Převazy komplikovaných ran v ambulantní péči praktického lékaře

Lidé si často myslí, že pacienti si chodí do ordinace praktického lékaře „jen změřit tlak“. Bohužel v naší ambulanci máme čím dál víc komplikovaných, nezhojených (pooperačních) ran. Jednu takovou bych vám chtěla popsat ve své kazuistice.

Proces hojení ran je přirozeným fenoménem. Ve fyziologickém stavu probíhá podle schématu, které začíná srážením krve, pokračuje katabolickými procesy, jež ránu čistí od devitalizované tkáně, cizích těles a choroboplodných zárodků, a končí výstavbou nové tkáně, která vyplňuje defekt a časem se přeměňuje v odolnou jizevnatou tkáň. Tyto kaskádovitě probíhající procesy vyžadují od organismu velkou reparační schopnost.
Hojení ran spočívá ve schopnosti kůže regenerovat epitel a obnovovat vazivovou a podpůrnou tkáň. Tato schopnost je komplexem navzájem se překrývajících buněčných aktivit, které krok za krokem posunují proces hojení rány dopředu. Přesné regulační mechanismy tohoto dění nejsou dosud zcela objasněny. Základem pro porozumění procesu hojení ran jsou především dostatečné znalosti o kůži, její funkci, stavbě a cévním zásobení.

Funkce kůže

Kůže je hraniční vrstvou mezi organismem a jeho okolím. Na tomto exponovaném místě funguje na jedné straně jako bariéra, na druhé jako spojení mezi vnějším světem a vnitřními orgány. Svojí plochou cca 2 m2 je největším orgánem lidského těla a plní celou řadu životně důležitých funkcí. Při intaktním povrchu kůže zabraňuje ztrátě tělesných tekutin. Vykazuje vysokou mechanickou odolnost a chrání vnitřní orgány před poškozením. Poskytuje ochranu před pronikáním mikroorganismů do těla a až do určitého stupně chrání před škodlivými vlivy chemikálií a ultrafialového záření. Svojí schopností termoregulace významným způsobem přispívá k udržování nezbytné tělesné teploty 37 °C. Na stavu kůže se, díky jejímu úzkému funkčnímu propojení s vnitřními orgány, odráží i celkový stav těla. Existencí volných nervových zakončení a speciálních receptorů umožňuje jakožto smyslový orgán vnímání a lokalizací mechanických podmětů, jako jsou tlak, dotyk, vibrace či teplota, a senzitivních podnětů, jako jsou bolest nebo svědění. Díky tomuto poskytuje kůže organismu takové informace, bez nichž by se nemohl uskutečňovat vývojový proces. Kůže je schopna mimo jiné ukládat v podkoží tuk, který má izolující a modelující funkci a který může lidskému organismu v případě potřeby sloužit i jako energetický zdroj.
Kůže se skládá ze tří vrstev: pokožka (epidermis), škára (dermis nebo korium) a podkoží (subcutis). Pokožka a škára vytvářejí cutis (kůži) ve vlastním smyslu. Ke kůži patří i kožní adnexa jako vlasy, chlupy, nehty a potní a mazové žlázy.

Rány a druhy ran

Pod označením rána se rozumí porušení integrity tělesného krytu, což je většinou spojeno i se ztrátou hmoty. Hlubší poškození, která postihují též svalovou tkáň, kosterní soustavu nebo vnitřní orgány, se označují jako komplikované rány. Podle způsobu jejich vzniku, ale také podle hloubky a rozsahu defektu se rány dělí na rány: mechanické, popř. traumatické, termické a chemické a na rány chronické – vředy.

Mechanické/traumatické rány

Mechanické rány vznikají působením mechanických faktorů a zahrnují např. plánované operační rány, rány způsobené úrazem nebo též válečná zranění. Klasifikace druhu traumatu a rozsahu poškození jsou důležité pro prognózu a způsob ošetření. Mechanismus vzniku rány je od samého počátku obzvláště důležitý pro posouzení, zda rána bude považována za čistou nebo nečistou a/nebo za ránu primárně infikovanou. Toto posouzení má zásadní význam pro následný postup při jejím léčení.

Termické a chemické rány

Tyto rány vznikají působením tepla a chladu, tkáň poškozujícím zářením či působením kyselin nebo louhů. Dochází k různým typům poškození tkáně, v závislosti na délce a intenzitě působení těchto nox a také na výši působící teploty. Rozdělení popálenin a omrzlin do tří až čtyř stupňů podle závažnosti slouží k prognostickému posouzení a vytvoření léčebného plánu.

