Syndrom třeseného dítěte – Shaken Baby Syndrome (SBS)

Shaken Baby Syndrome (SBS) označuje souhrn zdravotních potíží, způsobených prudkým třesením a cloumáním s kojencem nebo malým dítětem, přičemž nezáleží na tom, jakou částí těla dítěte je třeseno nebo se cloumá a jak je dítě přitom drženo – zda za nohy, paže, hrudník, či ramena.

SOUHRN

V poslední době se na stránkách zahraničních i našich odborných časopisů setkáváme poměrně často s termínem „Shaken Baby Syndrome“, který se do češtiny překládá jako syndrom třeseného dítěte. Protože následky tohoto stavu mohou být trvalé a často i fatální, je nezbytné, aby sestry příznaky tohoto syndromu rozpoznaly stejně jako rizika jeho vzniku, aby je uměly identifikovat a naučily se jim předcházet.

SUMMARY

Foreign as well as Czech health care journals very often publish articles on “Shaken Baby SyndromŽ. Because consequences of this syndrome can be life long and often even fatal it is necessary that nurses recognize signs of the syndrome as well as risk factors so they can identify and prevent them.

Vzácně se upozorňuje, že k manifestaci SBS může dojít i při nešetrně prováděné fyzioterapii hrudníku u nedonošených novorozenců. Obdobným kinetickým změnám je také vystavena hlava dítěte, které je v rámci cílené hry prudce vyhazováno do výšky, i když tuto situaci nelze v pravém slova smyslu za SBS považovat. Důsledky však mohou být identické. Dětská hlava a krk jsou mimořádně zranitelné, neboť hlava je velká a krční svaly ještě slabé. Dětský mozek i cévy jsou navíc velmi křehké, a tak třesení, škubání i prudké trhání způsobí hyperfl exi a hyperextenzi krčních svalů s vážnými následky.

Statistická data a následky třesení

Poprvé byl tento syndrom popsán na počátku 70. let minulého století lékařem J. Caff eym. SBS patří do kategorie aktivního tělesného týrání dětí. Podle odhadů je v ČR ročně týráno až 40 tisíc dětí mladších 15 let (tj. 1-2 % dětské populace), přičemž kolem 50 dětí ročně na následky týrání a nedostatečné péče zemře. Z toho plyne smutný závěr, že patříme k zemím s největším počtem týraných dětí na světě. Výskyt syndromu třeseného dítěte v ČR není znám. Zahraniční údaje hovoří o výskytu zhruba 25 případů na 100 000 dětí do 1 roku. Postižené děti tvoří více než 1 % přijatých na pediatrické jednotky intenzivní péče a více než 10 % úmrtí na těchto odděleních. Jiní autoři uvádějí 600-1400 případů dětí s příznaky SBS ročně přijatých na jednotky intenzivní péče.

Z těchto dětí přibližně jedna třetina zemře, u druhé třetiny dojde k vážnému poškození mozku a třetí třetina přežije s minimálními dlouhodobými následky. Nešetrné třesení může mít u dítěte za následek poruchy sání a polykání, zhoršení nebo ztrátu sluchu či zraku, záchvatová onemocnění, poškození mozku (které může vést k mentální retardaci, poruchám řeči nebo učení), autismus, kognitivní poruchy a poruchy chování, paralýzu nebo dokonce smrt.

Diagnostika a charakteristické příznaky syndromu

Diagnostika tohoto syndromu je obtížná, pokud se nenajde někdo, kdo poskytne přesný popis událostí. Rodiče-pečující často uvádějí, že dítě upadlo, těžko dýchá, má záchvat, zvrací, je v bezvědomí nebo se dusí. Přiznají, že s dítětem zatřásli, aby je resuscitovali. Vzhledem k mechanismu vzniku SBS je charakteristické, že nejvíce postiženou, a tedy také ohroženou skupinou jsou děti mladší 2 let, mezi nimiž převažují kojenci do 6 měsíců.

Zvláštní skupinu tvoří novorozenci narození před termínem, kteří strávili delší dobu na jednotce intenzivní péče. Po propuštění z nemocnice jsou vystaveni mnohem většímu riziku syndromu třesení než novorozenci donošení. V důsledku nedonošenosti mohou mít atypické známky chování, proměnlivé spánkové vzorce, neschopnost sebeuspokojení a problémy s příjmem potravy.

Také se snadno unaví, nedokážou usnout, často se budí, nedají se utišit a nejsou schopni uspokojivé interakce s pečujícím. Jejich rodiče, kteří se vyrovnávají s předčasným porodem a zkušenosti v péči o dítě teprve potřebují získat, trpí rozčarováním, frustrací, depresí a často i zlostí. Navíc, pokud byli svědky resuscitace svého dítěte na jednotce intenzivní péče, kdy personál oddělení prováděl stimulaci dýchání při apnoických pauzách, mohli nabýt mylného přesvědčení, že třesení je vlastně podobnou formou stimulace. Nejčasněji byl syndrom diagnostikován u osmidenního novorozence, horní věkovou hranicí bývá 4. – 5. rok života.

Klinické vyšetření dítěte zahrnuje kompletní anamnézu a fyzikální vyšetření. Cíleně se pátrá po dalších možných traumatech (zlomeniny žeber, dlouhých kostí nebo poranění dutiny břišní). Vždy je třeba zobrazit lebku/mozek (CT, MR, rtg, ultrazvuk) a vyšetřit oční pozadí. Důležité je také neurologické vyšetření.

