchází ejakulaci. To vede ke kontrakci hladké svaloviny a reverzi děje popsaného výše.

Farmakoterapie inhibitory PDE5

Ačkoliv je více možností farmakologické intervence, v tomto sdělení se budu pro přehlednost věnovat pouze srovnání léků 1. volby, jimiž dnes jistě můžeme označit blokátory fosfodiesterázy 5. typu (PDE5). Reprezentují je tři hlavní zástupci: sildenafil (Viagratm), tadalafil (Cialistm) a vardenafil (Levitratm). Všechny tři preparáty mají vynikající terapeutický profil (ve dvojitých slepých studiích vykazují zhruba 80% účinnost ve zlepšení erekce) a působí mechanismem vysvětleným na Obr. 2. Souhrnně lze říci, že léky z této skupiny znamenají zlomový bod v „terapeutické potenci“ při léčbě ED.

Zaměření a rozsah článku nutí rovněž pominout řadu aspektů psychoterapeutických, byť jsou nesmírně zajímavé a mohou velmi pozitivně ovlivnit výsledek léčby.

Jednotlivé preparáty se liší mírou selektivity k PDE5 a dalším typům fosfodiesteráz a s tím spojenými občasnými nežádoucími účinky, dobou nástupu terapeutického účinku (přibližně 25 minut sildenafil a vardenafil, 30 minut tadalafil) a délkou jeho trvání (tadalafil až 36 hodin, sildenafil a vardenafil 4–5 hodin).

Samozřejmě se erekce v době účinnosti PDE5 inhibitorů dostavuje při sexuální stimulaci (nejlépe taktilní) a po orgasmu téměř zcela odezní.

Dávkování: Viagra 50 mg, Cialis 20 mg, Levitra 10 mg1, vždy 30–60 minut před stykem (Cialis pochopitelně umožňuje využití svého dlouhého účinku s možností užít tabletu až 12 hodin před stykem).

Hlavní rozdíly mezi jednotlivými zástupci jsou ve struktuře (Obr. 3) a farmakokinetice (Obr. 4).

Kontraindikace: všem lékům této skupiny je společná absolutní kontraindikace užití při současné medikaci léky obsahujícími nitráty (typicky nitroglycerin), tedy při symptomatické léčbě anginy pectoris – hrozí klinicky závažná hypotenze. Relativní kontraindikací je takový zdravotní stav pacienta, který neumožňuje vydávat námahu spojenou se souloží.

===== Tadalafil =====
Tadalafil se od zbylých léků ze stejné skupiny výrazně odlišuje především účinností, která trvá až 36 hodin oproti 4, resp. 5 hodinám, u zbylých 2 preparátů, a dále okolností, že jeho vstřebávání není narušeno jídlem (např. tučnými pokrmy). Maximálních hladin dosahuje sice až za 120 minut po požití, nicméně nástup účinku je u poloviny pacientů patrný již během 30 minut po požití (viz Obr. 5). Tím dává větší prostor spontánnímu prožívání sexu a taktéž neomezuje pacienta v jeho zvyklostech a zatím nejvíce se přibližuje očekávání mužů trpících ED, jak uvedeno níže. Odlišnost ve farmakokinetice tadalafilu částečně vysvětlí odlišná struktura jeho molekuly ve srovnání se sildenafilem a vardenafilem. Jelikož působí na základě kompetitivní inhibice, je vyobrazena i molekula cGMP s označenou částí, o kterou s inhibitory PDE5 soutěží.

Faktory ovlivňující výsledky léčby a role tadalafilu

Očekávání pacientů

V posledních letech v souvislosti s prodlužováním kvalitního života nastává příklon v oblasti sexuálního fungování od pouhé možnosti uskutečnit styk směrem k touze dosáhnout stavu, kdy v sexu vše fungovalo bez zvláštních opatření. Tedy typicky v období mládí, jež poskytuje nejvíce možností experimentu a neplánovaných sexuálních prožitků, romantiky a spontaneity. V souladu s tím se mění též cíle terapie.

K pochopení změn v očekávání je třeba zamyslet se nad bludnou spirálou erektilní dysfunkce z hlediska jejích potencionálních souvislostí. Nejen ženy si dnes uvědomují, že sama erekce nestačí k sexuální spokojenosti. V naší západní kultuře je však ztopoření stále základním kritériem k hodnocení sexuální zdatnosti, což podporuje i většina seriózních médií stejně jako erotických materiálů.

