Využití antidepresiv v klinické praxi

Deprese je závažné psychické onemocnění mozku, postihující až 10 % obyvatelstva, přičemž ženy jsou 2,5krát více ohroženy než muži a je zachycen 1,5–3krát častější výskyt v určitých rodinách…

Prof. MUDr. Jaroslav Bouček, CSc.

Univerzita Palackého v Olomouci, LF, Klinika psychiatrie a lékařské psychologie

Klíčová slova

deprese • kardiovaskulární onemocnění • antidepresíva • léčba depresí

Deprese je závažné psychické onemocnění mozku, postihující až 10 % obyvatelstva, přičemž ženy jsou 2,5krát více ohroženy než muži a je zachycen 1,5–3krát častější výskyt v určitých rodinách.

Nejen v ordinacích psychiatra, ale i praktického lékaře jsou deprese vedle úzkostných poruch nejčastějšími psychickými poruchami. Deprese patří mezi onemocnění běžná a celoživotní (chronická):

n prevalence v Evropě činí 17 %, roční incidence 11 %,

n u 70–80 % depresívních pacientů se depresívní epizody opakují,

n u 20 % pacientů neustupují zcela některé příznaky, někdy mohou přetrvávat po měsíce i léta,

n 1/5 života prožijí depresívní pacienti v depresívních epizodách.

Deprese ve srovnání např. s hypertenzí, artritidou či cukrovkou způsobuje nejnižší míru sociálního uplatnění a nejslabší fyzickou výkonnost(1, 2, 3)! Viz Obr. 1.

Překážky při rozpoznání:

– stigma

– maskovaná deprese

– komorbidní somatická nemoc

– tichá dohoda

– časová tíseň

– nedostatečné lékařské vzdělání

I když výše uvedená fakta svědčí o časovosti výskytu deprese, není její diagnostika a léčba příliš dobrá – udává se jen 20 % depresí na světě správně léčených(3, 4, 5)!

K diagnostickým chybám spojeným s nerozpoznáním deprese vede vadná technika odběru anamnézy a sklon k vyhýbání se zájmu o emoční problémy pacientů, ale i fakt, že si značná část pacientů stěžuje na nejrůznější somatické potíže (nejčastěji poruchy trávení a bolesti břicha, hlavy, zad, pocity únavy, vyčerpání, špatný spánek apod.)(6).

Pro diagnózu deprese musí být přítomno nejméně 5 z níže uvedených příznaků téměř denně po dobu nejméně 2 týdnů a musí představovat změnu oproti předchozímu chování(7).

Z přítomných symptomů musí být alespoň 1 – buď depresívní nálada, nebo ztráta zájmu a anhedonie (neschopnost se radovat).

1. Depresívní nálada po většinu dne

2. Zřetelně snížený zájem, schopnost se radovat a apatie po většinu času

3. Významná ztráta nebo příbytek na váze nebo snížená či zvýšená chuť k jídlu

4. Insomnie nebo hypersomnie

5. Psychomotorická agitovanost nebo retardovanost

6. Únavnost nebo ztráta energie

7. Pocity méněcennosti nebo nadměrné viny

8. Snížená schopnost myšlení a soustředění se a rozhodování

9. Opakované myšlenky na smrt, suicidiální myšlenky, suicidiální pokus

K tomu, aby mohl lékař stanovit diagnózu deprese, je nezbytné, aby na tuto možnost pomyslel!

Deprese není slabostí charakteru, ale duševní poruchou vůlí nezvladatelnou, naštěstí však dobře léčitelnou!

Indikace antidepresív

(AD) v psychiatrii

91. Unipolární a bipolární afektivní porucha

92. Panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, agorafobie

93. Obsedantně-kompulzívní porucha

94. Posttraumatická stresová porucha

95. Poruchy přizpůsobení

96. Poruchy pudu výživy (bulimia nervosa, anorexia mentalis)

97. Psychické poruchy u dětí – porucha soustředivosti s hyperaktivitou

98. Abstinenční obtíže při závislostech na alkoholu, kokainu, psychostimulanciích

99. Deprese při schizofrenních psychózách

10. Deprese při demenci

===== Souhrn našich současných =====

===== znalostí o depresi =====
1. Vysoká prevalence (celoživotní činí 17 %)

2. Často chronická

3. Nedostatečně diagnostikována a léčena

4. Většina potřebuje pokračovací a udržovací léčbu, přesto vysadí medikaci předčasně

5. Vysoká mortalita (5krát vyšší riziko kardiální mortality, suicidalita)

6. Spojena s mozkovými strukturálními a funkčními změnami (hipokampus, bazální ganglia, prefrontální kortex)

7. Spojena s narušením kognitivních funkcí

8. Spojena s endokrinními (HPA osa) změnami a změnami imunity

9. Vzniká na podkladě interakce stresu a genetických faktorů – hypotetický model deprese:

časné trauma + genetická vulnerabilita + aktivace stresorem vede ke vzniku deprese(8)

Deprese se objevuje u řady somatických onemocnění, jak ukazuje Tab. 1.

