Bolest – fyziologie, fáze a léčba

Bolest jako komplexní zkušenost sestává z fyziologické a zároveň afektivní (emocionální) odpovědi na škodlivý podnět. Bolest lze chápat jako varující mechanismus před poškozením, ale je i průvodním jevem tohoto poškození, zranění.


SOUHRN: Prvním a nejdůležitějším předpokladem úspěšné péče o osoby s bolestí je zachytit ji co nejdříve a začít s její vhodnou léčbou. Hlavním cílem článku bylo poukázat na význam fyziologie bolesti, popsat fáze bolesti, stručně charakterizovat léčbu bolesti.
Klíčová slova: bolest, fyziologie bolesti, fáze bolesti, léčba bolesti


Bolest nás upozorňuje na to, že něco není v pořádku. Může jít o zranění nebo tělesné onemocnění, případně o celkovou nebo místní tělesnou odezvu na psychický problém, například na nadměrný stres, napětí či úzkost. Je třeba přesně určit, co se na bolesti podepsalo, aby bylo možné najít nejúčinnější prostředek na její zmírnění.

Všeobecně akceptovanou definicí bolesti je dle IASP – International Association for the Study of Pain (Mezinárodní organizace pro studium bolesti): „Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozením nebo se jako takový popisuje. Bolest je vždy subjektivní“ (Masár, 2000).

Fyziologie bolesti

Bolest je vyvolána drážděním periferních nervových vláken citlivých na bolest. Podrážděním nervových vláken vznikne biochemická reakce. Z příslušné tkáně je vzruch veden aferentními nervovými senzitivními vlákny do thalamu, dále do ústřední mozkové kůry (gyrus postcentralis), kde dojde ke zpracování příslušného podnětu a eferentními vlákny je vedena odpověď z mozku k postiženému orgánu – uvědomování si bolesti.

Receptor bolesti, tzv. nociceptor, je možno stimulovat přímo poškozením receptorové buňky, nepřímo (sekundárně) nebo uvolněnými chemickými látkami, například bradykininem (aminokyselina, která vyvolává silnou vazodilataci, zvyšuje permeabilitu kapilár, způsobuje kontrakci hladkého svalstva a stimuluje receptory bolesti). Takto uvolněný bradykinin se následně naváže na receptory bolesti a vyvolá jejich aktivaci, tedy vzruch. Bradykinin také způsobuje produkci chemických látek (např. histaminu), které dále zvyšují permeabilitu kapilárních stěn, takže do postižené oblasti proniká více tekutiny a leukocytů – vzniká zánětlivá reakce. Přesun se projeví zčervenáním, otokem a prosáknutím postižené oblasti. V nociceptorech je aktivní sodíkový kanál, při podráždění se uvolňuje substance P, která vyvolá vazodilataci, čímž se zvýší permeabilita cév a vznikne edém.

Bolest nemusí vzniknout při každém podráždění receptorů bolesti. Objeví se tehdy, když se informace o bolesti přenesou přes spinální míchu do mozku, který rozpoznává jednotlivé stimuly.

Existují dva fyziologické zdroje bolesti – somatický a viscerální. Somatická bolest pochází z kůže, ze svalů nebo kloubů. Může být povrchová nebo hloubková. Povrchová somatická bolest je často ostrá, píchavá. Obvykle je lokalizovaná, trvá krátký čas a přenáší se myelinizovanými vlákny A-delta. Hloubková somatická bolest se obvykle popisuje jako palčivá a úporná a je výsledkem stimulace receptorů bolesti v hlubokých vrstvách kůže, svalů nebo kloubů. Je difuznější než povrchová bolest, trvá delší čas a přenáší se nemyelinizovanými nervovými C-vlákny. Oba typy bolesti mohou vznikat po jednom způsobu poranění, například po popálení. Prvním pocitem je pak krátká ostrá bolest, kterou následuje déletrvající palčivá bolest.

