Využití eliminačních metod u pacienta po elektrotraumatu

Úrazy způsobené elektrickým proudem vždy vyžadují hospitalizaci postiženého na jednotce intenzivní péče, protože je provázejí mnohé komplikace. Jednou z nich může být renální selhání, které v některých případech vyžaduje dialyzační léčbu.

SUMMARY
Electrical injuries always require hospitalization of the injured at intensive care unit because they carry many complications. One of them may be renal failure which in some cases require dialysis treatment.

Kontinuální eliminační metody využíváme jako náhradní funkci ledvin k odstraňování vody, solutů, urey, kreatininu atd., nebo jako tzv. renální podporu k likvidaci mediátorů zánětu, které spouštějí multiorgánové selhání. Elektrotrauma je provázeno akutním selháním ledvin až v 15 % případů. Selhání ledvin u popálených pacientů je nejčastěji způsobeno poklesem renální filtrace při kardiopulmonální zástavě v důsledku hypovolemického šoku a vazokonstrikce preglomerulárních sfingterů – primární glomerulární insuficience. Ledviny mohou také selhat v důsledku přímého elektrotermického účinku proudu na parenchym ledvin a cévní systém, čímž se poruší přenos iontů v tubulech. Třetím mechanismem může být myorenální syndrom podobný crush syndromu, který se rozvíjí poškozením svaloviny.

Eliminační metody

První pokus o hemodialýzu byl proveden v roce 1912 americkým farmakologem Johnem Jacobem Abelem. Přístroj, s nímž bylo možné provést extrakorporální umělé čištění krve, byl vyzkoušen na králíkovi. Hemodialýza u člověka za použití krevní pumpy byla provedena až v roce 1924 G. Haasem. Roku 1926 R. Lim a H. Necheles poprvé využili při hemodialýze heparin, pro jeho protisrážlivé účinky. Úspěšná hemodialýza u člověka byla provedena v roce 1945 dr. Willemem Johanem Kolffem, který zkonstruoval bubnový hemodialyzátor a dodnes bývá označován jako „otec hemodialýzy“. V Čechách byla hemodialýza provedena až v roce 1955 na 2. interní klinice 1. LF UK. V druhé polovině 80. let dochází k rozvoji speciálních očišťovacích metod (hemofiltrace, hemodiafiltrace, biofiltrace, hemoperfuze, plazmaferéza atd.).

Princip dialýzy spočívá v prostupu látek polopropustnou membránou z jedné tekutiny do druhé. Vlastnosti membrány a dialyzačního roztoku ovlivňují přestup látek. Současně se odstraní z těla přebytečná voda, kterou nemocný nemůže vyloučit ledvinami (filtrace). Dialýza je dnes základní metodou léčby těžké renální insuficience, používá se též u některých intoxikací k odstranění jedu či předávkovaného léku z krve. Kontinuální mimotělní metody nahrazují funkci ledvin. Při selhání ledvin se v těle hromadí látky, které nemocné ledviny nejsou schopny vyloučit. Kontinuální hemodialýza, hemofiltrace a hemodiafiltrace se používá u nemocných s akutním renálním selháním, kteří jsou ve velmi těžkém stavu a velice citlivě reagují na rychlé změny vnitřního prostředí. Kontinuální léčba trvá zpravidla několik dní.

Režimy přístroje

SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration) je pomalá kontinuální ultrafiltrace, která se využívá k zvládnutí převodnění. Filtrát se nenahrazuje náhradním roztokem.

CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration), neboli kontinuální veno-venózní hemofiltrace (filtrace = rozdíl tlaku). Využívá se k odstranění rozpuštěných látek (malých či středně velkých molekul, jako je urea, kreatinin, kyselina močová, fosfáty) a k vyrovnání bilance tekutin. Fyziologický roztok je infundován do krevního okruhu před či za filtrem (prediluce, resp. postdiluce), filtrát je stejnou či vyšší rychlostí odstraňován.

CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) je kontinuální veno-venózní hemodialýza (difuze = samovolný prostup přes membránu). Slouží k odstraňování rozpuštěných látek (malých molekul) a vyrovnání bilance tekutin. Dialyzační roztok protéká dialyzačním prostorem filtru v opačném směru, než protéká v krevním prostoru krev. Prediluční pumpa je pumpou dialyzátu.