Příklady výskytu deprese u kardiovaskulárních onemocnění:

Existují přesvědčivé důkazy, že současná přítomnost deprese u osob se srdečním onemocněním může významně ovlivnit jejich mortalitu, morbiditu i funkční obnovu.

Na diagnózu deprese je nutno myslet vždy i v těch případech, kdy rehabilitace pacientů po mozkové cévní příhodě neprobíhá podle očekávání.

U pacientů s příznaky deprese je méně pravděpodobná spontánně motivovaná autokontrola vlastních zdravotních návyků a dosažení potřebných změn chování v oblasti tělesné aktivity, snižování hmotnosti a odvykání kouření.

U nemocných se současným výskytem koronárního onemocnění a deprese se uvádí též nedostatečná compliance k předepsanému léčebnému režimu(12).

Garrity a Klein uvádějí, že pacienti po infarktu myokardu se na nový stav rozdílně adaptují. U nemocných s nedostatečnou emocionální adaptací na nemoc činila šestiměsíční mortalita 41 %, což bylo zhruba pětkrát více než u nemocných s adaptací dobrou.

Carney a spol. při studiu nemocných indikovaných k provedení diagnostické koronarografie zjistili, že deprese v době vyšetření byla nejlepším nekardiálním předpovědním faktorem budoucí závažné srdeční příhody (definované jako srdeční úmrtí, infarkt myokardu, nutnost provedení aortokoronárního bypassu nebo angioplastiky) v průběhu dvanácti měsíců následujících po angiografii; v jejich studii v průběhu jednoho roku po vyšetření zemřelo nebo prodělalo některou z uvedených závažných příhod 77 % pacientů se současnou depresí, zatímco ve skupině pacientů bez deprese to bylo méně než 35 %(10).

Ahern a spol. na souboru pacientů po infarktu myokardu s významnými komorovými arytmiemi ukázali, že ti, kteří v období 6–60 dnů po infarktu udávali vysokou hladinu depresívních příznaků, měli zvýšené jednoroční riziko úmrtí nebo srdeční zástavy, a to dokonce i při dostatečně uspokojivé kontrole ostatních poinfarktových rizikových faktorů(13).

Frasure-Smith N. et al ve studii Koronární selhání po 6 měsících a po 18 měsících od akutního IM uvádějí: (14)

Úmrtí na koronární onemocnění po 6 měsících:

nedepresívní = 3 %

depresívní = 16,5 %

Úmrtí na koronární onemocnění po 18 měsících:

nedepresívní = 6 %

depresívní = 20 %

Navzdory tomu, jak častý je současný výskyt deprese a kardiovaskulárního onemocnění, zůstává deprese až příliš často nediagnostikována, a tudíž i neléčena.

Z provedených studií vyplývá, že správně diagnostikováno je pouze asi 20 % depresí a že psychiatrické léčby se dostává méně než 10 % pacientů s koronárním postižením a současně přítomnou depresí.

Ve studiích prováděných u pacientů s depresí vzniklou po cévní mozkové příhodě činily analogické údaje méně než 10 %.

Deprese se vyskytuje u značného počtu kardiovaskulárních nemocných (20–45 %), přičemž velká deprese se nachází u 23 % pacientů(15, 16).

Prediktory rizika deprese

1. Závažnost somatického onemocnění

2. Psychopatologie v rodinné anamnéze

Přítomnost deprese zvyšuje riziko vzniku i rozvoje kardiovaskulárního onemocnění a naopak.

