Ženské sexuální dysfunkce

V posledních měsících se na mne obracejí kolegové gynekologové s dotazem, zda nepozorujeme nárůst ženských sexuálních dysfunkcí. Gynekologové se v první linii s ženskými dysfunkcemi občas setkávají. Nenajdou-li jasnou organickou příčinu, pacientkám většinou doporučují vyhledat manželskou poradnu nebo sexuologa.

Pravdou je, že v povědomí běžné populace jsou spíše mužské dysfunkce – poruchy erekce nebo poruchy ejakulace – a s dysfunkcemi žen si společnost příliš hlavu neláme. „Vždyť žena může, i když nechce, kdežto muž, i když chce, často nemůže,“ zní jedna z řady lidových proklamací na toto téma.

Dysfunkce v centru pozornosti

Zdá se ale, že v poslední době můžeme pozorovat mírně zvýšený zájem o konzultace pacientek, které se obávají, že trpí sexuální dysfunkcí. Nepochybně je tento zájem spojen s množstvím ne vždy zcela validních informací, které kolují po internetu, v neposlední řadě také se zprávami o přibývajících vaginálních infekcích, především z kategorie výsevu herpes genitalis, kondylomat, chlamydií nebo urea či mykoplazmat. Důvodů ale pochopitelně může být podstatně víc. Pouček či definic pro stanovení diagnózy „sexuální dysfunkce“ je několik, patrně tou nejvýstižnější je ale konstatování, že jde o stav, při kterém se jedinec nemůže podílet na svém sexuálním životě podle svých představ, ať už je příčinou cokoli. Obdobně jako u mužů se i u žen dříve věřilo tomu, že většina dysfunkcí (až 80 %) je psychogenního původu. V současné době říkáme, že 80 % dysfunkcí u mužů je nikoli psychogenního, nýbrž somatogenního (převážně jde o cévní faktor) původu (Pohanka). U žen je to obdobné. Jen malé procento dysfunkcí je čistě psychogenního původu, většinou jde o faktory cévní, hormonální, chronické zánětlivé stavy nebo o komplikace ženského cyklu, endometriózu nebo stavy po závažnějších, např. nádorových onemocněních. Určitou část zaujímají také stavy po porodech, a to i po těch, které probíhaly spontánně a bez komplikací. Abychom mohli sexuální dysfunkci u žen řádně diagnostikovat, je nezbytné odebrat opravdu důkladnou anamnézu, která zahrne nejprve získání obecnějších informací – rodinná anamnéza. Stejně nutná je ale také důkladná anamnéza osobní, s přihlédnutím k aspektům především gynekologickoporodnickým a pak také anamnéza sociální a sexuální. Důvodem je mimo jiné také skutečnost, že máme jen velmi málo vyšetřovacích metod a prostředků jak diagnózu potvrdit či nakonec vyloučit a konstatovat, že o dysfunkci nejde. Především je třeba provést důkladné gynekologické vyšetření včetně sonografie, případně hysteroskopii, někdy je nutné laparoskopické vyšetření (např. při diagnostice endometriózy nebo při nálezech na vaječnících apod.). Je třeba také zjistit hormonální profil pacientky, případně doplnit vyšetření endokrinologické.

Mezinárodní klasifikace dysfunkcí u žen

Do první skupiny zařazujeme poruchy sexuální touhy nebo zájmu, a to pokud je sexuální zájem dlouhodobě, případně trvale oslaben, nebo dokonce chybí úplně. Jak již bylo řečeno, aby mohlo jít o dysfunkci, musí ženě působit potíže. Zde se právě ukazuje důležitá sexuální a sociální anamnéza, která pomáhá rozlišit, zda u ženy nedochází k přirozenému poklesu sexuální touhy dané určitou mírou stereotypu soužití s partnerem.
Druhou častou skupinou dysfunkcí jsou čtyři varianty poruch sexuálního vzrušení, kdy opakovaně, nebo dokonce trvale dojde k poruchám vzrušivosti, případně dochází k poruchám udržení vzrušení.
I u těchto dysfunkcí vidíme, jak často jdou somatogenní a psychogenní složka ruku v ruce, což je právě tehdy, kdy dochází ke kombinaci subjektivní a genitální poruchy. Jindy ale můžeme popsat tzv. subjektivní poruchu sexuálního vzrušení, kdy si partner vůbec nemusí být vědom toho, že u partnerky existuje sexuální dysfunkce, protože ji vnímá pouze ona sama. V případě genitální poruchy sexuálního vzrušení je přítomna jen minimální lubrikace, často zcela chybí, subjektivní vnímání vzrušení je ale zachováno. Tuto poruchu může zpozorovat i partner, dokonce na ni sám partnerku upozorňuje, což někdy vede k prohloubení dysfunkce. V případě, že žena sice vnímá subjektivní vzrušení, ale to je často provázeno spíše nelibými pocity, dokonce i bolestivými, hovoříme o permanentní poruše. Občas projevy této dysfunkce trvají nejen hodiny, ale i dny.
V pořadí třetí dysfunkcí u ženy je porucha orgasmu. Ten často definujeme jako přechodný pocit intenzivní rozkoše, která je vnímána jako změna vědomí, spojená s pocitem klidu, pohody a štěstí. Somatickým projevem bývají bezděčné rytmické stahy perivaginálních a pánevních svalů. Někdy žena vnímá i děložní nebo dokonce anální stahy.
V případě, kdy přes vysoký stupeň sexuálního vzrušení k orgasmu nedojde vůbec nebo až s časovým odstupem, hovoříme o orgastické dysfunkci. Je nutné si ale říci, že samotná absence orgasmu není dysfunkcí. Ostatně anorgastické ženy tvoří podle statistiky asi 25 % ženské populace. Právě rozdíl mezi tím, že i přes vysoké vzrušení k orgasmu nedojde, s chyběním orgasmu v těch případech, kdy vzrušení ženy není nijak výrazné, je zásadním kritériem pro stanovení diagnózy. Dosahuje-li žena při sexu přiměřeného a adekvátního pocitu vzrušení a uspokojení i přesto, že orgasmus neprožije, nehodnotíme stav jako sexuální poruchu (Pastor).

