Ošetřovatelská péče o nemocné s popáleninami

Autorka v příspěvku podává celkový pohled na problematiku popálenin. Analyzuje faktory, které ovlivňují jejich závažnost, a popisuje klinický obraz nemoci z popálení. Pozornost věnuje současným postupům celkové a místní léčby termického postižení a ošetřovatelské péči o nemocného s popáleninami. Podrobně popisuje možnosti saturace tělesných, psychických, sociálních, kulturních a spirituálních potřeb nemocného. V závěru příspěvku zdůrazňuje nutnost komplexní péče, profesionálního a odborného přístupu, kvalitně poskytované ošetřovatelské péče a týmové práce, které mohou výrazně ovlivnit úspěšnost léčby popáleného.

SUMMARY
The author provides a complex picture of burns. She analyzes the factors which contribute to their severity and describes clinical picture of burn disease, addresses current methods of general and local treatment of the thermal injury and nursing care of a patient with burns. She describes in details the ways of meeting physical, psychological, social, cultural and spiritual needs of the patient. At the end of the article the author stresses the importance of complex care, professional approach, high-quality nursing care and team work which can markedly influence the outcomes of the treatment.

Popáleniny mohou svým rozsahem, závažností a případnými následky představovat pro nemocného vážný zdravotní, ošetřovatelský, psychický a sociální problém. Léčba popálenin často vyžaduje dlouhodobou intenzivní péči a vzhledem k možným defektům také různě dlouhé období rekonvalescence a resocializace. Popáleniny (combustiones) zařazujeme mezi tepelná poranění, kam patří také přehřátí, sluneční úpal, prochladnutí a omrzliny. Popáleniny vznikají vnějším působením teploty nebo světla na povrch lidského těla. Mohou být způsobené: přímým dotykem, nejčastěji vroucí tekutinou, žhavým kovem anebo plamenem; elektrickým proudem; sálající energií, kterou vyvolává sluneční anebo ionizující záření.

Závažnost popálenin

Závažnost popálenin určují rozsah, hloubka, lokalizace popálení, zdravotní stav a věk popáleného. Rozsah popálení se stanovuje podle velikosti postiženého povrchu těla, vyjádřeného podílem z celkového povrchu těla v procentech. Určuje se pravidlem devíti (též Wallaceho pravidlo), což odpovídá 9 % celkového povrchu těla anebo jejich násobkům. Podle tohoto pravidla je jednotlivým částem těla přičleněný určitý počet procent (trup a břicho představují 18 %; záda 18 %, každá dolní končetina 18 %, každá horní končetina 9 %, hlava 9 %; genitálie 1 %). Riziko rozvoje popáleninového šoku je určeno celkovým rozsahem postižení a věkem pacienta. Hloubka popálenin je faktor variabilní, a není tedy určující z pohledu první pomoci a zahájení protišokových opatření (hraje však významnou roli v léčbě popálenin a z hlediska dlouhodobé prognózy).

Okamžité zahájení protišokových opatření vyžaduje postižení: * u dětí do 2 let při rozsahu postižení větším než 5 % TBSA (Total Body Surface Area – celkový tělesný povrch), * u dětí od 2 do 10 let při rozsahu postižení větším než 10 % TBSA, * u dětí od 10 do 15 let při rozsahu postižení větším než 15 % TBSA, * u dospělých při rozsahu nad 20 % TBSA.

Klasifikace hloubky popálení (termického postižení)

V současnosti se používá klasifikace popálenin do tří stupňů, přičemž II. stupeň dále dělíme na podstupně IIa a IIb.

I. stupeň (combustio erythematosa) charakterizuje erytém (zčervenání) popálené plochy, makroskopicky je epidermis neporušena, kapiláry v dermis jsou dilatované a mikrocirkulace je otevřená. Hojení popáleniny trvá několik dní a nezanechává následky.

