Klíčová slova
závratě * prostorový analyzátor * anatomicko-fyziologické poznámky * vyšetřovací metody * diagnostika a léčba
Závratě patří během druhé poloviny života k nejčastějším symptomům. Zabývá se jimi kolem 18 lékařských oborů - mj. ORL, neurologie, oftalmologie, vnitřní lékařství, ortopedie, traumatologie, endokrinologie, pracovní lékařství. Vzhledem k urgentní potřebě zdokonalení moderní diagnostiky a léčby závrativých onemocnění vznikl nový specializovaný medicínský obor,,neurootologie“.
Existuje již také několik mezinárodních společností (Bárány Society, Uppsala, NES, Bad Kissingen), které sdružují odborníky -neurootology - z celého světa a na mezinárodních kongresech prezentují nové diagnostické a terapeutické postupy. Česká společnost pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku ČLS JEP má svoji neurootologickou sekci, která úzce spolupracuje s mezinárodními institucemi a pečuje o výchovu mladých lékařů.
V rámci ORL jsou pořádány tzv. Neurootologické dny, na kterých jsou prezentovány novinky z oboru. Neurootologická sekce pracuje již 30 roků a její členové pracují i v mezinárodních společnostech a jsou autory základních českých monografií oboru(1, 2, 3) a také spoluautory mezinárodních učebnic.(4)
Základní anatomicko-fyziologické poznámky
Pro orientaci v prostoru, udržení rovnováhy v klidu i v pohybu a udržení vzpřímeného postoje se u člověka během fylogenetického vývoje vytvořil složitý biologický systém, tzv. prostorový analyzátor. Ten se skládá z několika smyslových orgánů: zraku, sluchu, hlubokého a povrchového čití a rovnovážného - vestibulárního - aparátu (VA). Všechny jednotlivé části tohoto analyzátoru jsou spolu navzájem propojeny (mezencefalon, retikulární formace).
VA se skládá ze 2 částí: I. periferní: fylogeneticky starší utrikulus a sakulus fylogeneticky mladší polokruhové kanálky II. centrální: vestibulární jádra na spodině IV. komory, vyšší centra v mezencefalu korová centra
V utrikulu a sakulu probíhá vlastní percepce v tzv. maculae staticae, kde jsou umístěny nervové buňky. Vláskové buňky makuly reagují na lineární zrychlení. V polokruhových kanálcích jsou ampuly, v jejichž kristách se nacházejí axony bipolárních buněk, které recipují angulární zrychlení.
V centrální části VA jsou aferentní a eferentní vestibulární dráhy. Aferentní dráhy spojují periferní část VA se specifickými receptory - exteroreceptory (kožními, povrchními); interoreceptory reagují na podněty vzniklé v útrobách - proprioreceptory (hluboká citlivost). Eferentní vestibulární dráhy spojují více míst v oblasti mozkového kmene, míchy, mozečku a prostřednictvím PPRF (parapontinní retikulární formace) s kůrou mozkovou, kde v sulcus interparietalis, gyrus postcentralis, area 1, 3, je předpokládané korové vestibulární centrum. (Obr. 1, 2 a 3).
Vyšetřovací metody -diagnostika
Uvádíme schéma komplexního současného neurootologického vyšetření, tj. vyšetření VA a všechny ostatní doplňující testy, jak je doporučuje Neurootologická sekce ČLS ORL.
Cílem neurootologické diagnostiky je zjistit, zda jde o postižení (anatomicko-funkční) voblasti periferní části VA a přilehlých struktur či v centrální části VA. Obě tyto části mají svoji charakteristickou symptomatologii a vpodstatě tak rozdělují celou neurootologickou symptomatologii na vestibulární syndrom harmonický periferní či disharmonický vestibulární syndrom centrální. Tato základní diferenciální diagnostika je zásadní pro určení specifické léčby.