Poruchy provázené bolestí

Zvláštní skupinou sexuálních poruch jsou ty, které jsou provázeny bolestivými pocity.
Typickým příkladem je např. dyspareunie. Stav, kdy žena při vniknutí penisu cítí krátkodobou opakující se nebo dlouhodobou bolest. Nejčastějším důvodem bývají zánětlivé změny, stavy po úrazech, po cytostatické nebo radiologické terapii, ale také u žen s anomáliemi ženských orgánů nebo u žen klimakterických nebo postklimakterických, často v případech, kdy je přítomna atrofie genitálu. Stanovením správné, většinou gynekologické anamnézy a následným přeléčením může dojít k odstranění organických příčin a vyřešení problému. Někdy ale může jít o kombinovaný nebo pouze psychogenní faktor, kde je třeba přistoupit i k jiné než jen ke klasické gynekologické terapii.
Do této skupiny řadíme i vaginismus. V minulosti býval často přeceňován, později pak zase zavrhován, protože bylo velmi obtížné verifikovat skutečný vaginismus. Současná klasifikace o vaginismu hovoří tehdy, pokud u ženy dochází k opakujícímu se nebo trvalému stavu, při kterém není možné zavést penis, případně jiný předmět do pochvy, a to i tehdy, pokud si to žena sama přeje. Důvody jsou samozřejmě opět somatogenní, psychogenní nebo kombinované, velmi často se žena vysloveně souloži brání nebo se jí důrazně vyhýbá, což u dyspareunie není tak jednoznačné. V obou případech ale může být důvodem negativní sexuální zkušenost, ať již spojená či ne také s tělesným traumatem. Stejně jako u dyspareunie, tak i u vaginismu nemusí být ale narušeno ani libido, případně ani schopnost dosažení orgasmu.

Jaké jsou možnosti léčby

Léčba ženských sexuálních dysfunkcí je bohužel často velmi obtížná a ne vždy se podaří brzy dosáhnout kýženého efektu. Je to proto, že ve většině případů, pokud nejde o klasickou organickou příčinu, kterou lze jednoduše odstranit a u ženy se neprojevila výrazně psychogenní složka dysfunkce, je možné postupovat pouze symptomaticky.
Poněkud jednodušší úkol mají gynekolog nebo sexuolog tehdy, prokáže-li u ženy výraznou hormonální dysbalanci, většinou spojenou s hypoestrinním stavem. Ten často pozorujeme v jednotlivých etapách menopauzy, je spojen se suchostí pochvy, postupnou ztrátou její elasticity, častějšími mykotickými záněty a následně také se snížením lubrikace. Právě v těchto případech je hormonální léčba úspěšná. Pravdou ale zůstává, že pacientek se sexuální dysfunkcí v období menopauzy nebývá mnoho a u standardně estrogenních žen je pochopitelně tato terapie kontraindikována. Občas pozorujeme výrazně sníženou sexuální apetenci nebo bolestivou sexuální dysfunkci tehdy, pokud má žena hormonální profil standardní, pouze je výrazně snížená hladina testosteronu. V těchto případech je možné zkusit pod stálou kontrolou aplikovat některý z lokálně působících androgenních preparátů.
Z nehormonálních preparátů je možné v některých případech použít dříve často u mužských dysfunkcí používaný yohimbin, který dle některých studií pozitivně ovlivňuje sexuální apetenci, někdy bývá používán v kombinaci s argininem. Lékem by mohl být také prostaglandin E1, vazodilatans alprostadil, v zahraničí používán v lokální gelové formě. Český výrobek Alprostan je užíván pouze k injekční aplikaci, např. v některých případech mužské erektilní dysfunkce, ale ženám bohužel není určen.
V poslední době skloňovaná tzv. ženská Viagra, fungující na podobné bázi jako klasické PDE-5 (inhibitory fosfodiesterázy), které se tolik osvědčily při léčbě mužských sexuálních dysfunkcí, na své uvedení čeká. Jaký bude její skutečný léčebný efekt, ukáže teprve čas.
A tak v případě, že léčba organických příčin není úspěšná, zůstává reálným léčebným postupem, který může vést k cíli a postupně zbavit pacientku některé ze sexuálních dysfunkcí, rehabilitace zaměřená na ovládání pánevního dna, terapie mechanickými prostředky v rámci autoterapie, případně psychoterapie podle Masterse a Johnsonové (USA) nebo Kratochvílova sexoterapie (ČR).

O autorovi| MUDr. Luděk Fiala, Sexuologický ústav Praha

Ženské sexuální dysfunkce
Ohodnoťte tento článek!