II. stupeň (combustio bullosa) provází tvorba puchýřů. Při povrchovějším postižení, označovaném 2a, je epidermis poškozena pouze povrchově, spodina rány má zachovanou mikrocirkulaci, je růžová. Jedná se o plně reverzibilní stav. Při hlubším postižení (2b) dochází k hlubokému parciálnímu poškození epidermis. Popálená plocha je sytě červená, popřípadě s místními výbledy. Postižená oblast po vyvinutí tlaku bledne, avšak po čase zčervená (pozitivní test kapilárního návratu). „Setkáváme se však také s popáleninami, které jsou záhy po úrazu bledé (bílé) – působením vysokých teplot po velmi krátkou dobu (ožeh). Tato bledost je způsobena přechodnou vazokonstrikcí, takže ztráta kůže je částečná – postižení povrchové. Naproti tomu některé opařeniny jsou po úrazu červené (i s kapilárním návratem), ale protrahovaným působením i nižších teplot nastává mikrotrombotizace a následná nekróza, takže ztráta kůže je v celé tloušťce – postižení hluboké. (Königová, 1999, s. 32). Hojení popálenin II. stupně trvá v závislosti na hloubce popálení dva a více týdnů.

III. stupeň (combustio escharotica) – nejtěžší stupeň termického poškození, při kterém dochází ke ztrátě kůže v celé tloušťce. Jedná se o hluboké postižení charakterizované nekrózou s úplnou obliterací cév na podkladě vazokonstrikce nebo trombózy. Popálené plochy provází bělavé až hnědočerné zabarvení kůže, která je suchá a tvrdá. Tento stav je indikací k nekrektomii a transplantaci kůže (nejčastěji autotransplantaci). Spontánní hojení, bez nekrektomie a následné transplantace, trvá několik týdnů až měsíců. Někteří autoři označují jako čtvrtý stupeň, kromě postižení kůže, i postižení podkožního tuku, svalstva a kosti. Podle jiných autorů se IV. stupeň nepovažuje za vlastní kategorii, protože poškození podkožního tuku, svalstva a kosti lze zjistit pouze retrospektivně, neboť hloubka poškození je variabilní a v čase se mění.

Lokalizace popálení může ovlivnit průběh léčby a prognózu popálenin. Z hlediska přežití popáleného jsou nebezpečné popáleniny lokalizované v dýchacích cestách (inhalační trauma); popálení tváře, rukou, nohou může mít dopad na funkci popálených ploch a kosmetické výsledky léčby. Zdravotní stav a věk popáleného. Vyhlídky léčby popálenin primárně zhoršují onemocnění typu diabetes mellitus, nemoci ledvin, jater, kardiovaskulárního systému a další. Z hlediska věku jsou prognosticky nejrizikovější dvě věkové kategorie, a to děti do 18 měsíců a starší lidé nad 60 let.

Klinický obraz

Skupina celkových příznaků, které provázejí rozsáhlejší popáleniny, se nazývá choroba z popálení. Probíhá v následujících obdobích.

Období neodkladné (šokové) trvá 24 hodin až 14 dní. Začíná popáleninovým šokem, který nastupuje ihned po popálení a rozvíjí se v prvních 48 hodinách. Hlavním příznakem je hemokoncentrace, která je způsobená únikem plazmy v důsledku zvýšené propustnosti cévní stěny pro bílkoviny a krystaloidy. Zmenšený plazmatický objem vede k cirkulačnímu selhání se sníženým průtokem krve ledvinami, které se následně projeví oligurií až anurií. V tomto období je pozornost věnována tlumení bolesti a náhradě tekutin.

Akutní období probíhá jako období nemoci z popálení. Od 5. do 21. dne po odeznění popáleninového šoku je nemocný ohrožený otravou vyplývající z poruchy metabolismu, úbytkem krevních bílkovin a vývojem celkového septického stavu. Jedná se o období akutní toxemie.