Viscerální bolest je výsledkem stimulace receptorů bolesti v břišní dutině a v hrudníku. Často ji provázejí reakce vegetativního nervového systému, například pocení nebo zrychlený pulz. Viscerální bolest bývá difuzní a nezřídka se podobá hloubkové somatické bolesti, to je, že je úporná a projevuje se pálením, tlakem a pícháním. Její bezprostřední příčinou je většinou napínání tkání, ischemie nebo spasmus svalů. Viscerální bolest prochází stejnými nervovými dráhami jako bolest somatická, a proto je i stejně pociťována. Tento jev se označuje jako přenesená bolest. Například bolest ze srdce může vyzařovat do levého ramene, bolest ze zaníceného apendixu do celého břicha a podobně.

Fáze bolesti

1. Transdukce – zranění tkáně způsobuje vyplavení prostaglandinů a mediátorů imunitní reakce. Mediátory dráždí nociceptory a nastartují pohyb impulzů bolesti z periferie do spinální míchy.

2. Transmise – bolestivý impulz prochází z periferního nervového vlákna do míchy. Neurotransmitery přenesou impulz z periferního neuronu na neuron druhého řádu a dále přes prodlouženou míchu a thalamus do mozkové kůry.

3. Percepce – bolestivý impulz se dostane do mozkového kmene, thalamu a kůry a pacient si uvědomí bolest.

4. Modulace – často se popisuje jako descendentní systém. Probíhá, když neurony v mozkovém kmeni vyšlou signál zpět do spinální míchy pomocí neurotransmiterů – serotonin a norepinefrin. Po vazbě na spinální míchu se neurotransmitery vrátí zpět do buněk proto, aby se znovu použily a staly se zásobou pro následné uvolnění. Ze spinální míchy se vede impulz do místa na periferii a dojde k motorické reakci. Modulace bolesti v hypothalamu má vztah k cirkadiánním rytmům a na základě toho vzniká pravděpodobně časová závislost a rytmicita bolestí. Je to tzv. hypothalamický pacemaker, který řídí serotonin.

Faktory ovlivňující vnímání bolesti

Vnímání bolesti u různých lidí po prakticky stejném poškození může být velmi odlišné. Jeden člověk může velmi trpět, zatímco jinému postačí běžná analgetika.

Při poskytování pomoci pacientům s bolestí jsou velmi významné poznatky o faktorech ovlivňujících toleranci bolesti, mezi které patří například osobnostní charakteristika P/K a jeho senzitivita, typ osobnosti (extrovert, introvert), vrozený typ nervové soustavy, momentální psychický stav a nálada, prostředí, okolnosti a situace, denní doba, pohlaví, věk či příslušnost k etnické skupině.

Etnické a kulturní faktory: Prožívání bolesti je determinováno charakterem kultury. Stupnice kulturních hodnot hrají významnou úlohu v tom, jak osoby bolest vnímají a jak na ni reagují. Například v zemích euroamerické kultury jsou porodní bolesti považovány za jedny z nejsilnějších, antropologové našli oblasti, kde se praktikuje tzv. couvade. Během porodu trpí bolestmi manžel a rodička bolest neprojevuje. V krajních případech muž s dítětem zůstává na lůžku, aby se zotavil, rodička bezprostředně po porodu odchází pracovat na pole.

V mnohých kulturách založených na židovské a křesťanské etice se bolest může považovat za trest následující po spáchání zlých skutků. Lidé ji akceptují jako pykání za hříchy. V některých kulturách Afriky a Středního východu si lidé dokonce bolest sami navozují na znak smutku a zármutku. U jiných národů může být bolest součástí rituálů a ceremonií, protože tolerance bolesti zvyšuje sílu a vytrvalost. Chápání významu bolesti tedy ovlivňuje individuální vnímání bolesti, schopnost snášet bolestivé stimuly, stejně jako reakce na bolest.

Okolí: Percepci bolesti a odpovědi na ni ovlivňuje i okolí jedince. Například člověk bavící se doma s pozvanými přáteli může mít snížené vnímání bolesti i odpovědi na bolest až do odchodu hostů. Později může bolest pociťovat silněji a reaguje na ni otevřeněji.

Emoce: Toleranci k bolesti snižují určité osobnostní rysy jako úzkostlivost a pohotovost k neurotickým reakcím, nebo také osobnostní typ introverta vzhledem k senzitivnosti a nižšímu prahu citlivosti. Jedinci se sklony k depresi pociťují bolest silněji než lidé s veselejší dispozicí. Tolerance bolesti se může snižovat v určitých konkrétních situacích a stavech úzkosti, strachu, případně nudy či nadměrného sebepozorování. Naopak člověk zaujatý nějakou činností nebo pociťující radost, veselost, zadostiučinění, vnímá bolest méně intenzivně. Všeobecně lze usoudit, že jakékoli odpoutávání pozornosti od bolesti může zvyšovat její toleranci.