Vyšetření se skládá z následujících částí: 1. anamnéza 2. vyšetření ORL 3. vyšetření sluchu 4. vyšetření mozkových nervů 5. vyšetření mozečkových funkcí 6. vestibulární vyšetření 7. a) různé techniky rtg, CT, MRI, BEAM, vyšetření subjektivní vertikály a VEMP b) laboratorní vyšetření c) doplňující vyšetření: interní, neurologické, oční, event. další 8. pomocná vyšetření
Ad 1. Anamnéza
Neurootologické vyšetření zahajujeme vždy anamnézou, která v našem případě představuje více než 50 % diagnózy. Soustředíme se na tři okruhy otázek. Tak jako vjiných oborech medicíny začínáme anamnézou rodinnou, pak pokračujeme osobní anamnézou a nakonec osobní speciální. Poslední část anamnézy se týká přímo onemocnění ucha, ušních šelestů, poruch sluchu a závratí samotných, tj. jejich:
a) charakteru - délky trvání závratí a doprovodných příznaků (pocit rotace, tahu do stran, neobratnost či neschopnost chůze),
b) trvání závratí - periferní typ trvá 2-4 hodiny, závratě se opakují, centrální typ - trvá sekundy a někdy déle než 2 dny,
c) doprovodných příznaků - vegetativní příznaky jsou typické pro periferní syndrom (s tinnitem, bolestí a tlakem vuchu). Někdy pacienti popisují bušení srdce, bolest hlavy, deprese, strach, úzkost, a to zvláště u centrálních a psychických poruch.
Ad 2. Vyšetření ORL
ORL vyšetření je důležité pro určení periferního nebo centrálního syndromu. Zaměříme se na možné porušení bubínku, mastoidismus, poruchy hlavových nervů voblasti ORL - například patra, jazyka, hlasivek.
Ad 3. Vyšetření sluchu
Vyšetření sluchu má lokalizační, tudíž i diagnostický význam. Anamnestickou poruchu sluchu vždy doplníme audiometrickým vyšetřením. Provedeme tónovou i slovní audiometrii, nadprahové i impedanční testy. Vyšetříme stapediální reflex a objektivní kmenovou audiometrii (BERA).
Ad 4. Vyšetření mozkových nervů
Během ORL vyšetření provádíme současně vyšetření mozkových nervů, protože každá závrať doprovázená postižením mozkových nervů (kromě nervu VII) je centrální a rozlišení periferního a centrálního syndromu je základním úkolem neurootologického vyšetření. Pokud při vyšetření zjistíme poruchy mozkových nervů, je nutné vyšetření doplnit ještě neurologickým konziliem na odborném pracovišti. Mozkové nervy vyšetříme běžnými neurologickými testy.(1)
Ad 5. Vyšetření mozečkových funkcí
U závrativých syndromů centrálního typu je značné procento postižení voblasti mostomozečkového úhlu a mozečku. Proto je vyšetření mozečku velmi nutné. Nejčastěji provádíme následující zkoušky: - zkouška prst-nos: provádí se vsedě při zavřených očích, střídavě pravou a levou paží, na straně mozečkové léze se nemocný netrefí, - zkouška Hautantova a Rombergova: viz vyšetření vestibulospinálních jevů, - zkouška adiadochokineze: na paži postižené strany je pozitivní (neobratnost), - zkouška retroflexe trupu: vyšetřovaný s poruchou mozečku neflektuje ve stoji dolní končetiny vkolenou a padá na zad (velká asynergie).
Ad 6. Vestibulární vyšetření
Rovnováha a prostorová orientace jsou řízeny stálým proudem aferentních impulsů ze smyslových orgánů zraku, sluchu, rovnovážného ústrojí a proprioreceptorů pro hluboké a povrchové čití, které jsou umístěny ve svalech, šlachách, povázkách a kůži. Regulační a integrující funkci má CNS, jež je zodpovědná za výslednou odpověď celého organismu (má udržet tělo v rovnováze vzhledem k okolí) a prostorovou orientaci a nese odpovědnost i za schopnost pohybu. Podráždění z receptorů jsou vedena nervovými vlákny do jader vpr odloužené míše a odtud k dalším jádrům drahami vestibulárních reflexních oblouků, které mají aferentní i eferentní vlákna.