Období toxické anebo septické kachexie je charakterizované chátráním popáleného v důsledku dlouhotrvající vyčerpávající nemoci, zejména přítomností rozsáhlých infikovaných a nezhojených popálených ploch. Akutní období končí až úplným zhojením všech ploch včetně ploch odběru kožních štěpů pro autotransplantaci.

Rehabilitační období (rekonstrukční) trvá různě dlouhou dobu v závislosti na rozsahu a stupni popálení a slouží k dosažení konečné pracovní a společenské rehabilitace nemocného (v závažných případech toto období trvá doživotně).

Léčba a ošetřovatelská péče o popáleného

Léčení popálenin je dlouhodobé, nákladné a náročné. Ošetřovatelská péče je poskytována na specializovaných pracovištích (centra popálenin, oddělení rekonstrukční chirurgie a popálenin), ale také na oddělení akutní a intenzivní medicíny, na jednotkách intenzivní a resuscitační péče a na chirurgických pracovištích. Členění specializovaného pracoviště je odlišné od členění chirurgického oddělení. Zpravidla sestává z resuscitační části, jednotky intenzivní péče, z části všeobecné chirurgie a rekonstrukční části. Každá z nich by měla mít svoji převazovnu. Vzhledem k nebezpečí vyššího výskytu nozokomiálních infekcí je důležité rozlišování prádla jednotlivých částí specializovaného pracoviště, protože je prané ve zvláštních pracích strojích. Celková péče o pacienta se zaměřuje na uspokojování (saturaci) níže uvedených potřeb nemocného.

Saturace diagnosticko-léčebných potřeb

Uspokojování diagnosticko-léčebných potřeb spočívá v intenzivním monitorování pacienta a v plnění diagnostického a terapeutického plánu, jehož součástí jsou také ošetřovatelské činnosti. V rámci diagnostického plánu je důležité: přesné plnění ordinací, jejich zaměření a dodržování časové posloupnosti; zabezpečení všech potřebných konziliárních a doplňujících vyšetření; vedení záznamů sledovaných hodnot, jako jsou např. krevní obraz, acidobazická rovnováha, mineralogram, hodnoty koagulace; monitorování a záznam fyziologických funkcí.

Popáleniny malého rozsahu (5 % povrchových a 2 % hloubkových popálenin) se řeší ambulantně, rozsáhlejší popáleniny vyžadují hospitalizaci. Terapeutický plán je zaměřený na celkovou a místní léčbu popálenin. Celková léčba popálenin: K důležitým opatřením celkové léčby patří tlumení bolestí, které spočívá především v intravenózní aplikaci analgetik a opiátů; náhrada tekutin, kde se na výpočet množství a druhu podávaných roztoků používá Brookův anebo Evansův vzorec; aplikace antibiotik podle citlivosti, antikoagulancií, gamaglobulinu a vitaminů; prevence tetanu, která probíhá v rámci akutního příjmu pacienta.

Při použití Brookova vzorce se vychází ze zastoupení koloidů a krystaloidů v poměru 1:3. Z koloidních roztoků se nejčastěji používá plazma, albumin a dextran, přičemž jejich celkové množství vychází ze vzorce: hmotnost v kg x % popálenin x 0,5 ml. Celkové množství krystaloidních roztoků se vypočítává ze vzorce: hmotnost v kg x % popálenin x 1,5 ml. K takto získanému množství se u dospělých přidává od 2. dne ještě přibližně 2000 ml/24 hodin, přičemž dané množství je rovnoměrně rozložené mezi náhradu glukózy a bílkovin (1000 ml 10% G, 1000 ml aminoroztoků).

Při přepočtu náhrady tekutin podle Evansova vzorce se vychází ze zastoupení koloidů a krystaloidů v poměru 1:1. Pro zastoupení koloidních i krystaloidních roztoků platí společný vzorec: hmotnost v kg x % popálenin x 1 ml. Z celkového množství tekutin je dobré podat 50 % vypočítaného množství v prvních 8 hodinách po úraze, dalších 50 % ve dvou osmihodinových intervalech. V současnosti se doporučuje u dospělých podávat první den pouze elektrolyty (např. Ringerův, Hartmannův roztok) v množství podle vzorce: 3 ml x hmotnost v kg x % popálení, druhý den k elektrolytům postupně přidat koloidní roztoky (např. dextran, albumin). Kritériem infuzní léčby je vždy hodinová diuréza pacienta, hematokrit a kardiovaskulární stav ve vztahu k hmotnosti pacienta.