Je dobré mít na paměti, že schopnost dobrého prožívání sexu je citlivým indikátorem tělesného i duševního zdraví. Některé studie(4, 5) dále ukazují, že kognitivní předpoklady hrají výraznou roli pro udržení spokojenosti v sexuálním životě. Sexuální spokojenost má tendenci se v průběhu života udržet na vysoké úrovni u těch párů, které zůstávají přiměřeně zdravé, které ve svém partnerském soužití přikládají sexualitě velký význam a které jsou schopny akceptovat změny související se stárnutím. Naopak, pokud tyto páry postrádají flexibilitu ve vztahu k fyziologickým změnám, jsou ovlivněny stereotypy nebo mýty či trpí vážnějšími chorobami, kvalita jejich sexuálního uspokojení může být ohrožena(6).

Ačkoliv výskyt erektilní dysfunkce s věkem pozitivně koreluje stejně jako s věkem koreluje pokles sexuálního pudu, aktivní sexuální chování, které partnerům přináší uspokojení, už s věkem nekoreluje, ale odvíjí se od toho, jaký mají k sexu vztah.

Otázky individuálního prožívání

a kvality života

Terapeuty stejně jako farmaceutické firmy samozřejmě zajímají důvody, proč někteří pacienti po čase opouštějí léčbu („drop out“). Většinou jde o důsledek nesplněných očekávání. K tomu je dobré vědět, jaká ta očekávání jsou a také co pacienti postrádají nejvíce z období, kdy ještě dysfunkcí netrpěli.

V r. 2002 vznikl dotazník „PAIRS“ (Psychological And Interpersonal Relationship Scales), který se rychle rozšiřuje po terapeutickém světě. S jeho pomocí lze nejen hodnotit aktuální stav a závažnost dysfunkce a její vliv na kvalitu pacientova života, ale též se značnou mírou přesnosti predikovat úspěch určitého terapeutického přístupu či konkrétního farmaka.

Příklady oblastí, na něž se PAIRS zaměřuje:

Sexuální sebedůvěra

Jsem spokojen se svými sexuálními schopnostmi.

Věřím si, že sex dokážu spontánně prožít.

Vztah, romantika, prožitek

Jsme schopni dobře si užít sex, aniž bychom se museli starat o to, kdy k němu dojde.

Než se milujeme, můžeme se chovat zcela spontánně.

Nedostatek času

Prožitek ze setkání/schůzky je narušen, uspěchán, pokud se (vědomě či podvědomě) očekává později sex.

Někdy pokazím celou náladu, když si na sex pomyslím.

Komunikace o sexu

Někdy, když užiju pilulku, cítím, že hůře rozpoznávám skutečný (ne)zájem partnerky o sex.

Někdy jsem lék užil zbytečně, když jsme zrovna neskončili v posteli.

Co tedy konkrétně pacienti očekávají? Nečekají jenom návrat k pevné erekci, ale i úpravu svých partnerských vztahů. Jeden z významných faktorů je jistě možnost spontánního chování, ať jde o dvoření nebo rozvoj delšího vztahu. Tedy to, že mají-li chuť, mohou se milovat, kdy chtějí. Z praxe víme, jak „plánování sexu“ může narušit jeho uspokojivý průběh či vést k neurotizaci. Polovina našich klientů si to uvědomuje také.

Zaměření na širší hodnocení sexuálního prožitku je cestou, která může pomoci správnému pochopení klientů a zefektivnění terapie. Naplnění očekávání pacientů i jejich partnerek rozhodne o tom, který lék si v případě potíží zvolí.

Multietnické studie

Recentní studie se zaměřují na následující body:

Pochopení emocionálního vlivu erektilní dysfunkce.

Pochopení toho, co muži nejvíce postrádají z období zdraví.

Pochopení toho, jak muži vnímají vliv dysfunkce na své partnerky.

Porozumění tomu, co je pro tyto muže důležité(7).

Pro ilustraci uvádím některé výsledky citované multietnické studie (Obr. 6 a 7).

===== Klinické zkušenosti =====
Po více než půlroční zkušenosti s tadalafilem v klinické praxi se tento preparát jeví jako velmi účinný a pacienty vyhledávaný lék. Výskyt nežádoucích účinků odpovídá zhruba výsledkům lékových studií (viz Obr. 8), jsou většinou mírné a obvykle nevedou ke změně léčby. Pacienti i jejich partnerky však oceňují delší interval účinnosti jako okolnost, která přispívá k větší spokojenosti v sexuálním životě.