Deprese u kardiovaskulárního nemocného není normální stav, nýbrž jde o život ohrožující poruchu, která je se srdečním onemocněním v přímém vztahu, tedy komorbidita těchto dvou nemocí znamená podstatně vyšší ohrožení života pacientů(15, 16).
===== Častější indikace =====

===== antidepresív v ostatních =====

===== medicínských oborech =====
91. Psychosomatická onemocnění (např. ulcus duodeni, colitis ulcerosa, migréna, hypertenzní choroba, funkční orgánové poruchy)

92. Deprese u Parkinsonovy choroby

93. Narkolepsie s kataplektickými příznaky

94. Deprese u ischemické choroby po infarktu myokardu

95. Deprese po iktech

96. Deprese u diabetes mellitus

97. Spánková apnoe

98. Algické syndromy chronické (např. atypické faciální bolesti, neuropatie, myalgie)

99. Deprese u hypertyreózy, hypotyreózy, Cushingovy a Addisonovy choroby

10. Deprese u nádorových onemocnění

11. Deprese u revmatoidní artritidy

12. Deprese u infekčních virových nemocí (chřipka, infekční mononukleóza, hepatitida atd.)

Léčba deprese

Léčená deprese zlepšuje depresívní symptomatologii a kvalitu života, zlepšuje prognózu základního onemocnění, snižuje sociální izolaci pacienta a celkové léčebné náklady. Preferována je komplexní léčba antidepresívy a psychoterapií při léčbě základního onemocnění, a to ihned poté, co je komorbidní deprese diagnostikována. Volba vhodného AD není bez problémů a je velmi důležité předem zhodnotit možné nežádoucí účinky léku, dále u starších pacientů a pacientů léčených pro somatickou nemoc lékové interakce a výši dávek AD.

Novou terapeutickou možnost u somaticky nemocných pacientů s komorbidní depresí skýtají inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI – Tab. 2). V řadě studií byla již jasně potvrzena jejich srovnatelná antidepresívní účinnost s tricyklickými i tetracyklickými AD (TCA).

Podávání SSRI lze zahájit přímo účinnou dávkou – na rozdíl od tradičních TCA, které je třeba v zájmu omezení rizika nežádoucích účinků podávat zpočátku v dávkách subterapeutických. Při srovnání s TCA mají SSRI minimální účinek na psychomotorické funkce, jakož i minimální anticholinergní nežádoucí účinky nebo vliv na přírůstek tělesné hmotnosti. SSRI se na rozdíl od TCA nevyznačují stabilizujícím účinkem na membrány, v důsledku chybějící afinity k a1-adrenergním receptorům jsou spojeny s nízkou incidencí ortostatické hypotenze, a ani při předávkování nemají stejně závažné kardiotoxické účinky jako TCA. Retrospektivní hodnocení elektrokardiogramu (EKG) u pacientů zařazených do klinických studií s SSRI neukázaly jakékoli významné abnormality EKG(11). Nežádoucí účinky SSRI jsou obvykle předvídatelné a závisejí na velikosti dávky. Projevují se především v oblasti gastrointestinálního ústrojí a centrálního nervového systému a jsou obvykle jen mírné a v průběhu další léčby ustupují.

Nejnižším inhibičním působením na CY 450 se vyznačují sertralin a citalopram, jsou proto zatíženy nejmenším rizikem lékových interakcí (Tab. 3).

SSRI jsou pro svou účinnost, jednoduchost podávání, dobrou snášenlivost, bezpečnost při předávkování, širší indikační spektrum a nízký počet interakcí v současnosti v podstatě antidepresívy první volby(17, 18, 19).

===== Antidepresíva 4. generace =====

===== a další novější a často =====

===== užívaná antidepresíva v ČR =====
SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu):

– milnacipran (Ixel) – obvyklá denní dávka 50–200 mg (ve dvou dávkách). Je účinný i u těžkých depresí, účinnost srovnatelná s tricyklickými AD (TCA) i SSRI. Z vedlejších účinků pozorovány: nauzea, event. vomitus při vyšších dávkách, ortostatická hypotenze a suchost v ústech. Nepůsobí anticholinergně, nenarušuje psychomotorickou aktivitu a kognitivní funkce. Minimálně modifikuje tělesnou váhu a má nízký potenciál pro sexuální dysfunkce. Není metabolizován cestou CYP 450, nemá interakce s běžně užívanými léky v psychiatrii (lorazepam, karbamazepin, levomepromazin, lithium).

– venlafaxin (Efectin) – 50–375 mg/den, od počáteční dávky 50–75 mg se po 2 dnech zvyšuje podle závažnosti o 75 mg za kontroly krevního tlaku. Proti TCA i SSRI prokázán rychlejší nástup účinku a širší léčebné spektrum. Neovlivňuje CYP 450, a tak se předpokládá jen velmi nízká interakce s ostatními léky. Dobře snášen, nízké nežádoucí účinky (NÚ): suchost v ústech, závratě, cefalgie, nauzea, zácpa, pocení(18, 19).