Místní léčba

S místnou léčbou se začíná po konsolidaci stavu pacienta přibližně od 3. dne po úrazu. Při povrchovějších popáleninách se po primárním ošetření aplikují absorpční obvazy napuštěné antimikrobiálním přípravkem (např. Betadine, Ajatin u popálenin IIa – je nutné zabránit infikování postižených ploch, aby nedošlo k jejich prohloubení a byla možná spontánní epitelizace; v případě popálenin IIb preferujeme antimikrobiální krémy s obsahem stříbra, např. Flammazine 1%, Flamacerium, Dermazin apod.), a to až do nástupu spontánní epitelizace. Při hlubokých popáleninách se provádí nekrektomie a na obnažené a krvácející plochy se aplikují xenotransplantáty anebo alotransplantáty (příp. syntetické dočasné kožní kryty). Tento postup představuje pouze dočasné řešení, protože provizorní kryty se po určité době odlučují. Na definitivní krytí se používá autotransplantace, ke které se přistupuje tehdy, když je plocha defektu čistá a dobře vyživovaná a je zaručené definitivní přihojení transplantátu.

V současnosti se více uplatňuje metoda tzv. primární tangenciální excize, a to i u rozsáhlejších popálenin. Jedná se o tangenciální seříznutí popálených ploch IIb a III. stupně 3.–5. den po úrazu. Všechny excidované plochy se musejí krýt s autotransplantátem, při nedostatku vlastní zdravé kůže xenotransplantátem. V případě cirkulačního postižení některých částí a orgánů těla (např. trupu, krku, končetiny) je z důvodu rizika ohrožení cirkulace postižené oblasti nutné provést uvolňovací nářezy (escharotomie).

Saturace biologických potřeb

Uspokojování biologických potřeb se zaměřuje na vykonávání postupů základní ošetřovatelské péče, v rámci které věnujeme pozornost následujícím činnostem: péči o prostředí pacienta; péči o lůžko; celkové osobní hygieně pacienta; zabezpečení čistoty osobního a ložního prádla; polohování pacienta, prevenci dekubitů; prevenci nozokomiálních nákaz; péči o stravu, krmení a hydrataci; při otevřené léčbě zabezpečení dostatku tepla; péči o pravidelné vyprazdňování; péči o nerušený spánek.

Péče o prostředí a lůžko

U nemocných s rozsáhlými popáleninami je vhodná teplota prostředí v rozmezí 34–35 °C a vlhkost prostředí 45–60 %. Pacienti musejí být izolovaní a při jejich ošetřování je nevyhnutelné dodržovat zásady bariérové péče. Pro specializovaná oddělení léčby popálenin jsou vhodná resuscitační lůžka, speciální lůžka (Clinitron) anebo vzdušná lůžka, kde pacient leží na síťovině, která kryje mikroskopický písek obsažený v lůžku, a je zahříván pomocí plošného radiátoru umístěného pod touto sítí, což napomáhá rychlejšímu hojení popálené plochy. Tato lůžka jsou vhodná pro nemocné s cirkulárními popáleninami trupu, při kterých se nepřetržitým ležením na zádech rána zapařuje, čímž se popálenina prohlubuje. Dalším typem je Circoelectric, kde je nemocný umístěn na lůžku nacházejícím se ve dvojitém rámu, které je elektricky polohovatelné a umožňuje tak i pravidelné polohování nemocného.

