Nadváha a obezita u dětí

Stav výživy v současné době významně ovlivňuje změny ve stravovacích návycích celých rodin. Pokud chceme dosáhnout změny ve stravování dítěte, je důležité, aby si hned na začátku uvědomovalo i ono samo negativní dosah nadváhy na sebe samotné. Klíčová slova: stravovací návyky v rodině, obezita, prevence

SUMMARY Nutritional status currently influences changes in rating habits of all families. If we want to make changes in a child’s eating habits, it is necessary that the child understands the impact of the obesity on himself.
Key words: family eating habits, obesity, prevention

Kdysi převládal názor, že nadváha u dětí je příznivá – tlusté dítě se považovalo za zdravé. Nyní je však zřejmé, že dětská obezita je spojená se zdravotními problémy, přičemž některé se projevují hned, jiné později.
Epidemie nadváhy je významným faktorem nemocnosti a úmrtnosti ve vyspělých a některých rozvojových zemích. Ačkoli se v posledním desetiletí pozornost zaměřovala na rizika vyvolaná výskytem obezity dospělých, dnes se v odborných lékařských časopisech objevují zejména publikace o šíření obezity mezi dětmi a mládeží.

U dětí s nadváhou je velká pravděpodobnost, že z nich jednou budou obézní adolescenti a dospělí, a tedy i oni budou mít různé zdravotní problémy. Ve většině evropských zemí je výskyt obezity u 10letých chlapců a děvčat vyšší než 10 %, v některých zemích (Řecko, Itálie, Malta) přesahuje počet obézních dětí 30 %. Z tohoto důvodu se udržování správné hmotnosti u dětí stává významnou prioritou veřejného zdravotnictví (http://www.eufic.org/ index/sk/).

V dětském věku jsou přírůstky hmotnosti způsobené nejen zmnožením tukové tkáně, ale i růstem kostry a svalové hmoty, které jsou různé v jednotlivých věkových obdobích a liší se u mužského a ženského pohlaví. Při posuzovaní nadváhy považujeme za obezitu I. stupně nadváhu o 10-20 %, II. stupně 20-50 % a vyšší než 50-100 % je těžká obezita III. stupně (tab. 1) (Šašinka, M., 1998, s. 334). Podle relativní hmotnosti těla (RHT) vypočítané kalkulací z hmotnostně-výškového indexu (HV) nebo z hmotnostně-výškových tabulek je normální hmotnost těla (NHT) 100 % a obezita se klasifikuje do tří stupňů (tab. 2).

Podle distribuce tuku zjištěné na základě poměru obvodu pasu k obvodu boků (WHR) se rozlišuje obezita:

* androidní (viscerální, abdominální) s tukem lokalizovaným především na trupu a v abdominální (viscerální) oblasti,
* gynoidní (periferní) s tukem lokalizovaným zejména v oblasti beder a stehen, tedy v gluteofemorální oblasti (Beňo, I., 2001, s. 66-67).

Podle původu rozlišujeme obezitu u dětí na:

* primární: jedná se o izolovanou formu obezity, je to nejčastější forma,
* sekundární: vzniká v důsledku různých onemocnění, jako jsou polycystické vaječníky, hypotyreóza, některé mozkové nádory, také při užívaní některých léků ze skupiny antidepresiv, antihistaminik, kortikoidů atd. Tento typ obezity není častý a vyléčení základního onemocnění, případně vynechání vyvolávajícího léku, vede k úpravě obezity.

V závislosti na věku, kdy obezita vznikla, ji dělíme na:

* dlouhodobou obezitu: objevuje se v dětství nebo dospívání, má silný dědičný podklad a vykazuje tendenci přetrvávat po celý život,
* obezitu dospělosti: začíná přibližně ve 30. roce života; souvisí se snížením tělesné aktivity a sedavým zaměstnáním. Možnosti léčby jsou větší než u prvního typu (http://www.zdravotnictvo.sk/).