Nejdůležitější z těchto reflexních oblouků jsou: - oblouk vestibulospinální - impulsy jdou k předním rohům míšním motorickým -vztah k příčně pruhovanému svalstvu, - oblouk vestibulookulární - impulsy jdou k jádrům okohybných nervů, - oblouk vestibulovegetativní - impulsy jsou přiváděny k vegetativním jádrům (nervus vagus), - oblouk vestibulocerebelární - dráhy směřují k vermis a k hemisférám mozečku, - oblouk vestibulokortikální - dráhy směřují ke kůře CNS do vestibulárního centra. V CNS ve formatio reticularis se pak jednotlivé dráhy křižují a navzájem spojují. Tak se uskutečňuje spojení všech receptorů s centrem a jeho zpětný vliv. Pro vestibulární diagnostiku jsou nejvíce využívány testy na podkladě reflexních oblouků vestibulospinálních, vestibulookulárních a vestibulocerebelárních.
V praxi se provádí množství zkoušek podle různých autorů, uvádíme jen některé z nich: a) spontánní vestibulospinální jevy Provádíme zkoušky ve stoji, vsedě a při chůzi. Známé jsou např. testy Hautant, Bárány, Romberg, Unterberger - Fukuda (M. Novotný, 1997, A. Hahn, 2004). b) pozorování a záznam vestibulospinálních jevů Pro dokumentaci a přesnou evaluaci máme nyní k dispozici přístroje, které celý test s výchylkami zapíší a přímo vyhodnotí - např. stabilometrie, posturografie, CCG (kraniokorpografie).(5, 6, 7)
Vyšetření vestibulookulárních jevů
Spontánní a semispontánní vestibulární jevy: a) spontánní vestibulární nystagmus b) semispontánní (provokovaný) vestibulární nystagmus c) pozorování nystagmu a základy ENG
Ad a)
Spontánní vestibulární nystagmus je objektivní projev iritační nebo destrukční léze ve vestibulárním systému. Jen vzácněji nemá drobnější spontánní nystagmus registrovaný pomocí ENG patologickou příčinu. Stupeň spontánního nystagmu je vyznačován tenkrát, když nystagmus bije stále stejným směrem, při různých pohledových směrech.
Nystagmus I. stupně zjišťujeme jen při pohledu ve směru rychlé složky, nystagmus II. stupně zjišťujeme i při pohledu přímém, nystagmus III. stupně zjišťujeme i ve směru jeho pomalé složky. Intenzita nystagmu je největší při pohledu ve směru jeho rychlé složky. Diagnostický význam spontánního vestibulárního nystagmu, zejména při současném přihlédnutí k anamnéze, je v rámci vestibulárního vyšetřování zcela prvořadý. Zvláštní forma spontánních pohybů vestibulárních jsou tzv. sakády (nahromadění několika nystagmických kmitů - např. dykrocie, trikrocie atd.).
Ad b) Semispontánní (provokovaný) nystagmus je patologický vestibulární jev, který lze vyvolat určitým podnětem. U osob se semispontánním nystagmem předpokládáme existenci latentního nystagmu.
Semispontánní nystagmus může vzniknout z potřásání hlavy - Halmaghyiho test (ze strany na stranu), dále existuje tzv. torzní krční nystagmus (hlava je fixována a otáčíme židlí doprava nebo doleva 60 stupňů) a tzv. polohový či poziční nystagmus.
Ten má podle Nyléna 3 typy: I. Nylénův typ: perzistující, směr měnící nystagmus. Změna směru je závislá na změně vzájemné polohy hlavy a těla. Vyskytuje se u centrálních, a podle některých autorů i u periferních vestibulárních poruch. II. Nylénův typ: perzistující, směr neměnící nystagmus. Směr je stále týž, bez ohledu na vzájemnou polohu hlavy a těla. Vyskytuje se u periferních a výjimečně u centrálních vestibulárních poruch. III. Nylénův typ: dočasný nepravidelný nystagmus, vyskytuje se u centrálních poruch.