Hygienická péče

Hygienickou péči je nutné vykonávat důkladně alespoň 1krát denně, zvýšenou pozornost je třeba věnovat dutině ústní, predilekčním místům a místům se zvýšenou potivostí. Důležité jsou preventivní opatření mykotických infekcí, především v oblasti mezi prsty nohou. V současnosti se upřednostňuje sprchování před koupelí pacienta. Koupání již ztratilo svůj význam a zůstává pouze metodou volby při inveterovaných (zastaralých) popáleninách. Na koupání pacientů se může používat Hubbardova vana motýlovitého tvaru se samozdvižným lehátkem anebo mobilní vany, které umožňují pouze sprchování. Ke koupeli se využívá obyčejná voda anebo dezinfekční prostředky, které však mohou vyvolávat nepříjemné pocity, proto se spíše doporučuje používání fyziologického roztoku. Teplotu vody je třeba přizpůsobit pacientem požadované teplotě.

Pro sprchování nemocných jsou vhodná mobilní zařízení. Při sprchování anebo koupání se udržuje stabilní teplota prostředí 31–35 °C a přísně aseptické podmínky. Sestra pracuje ve sterilním operačním oblečení, používá ochranné pomůcky, sady sterilních roušek na umytí pacienta, sterilní nástroje na odstranění obvazů a sterilní prádlo. Pacient se za aseptických podmínek umývá sterilními rouškami, hexachlorofenovým anebo dětským mýdlem (příp. Betadine mýdlem), namočená rouška se namydlí, mýdlový roztok se aplikuje na ránu, případně se jemně přejede po ráně a poté pacienta opláchneme. Po osušení přeložíme pacienta na sterilní podložku a dokončíme vlastní převaz ran.

Výživa nemocných

V závislosti na nárocích popáleného na léčebnou výživu ve smyslu tzv. progresivní péče byl vypracován systém diferencované péče, který třídí pacienty podle stavu a nemoci na 3 skupiny: pacienti vyžadující intenzivní péči, pacienti vyžadující střední péči, pacienti vyžadující minimální péči. Nemocní vyžadující intenzivní péči jsou bezprostředně ohroženi selháním některé ze základních životních funkcí, případně nejsou bezprostředně ohroženi na životě, ale jejich stav je natolik závažný, že vyžadují intenzivní péči. Při stravování těchto pacientů se postupuje individuální volbou stravy, respektují se požadavky nemocného, ale zároveň musí výběr a složení stravy plnit i léčebný záměr. Důležitou součástí stravování je monitorování a bilance tekutin.

Nemocní vyžadující střední péči jsou většinou ležící pacienti, kteří se volně pohybují na lůžku, a nemocní, kteří mají povolený pohyb po pokoji a oddělení. Této skupině pacientů je podávána výživná strava, pozornost věnujeme zvýšenému příjmu tekutin a sledování bilance tekutin. Nemocní vyžadující minimální péči tvoří skupinu, do které patří pacienti ve stadiu rekonvalescence a nemocní hospitalizovaní pro diagnostické účely. Pacientům je podávána racionální výživa. Zvláštní pozornost si vyžadují popáleniny tváře a úst, kde komplikaci představuje ztížený příjem potravy. Nemocným je doporučována tekutá výživná strava, která se podává polyamidovými ohybnými trubičkami nejčastěji s průměrem 7 mm, které jsou poddajné, neucpávají se a jsou lehko omyvatelné.

Saturace psychických potřeb postiženého

Důležitou součást poskytování péče o popáleného pacienta tvoří psychologická péče. Správný psychologický přístup k nemocnému se zaměřuje na: navázaní co nejosobnějšího kontaktu s pacientem v závislosti na jeho stavu; respektování jeho obranných postojů a případného odmítání kontaktu; odhalení jeho osobnosti, způsobu života a výskyt problémů a hledání nejpřijatelnějších způsobů jejich řešení; vysvětlení opodstatněnosti a významu jednotlivých vyšetření a terapeutických postupů a získání nemocného ke spolupráci; dodržování ochranně-léčebného režimu; zabezpečení pocitu jistoty, bezpečí; eliminace prožívání bolesti a jiných psychických problémů; přiměřené řešení omezení životních možností; možnost výskytu handicapů a jejich řešení.

