Úvod
Mnohé úrazy či nádorové ochorenia si vyžadujú radikálny krok v podobe chirurgického odstránenia určitej časti tela. Často je to jediná šanca, ako postihnutej osobe zachrániť život. Amputácia je častá u diabetikov v situácii, kedy sa rany nehoja a v snahe zabrániť šíriacej sa infekcii je amputácia jedinou možnosťou. Ak človek príde o končatinu, logicky vyvodíme záver, že po chirurgickom výkone ho už nebude nič bolieť, pretože tento orgán už nemá. Nie je to ale pravda, väčšina ľudí po amputácii udáva bolesť totožnú ako v čase, keď danú končatinu ešte mali. Je to pozoruhodné, že človek, ktorý prišiel o niektorú časť svojho tela, cíti bolesť práve v tejto časti, ktorá už neexistuje. Ani najúčinnejšie lieky na cievne choroby, diabetes, ani rekonštrukčné operačné výkony nezabránia vo všetkých prípadoch komplikáciám, ktoré vedú v konečnom dôsledku k amputácii končatín.
Charakteristika a klinické prejavy
Klinicky sa rozlišujú tieto symptómy, ktoré pacient po amputácii prežíva: 1. Vnímanie amputovanej končatiny - pacienti ho udávajú najmä prvé dni po amputácii. Uvádzajú strnulú polohu, stlačenie, vykrúcanie končatín a bolesť takú, aká bola pociťovaná pred operáciou. Ďalej udávajú pichanie, štípanie, svrbenie a brnenie.
2. Fantómové pocity - sú nebolestivé, dochádza k pociťovaniu teploty a dotykov. Končatina sa často pociťuje aj ako zmenená (zväčšená, zmenšená, pretočená).
3. Bolesť v kýpti - môže mať rôzne príčiny. Lokalizujú sa priamo v kýpti amputovanej časti. Podľa priebehu sa rozlišujú akútne a chronické bolesti v kýpti: * Akútne bolesti - objavujú sa krátky čas po operácii. Príčinou je v prvom rade pooperačná bolesť rany, infekcia alebo hematóm.
Chronické bolesti - môžu byť následkom poruchy prekrvenia alebo nervového poškodenia.
Ďalšími príčinami sú bolesti jaziev, kostné ostrohy, nedostatočné napasovanie protézy, chronické infekcie alebo sympatická reflexná dystrofia (morbus Sudeck). Významnú úlohu zohrávajú aj tzv. amputačné neurómy. Prerušenie periférneho nervu vedie k tomu, že voľný koniec opäť hľadá nové miesto pripojenia. Ak takéto miesto po amputácii nenájde, dochádza k bezcielenému obnoveniu nervových vlákien a vznikajú neurómy, ktoré bývajú východiskom prudkých bolestí.
4. Fantómová bolesť - je charakterizovaná ako bolesť pociťovaná v amputovanej končatine, lokalizovaná na distálnych častiach tela (ruka, noha). Môže vyžarovať aj do iných oblastí tela, napr. do chrta, brucha, bedrovej oblasti alebo do hlavy. Je opisovaná ako bolesť prenikavého, pálivého, bodavého alebo kŕčovitého charakteru. Objavuje sa už bezprostredne po operácii, hneď ako doznieva anestézia. Intenzita fantómovej bolesti sa postupom času zmierňuje, až úplne vymizne. U časti pacientov sa môže zhoršiť alebo pretrváva aj desiatky rokov.
Liečba fantómovej bolesti
Terapia fantómovej bolesti sa riadi podľa intenzity a podľa dĺžky trvania. Je určená individuálne pre každého pacienta. Lieky musia byť predpísané lekárom, niekedy v spolupráci s ambulanciou zameranou na chronické bolesti.
a) Profylaxia - najlepším profylaktickým opatrením na zabránenie fantómovej bolesti je dostatočne dávkovaná a včasne začatá liečba proti bolestiam už pred amputáciou. Epidurálna predoperačná analgézia znižuje icidenciu fantómovej bolesti. Preventívny účinok má peria postoperačne podávaný ketamín.
b) Farmakoterapia - predstavuje základ liečby postamputačnej a fantómovej bolesti.
nesteroidné antireumatiká, NSAR, prípravky proti bolesti v kombinácii s vitamínovým B-komplexom a kyselinou listovou * opiáty - podľa intenzity bolesti sa predpisujú slabo (oxycodon, tilidin) alebo silne (morfín) pôsobiace opiáty * kapsaicínová masť pomáha pri precitlivenosti * psychofarmaká - priamo brzdia nervové bolesti (antiepileptiká, antidepresíva) c) Neurálna liečba - liečba bolesti „obstrekom“ lokálnym anestetikom. Následne potláča prenos vzruchov a znižuje bolesti.