Polohovací nystagmus (Dixova-Hallpikeova zkouška). Vyšetřovaný sedí na vyšetřovacím stole s Bartelsovými nebo Frenzlovými brýlemi. Uchopíme jeho hlavu bitemporálně, pootočíme ji během 2-3 sekund k pravé straně (asi 30 stupňů) a během 2 sekund uložíme vodorovně tak, aby rotovaná hlava přepadávala o 30 stupňů pod úroveň okraje vyšetřovacího stolu.
Nevznikne-li ihned nystagmus, čekáme 30 sekund, a pokud ani v tomto časovém úseku k němu nedojde, uvedeme vyšetřovaného do výchozí polohy a po 30 sekundách odpočinku pootočíme hlavu doleva. Další postup je podobný jako při otáčení hlavy doprava. Při poruše činnosti vestibulárního ústrojí mohou vzniknout 2 varianty polohovacího nystagmu (Obr. 4).
Benigní paroxyzmální polohovací nystagmus vzniká po nepatrné, půl sekundy až 30 sekund trvající latenci, převážně je-li nemocné ucho níže, trvá 5-30 sekund a je doprovázen velmi prudkou závratí. Jeho intenzita rychle vzrůstá a pak rychle klesá. Výskyt tohoto nystagmu je přisuzován periferní vestibulární poruše.
Maligní polohovací nystagmus vzniká bez latence. Jeho intenzita se na rozdíl od benigní formy nemění, je však slabší. Nystagmus trvá, pokud vyšetřovaný zaujímá polohu, která jej vyvolala. Výskyt je přisuzován centrální vestibulární poruše.
Ad c)
Pozorování spontánních očních pohybů (SOP) a nystagmu (ENG) Pomocí zapisovacího zařízení (ENG s časovou konstantou TC-*) můžeme zapsat křivky sledovacích očních pohybů - pokud nejsou plynulé a vykazují deformity, jsou příznakem centrálního poškození.
Základy eletronystagmografie (ENG). Dějiny ENG začínají rokem 1949, kdy byla popsána elektrická bipolarita oka: rohovka má náboj kladný a sítnice záporný. Elektrická osa oka se kryje s optickou osou oka. Pohyby bulbu při vyvolání nystagmu vzbudí změny v rozložení elektrického pole a elektrody umístěné poblíž oka mohou registrovat změny elektrického potenciálu a také pohyby bulbů pomocí zapisovacího zařízení.
Současně s vývojem moderních vestibulárních testů se ENG postupně stala velmi důležitou a užitečnou metodou v neurootologii. Zařízení pro ENG se skládá ze snímacích elektrod, předzesilovače a zapisovacího zařízení. Nejnovější přístroje jsou již vybaveny počítačem pro automatické vyhodnocení jednotlivých parametrů ENG.
Z ENG křivky odečítáme kvantitativní parametry (latence, doba trvání nystagmu, amplituda, frekvence, úhlová rychlost pomalé složky nystagmu, gain a fázový posun) a kvalitativní parametry, což je směr, rytmus a forma nystagmu (Obr. 5).
Klinický význam a využití ENG: - ENG záznam umožňuje nystagmus kvantitativně i kvalitativně vyhodnotit. - Parametry jako amplituda, frekvence, úhlová rychlost pomalé složky, gain a fázový posun jsou citlivějšími ukazateli dráždivosti rovnovážného ústrojí než doba trvání nystagmu a bez zápisu ENG bychom je pro diagnostiku nemohli vůbec použít. - ENG objeví spontánní nystagmus 4krát častěji než přímé pozorování očima nebo Frenzlovými brýlemi, zaznamená totiž spolehlivě nystagmické kmity již o amplitudě 1 stupně. Různé formy nystagmu nebo i nenystagmické oční pohyby (Q vlny, undulující vlny, dysrytmie, crochetage) nemůžeme bez záznamu vůbec hodnotit. - Na ENG zapíšeme nystagmus s otevřenýma očima ve tmě, ale i se zavřenýma očima ve světle, kdy můžeme sledovat fixační efekt, což je důležité např. pro ověřování spontánního nystagmu kongenitálního okulogenního nebo pro diagnostiku onemocnění CNS. - ENG záznamy umožňují sledovat, kontrolovat a srovnávat nálezy u 1 nemocného v časovém odstupu, takže můžeme dobře pozorovat dynamiku chorobného procesu.
