Lyellův syndrom neboli toxická epidermální nekrolýza

SUMMARY
Lyell’s syndrome is a serious skin disease characterized by blisters and marked peeling of large areas of the skin usually followed by subsequent infection, ulcerations and systemic symptoms. It often results as a reaction to some medications in individuals with dispositions. The condition requires systemic treatment. Key words: Lyell’s syndrome, exanthema, infection, fever

Lyellův syndrom – toxická epidermální nekrolýza – je vážným projevem polékové toxoalergické reakce. Onemocnění je charakteristické epidermální exfoliací, bulózním kožním exantémem, který postihuje až 100 % povrchu těla včetně sliznic (dutina ústní, nosní, oči a genitálie), a systémovou toxicitou. Při manifestaci je pacient ohrožen na životě.

Toxická epidermální nekrolýza (TEN) se vyskytuje vzácně. Obvykle jde o závažnou nežádoucí reakci na léky (nejčastěji antibiotika, sulfonamidy, antikonvulziva, kortikosteroidy a nesteroidní antirevmatika). TEN bývá spojena s vysokou mortalitou (30–60 % pacientů).

Plnému propuknutí nemoci zpravidla předchází febrilie, jež je přítomná i při plném projevu nemoci a způsobuje silnou dehydrataci. Na kůži se objeví exantém, vytvářejí se puchýře a krusty. Při stržení kožního krytu je plocha podobná popáleninám II. stupně. Puchýře a eroze se tvoří i v dutině ústní, tím vznikají obtíže při polykání. Onemocnění postihuje i oči, které bývají oteklé, zarudlé, vřednaté. Objevují se respirační potíže.

V rámci léčby je důležité co nejdříve vysadit lék, který je podezřelý z vyvolání toxické reakce. Léčba spočívá v péči o rány, hrazení ztráty tekutin, důležitá je nutriční podpora a při respiračních komplikacích podpora ventilace. Pacienti jsou většinou léčeni na popáleninových jednotkách (klinikách) nebo na jednotkách intenzivní péče. V léčbě takto postižených pacientů je vždy nutná mezioborová spolupráce.

Kazuistika

Pacientku, u níž se po podání Epiralu objevila TEN, přijali 16. září 2008 na Kožní kliniku ÚVN v Praze pro výsev bul a exantém. Po telefonické domluvě byla 18. září 2008 přeložena na naše oddělení. Postiženo bylo 80 % povrchu těla včetně sliznic. Epiral si údajně vzala na „zlepšení nálady“. V anamnéze uváděla opar před výsevem bul a exantému. Pacientka se dlouhodobě léčila na psychiatrii pro anxióznědepresivní syndrom a stav po odvykací kúře pro ethylismus.

Medikace před hospitalizací: Paralen při teplotě, Berotec a Ventolin inhalačně při obtížích, Serfit 2krát denně 1 tbl., Euphyllin 200 mg 2krát denně 1 tbl., Ibuprofen podle potřeby.
Stav při přijetí: Pacientka byla klidná, reagovala zpomaleně, dysfagie vzhledem k nálezu v ústech, zahleněná, špatně odkašlávala, na manipulaci reagovala bolestivě. Skvrnitý exantém po celém těle, stržený kryt v oblasti obličeje, zejména víček, infikované krusty kolem úst, obvazy na končetinách. Při přijetí měla zajištěn periferní i. v. vstup a zavedený PMK.

Na operačním sále: V klidné analgezii lékaři provedli toaletu ploch borovou vodou a po zarouškování přistoupili k revizi ploch. Jednalo se o plochy rozptýlené po celém těle na asi 80 % tělesného povrchu, místy zarudlé či s porušeným kožním krytem, s výsevem bul, při tlaku na postižená místa byla patrna epidermolýza. Postiženy byly i sliznice dutiny ústní a oči. Po ostříhání a oholení provedli lékaři stěry na bakteriologii, plochy ošetřili borovou vodou, na místa, kde byl stržen kožní kryt, aplikovali Atrauman Ag, na ostatní plochy mastné tyly a sterilní krytí. Obě oči vypláchli oční borovou vodou. Při příjmu na JIP jsme pacientku uložili do vzdušného lůžka a zahájili monitoring základních životních funkcí (P, TK, SaO2, TT).

Medikace při příjmu: H 1/1 50–150 ml/h kontinuálně, Quamatel 40 mg p. o. 1krát denně, Clexane 0,6 ml s. c. 1krát denně, Euphyllin 200 mg p. o. 2krát denně, Ambrobene 1 tbl. p. o. 3krát denně, Berotec inh. 2 vdechy podle potřeby, Ventolin inh. 2 vdechy podle potřeby, Serfit 1 tbl. p. o. 1krát denně, Tritico 1/3 tbl. p. o. 1krát denně, při TT nad 38,5 °C Perfalgan 1 g i. v., Tramal 50 mg i. v. při bolesti, péče o oči: výplachy borovou vodou, Lacrisyn gtt. po třech hodinách, Maxitrol gtt. po třech hodinách, Nasivin sprej 4krát denně, Vincentka sprej 4krát denně, dieta 2 mletá, tekutiny, Nutridrink.