NaSSa (noradrenergní a specificky serotonergní antidepresívum):

– mirtazapin (Remeron) – 30–45 mg/denně, antidepresívní účinnost srovnatelná s TCA, rychlejší nástup účinku než SSRI, minimum vedlejších účinků. Při užívání nedochází k anxietě, insomnii, anorexii, sexuálním a gastrointestinálním nežádoucím účinkům(18, 19) .

NARIS (selektivní inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu):

– reboxetin (Edronax) – 8–10 mg/den, lehce aktivující AD. Dobrý antidepresívní efekt i při dlouhodobé léčbě, velmi dobře se snáší a má nízký počet NÚ (není rozdíl proti placebu). Zlepšuje sociální funkce a zvyšuje kvalitu remise(18, 19).

NDRI (inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu):

– bupropion (Wellbutrin, Zyban) – 150–300 mg/den. Po úvodních 150 mg se po 4 dnech dávka zvyšuje na 300 mg ve dvou denních dávkách. Antidepresívní účinek srovnatelný s SSRI, vhodný u pacientů s únavou a ztrátou energie. Má minimální vliv na sexuální funkce, minimum NÚ, nízkou incidenci přírůstku hmotnosti a sedace.

RIMA-A (reverzibilní inhibitor monoaminooxidázy A):

– moklobemid – 300–600 mg/den. Indikován především u depresí psychomotoricky retardovaných, atypických, dysthymii, sociálních fobiích a panické poruše. Není zapotřebí omezení tyraminu v potravě, doporučeno užívání po jídle. Přesvědčivý antidepresívní účinek. Nejčastějšími NÚ jsou cefalgie, insomnie, závratě, anxieta. Vhodný i u starších lidí, zlepšuje kognitivní funkce(18, 19).

RIMA-B (ireverzibilní inhibitor monoaminooxidázy typu B):

– selegilin (Jumex, Niar) – 20–40 mg/den. V nižších dávkách do 10 mg/den vhodný při léčbě parkinsonismu, nepotencuje účinek tyraminu a není proto nutná dieta chudá na tyramin. Indikace zejména u atypických depresí a u depresí parkinsoniků.

Další AD:

– tianeptin (Coaxil) – 37,5 mg/den ve 3 dávkách. Antidepresívní účinek srovnatelný s SSRI. Má silný anxiolytický účinek, ale nepůsobí přitom sedativně. Zvyšuje rezistenci na stres (tlumí odpověď osy hypotalamus, hypofýza, nadledviny) rovněž zlepšuje adaptaci na nové neočekávané situace, pozitivně působí na paměť, pozornost a schopnost učení. Specificky působí v hipokampu, když zvyšuje obnovu pyramidových buněk tím, že inhibuje jejich stresem indukovanou atrofii, čímž předchází strukturálním změnám způsobovaných stresem.

– trazodon (Trittico) – antagonista 5HT2A,C postsynaptických receptorů a inhibitor reuptake serotoninu – 50–300 mg/den, 150 mg tablety s řízeným uvolňováním (AC). Indikován u deprese různé etiologie, deprese spojené s poruchami spánku, deprese spojené s úzkostí a sexuální dysfunkce neorganického původu. Dávka léku se titruje od 50 mg/den do 300 mg/den, max. denní dávka u hospitalizovaných pacientů 600 mg. Profil nežádoucích účinků je jiný než u SSRI, častost výskytu srovnatelná (nezpůsobuje sexuální dysfunkce, působí sedaci, ortostatickou hypotenzi, nemá anticholinergní NÚ). Je inhibitorem izoenzymu 3A4 a substrátem 2D6 CYP 450, v praxi to znamená, že může zvýšit účinnost antihypertenzív.

– Jarsin 300 – 1. AD rostlinného původu – extrakt z třezalky tečkované. Prokázán antidepresívní účinek zejména u lehčích a středně těžkých depresívních poruch s nástupem efektu po 3 týdnech. Výskyt nežádoucích účinků je nízký (cca 2–8 % – gastrointestinální příznaky, závratě, cefalgie), snášenlivost velmi dobrá, nepůsobí sedativně ani kardiotoxicky, nezvyšuje tělesnou hmotnost a nenarušuje kognitivní funkce.