Příčiny nadváhy a obezity u dětí

Příčiny nadváhy a obezity u dětí můžeme rozdělit do dvou skupin:

* do první skupiny patří méně než 5 % případů obezity vznikající v důsledku hormonálních a jiných onemocnění anebo při dlouhodobém užívaní některých léků,
* do druhé skupiny patří více než 95 % obézních dětí, jejichž nadměrná hmotnost je způsobena nepoměrem mezi příjmem a výdejem energie, tedy nadbytkem energeticky bohaté potravy. Jinými slovy, přejídáním se a nesprávnou skladbou jídel.

Lékaři často od rodičů slyší, že jejich dítě nic nejí, je aktivní, běhá, neposedí, doma vaří jen na vodě, z čeho může tu obezitu mít… Z vody to jistě nemá. Na vině jsou rodinné stravovací návyky. Většina obézních dětí má alespoň jednoho obézního rodiče, což ještě více podporuje myšlenku, že za obezitu nemohou, protože ji mají v genech.

Snídaně těchto dětí tvoří čtyři až šest rohlíků, k obědu plný talíř těstovin (ne cereálních) a ze zeleniny mají hrůzu. V těchto případech nebude asi genetika na vině. Je to však ta lepší varianta ze špatných stravovacích návyků, protože alespoň snídají. Téměř polovina obézních dětí nesnídá a rodiče jsou přesvědčeni, že je to v pořádku, že tak zhubnou. Opak je pravdou. Děti přicházejí do školy hladové a energii potřebnou k práci získávají z tukových zásob. Když se potom najedí, většina stravy je znovu ukládána k doplnění zásob. Večer, když se sejde celá rodina, je čeká vydatná večeře, po které nenásleduje žádná fyzická námaha, ale lenošení před televizí a spánek.

V lepším případě si děti zahrají interaktivní hru na PC, při které alespoň trochu energie spálí. Přebytek energie aktivuje u zdravých jedinců regulační mechanismy, které zabrání vzestupu hmotnosti. U jedinců náchylných k obezitě bývají tyto regulační mechanismy porušené. Dlouhodobý přebytek energie v potravě však vede k hromadění tukových zásob a vzestupu hmotnosti u všech dětí, ať už mají sklon k obezitě, nebo ne.
Doporučené denní dávky energie jsou u nás překračovány o 20-25 %. Ze živin hraje při rozvoji obezity nejdůležitější úlohu nadměrný příjem tuku. Ten nemá tvořit více než 30 % celkového energetického příjmu. Především zůstává nevhodná skladba tuků, zastoupení rostlinných olejů je stále nízké (Gregora, M., 2004, s. 75-76).

Diagnostika a léčba nadváhy a obezity u dětí

Při stanovení diagnózy obezita musí být splněny alespoň tři podmínky, a to nárůst tělesné hmotnosti, přírůstek tělesného tuku a vznik onemocnění podmíněných obezitou. Nejdůvěryhodnějším diagnostickým kritériem obezity je stanovení tělesného tuku. To je možné různými technikami, jako jsou např. impedance, rentgenové vyšetření, stanovení síly kožních řas atd. Další vyšetření se využívají ve speciálních případech (http://www.zdravotnictvo.sk/).

V každém případě je BMI považováno za dostatečný ukazatel k diagnostikování obezity. Zohledňuje vztah hmotnosti k aktuální výšce, posuzuje přiměřenost stavu výživy z hlediska věku, pohlaví a do určité míry i z hlediska proporcionality. Pro dospělé je normou hodnota BMI 18,5-25,0 kg/m2, v pediatrii jsou pro všechny věkové skupiny vytvořeny percentilové grafy BMI, které umožňují porovnávat BMI vyšetřovaného dítěte podle věku a pohlaví. Průměrné hodnoty a směrodatné odchylky BMI pro jednotlivá věková období jsou uváděny v percentilových grafech, které byly vypracovány pro slovenskou populaci, přičemž pro stanovení hodnoty nadměrné hmotnosti se používá 90. percentil a za obézní považujeme takové děti, které se řadí hmotností nad 97. percentil. Obézní děti potom zařazujeme do pásem směrodatných odchylek (Hlavatá, A., 2004, s. 17-20).