Očekávání a přítomnost jiných: I očekávání jiných lidí nebo určitých věcí může ovlivňovat vnímání bolesti a reakce na ni. V některých situacích mají například děvčata dovoleno otevřeněji projevovat bolest než chlapci. Vnímání a odpovědi na bolest ovlivňuje i postavení osoby v rodině. Stejně tak přítomnost jiných lidí, kteří podporují pacienta, nezřídka mění reakce nemocného na bolest.

Druhy bolesti

Akutní bolest: Trvá omezenou dobu a rychle odeznívá (několik hodin, dní). Trvá méně než šest měsíců. Při vyšší intenzitě představuje velkou psychickou zátěž, která může vést k agresivitě. Pacient reaguje fyziologickými změnami – hypertenzí či prohlubovaným dýcháním. Projevuje zvýšený svalový tonus a neklid. Bolest se dá dobře lokalizovat, má ostrý charakter a ochranný význam, protože zabraňuje dalšímu poškození tkání.

Prvním projevem změn v organismu jsou ty související s primárním postižením. Následná sekundární somatizace představuje vzorec změn, které se přidružují k primárnímu postižení a představují odpověď organismu na bolest. Při akutní bolesti je charakteristický následný vzorec změn: zrychlený pulz; zvýšení tepenného objemu; zvýšený krevní tlak; rozšířené zornice; hyperventilace; úniková reakce; anxiozita – úzkost jako dominující emoce.

Akutní a subakutní bolest také často doplňují poruchy fyziologického rytmu, například poruchy spánku (zhoršené usínání, nedostatečná hloubka spánku, předčasné probouzení se, neklidný spánek) a jiné polymorfní obtíže, například nechutenství, ztráta libida a podobně.

Chronická bolest: Je buď trvalá, nebo častěji se opakující. Rozvíjí se pomalu a trvá delší dobu (víc než šest měsíců). Způsobuje změny životního stylu, narušuje rodinný a pracovní život pacienta, způsobuje změny psychické a fyzické (sociální izolace, inaktivita, egocentrismus, deprese, únava). Obtížně se určuje začátek bolesti.

Rozdíl v biomedicínské funkci akutní a chronické bolesti lze charakterizovat tak, že zatímco akutní bolest napomáhá přežít, chronická je většinou destruktivním faktorem tělesným, psychickým i sociálním. Dlouhodobě působící bolest vyvolává strach, úzkost i obavy. Postižený stále myslí na svoji bolest, vyskytují se u něj poruchy spánku ve všech kvalitách (předčasné probouzení se, nedostatečná hloubka spánku, děsivé sny apod.). Člověk se stává podrážděným, setkává se s řadou psychosociálních problémů. Dochází ke snížení prahu bolesti. Pacient je citlivý na sebemenší podněty, které hodnotí jako bolest.

Rekurentní bolest: Tvoří přechod mezi akutní a chronickou bolestí. Zdrojem bývají oblasti hlavy, břicha, hrudníku a páteře. Mění se v čase – nastupuje, kulminuje, ustupuje a po čase se pocit bolesti opět vrací. Neplní funkci varovného signálu a je chápaná jako psychosomatická.

Nádorová bolest: Je dlouhotrvající nebo návratná bolest, spojená s kontinuálním nociceptivním stimulem a ovlivněná psychologickými faktory. Používá se pro ni termín totální bolest, čímž se zohledňují její mnohočetné dimenze: fyzická, psychologická, sociální a duchovní. Prevalence je různá podle typu nádoru a stadia onemocnění. V čase diagnózy a v intermediálním stadiu má střední až silnou bolest 30–45 % pacientů, v pokročilém stadiu až 75 % pacientů.