CVVHDF (Continuos Veno-Venous Hemodiafiltration) neboli kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace (kombinace difuze i filtrace je nejúčinnější). Využívá se k odstraňování rozpuštěných látek (malých a středně velkých molekul) a vyrovnání bilance tekutin. Fyziologický roztok je infundován do krevního okruhu za filtrem, filtrát je stejnou či vyšší rychlostí odstraňován.

TPE (Terapeutic Plasma Exchange) je terapeutická výměna plazmy, která slouží k odstraňování toxických látek (velkých molekul). Krev je vedena mimotělním krevním okruhem přes filtr plazmy (plazmafiltr), plazma je oddělena a nahrazena Albuminem či mraženou plazmou. Bilance tekutin se nemění.

Hemoperfuze neboli detoxikace krve je vhodná k odstraňování toxických látek z krve za použití hemoperfuzní kapsle. Nepoužívají se žádné náhradní roztoky. Linky na přístroji jsou pro větší názornost barevně rozlišeny. Červená linka je arteriální (sací), modrá linka je venózní (návratová), zelená linka je pro dialyzační či substituční roztok a žlutá pro ultrafiltrát nebo dialyzát a vaky.

Úloha sestry

Sestra nasetuje a zapne přístroj. Po zapnutí probíhá autotest, jehož konec je ohlášen zvukovým a vizuálním signálem. Léčbu lze spustit pouze při pozitivním autotestu. Poté sestra nastaví lékařem zvolený léčebný režim. Je potřeba také zkontrolovat všechny spoje, tlakové snímače a hadice setu. Při přeplnění přístroje musí být všechny hadice plné, bez přítomnosti vzduchových bublin. Před připojením pacienta na přístroj provede lékař test – simulace pacienta. Přístroj má na obou stranách váhy, na které se zavěšují vaky. Váhy slouží k přesnému měření a bilanci filtračních i náhradních roztoků. Na každé straně vah by měly být zavěšeny maximálně čtyři vaky. V průběhu léčby se v žádném případě nesmějí sundávat tlakové snímače. Životnost dialyzačního setu je v průměru 72 hodin a všechny soupravy hadiček musí být po léčbě vyřazeny v souladu s místními předpisy. Přístroj musí být po léčbě očištěn, aby se zabránilo biologickému ohrožení.

Sestra během léčby monitoruje bilanci tekutin, rychlost ztráty ultrafiltrátu. Monitoruje a zapisuje fyziologické funkce pacienta – tlak krve, pulz, EKG, saturaci O2 v krvi, invazivní krevní tlak a tělesnou teplotu (zvýšená teplota může signalizovat infekci cévního přístupu či alergickou reakci). Kontroluje cirkulaci krve v mimotělním okruhu kvůli nebezpečí srážení – krevní pumpa musí být stále spuštěna! Kontroluje přítomnost vzduchu v hadicích (nebezpečí embolizace pacienta), teplotu substitučního roztoku, místo cévního přístupu a dialyzační katétr (jeho polohu a průchodnost), spoje hadiček (nebezpečí úniku krve). Vyměňuje substituční roztoky a vaky s ultrafiltrátem, kontroluje pozici vaků na vahách, vyměňuje stříkačku s heparinem a kontroluje její pozici. Provádí kontrolní laboratorní odběry podle ordinace lékaře, sleduje tlaky návratu a přístupu na monitoru. Včas informuje lékaře o případných komplikacích. Po ukončení léčby uzavře dialyzační katétr heparinovou zátkou.

Úraz elektrickým proudem

Stupeň poškození organismu závisí na několika faktorech:

* napětí – závažnost termického poranění (kůže, svalů a kteréhokoli orgánu v cestě průtoku proudu) je přímo závislá na výši napětí;

* typu proudu – stejnosměrný a střídavý. Při nízkém napětí je střídavý proud třikrát nebezpečnější, při vysokém napětí mají střídavý i stejnosměrný proud stejný smrtící účinek. Střídavý proud (60 Hz) nad 0,5 mA může způsobit nevědomé pohyby vedoucí k pádům, je-li větší než 5 mA, nastane ulpění ke zdroji energie, čímž se zvyšuje průtok proudu;

* množství proudu – 15 mA způsobuje flekční kontraktury tetanického charakteru, 60 mA je příčinou fibrilace komor, 5000 mA vede současně k popáleninovému traumatu, 10 000 mA má za následek křeče a respirační selhání;

* odpor tkání – určuje průtok proudu. Odpor kůže se mění podle její tloušťky, čistoty a vlhkosti. Čím větší je odpor kůže, tím hlubší je lokální poškození. Čím menší je odpor kůže, tím rozsáhlejší je systémový účinek proudu;

* velikost kontaktní plochy – souvisí s velikostí odporu tkání;

* expozice – doba kontaktu znásobuje množství energie, která se proměňuje v teplo na povrchu i uvnitř těla postiženého;

* cesta průchodu – je dána vodivostí tkání;

* uzemnění.