Jak určit, jestli dítě nemá nadváhu anebo není obézní:

* určit věkovou skupinu, do které dítě patří,
* vypočítat hodnotu BMI,
* porovnat získanou hodnotu BMI s hraničními hodnotami BMI uvedenými v percentilových grafech. Pokud je větší než 90. percentil, má dítě nadváhu. Pokud je nad 97. percentilem, je obézní.

Redukce nadváhy a obezity u dětí

Výskyt nadváhy a obezity u dětí výrazně stoupá, proto bylo potřeba vypracovat komplexní přístup k léčbě. Cílem léčby obezity u dětí není rychlé a krátkodobé snížení hmotnosti. Za bezpečný je považován hmotnostní úbytek přibližně 0,5 kg za týden, maximální hmotnostní úbytek by se měl pohybovat v rozmezí 0,5-2 kg za měsíc (Gregora, M., 2004, s. 77).

Podstatou léčby nadváhy a obezity je podpora kvality a radosti ze života dítěte, upevňování sebevědomí. K naplnění takto náročných cílů je nutná dlouhodobá změna chování dítěte v každodenním životě. Proto už ze začátku léčby je potřebná jasná dlouhodobá strategie.
Krátkodobé restrikční diety v jednotlivých případech mohou pomoci výrazně zredukovat hmotnost, ale bez dlouhodobé změny chování dochází zpravidla k brzkému vzestupu hmotnosti ve smyslu jojo efektu (opětovné snížení a vzestup hmotnosti), přičemž následný vzestup hmotnosti častokrát překročí hodnotu hmotnosti před jejím poklesem.

Dlouhodobé a účinné stabilizování hmotnosti vyžaduje trvalou změnu běžného denního chování. Šance pro účinnou modifikaci chování je u dětí výrazně vyšší než v pozdějším věku, kdy se dají jen těžko měnit už lety fixované zvyklosti. Důležité je vypracování strategie léčby i způsob jejího podání dítěti. Restriktivní opatření a zákazy nevedou k dlouhodobému úspěchu. Pomalé změny, rozložené do malých kroků, vedou k žádané změně životního stylu.

Tabulka 1

Pro úspěšné stabilizování tělesné hmotnosti u dítěte je důležité: motivace, podpora ze strany celé rodiny a odborné vedení terapeuta, které má zesílit motivaci dítěte a rodiny. Je potřeba trénovat a upevňovat nové způsoby chování i strategie proti zpětnému návratu. Základním požadavkem je pravidelná tělesná aktivita a modifikace stravovacích zvyklostí. Začínáme redukcí pasivních činností přes den a zvyšováním denní tělesné aktivity. Těmito opatřeními se zvyšuje efektivita terapie obezity a podíl aktivní tělesné hmoty. Je ověřené, že zvýšením pasivních činností spojených se sledováním televize, videa, hrami na PC, elektronickými hračkami apod. na 2 hodiny denně stoupá riziko vzniku nadváhy o 40 % a při více než 2 hodinách denně o 70 % v porovnání s dětmi, které tak často nevyužívají tato média.

Pro úspěšnou redukci nadváhy je velmi důležité najít vhodnou formu tělesné aktivity, která by činila dětem radost, a tím jim přinášela příjemné zážitky. Doporučené jsou zejména pohybové hry, plavání, tanec a jízda na kole. Je žádoucí, aby byly děti při začleňování do sportovní aktivity pozitivně stimulovány ze strany rodiny. Je dobré, pokud jsou doprovázeny na sportovní aktivity (zejména v počátcích) svými rodinami anebo přáteli.

Kromě úpravy pohybového režimu je nezbytná i úprava stravy dítěte. Trvalého snížení energetického příjmu nedosahujeme přísnou restriktivní dietou nebo radikálními omezeními, provázenými vysloveným pocitem hladu. Efektivnější je pravidelný přísun stravy s nízkou energetickou hodnotou a dosažení pocitu nasycení jen malým příjmem energie. Zejména v začátcích úpravy stravovacích návyků je důležité věnovat pozornost složení stravy. Do jídelníčku dítěte mají být zařazovány potraviny s nízkou energetickou hodnotou a s vyšším obsahem balastních látek. Důležité je zvýšení spotřeby ovoce a zeleniny. Jídelníčky jsou na začátku léčby sestavovány tak, aby se dosáhlo negativní energetické bilance. Po dosažení potřebného úbytku hmotnosti je nutné udržet rovnovážný stav mezi příjmem a výdejem energie.