Vyšetřování indukovaného nystagmu
VA vyšetříme rovněž testy, kterými nystagmus vyvoláváme. Jsou to zkoušky kalorická - např. bitermální podle Fitzgeraldové a Hallpikea - nejčastěji, nebo podle jiných autorů (Wodak, Claussen).(1, 6) Kalorickou zkoušku můžeme provádět nejen vodou o různých teplotách, ale i vzduchem nebo kyslíkem. Další indukované zkoušky jsou tzv. rotační.
Při nich můžeme sledovat a vyhodnotit nystagmus perrotační i postrotační. Pomocí ENG zapisujeme rovněž nystagmus optokinetický, který vyvoláváme pomocí otáčejícího se bubnu, který vytvoří na plátně pohyb pruhových stínů. Optokinetický nystagmus je typický pro centrální léze. Pro záznam nystagmu používáme klasickou ENG, s počítačem, nebo videookulografii, což je snímání nystagmu pomocí kamery přímo z očí.
Ad 7 a 8.
Zobrazovací vyšetřovací techniky Vyšetřujeme klasickým rtg lebku v A-P, boční a axiální projekci, spánkovou kost v projekcích podle Schüllera a Stanverse, event. Meyera. Pro detailnější informace zejména z oblasti mostomozečkového úhlu se doporučují ještě následující metody: - radioizotopová diagnostika (např. technecium 99) - počítačová tomografie - angiografie (karotická a vertebrální) - magnetická rezonance - Dopplerova sonografie(9,10) Pro vyšetření otolitového systému se používá: - vyšetření subjektivní vertikály - koresponduje s vnitřní reprezentací prostoru, informuje o neurálních koordinátách prostoru a kognitivních procesech spojených s jejím vyšetřováním - VEMP (vestibulární evokované myogenní potenciály) - izolované vyšetření sakulu(8, 3)
Laboratorní vyšetření Kromě běžných biochemických a hematologických testů se doporučuje provést: jaterní testy, OGTT event. i glykemickou křivku, vyšetření tukového metabolismu, iontogram včetně Mg, Cu, Zn, osmolalitu séra a obsah bílkovin v mozkomíšním moku.(13, 14, 15)
Pomocná vyšetření Člověk trpící závratěmi je současně pacientem více lékařských oborů. Z hlediska diferenciální diagnostiky je potřebné provést doplňující vyšetření, která vyplynou z anamnézy a výsledků neurootologického vyšetření. Jde zejména o závratě spojené s poruchami v oblasti kardiovaskulární, metabolické, hematologické, systémové nebo hormonální.
Závrativá onemocnění a jejich léčba
Základní přehled je na Obr. 6.
Psychoterapie
Pacienti, kteří trpí závratěmi, nauzeou a tinnitem, jsou depresivní, neurotičtí až anxiózní. Proto je prvním úkolem lékaře přiblížit se k nemocnému, uklidnit jej, vysvětlit povahu onemocnění a vzbudit důvěru. Pacienta musíme přesvědčit o tom, že je za naší pomoci schopen si pomoci sám - vlastním cvičením, tréninkem nebo spoluprací při rehabilitaci a fyzikální terapii.