Elektrický proud může při průchodu tělem způsobit vážné popáleniny v místě vstupu i výstupu. Zasažení elektrickým proudem se projevuje na kůži popáleninami až zuhelnatěním hlubokých vrstev tkání. Objevuje se bušení srdce, poruchy rytmu až zástava. Pacient je často v bezvědomí, může mít křeče. Průchodem proudu mohou být poškozeny vnitřní orgány. Mohou být přítomny zlomeniny kostí způsobené pádem nebo křečemi. A v neposlední řadě také hrozí akutní selhání ledvin.

Kazuistika

3. 7.: Ráno byl na JIP Kliniky popáleninové medicíny přijat muž (21 let), jenž 1. 7. utrpěl úraz elektrickým proudem vysokého napětí. Byl při vědomí, obluzený. Utrpěl popálení temene lbi, obou rukou, předloktí, kubit a axil, 4. a 5. prstu a přilehlé části dorsa pravé nohy, celkem 19 % II. b a III. stupně. Vstup proudu byl levou horní končetinou, výstup pravou dolní končetinou.

Mechanismus úrazu: Pacient údajně nestihl autobus, aby si zkrátil dlouhou chvíli a měl lepší rozhled po krajině, vylezl na sloup elektrického vedení. Uklouzla mu noha, zavrávoral a při tom se dotknul oběma rukama drátů. Následoval pád z asi 4 až 5 metrů. Protože si neměl jak přivolat pomoc, vydal se do nedaleké vesnice. Udává, že vždy ušel několik metrů, pak omdlel, neví, za jak dlouho se probral, zase se pokusil ujít pár metrů a omdlel atd. Neměl u sebe žádné jídlo ani pití, tak pil vodu z potoka. Po dvou dnech byl nalezen náhodným chodcem, který přivolal pomoc. Během hospitalizace lékaři postupně amputovali obě horní končetiny a 5. prst pravé dolní končetiny.

4. 7.: Vzhledem k laboratorním výsledkům (tabulka) lékaři odeslali pacienta na nefrologii k provedení hemodialýzy. Lékař z nefrologie ji však nepovažoval za nutnou, proto ji neprovedl a navrhl konzervativní terapii.

8. 7.: Pro celkové zhoršení stavu byl pacient zaintubován a napojen na umělou plicní ventilaci.

9. 7.: Pro akutní tubulární nefrózu při crush syndromu a pro akutní renální selhání zahájili lékaři v 16.30 hodin dialyzační léčbu přímo na oddělení. Zvolili režim CVVHDF (fyziologický roztok za filtrem), průtok 180 ml/hod., ztráta kapaliny 50 ml/hod.

11. 7.: V 18.30 hodin lékaři ukončili dialyzační léčbu. Zlepšení laboratorních výsledků je z tabulky zřejmé. Další dialyzační léčba již nebyla provedena. 5. 8. byl pacient přeložen na standardní oddělení.


LITERATURA

Vokurka, M., Hugo, J. a kol.: Velký lékařský slovník. 7. vyd. Praha, Maxdorf 2007. Königová, R. a spol.: Komplexní léčba popálenin. Praha, Grada Publishing 1999. Bělíková, Š.: Kontinuální eliminační metody v resuscitační péči. Sestra, 2004, č. 5. Eiselt, J.: Hemofiltrace a hemodiafiltrace. (přednáška) Kindgen-Milles, D.: Treatment of Acute Renal Failure with Continuous Renal replacement Procedures. (přednáška) Lachmanová, J.: Hemodialýza pro sestry. Vyd. Ing. Knapová Alena, AAR v zastoupení fy. Althin Int. 1997. Opatrný, K.: Kontinuální mimotělní metody nahrazující funkci ledvin. Vnitřní lékařství, 1996, č. 42. www.popaleniny.cz, www.bolito.cz


O autorovi: Ester Kopecká, DiS., Vlasta Soukupová (ester.kopecka@centrum.cz, vlasta.soukupova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!