Pro děti postižené syndromem třesení jsou charakteristické některé příznaky, jako například skelný (tupý) pohled, křeče, zvýšená dráždivost, nehybné zornice, zhoršené vidění, záchvaty, spavost, neaktivita, potíže s dýcháním, zvracení, dušení, natočení hlavy na jednu stranu, otoky hlavy, krvácení na sítnici oka, krvácení do mozku. Peychl uvádí jako charakteristickou triádu příznaků: subdurální (nebo subarachnoidální) a retinální krvácení, poškození mozku. Dalšími příznaky mohou být zranění míchy nebo zlomená žebra po příliš hrubém uchopení dítěte.

Poněkud mírnější příznaky se připisují virovým infekcím, poruchám ve výživě nebo dětské kolice. Sem patří i špatná výživa, zvracení, příznaky podobné chřipkovým (bez teploty a průjmu), otupělost nebo podrážděnost po určitém časovém odstupu. K lékaři totiž rodiče-pečující nejdou bezprostředně po prvotním úrazu nebo zranění.

Příčiny v rodině i v dítěti

Ke vzniku SBS predisponují některé faktory: z hlediska rodiny zpravidla nižší vzdělání a horší sociální i ekonomická situace, z hlediska samotného dítěte mohou ke vzniku syndromu přispívat okolnosti, které způsobují jeho anomální chování (častý křik a koliky, problémy s krmením, vývojové opoždění nebo chronická choroba).

Příčinou nešetrného třesení s dítětem bývá frustrace pečující osoby z nepřestávajícího pláče děcka nebo z problémů s jeho hygienou a věčným přebalováním. Je také možné, že dospělý jedinec cloumá dítětem ze žárlivosti na pozornost, kterou mu věnuje jeho partner. Rodiče nebo pečující osoby, které dítětem zatřesou, mu většinou vůbec nechtějí ublížit. Proto je nesmírně důležité umět rozeznat rizikové faktory vedoucí k SBS a včasnou prevencí se snažit je eliminovat nebo úplně odstranit.

Rizikové faktory syndromu třesení

Anamnestická rizika a charakteristika dítěte: Domácí násilí nebo zneužívání dítěte v anamnéze; dítě mladší 6 měsíců; nedonošené dítě; časná separace matky od dítěte kvůli nemoci/nezralosti novorozence; mnohočetné těhotenství; invalidita dítěte; jeho nadměrný pláč.

Charakteristika rodičů: Příliš mladí rodiče; pečovatel mužského pohlaví; nerealistické cíle rodičů.

Sociální rizika: Finanční nebo materiální problémy rodiny; nízký socioekonomický status; sociální izolace s nízkou nebo žádnou podporou; nezajištěná péče o dítě. Podle Hoff manové se „násilí“ vůči dětem nejčastěji dopouštějí otcové dětí, mužští přátelé matek a pečující osoby ženského pohlaví. Až po nich to bývají matky samotné, následují nevlastní otcové nebo nevlastní matky. Třesení dítětem nebývá izolovanou epizodou a má 33% riziko recidivy.

Prevence a léčba

SBS Léčba je medicínská a vzdělávací. K medicínské patří logopedie, oční terapie, rehabilitace, někdy je nutná i asistence nutričních terapeutů. Primární prevence SBS by měla být orientována zejména k rodinám, v nichž byl novorozenec krátce po porodu na různě dlouhou dobu oddělen od matky/rodiny v důsledku závažné neonatální/ mateřské patologie. Po stabilizaci zdravotního stavu novorozence i matky je třeba ještě ve zdravotnickém zařízení začít s edukací rodiny v péči o dítě. Optimální je, aby rodiče co nejčastěji a co nejdéle během dne docházeli k hospitalizovanému novorozenci a měli s ním vizuální i dotykový kontakt, nebo aby matka byla hospitalizována společně s novorozencem.

Významnou úlohu v těchto počátečních fázích „seznamování se s dítětem“ a získávání rodičovských dovedností sehrává zdravotnický personál, který rodičům názorně předvádí praktické zásady péče o dítě a učí je, jak poznat známky komfortu a diskomfortu i u nedonošeného dítěte, jehož vlastní vyjadřovací prostředky se od donošených novorozenců poněkud liší. Personál má rovněž pomáhat rodičům řešit konkrétní kolizní situace, jakými jsou například zvládání dráždivých reakcí a neklidu dítěte.

Rodiče by měli dostat informace o syndromu třeseného dítěte a jeho prevenci již v porodnici, nebo při první kontrole u pediatra. Pediatři a sestry by měli s rodiči mluvit o míře jejich stresu a o tom, jak reagují na neutuchající pláč svého děcka. Mohou hovořit o adekvátní péči o kojence a také o tom, jak se rodina přizpůsobuje přírůstku. Rodiče by rozhodně měli být poučeni, že s plačícím dítětem by nikdy neměli cloumat a třást. Měli by být varováni, jaké nebezpečí jejich dítku při třesení hrozí.

Sekundární prevence SBS se týká včasného rozpoznání rizikových osobnostních i rodinných faktorů, které zvyšují možnost hrubého zacházení s dítětem. Rodiče sami by si vždy měli všechny jedince, kteří budou nějakým způsobem o jejich děti pečovat, prověřit, zjistit si schopnost potenciálního opatrovatele porozumět chování kojence i to, jakým způsobem je schopen zvládat stresové situace, jakou je například neustálý pláč. Terciární prevencí rozumíme vyhnutí se opakovanému týrání dítěte tím, že pomůžeme rodině řešit problémy dostupnou pomocí, rozeznáváním problémových situací, v nichž by se problém mohl znovu objevit.


O autorovi: Mgr. Jaroslava Fendrychová katedra ARIP, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno (fendrychova@nconzo.cz)

Ohodnoťte tento článek!