Fyzikální terapie a rehabilitace
Mnohé závrativé stavy jsou způsobeny poruchami páteře, ale rovněž úrazy, např. poraněním pyramidy. Proto může být ztráta smyslových funkcí úspěšně překonána a kompenzována centrální adaptací a habituací. Používáme základní fyzikální a rehabilitační metody pro uvolnění svalových bloků, bolestí - strečink apod.
Vestibulární habituační trénink (VHT)
Reakci vestibulárního ústrojí na podráždění lze ovlivnit dvěma na sobě nezávislými způsoby: 1. Vyvoláním prolongovaného podráždění smyslových buněk (jejich depolarizací) vzniká únava smyslových buněk, které pak nejsou schopny předávat centru adekvátní podráždění. Opakováním stejného podnětu (opakovanou depolarizací) se snižuje dráždivost labyrintu, tento jev se nazývá habituace. K habituaci můžeme použít podnětů vestibulárních, zrakových, ale i taktilních, nebo i metod psychologických.
V habituovaném uchu klesá eferentní aktivita a s ní vliv centrálního útlumu, v opačném uchu je eferentní aktivita vysoká, a proto převládá ve smyslových buňkách hyperpolarizace. Habituace se stupňuje počtem podráždění, méně jejich intenzitou. Principem rehabilitace závratí při VHT jsou kompenzační mechanismy CNS, které jsou důsledkem procesů suprese a regenerace. Odehrávají se v mozečku a v dolním olivárním komplexu, za účasti zrakového mechanismu.
Indikace: - úrazy labyrintu nebo stavy po operacích na labyrintu, - Méniérova choroba, ale i další onemocnění, u kterých rovněž předpokládáme endolymfatický hydrops (kongenitální syfilida, alergie, endokrinní insuficience), - stavy po labyrintitidách při chronické otitidě, - vaskulární okluze cév zásobujících labyrint, zvláště u starších lidí, - virová labyrintitida, často s herpes zoster oticus, neuronitis vestibularis, - intoxikace léky, - benigní polohové paroxyzmální vertigo (BPPV) - cvičení podle Sémonta nebo Epleye, - některá onemocnění CNS, při kterých jsou postiženy vestibulární dráhy, mimo ty případy, při kterých je indikován specifický chirurgický zákrok, nebo kde je cvičení hlavou kontraindikováno.
Speciální formy VHT u jednotlivých chorob a návod ke cvičení publikovali poprvé Sir Terence Cawtorne, 1945, a Dr. Cooksey, 1945. V naší literatuře později viz(1, 2, 11).
Medikamentózní terapie
U nemocných se závratí nacházíme deficit různých typů nutrice CNS a metabolismu neurotransmiterů. V těchto případech můžeme s úspěchem použít farmakoterapii. Ke zklidnění akutních příznaků včetně vegetativních použijeme antiemetika a antivertiginóza: triflurpromazin, diazepam, dimenhydrinát, kofein + cinnarizin, skopolamin, papaverin, homeopatika - např. vertigoheel, gingko biloba.
Ve spolupráci s kardiologem - kardiotonika, vazoaktivní látky a reologika (cinnarizin, vinpocetin, acidum nicotinicum, dihydroergotamin u hypotenze, dihydroergotoxin u hypertenze, betahistin, g. biloba). Léze tractus vestibularis a poruchy neurotransmiterů - iritaci tlumíme (papaverin, skopolamin, naftidrofuril, centrofenoxin, ataraktika), iritaci aktivujeme (metylxantiny, blokátory kalciových kanálů, g. biloba, difenhydramin).
Chirurgie závratí -neurootochirurgie
a) periferní syndromy - labyrintitidy a jejich komplikace - mozečkové abscesy apod. - labyrintové píštěle - perilymfatické píštěle - kupulolitiáza
b) léčba Méniérovy choroby - shuntové operace podle Arenberga nebo Paparelly - intratympanální aplikace ototoxických antibiotik (Bretlau, Sakata) - neurektomie VIII. nervu (Pulec) - neurolýza VIII. nervu (Wigand) - destrukční terapie (klasická labyrintektomie, fyzikální event. chemická terapie).