Saturace sociálních potřeb popáleného

Opodstatněnost uspokojování sociálních potřeb vychází z pozitivního vlivu rodiny a podpůrných osob na psychiku nemocného při zvládání akutního stavu a následků popálenin. Jedná se především o zabezpečení kontaktu s rodinou za dodržení hygienicko-epidemiologických opatření. V případě, že okolnosti neumožňují osobní kontakt rodiny s nemocným, je vhodné zabezpečit náhradní možnosti kontaktu. Vzhledem k tomu, že proces léčby a rehabilitace je často zdlouhavý, je vhodné vytvářet pro nemocné co nejpříjemnější prostředí. Pokud to zdravotní stav nemocného dovoluje, můžeme mu zajistit např. možnost používat domácí oblečení.

Do procesu léčby a dlouhodobé rekonvalescence a resocializace je vhodné aktivně zapojovat rodinné příslušníky. Jejich aktivní účast musí vycházet z poučení o správné péči po zahojení ran (např. poskytnutí informací o koupání, masáži, aplikaci léků apod.), ale také o možných komplikacích vznikajících při zařazení do sociálního prostředí. V tomto směru jde o přijetí změny obrazu těla, omezení při jednotlivých činnostech, které jedinec běžně vykonával před vznikem popáleniny. Zvládnutí této situace si často vyžaduje multidisciplinární přístup a úzkou spolupráci plastických chirurgů, sociálních pracovníků, psychologů a jiných odborníků.

Saturace spirituálních a kulturních potřeb popáleného

Uspokojování spirituálních a kulturních potřeb se stává aktuálním až po zvládnutí akutního stavu popáleného. Při zabezpečování spirituálních potřeb vycházíme z životní orientace nemocného a jeho osobního požadavku uspokojovat tyto potřeby i v nemocnici. Například se může jednat o zabezpečení kontaktu s knězem, sledování rozhlasových relací, tisku apod. Při uspokojování kulturních potřeb věnujeme pozornost případnému sledování kulturního a společenského dění, hledání náhradních aktivit, které by mohly přispět ke zpříjemnění pobytu pacienta v nemocnici.

Závěr

Úspěšnost léčby není podmíněna pouze profesionálně a odborně zvládnutým chirurgickým výkonem, výběrem nejúčinnější léčby, ale také kvalitně poskytovanou ošetřovatelskou péčí. Nemocní s popáleninami jsou vystaveni mnoha rizikům, proto je velmi důležité nejen precizní plnění diagnostickoterapeutického plánu, ale své opodstatnění má i poskytování kvalitní ošetřovatelské péče zaměřené na uspokojování všech potřeb pacienta. V akutním stadiu se do popředí dostává plnění požadavků v rámci diagnosticko-terapeutických a biologických potřeb, které přispívají ke stabilizaci stavu nemocného. Své opodstatnění, v závislosti na stavu vědomí nemocného, má i uspokojování psychických a sociálních potřeb, které umožňují nemocnému přijatelnějším způsobem zvládat tento stav a také snáze se vyrovnávat se změněnou životní situací.


LITERATURA

Königová, R. a spol.: Komplexní léčba popálenin. 1. vyd. Praha, Grada Publishing 1999. 456 s. Morovicsová, E.: Nemoc v prožívání člověka. Sestra, 16, 2006, č. 4, s. 13–14. Šimko, Š., Koller, J.: Popáleniny. Martin, Osveta 1992. 471 s. Zeman, M. a kol.: Chirurgická propedeutika. Praha, Grada Publishing 2000, 520 s.


O autorovi: doc. PhDr. Eva Morovicsová, Ph. D., MPH, Ústav ošetrovateľstva LF UK, Bratislava (eva.morovicsova@fmed.uniba.sk)

Ohodnoťte tento článek!