Průběh hospitalizace

1. den: Pacientka spontánně ventilovala, 18 dechů/min, P 93–105/min, TK 120/69 mmHg, SaO2 98 %, diuréza 50–80 ml/h, přijímala tekutiny per os.
2. den: Pacientka byla febrilní 39,3 °C, diuréza 50 ml/h, příjem tekutin p. o. celkem 1030 ml.
5. den: Lékaři provedli převaz na sále v celkové anestezii, aplikovali Atrauman Ag, Bactigrass, Veloderm. Epidermolýza byla patrná již téměř na 100 % povrchu těla, místy známky infekce, proto lékaři provedli stěry na bakteriologii. Došlo k poklesu diurézy, proto jsme aplikovali Furosemid 20 mg i. v.

6. den: Bakteriologické vyšetření prokázalo osídlení Staphylococcus aureus, z ÚVN byla hlášena pozitivní hemokultura, proto jsme podle citlivosti nasadili Tazocin 4,5 g i. v. po 8 hodinách. Rtg srdce a plic prokázalo infiltrát parakardiálně vpravo. Po kontrole očním lékařem byly změněny oční ordinace na Floxal gtt. a Maxitrol gtt. střídavě po 1 hodině do obou očí. Došlo také k rozvoji abstinenčního syndromu.

7. den: Předchozí medikace lékaři doplnili o Tramal 200 mg do 50 ml 5% G rychlostí 2 ml/h kontinuálně lineárním dávkovačem. 8. den: Došlo k desaturaci (SaO2 83 %), proto jsme pacientku zaintubovali endotracheální kanylou č. 7,5, zavedli jsme NGS a zajistili arteriální vstup přes a. femoralis dx. (centrální žilní vstup byl zajištěn již 5. den přes v. femoralis dx.). Ventilační režim byl nastaven IPPV, FiO2 55 %, opakovaně jsme kontrolovali ABR a pacientku kontinuálně tlumili: Fentanyl 20 ml + Dormicum 30 mg v 50 ml 5% G rychlostí 2–7 ml/h. Lékař naordinoval Aldactone 1 amp. a 8 hodinách, Calcium gluconicum 10% 1 amp. a 12 hodinách, Noradrenalin 10 amp. do 50 ml 5% G rychlostí 5 ml/h. Pacientka byla hypotermická (31,4 °C), diuréza 30 ml/h, a 2 hodinách jsme kontrolovali glykemii a podle výsledků regulovali kontinuální podávání HM-R.

10. den: Pacientka byla stále na umělé plicní ventilaci, režim SIMV, 12–15 dechů/min, P 65/min, objevila se chvilková bradykardie 40/min, proto lékař ordinoval Atropin 0,5 mg i. v., MAP 70 mmHg, rychlost podávání Noradrenalinu jsme snížili na 2 ml/h, EtCO231 mmHg, SaO2 93 %, CVP 5 mmHg. Oční ordinace Floxal gtt. a Tobrex gtt. a 1 hodině střídavě do obou očí.

19. den: Na rtg srdce a plic byla patrná oboustranná infiltrace, z bakteriologie Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter cloacae a Klebsiella pneumoniae, proto lékaři naordinovali Meronem 1 g i. v. a 8 hodinách. Kontrolní oční konzilium diagnostikovalo keratopatii.

23. den: Lékaři provedli rekanylaci a. femoralis sin. a v. femoralis sin., vyměnili jsme PMK. Ke stávajícím ordinacím byl přidán Dicynone 2 amp. a 12 hodinách, Dipidolor 1 amp. i. v. při bolesti, Transmetil 1 amp. i. v. 1 krát denně, Mucosolvan 1 amp. i. v. 2krát denně, Syntophyllin 1 amp. i. v. 2krát denně.

27. den: Pacientku jsme extubovali, SaO2 99 %, spontánně odkašlávala.
30. den: Z důvodu dechové insuficience bylo nutné pacientku znovu zaintubovat, ventilační režim jsme nastavili nejdříve CPAP a potom SIMV s minimálním kontinuálním tlumením, SaO2 byla 98 % při FiO2 50 %. Lékaři provedli převaz na lůžku, plochy ponechali na volno, na bérec přiložili Inadine.
33. den: Po bronchoskopickém vyšetření a odsátí přistoupili lékaři k extubaci. Převaz provedli opět na lůžku, byla patrná postupná redukce strupů. Oční lékař změnil léčbu na Ciloxan gtt. a Kanamycin gtt. a 3 hodinách do obou očí. Ostatní medikace: Oikamid 3 g i. v a 8 hodinách, Calcium gluconicum 1 amp. 1krát denně, Meronem 1 g i. v. a 8 hodinách, Degan 1 amp. i. v. a 12 hodinách, Tramal 50 mg i. v. při bolesti.
36. den: Lékaři opět provedli bronchoskopii, pacientka spontánně ventilovala, 20 dechů/min, P 123/min, MAP 96 mmHg, SaO2 99 %, CVP 4 mmHg, TT 37,9–38,5 °C, k ordinacím přibyl Amikin 500 mg i. v. a 8 hodinách a inhalace: Atrovent 1 ml + ACC inj. 2 ml + F 1/1 2 ml 3krát denně.

40. den: Pacientku jsme denně sprchovali (až do překladu na interní oddělení FN Motol), defekty na hýždích a patách jsme ošetřovali Inadine.
45. den: Kůže již byla plně epitelizována, zbývalo pouze pět plošek na hýždích velikosti 2 × 2 cm.
62. den: Pacientku jsme přeložili na interní oddělení FN Motol pro ileofemorální flebotrombózu LDK.

---

O autorovi: Vlasta Soukupová, JIP, Klinika popáleninové medicíny, FNKV Praha (vlasta.soukupova@seznam.cz)