Více viz(1, 2)
c) terapie neurinomu akustiku - přístup transtemporální (House) - přístup translabyrintální (House) - přístup subokcipitální (Haid a Wigand)
Více viz(2)
Některá závrativá onemocnění periferního typu
Zánětlivé procesy vnitřního ucha
Řadíme k nim zvláště labyrintální píštěl, chronický středoušní zánět s cholesteatomem, labyrintitidou, absces mozečku a zadní jámy. Léčba je farmakologická (antibiotika) a chirurgická.
Nezánětlivé procesy vnitřního ucha
Méni`erova choroba Onemocnění, typické svou periferní symptomatologií, popsal již v roce 1861 Prosper Méni`ere. V současné době se uznává multifaktoriální etiologie vzniku (alergie, metabolické změny, hluk, klimatické změny a zvláště pak stres). Patogeneticky jde o endolymfatický hydrops ductus cochlearis.(1, 11, 12)
Symptomatologie je typická: závratě rotačního typu, porucha sluchu s tinnitem a výrazné doprovodné vegetativní příznaky (nauzea, vomitus, pocení, tachykardie atd.). Onemocnění je obvykle zpočátku jednostranné, ale později se vyskytuje i oboustranné postižení.
Diagnostika: typická je již anamnéza s popsaným trias příznaků. Rotační vertigo trvá nejdéle 3 dny, pak ustupuje. Je doprovázeno tinnitem různého charakteru a intenzity. V postiženém uchu cítí nemocný tlak, někdy až bolest. Vyšetření ORL nevykazuje žádné změny až na poruchu sluchu intrakochleárního typu (apikokochleární křivka) a vestibulárního ústrojí.
Můžeme pozorovat spontánní nystagmus, nejčastěji k postiženému uchu, později zjišťujeme vestibulární hyporeflexii. Toto je typická symtomatologie při akutním záchvatu, atace Méni`erovy choroby. Po ní následuje remise, která trvá různě dlouho, měsíce až 1 či 2 roky, potom se může opět objevit akutní záchvat. V remisi jsou zpočátku nemocní bez závratí a dalších příznaků, může však přetrvávat tinnitus, event. porucha sluchu různé intenzity. Čím je choroba delší, tím bývají hypakuze a tinnitus silnější. Proto je léčba tohoto onemocnění dvojího druhu - jiná při akutní atace, jiná v období remise.
Léčba: akutní záchvat mnohdy vypadá velmi hrozivě. Nemocný padá k zemi, má silné závratě a zvrací, skoro neslyší a má silný tinnitus. Nejdříve pacienta uklidníme, pak uložíme do klidné tiché místnosti. Dobře dělá i tma nebo šero. Podáváme antiemetika a antivertiginóza (např. Torecan 3x 1 tbl.).
Komplexní léčba mezi atakami: celková stabilizace a úprava životního stylu, dieta s omezením solí a tekutin (2 litry po malých dávkách), zákaz alkoholu, nikotinu, kofeinu, rehabilitace chůze, VHT. V indikovaných případech léčba antialergická, sedativa, reologika a neurotropní látky. Po neúspěchu konzervativních metod používáme (asi ve 12-20 % případů) léčbu chirurgickou.
Závěrem lze říci, že pro úspěšnou léčbu tohoto onemocnění je důležitá správná diagnostika, komplexní péče včetně psychoterapie. U starších nemocných s déletrvající chorobou se často objevují depresivní a anxiózní stavy. V těchto případech je nutná psychoterapie, event. spolupráce s klinickým psychologem nebo psychiatrem.
Některá závrativá onemocnění centrálního typu
Sclerosis multiplex - většina autorů uvádí u sclerosis multiplex až v 70 % závratě. Vzhledem k vestibulárnímu nálezu popsal Barré dvě klinické formy: akutní vestibulární forma je charakterizována těžkými závratěmi s horizontálním, vertikálním nebo rotatorickým nystagmem. Kalorická reakce je buď normální, nebo hyporeflektorická, častá je nauzea a vomitus.