Tato opatření ve stravě obézního dítěte musí být udělána tak, aby nebyl narušen jeho vývoj. Úzce eliminační dieta a nevyvážená strava mohou vést k poruchám růstu a vývoje organismu. Je nutné dbát na to, aby snížení energetického příjmu nevyřadilo potraviny obsahující důležité stavební látky. Strava má též obsahovat přiměřené množství vitaminů, minerálů, stopových prvků a vlákniny. Úpravy stravovacích návyků jsou realizovány postupně v několika etapách. Po přípravné fázi, zaměřené na výrazné snížení zejména tuků, pokračuje období přidávání vhodných potravin, na které dítě častokrát nebylo zvyklé. Omezují se sladké nápoje, přidávají se voda a ovocné šťávy. Poslední fáze změny stravovacího režimu se doplňuje fyzickou aktivitou.

Pobyty ve speciálních zařízeních jsou, i přes dobrou efektivitu při redukci hmotnosti, z dlouhodobého hlediska málo efektivní. Předpokladem pro nasazení takovéto léčby je zabezpečení následující intenzivní ambulantní péče o obézní dítě po propuštění ze specializovaného zařízení.
Ambulantní péče při redukci obezity je doporučována nejen z ekonomických důvodů. Touto formou se většinou dosáhne lepšího a zejména dlouhodobějšího efektu, protože je realizována v přirozeném rodinném a školním prostředí dítěte. Zkušenosti jednoznačně ukazují, že dobrého a dlouhodobého efektu léčby obezity je dosaženo pouze tehdy, pokud provádí terapii erudovaný tým odborníků složený z dětského lékaře, výživového poradce, psychologa a sportovního trenéra.

Tabulka 2

Vzhledem ke stoupajícímu výskytu obezity u dětí se aktuálnějšími stávají i školicí programy, které pomáhají obéznímu dítěti a jsou použitelné kterýmkoli lékařem bez dalších velkých nákladů a bez nutnosti speciálních poznatků. Tyto programy jsou vypracovány na určité časové období a jsou určeny pro školní děti, které už umí dobře číst a počítat. Programy jsou sestavované tak, aby formou hry zesílily u dítěte pocit vlastní zodpovědnosti za své zdraví a tím nenásilně modifikovaly i celé jeho chování směrem k příjmu potravy a pohybové aktivitě. Redukce obezity u dětí spočívá ve vytvoření plánu změny životního stylu realizovatelného v daném rodinném, školním a socioekonomickém prostředí. Hlavními pilíři takového plánu jsou pravidelný příjem stravy s nízkou energetickou hodnotou, pitný režim zajištěný vhodnými nápoji, redukce pasivní aktivity dítěte ve volném čase a zařazování vhodné tělesné aktivity do každodenního programu (http://zena.sme.sk/).

Následky a komplikace nadváhy a obezity u dětí

Obezita v každém věku nepříznivě ovlivňuje fyzický, sociální a psychický vývoj dítěte a představuje nežádoucí handicap pro budoucí společenské uplatnění. Obézní děti jsou neobratné, nepohyblivé, nepřitažlivé, často nešťastné, mají sklon sociálně se izolovat, tendenci být závislé, deprimované, úzkostlivé. Ačkoli se stydí se za svůj vzhled, současně jsou neschopné udělat cokoli pro jeho zlepšení (Šašinka, M., 1998, s. 337).

Nadměrné zatížení organismu má své následky. Dochází k poruchám skeletu – kyfóze a skolióze hrudní páteře – a k poruchám v postavení kolenních kloubů, objevují se ploché nohy. Na dolních končetinách se už i u dětí mohou objevovat varixy jako projev přetížení cévního systému. Dokonce se může vyskytovat i Pickwickův syndrom s projevy kardiální a respirační insuficience. Vzácný není ani nález cholelitiázy. U chlapců bývá hypogenitalismus, někdy je nález malého vnějšího genitálu zvýrazněn zanořením do tukové vrstvy na mons pubis. U děvčat s nadměrnou obezitou bývá nepravidelný menstruační cyklus.