punkčná infiltrácia - pri nej sú ošetrované bolestivé body vo svalstve * blokády nervov - pri ktorých sa ostrekujú veľké nervy, ktoré zásobujú bolestivú oblasť, napr. blokády sympatika d) Fyzikálna liečba * masáže, kúpele, liečebná gymnastika * prispôsobenie protézy * TENS (transkutánna elektrická nervová stimulácia) - nastáva pri nej zabránenie vedenia bolesti nervovou stimuláciou pomocou elektrického prúdu e) Komplementárne metódy * akupunktúra, hypnóza, biofeedback f) Psychologická liečba - môže viesť k redukcii bolesti na viacerých úrovniach.
uvoľňovacie techniky - autogénny tréning, progresívna svalová relaxácia podľa Jacobsona * terapeutické metódy - zameriavajúce sa na vyrovnanie sa so stratou končatiny Po amputácii končatiny sa pacient ocitne v novej situácii, prichádzajú problémy, ktoré často nevie riešiť sám, je odkázaný na príbuzných, či iný ošetrovateľský personál. Človek vtedy bojuje nielen so samotnou stratou končatiny, ale aj s problémami, ktoré mu táto strata spôsobuje. Trpí nielen fyzicky, ale aj psychicky. Psychika pacienta výrazne vplýva na priebeh ochorenia. Je závislá na jeho veku, spoločenskom postavení a tiež i na tom, aký význam pripisoval pacient svojmu imidžu. Strata končatiny je väčšinou vnímaná ako ohrozenie vlastného bytia. A práve tu hrá dôležitú úlohu prístup ošetrovateľského tímu, ktorý môže psychiku pacienta výrazne ovplyvniť, ale tiež nevhodným prístupom a správaním zhoršiť.
Pooperačná starostlivosť o pacienta po amputácii končatiny
Po operácii býva psychika amputovaných pacientov často veľmi zaťažená posttraumatickým syndrómom z trvalých následkov amputácie. Bezmocnosť a smútok nad stratou končatiny vyžadujú, aby lekár i sestra svojím citlivým prístupom a opakovaným povzbudzovaním dodávali pacientovi stratenú sebadôveru. Menej intenzívne psychické reakcie sa objavujú u pacientov s dlhodobým ochorením končatín, ktorým amputácia prináša úľavu. Anticipačný smútok z možnej očakávanej straty druhej končatiny vyžaduje od sestry naučiť pacienta sa o končatinu starať. Pri poruchách kožnej integrity je však ošetrovanie drobných defektov zo strany pacientov značne podceňované. Majú síce strach, že prídu o druhú končatinu, ale pritom často nedodržujú základnú hygienu, naďalej zostávajú fajčiarmi, nerešpektujú diétny režim, atď. Je teda dôležité viesť pacienta k zmene životného štýlu, a tým k predchádzaniu ďalším možným následkom aterosklerózy.
Tvar pahýľa (kýpťa)
Pahýľ sa začína formovať už pri operácii v závislosti od správnej operačnej techniky. Jeho tvar je mierne kužeľovitý, s drobným svalovým a kožným krytom, nebolestivou pohyblivou jazvou pri plnej pohyblivosti priľahlého kĺbu. V prvých pooperačných dňoch je opuchnutý. Tvarovaniu pahýľa treba venovať dôležitú pozornosť, pretože od definitívneho výsledku závisí ďalší osud pacienta. Tvarovanie sa realizuje bandážou, masážami, otužovaním, zaťažovaním. Podoba pahýľa sa postupne mení od operácie až do dosiahnutia definitívneho tvaru. Tieto zmeny prebiehajú asi 4 - 6 mesiacov. Pahýľ mení svoj objem, silu, dozrieva operačná rana. Opuch, ktorý zo začiatku trval, sa postupne zmenšuje, pretože vytvorením nových ciev sa obnovuje porušený krvný obeh, ako aj cirkulácia v tepnovožilovom a lymfatickom systéme. Najväčšie zmeny prebiehajú vo svalstve, pretože prestáva plniť svoju predchádzajúcu funkciu. Stráca sa svalová masa, vzniká atrofia svalstva a obvod pahýľa sa zmenšuje.
Bandáž pahýľa
Po operácii sa realizuje bandáž pahýľa. Podľa veľkosti, sily a hrúbky pahýľa sa používajú elastické ovínadlá šírky 8 - 14 cm. Aby splnili svoju úlohu, musia sa ovíňať podľa určitých princípov. O bandáži je dôležité edukovať pacienta i rodinných príslušníkov, ktorí sa budú o pacienta starať.