Druhá forma je charakterizována slabší závratí, spontánním nystagmem typu I, malou amplitudou a kalorickou hyperreflexií. Začátek choroby se projevuje poruchou funkce jednoho nebo i více hlavových nervů. Nejčastěji bývá postižen nerv zrakový, dále nerv lícní a pak kochleovestibulární. Doprovodné příznaky přechodného charakteru (skotomy, diplopie, tremor, parézy, parestézie) s pozitivním nálezem v mozkomíšním moku upozorní na diagnózu, léčba patří neurologům.
Epilepsie - z neurootologického hlediska se zaměřujeme na úvodní fázi epileptického záchvatu - auru, která se projevuje vestibulárními nebo kochleárními příznaky. Často bývají pocity závratí v horizontální rovině. Asi ve 30 % případů pozorujeme spontánní horizontální směrový nystagmus.
Polohový nystagmus a tonické výchylky těla se nevyskytují. Při kalorizaci se často objevuje porucha vestibulární dráždivost, a to oboustranná vestibulární hyporeflexie a dysrytmie nystagmu. Léčba patří na odborné neurologické pracoviště.
Prof. MUDr. Miroslav Novotný, CSc. Masarykova univerzita, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku e-mail: sekr.kochhk@fnusa.cz
*
Literatura
1. NOVOTNÝ, M. a spol. Závratě, diagnostika a léčba. Aesopus Verlag, 1997, 158 s.
2. HAHN, A. Otoneurologie, Diagnostika a léčba závratí. Praha : Grada Publishing, 2004, 120 s.
3. VRABEC, P. a spol. Rovnovážný syndrom. Klinická anatomie a fyziologie, vyšetřovací metody. Praha : Triton 2002, 126 s.
4. CLAUSSEN, CF., FRANZ, B., et al. Contemporary and practical neurootology. Hannover : Solvay Pharmaceutical GmbH, 2006, 410 p.
5. NORRÉ, ME. Posture in otoneurology. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica, 1990, 44, 364 p.
6. HAHN, A., et al. Modern differential diagnosis in neurootology. Otolaryngol Foniatr, 1995, 44, p. 227-233.
7. CLAUSSEN, CF., SCHNEIDER, D., et al. Acomplete analysis of typical CCG patterns in 1021 neurootological patientes. Acta-Otolaryng, 1989, Suppl. 468, p. 235-238.
8. JEŘÁBEK, J., ČERNÝ, R. Moderní metody neurootologické diagnostiky. (dosud nepublikováno)
9. HOUSE, JL., et al. Magnetic Resonance Imaging in acustic neurinoma diagnosis. Annal Otol, 1986, 98, p. 51-64.
10. HAMANN KF., et al. Value of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the diagnosis of peripheral vestibula disorders. Acta Otolaryngol,1989, Suppl. 468, p. 399-402.
10. PICHANIČ, M. Klinická otoneurológia. Martin : Osveta, 1992, 3365 s.
11. NOVOTNÝ, M. Méni`erova choroba. Praha : Avicenum, 1991, 173 s.
12. UPDEGRAFF, WR. Diabetes in Situ and the Méni`ere’s Disorder. In CLAUSSEN, CF. (Ed.), Differential Diagnosis of Vertigo. Berlin, New York : W. de Gruiter, 1980, p. 52-72.
13. RUBIN, W. Metabolic evaluation of the vertiginous patientes. The Pennsylvania Academy of Ophtalm Otorinolar, Press Pittsburgh, 1983, p. 1-3.
14. VAVERKOVÁ, H. Plurimetabolický syndrom inzulínové resistence. In NOVOTNÝ, M., et al. Závratě, diagnostika a léčba. Stuttgart : Aesopus Verlag, 1997, s. 128-139.
**Obrázky jsou převzaty se svolením autora i vydavatele z: HAHN, A. Otoneurologie, Diagnostika a léčba závratí. Praha : Grada Publishing, 2004.