Při menším stupni obezity dochází naopak k urychlenému dozrávání, které si lze vysvětlit změnou regulačních mechanismů v prepubertě. Obézní děvčata s nepravidelnou menstruací je nutné podrobně vyšetřit, protože mají zvýšené riziko rozvoje syndromu polycystických ovarií. Častým nálezem u obézních dětí obou pohlaví (zhruba u 50 %) je zvýšený krevní tlak. Výrazné jsou změny metabolismu lipidů a glycidů. Asi u jedné třetiny dětí bývají zvýšené sérové hodnoty triacylglycerolu. Také mohou být vyšší, i když vzácněji, hodnoty celkového a LDL cholesterolu. Tyto, zatím jen laboratorně zachycené poruchy, mohou později vést k časnému rozvoji aterosklerózy. Taktéž můžeme v dětství zjistit změnu inzulinové rezistence s rizikem rozvoje diabetu mellitu (Česko-slovenská pediatrie, 2003, s. 131-134).

Stoupající trend onemocnění komplikujících obezitu s vývojem do metabolického syndromu si žádá v dětském věku zvýšenou pozornost i proto, že dietetické návyky, které určují zdravotní stav dospělé populace, se utvářejí právě v tomto období života. Na rozdíl od dospělých je u dětí obezita spojená s menším výskytem přidružených onemocnění, ale na druhé straně je u dětí prokázán vyšší výskyt kritických komplikací než u dospělých (Via Practica, 2006, s. 8-9).

Prevence nadváhy a obezity u dětí

Obezita je typickým onemocněním, u kterého je prevence mnohokrát účinnější než léčba. Prvním předpokladem je včasné zjištění sklonu k nadváze. Pokud je v rodině jeden člen obézní, má dítě 50% šanci pravděpodobnost stát se také obézním. Pokud jsou obézní oba rodiče, můžeme očekávat obezitu u dítěte až v 80 %. Proto by měly být co nejdříve podchyceny děti obézních rodičů, u kterých je vhodné kontrolovat hmotnost častěji. Prevence vzniku obezity začíná již v těhotenství, protože základy mnoha onemocnění, včetně obezity, se formují v prenatálním vývoji. Po narození je nejlepší prevencí mnoha onemocnění, včetně obezity, kojení. Základem prevence i léčby obezity je pochopení jejích příčin. Prevence obezity je teoreticky velmi jednoduchá, stačí dodržovat principy správné výživy a pravidelně se věnovat tělesné aktivitě.

Klíčovou otázkou zastavení pandemie obezity je výchova dětí k zdravé výživě. Nejdůležitější je v tomto směru zodpovědnost rodičů a pedagogů. Kromě pěstování správných stravovacích návyků bychom měli myslet na to, že každé dítě má přirozený vztah k pohybové aktivitě. Tento vztah je utlumen nízkým počtem hodin tělesné výchovy a sportu ve škole a enormně dlouhým časem stráveným u televize a počítačů doma.

Kromě správně zvoleného složení jídelníčku je důležité i pravidelně jíst. Optimální počet je 5-6 menších porcí denně. Tímto způsobem se rovnoměrně rozvrství příjem energie a tělo potom nemá potřebu si část z ní ukládat do zásoby. Pokud není strava pravidelná (jíme např. jen 2krát denně), nemá tělo v průběhu celého dne k dispozici dostatek energie. Naučí se s ní šetřit pro chvíle, kdy mu bude chybět. Pokud se dítě (platí to i pro dospělé) nají, nespotřebuje všechnu energii, ale její část si uloží do zásoby „na horší časy“. Toto může po delší době vést k přibírání (http://www.vyzivadeti.sk/?strava).


O autorovi: Mgr. Ľubomíra Tkáčová1, doc. PhDr. Darina Wiczmandyová, Ph. D.2 DD Michalovce1, TU FZaSP Michalovce2 (luba.tkacova@orangemail.sk)

Ohodnoťte tento článek!