Fantomová bolest: Je skutečná bolest, kterou pociťuje postižený v neexistující části těla, například v amputované noze. Je třeba odlišit ji od fantomového pocitu, tj. pocitu, že chybějící část je ještě stále přítomná. Předpokládá se, že fantomová bolest je výsledkem dráždění poškozených dendridů, ne běžných receptorů.

Psychogenní bolest: Nemá zjevný organický původ, má však biologický základ a vzniká především na úrovni limbického systému a mozkové kůry. Je možné ji léčit psychoterapeuticky, psychofarmakologicky, případně neurochirurgicky.

Typologie vyrovnávání se s bolestí

Jedním z aspektů zvládání bolesti je charakter „boje“. Jde o boj pacienta s řadou negativních projevů a emocionálních stavů, které choroba přináší. Podle způsobu vyrovnávání se s bolestí mohou být pacienti rozděleni do několika skupin:

* optimistický pacient – bagatelizuje skutečný dosah, závažnost a intenzitu bolesti,
* pesimistický pacient – trpí nadměrně zvýšenými obavami z nebezpečí, očekává komplikace, vzniká u něj depresivní nálada, rezignace, nadměrné zaměstnávání se vlastní chorobou,
* pacient realista – důvěřuje v úspěšné vyřešení situace se snahou o přizpůsobení se v souvislosti s komplikacemi.

Práh bolesti je nejmenší úroveň bolesti udávaná jedincem při aplikaci bolestivého podnětu. Je poměrně stabilní, převažují v něm fyziologické činitele. Lze jej považovat za indikátor celkové odolnosti pacienta vůči bolesti a jeho základní potřeby analgetické léčby.

Farmakologická léčba bolesti

Léčba bolesti by měla být přizpůsobená stavu základního onemocnění, měla by být kontinuální, kompaktní. Neměly by se vyskytovat opakované změny terapie a nepromyšlené zásahy do léčby. Pacient potřebuje jasný obraz o plánu, včetně srozumitelných vysvětlení každé změny léčby. Nevysvětlené a náhlé změny vyvolávají nedůvěru pacienta v léčebný tým. Kontinuita léčby je proto velmi důležitá. Při zahájení léčby je vhodné řídit se doporučením WHO, tedy použít WHO Leader.

Podávání analgetik: Analgetika tlumí bolest ovlivňováním CNS v thalamu a v mozkové kůře, čímž mění vnímání a interpretaci bolesti. Jsou efektivnější tehdy, když se podají dříve, než pacient začne cítit bolest. Z tohoto důvodu se analgetika podávají v pravidelných intervalech, například každé 4 hodiny po chirurgickém výkonu.

Náplasti a krémy: Vyznačují se jednoduchou aplikací. Zkratkou EMLA je označovaná směs lidokainu a prilokainu. Na jejich vzájemné kombinaci je založen krém, který se aplikuje do kůže a znecitlivuje příslušné místo. Aplikuje se zejména dětem, které by opakovaně měly dostávat injekce. Léčivé přípravky z náplastí pronikají do těla v rovnoměrných dávkách. Jedna náplast může působit až tři dny. Účinnost se zvyšuje kombinováním místních a celkových analgetik.

Nefarmakologická léčba bolesti

Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS): Při TENS se na kůži pacienta pomocí gelu nebo adhezní hmoty připevní dvě elektrody, obvykle nad bolestivé místo nebo v jeho blízkosti, případně nad příslušné nervové kmeny v dané paravertebrální oblasti, při fantomových bolestech i na kontralaterálních stranách.

Nízkofrekvenční stimulace (1–4 Hz) pomáhá uvolnit endorfiny, při současném nastavení vysoké intenzity dráždění se vyvolají motorické záškuby. Potlačení bolesti je opožděné, ale přetrvá i několik hodin po stimulaci.

Vysokofrekvenční stimulace (80–100 Hz) vyvolává dráždění A-beta vláken. Při nízké intenzitě proudu pociťuje pacient v bolestivé oblasti svědění. Při segmentální inhibici se v míše blokují bolestivé stimuly.

Blokáda nervu: Jedná se o chirurgické řešení s trvalými následky. Provádí se jako poslední možnost při nesnesitelné bolesti.