V závěru bych připomněl důležité klinické poznámky k léčbě depresí:

Při volbě vhodného AD k léčbě se řídíme přítomností či nepřítomností agitovanosti a anxiozity. U agitovaných pacientů s úzkostí indikujeme AD s anxiolytickým a sedativním účinkem (např. amitriptylin, dosulepin, dibenzepin, maprotilin, fluvoxamin, mirtazapin), v léčbě depresí, kde je zvýrazněna úzkostná složka, přidáváme z počátku k AD ještě trankvilizér (např. alprazolam 3–5 mg/den, bromazepam 15 mg/den). Trankvilizér pak postupně vysazujeme a ponecháváme AD. U útlumových forem deprese doporučujeme pak AD s určitým aktivujícím působením, např. nortriptylin, desipramin, fluoxetin. V léčbě výrazně agitovaných a psychotických depresí začínáme obvykle léčbu neuroleptiky se sedativním působením (levomepromazin, haloperidol), po zklidnění pacienta nebo i současně podáváme AD.

Antidepresívní účinek se neprojevuje bezprostředně po aplikaci AD, ale po latenci několika dnů až 2–3 týdnů. Účinek léku závisí přímo na dávce AD! Změnu léku nedoporučujeme dříve než po 4–6 týdnech.

Kontraindikací pro léčbu AD je mánie, velký psychomotorický neklid, delirium (z psychopatologického pohledu).

AD se musí užívat pravidelně, většinou dlouhodobě (6–9 měsíců), přičemž zdůrazňujeme individuální přístup, takže u některých pacientů a u některých druhů depresí doporučujeme i trvalé užívání. K event. vysazení AD má docházet velmi pozvolna, opatrně(20).

e-mail: jaroslav.boucek@fnol.czLiteratura

1. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P., et al. Psychiatrie. Praha : Galén a Karolinum, 2001, 622 s.

2. KAPLAN, HI., SADOCK, BJ., (Eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995.

3. ÜSTÜN, TB., SARTORIUS, A., (Eds). Menthal Illness in General Health Care: An International Study. New York : John Wiley & Sons, 1995.

4. KATON, W. The epidemiology of depression in medical care. Int J Psychiatry Med, 1987, 17, p. 93–111.

5. ROST, K., SMITH, GR., MATTHEWS, DB., et al. The deliberate misdiagnosis of major depression in primary care. Arch Fam Med, 1994, 3, p. 333–337.

6. PRIEST, RG., PAYKEL, ES., HART, D., et al. Progress in defeating depression. Psychiatr Bull, 1995, 19, p. 491–495.

7. SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha : Maxdorf, 1966, s. 249.

8. HÖSCHL, C. Teorie deprese. Psychiatrie, 1998, 2, s. 78–85.

9. BUKBERG, J., PENMAN, D., HOLLAND, JC. Depression in hospitalized cancer patients. Psychosom Med, 1984, 46, p. 199–212.

10. CARNEY, RM., RICH, MW., FREEDLAND, KE., et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom Med, 1988, 50, p. 627–633.

11. PACLT, I., SLAVÍČEK, J., CHARVÁT, J., FLORIAN, J. Deprese, kardiovaskulární choroby a nežádoucí kardiovaskulární účinky antidepresív. I. část. Interna pro praxi, 2002, 3, s. 331–335.

12. EVERSON, SA., GOLDBERG, DE., KAPLAN, GA., et al. Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer. Psychosom Med, 1996, 58, p. 113–121.

13. AHERN, DK., GORKIN, L., ANDERSON, JL, et al., for the CAPS Investigators. Biobehavioral variables and mortality or cardiac arrest in the cardiac arrythmia: pilot study (CAPS). Am J Cardiol, 1990, 66, p. 59–62.

14. FRASURE-SMITH, A., LESPERANCE, F., TALAJIC, M. Depression and 18-month prognosis following myocardial infarction. Circulation, 1995, 91, p. 999–1005.

15. PIDRMAN, V. Deprese a kardiovaskulární onemocnění. Praha : Maxdorf, 2002, s. 48.

16. PIDRMAN, V., BOUČEK, J., KRYL, M. Deprese v interní medicíně. ISBN, 2003, s. 46.

17. HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. Psychiatrie. Praha : Tigis, 2002, 896.

18. ŠVESTKA, J. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha : Grada, 1995, 249 s.

19. ŠVESTKA, J. Antidepresiva III. a IV. generace. Čs psychiat, 1994, 90, s. 3–19.

20. BOUČEK, J., et al. Obecná psychiatrie. LF UP Olomouc 2001, s. 216.






**

Ohodnoťte tento článek!