Zejména ti muži, kteří mají předchozí zkušenost se sildenafilem, občas uvádějí delší dobu nástupu účinku po požití léku, to je však více než bohatě kompenzováno dostatečně dlouhým intervalem účinnosti. Existence tadalafilu (vedle sildenafilu a brzy očekávaného vardenafilu) tedy nabízí pacientům možnost výběru takového preparátu, který nejlépe vyhoví jejich povaze, zvyklostem a celkovému profilu sexuálního chování. Dá se bez nadsázky říci, že tento lék velice dobře naplňuje očekávání pacientů.

Shrnutí a závěry

Erektilní dysfunkce je porucha týkající se velké části starší mužské populace. S ohledem na prodlužující se dobu dožití a stárnutí populace bude v následujících letech přibývat pacientů, pro něž bude důležité nejen, aby byli schopni dosahovat erekce, ale též aby mohli žít do značné míry normálním sexuálním životem bez nutnosti plánovat a medikamentózně nebo jinak připravovat každý pohlavní akt.

Většina mužů i jejich partnerek spojuje představu sexu s kreativitou, improvizací, často romantikou a zejména spontaneitou. Léky s krátkou dobou účinku jim přinášejí zklamání z nutnosti příliš plánovitého přístupu k intimnímu životu a často vedou k opouštění terapie.

Mnozí muži zatím zůstávají se svými obtížemi „ve stínu“, což je způsobeno nejen nedostatečným povědomím o problematice a možnostech léčby v laické populaci, ale i málo aktivními postoji lékařů, kteří, ač patrně o možnostech léčby vědí, většinou otázku sexuálního zdraví vynechávají. Nabízí se řada možností působení zdravotnických pracovníků v oblasti objasňování problematiky a upozorňování na možnosti terapie, neboť v tomto bodě je obecné povědomí populace značně nepřesné. Moderní trendy zahrnují „léčbu na míru“ podle jedinečnosti muže postiženého dysfunkcí a jeho partnerky. Základní cesta k pochopení pacientovy situace je celostní pohled na něho v kontextu somatickém, psychologickém, interpersonálním a potažmo i sociálním, nikoliv jen snaha o ovlivnění erekce jeho penisu.

Do budoucna se v terapii jako důležité jeví pokračování cesty nastoupené inhibitory PDE5 se snahou o prodloužení jejich účinnosti – farmakokinetické vlastnosti tadalafilu jsou jasným krokem vpřed. I proto si zaslouží označení inhibitor PDE5 druhé generace

Literatura

1. UTIGER, RD. A pill for impotence. N Engl J Med, 1998, 338, p. 1458–1459.

2. AYTAĂ, IA., MCKINLAY, JB., KRANE, RJ. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. Br J Urol Int, 1999, 84, p. 450–456.

3. DOERFLER, E. J Am Acad Nurse Pract, 1999, 11, p. 117–123.

4. ADAMS, SG. Jr, DUBBERT, PM., CHUPURDIA,  KM., et al. Assessment of sexual beliefs and information in aging couples with sexual dysfunction. Archives of Sexual Behavior, 1996, vol. 25, no. 3, p. 249–260.

5. BORTZ, WM., WALLACE, DH., WILEY, D. Sexual function in 1,202 aging males: differentiating aspects. Journals of Gerontology, 1999, vol. 54A, no. 5, p. M237–M241.

6. ZEISS, AM. Sexuality and aging: normal changes and clinical problems. Topics in Geriatric Rehabilitation, 1997, vol. 12, no. 4, p. 11–27.

7. SIMONELLI, C. Wilvorth Multiethnic Survey, 2002.

e-mail: sexuologie@centrum.cz

Obr. 2 – Mechanismus účinku inhibitorů PDE5

Obr. 3 – Struktura inhibitorů PDE5

Obr. 4 – Farmakokinetika inhibitorů PDE5

1 – Jde o střední dávku, která by podle dostupných materiálů mohla odpovídat 50 mg sildenafilu; klinickou zkušenost zatím autor nemá.

Obr. 5 – Odpověď mužů léčených tadalafilem v prvních 30 minutách po podání standardní dávky

Obr. 6 – Ovlivnění kvality života mužů trpících ED

advertorial

Obr. 7 – Ovlivnění sexuálního života při léčení(2)

Obr. 8 – Nežádoucí účinky – výskyt

Tadalafil – inhibitor PDE5 druhé generace k léčbě erektilní dysfunkce
Ohodnoťte tento článek!