* Kordotomie – blokuje se bolest a vnímání teploty pod úrovní přerušení spinotalamického anterolaterálního traktu. Obvykle se provádí při bolestech v dolních končetinách a trupu.
* Rizotomie – přerušuje přední nebo zadní nervové kořeny mezi gangliem a míchou. Přerušení předních motorických kořenů zastavuje křečovité pohyby, které provázejí paraplegii. Přerušení zadních senzitivních nervových kořenů vylučuje bolest z oblastí, které jsou příslušným nervem inervované. Rizotomie se provádí zpravidla na cervikálních nervových kořenech na zmírnění bolesti hlavy a krku pro nádor nebo neuralgii.
* Neurektomie – přerušují se periferní nebo hlavové nervy. Tímto výkonem se zmírňuje lokální bolest, například v předkolení nebo v noze při cévních poruchách.
* Sympatektomie – přerušují se nervové dráhy v sympatikovém oddílu vegetativního nervového systému. Tento výkon pomáhá odstranit vazospasmy, zlepšuje zásobení periferie krví.

Placebo: Léčba (např. podávání „léků“ nebo různé ošetřovatelské výkony), která u pacienta vyvolá efekt ne pro své fyzikální či chemické vlastnosti, ale proto, že se to od ní očekává. Tablety a roztoky, které nemají analgetické vlastnosti (např. cukr, fyziologický roztok nebo voda), ale očekává se od nich, že zmírní bolest, jsou placeba. Před lety se pacient, který po placebu pocítil úlevu bolesti, považoval za simulanta. Tyto názory se ukázaly jako nesprávné. Placebo může pomáhat pacientovi při uzdravování a má fyziologický efekt. V některých případech vyvolá uvolnění endorfinů, které jsou silnými analgetiky.

Na podání placeba sestra potřebuje souhlas lékaře. To, že v placebu nejsou aktivní chemické látky, neznamená, že sestra může samostatně rozhodnout o jeho podání. Důležité je, aby sestra věděla, proč jej podává. Placebo se nesmí použít jako „trest“ pro „těžké“ pacienty, ani se podávat jako důkaz, že pacient nemá skutečné bolesti.

Alternativní metody tišení bolesti

Akupunktura: Odborník na akupunkturu vpíchne dlouhé tenké jehly do těla na různých místech, která se nemusejí nutně nacházet blízko léčených částí. Jehly se mohou nahřívat, připojit na slabý elektrický proud nebo se mohou otáčet rukou. Je pravděpodobné, že vpíchnutí akupunkturní jehly uzavírá „vrátka“ pro bolest nebo stimuluje místa blízko vláken vedoucích impulzy bolesti do mozku, čímž se blokuje vnímání bolesti.

Aromaterapie: Využívá esenciální oleje různých aromatických rostlin, často se kombinuje s masážemi a hydroterapií. Aromatické oleje se mohou inhalovat v podobě par nebo se aplikují formou obkladů. Pomáhá odbourat vedlejší negativní účinky při cytostatické léčbě (inhalace 1% esenciálního oleje máty peprné, chamomilly – snižuje nevolnost).

Magnetoterapie: Terapie magnetickým polem. Používají se při ní přístroje, které produkují trvalé (kontinuální) nebo přerušované (pulzující) magnetické pole. Ovlivňují pozitivně biologické vlastnosti tkání tím, že mění vodivost nervů a jejich reaktivitu.

Používání terapeutického dotyku: Jde o přenášení energie z jedné osoby na druhou s cílem posilnit uzdravovací proces nemocného nebo zraněného (Kozierová,1995, s. 976).

U zdravého člověka je (podle léčitelů) proud energie stálý a hladký. Bolest, choroba, stav ohrožení nebo fyzické či psychické poruchy tento proud energie narušují. Terapeut to pociťuje jako neprůchodnost, díry, místa nezvyklé tíže, vibrace nebo teplá a studená místa ve vzduchu.

Terapeutický dotyk je nezávislou ošetřovatelskou funkcí, která se může používat samostatně nebo s jinými technikami proti bolesti. Může začít zmírňovat bolest už za několik minut a jeho efekt může přetrvávat několik hodin až dní.


O autorovi: PhDr. Silvia Rošková, Stredná zdravotnícka škola, Kukučínova 40, Košice (sisasilvia@zoznam.sk)

Bolest – fyziologie, fáze a léčba
Ohodnoťte tento článek!