Chronické rány – vředy

Na rozdíl od ran akutních většinou nevznikají působením zevních traumatických faktorů, ale lokálními poruchami výživy kůže, které mohou být vyvolány cévními nebo neurologickými poruchami či při dlouhodobém lokálním působení tlaku. Vřed může být též projevem systémového onemocnění, např. v důsledku nádorového procesu, infekčního onemocnění kůže nebo onemocněním krve. Podle stupně závažnosti může poškození postihovat všechny vrstvy kůže a zasahovat až ke kostem. Chronické vředy – ulcerace – trvají déle než 8 týdnů, jsou proto označovány jako rány chronické.

Chronický průběh hojení rány

Chronické rány většinou vznikají z pokročilých destrukcí tkáně v důsledku cévního onemocnění nejrůznějšího původu, jako jsou např. diabetes mellitus, defekty způsobené zářením či nádory.

Kvantitativní rozdělení procesu hojení ran

• Primární hojení (per primam intentionem) Čím méně tkáně bylo poškozeno, tím příznivější jsou předpoklady pro úspěšné zhojení rány. Nejlepší vyhlídky na zhojení jsou u hladkých řezných ran bez ztráty tkáně s těsně na sebe naléhajícími okraji a bez přítomnosti cizích těles v oblasti těla, která je dobře zásobená krevními cévami. V takových případech dochází při absenci infekce k primárnímu zhojení. Per primam hojení je obvykle u ran po chirurgických výkonech nebo u ran, které byly způsobeny předměty s ostrými hranami. Rány schopné primárního hojení se uzavírají stehem, svorkami nebo svorkovacími páskami.
• Sekundární hojení ran (per secundam intentionem) Sekundární hojení rány nastává tehdy, když je nutno doplnit chybějící tkáň, popř. když infekce brání přímému spojení okrajů. Okraje rány neleží těsně u sebe, ale rozestupují se. Aby se rána mohla uzavřít, je nutno ji vyplnit granulační tkání.

Kazuistika

Muž J. J., narozen 1949.
• OA: Tu ves. Urinace – řešeno endoskopicky, hypertenze, stp. operaci plotének, steatóza jater, H. umbilikalis, porucha gluk. tolerance, obezita, nekouří, alkohol neužívá. Dne 5. 2. 2014 byl přijat k plánovanému operačnímu výkonu na chirurgické odd. pro zvětšující se hernii umbilikalis velikosti 4 x 4 cm. • Průběh hospitalizace: Dne 6. 2. 2014 byla provedena klasická operace hernia umbilikalis, pooperační průběh se zkomplikoval hnisáním v operační ráně, kterou kompletně rozpustili a provedli nekrektomii celé spodiny defektu. 10. 2. 2014 stěr z dutiny břišní (operační rány): Staphylococcus hominid +, Staphylococcus aureus ojediněle, Peptostreptococcus +++, Bacteroides+++. Po masivní terapii ATB, propuštěn dne 20. 2. 2014 do domácího léčení.
• Dne 21. 2. 2014 pacient přichází po propuštění z chirurgického odd. na kontrolu (viz obr. 1): rána velikosti: 15 x 6 cm, hloubka 8 cm, mohutně prosáklá, žlutozelený povlak, silně zapáchající. Převaz pooperační rány: des.: proplach + obklad Prontosan roztok,TW24, okraje rány: tuhé, bolestivé, Ialugen mast, sterilní krytí Zetuvit. Pacient docházel denně na převazy s obavami o průběh hojení.
Dne 3. 3. 2014: rána zmenšena (viz obr. 2) na velikost 10 x 4 cm, čistící se, granulující, bez zápachu, provedeny stěry z dutiny břišní (operační rány) s nálezem: neg. Převaz pooperační rány: des. Prontosan roztok, Hydrosorb gel, Atrauman Ag, okraje rány bolestivé jen ve spodní části, Ialugen mast, sterilní krytí. Pacient přicházel na převazy obden s úsměvem a pozitivně naladěn.
• Dne 4. 4. 2014: rána zmenšena (viz obr. 3) na velikost 5 x 2 cm, pac. doporučena sprcha operační rány vždy před ošetřením. Převaz pooperační rány: des. Prontosan roztok, Atrauman Ag, okolí rány + jizva Infadolan mast, sterilní krytí. Pacient docházel 3x týdně na převaz.
• Dne 31. 5. 1014: rána téměř zhojena (viz obr. 4). Pacientovi doporučeno jizvu pravidelně masírovat a promazávat. U nás kontrola dlp.

Závěr

Díky pozitivnímu přístupu pacienta a vstřícností MUDr. Tibora Kalmára, který zajišťoval materiál pro vlhké hojení ran, jsem docílila rychlejších, čistějších a netraumatizujících převazů. Tím se splnil můj cíl: zhojený a spokojený pacient.
Literatura u autorky

O autorovi| Jaroslava Marková, ml., bohunovice@seznam.cz, sestra, pracoviště Všeobecný praktický lékař MUDr. Tibor Kalmár, Moravský Beroun, kalmar.t@seznam.cz

Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4

Ohodnoťte tento článek!