Bandáž predkolenného pahýľa - prvá otáčka musí smerovať z vonkajšej strany na vnútornú okolo dolnej časti pahýľa a nesmie sa silno stiahnuť. Najsilnejšie má byť stiahnutý hrot pahýľa. Používame osmičkový alebo špirálový systém uloženia otáčok.
Bandáž stehenného pahýľa -prvá otáčka má kryť koniec pahýľa, ďalšie smerujú tak, aby vytvorili klasovitý obväz, ktorý je ukončený na páse (pri krátkom stehennom pahýle), tzv. spikový obväz. Pahýľ nesmie byť ťahom obväzu ohnutý, musí zostať vystretý.
Po prevezení pacienta z operačnej sály je dôležité správne končatinu polohovať. Pacient nesmie podkladať pahýľ podložkami, dekou alebo ohýbať koleno či bedrový kĺb. Umožňuje tým vznik kontraktúry, ktorá neskôr zhoršuje chôdzu a sťažuje nosenie protézy. Je vhodné, aby bol pahýľ v ležiacej polohe zaťažený vreckom piesku. Podľa zdravotného stavu pacienta sa odporúča polohovanie na bruchu, čím sa udržujú ohýbače bedrového kĺbu pod ťahom. S cvičením začíname na 2. pooperačný deň, konkrétne s kondičným cvičením na lôžku, po odstránení drénu potom pacienta mobilizujeme. Rehabilitácia sa líši podľa výšky amputácie končatiny. Pri amputáciách predkolenia je dôležité udržiavať čo najväčší rozsah pohybu v kolene a zabrániť vzniku kontraktúry. U pacienta je dôležitejšie plné vystretie než plné ohnutie. Pri amputácii na stehne musíme venovať pozornosť stavu bedrového kĺbu a schopnosti aktívne ovládať svalstvo stehna. Pacient musí vedieť napnúť sval, a tým zväčšiť objem pahýľa. Pri nesprávnom cvičení a polohovaní pahýľa sa pahýľ dostáva pôsobením svalov do nepriaznivého postavenia v ohnutí a odnožení. Každá amputácia vedie k rôznym stupňom poruchy statiky, preto je pri cvičení dôležité zamerať sa na posilňovanie chrbtového svalstva, brušného svalstva a na dychové cvičenia. Rehabilitačný pracovník vedie pacienta k tomu, aby si všetky cviky osvojil tak, aby ich mohol doma vykonávať sám.
Aktuálne sesterské diagnózy u pacienta po amputácii končatiny: 1. Akútna bolesť (00132) v súvislosti s nesprávnym ošetrením nervového pahýľa, prejavujúca sa opuchom.
2. Beznádej (00124) v súvislosti s obmedzením aktivity, prejavujúca sa pocitmi menejcennosti.
3. Bezmocnosť (00125) v súvislosti s ochorením, prejavujúca sa uzavretosťou.
4. Posttraumatický syndróm (00141) v súvislosti s trvalými následkami amputácie, prejavujúci sa pocitom viny.
5. Úzkosť (00146) v súvislosti so zmenou zdravotného stavu, prejavujúca sa zameraním na vlastnú osobu.
6. Strach (00148) v súvislosti s neschopnosťou vyrovnať sa so svojím stavom, prejavujúci sa vyjadrením obáv a neistoty.
7. Anticipačný smútok (00136) v súvislosti so stratou časti tela, prejavujúci sa izolovaním od spoločnosti.
8. Narušený obraz tela (00118) v súvislosti so stratou časti končatiny, prejavujúci sa negatívnymi pocitmi nad vlastným telom.
9. Deficit sebaopatery pri kúpaní a hygiene (00108) v súvislosti s obmedzenou pohyblivosťou, prejavujúci sa neschopnosťou vykonávať bežné denné aktivity samostatne.
10. Deficit vedomostí (00126) v súvislosti s bandážou pahýľa, prejavujúci sa žiadosťou o informácie.
11. Sociálna izolácia (00053) v súvislosti so zmenou telesného vzhľadu, prejavujúca sa pocitmi osamelosti a odmietaním podpory blízkych osôb.
12. Narušené procesy v rodine (00060) v súvislosti s ochorením člena rodiny a zmenou jeho roly, prejavujúce sa neschopnosťou rodiny naplňovať potreby svojich členov.
Pacienti sa často zaoberajú otázkami: ako budú rodinní príslušníci reagovať na ich zmenený zdravotný stav, ako ich prijmú späť do rodinného kruhu, do akej miery ovplyvní ich zdravotný stav manželský život, vrátane rodičovskej starostlivosti i materiálneho zabezpečenia rodiny. Riešenie tejto problematiky si vyžaduje komunikáciu s rodinou pacienta. Rodinu je nutné informovať o charaktere ochorenia a zmene psychického stavu ich člena. Dôležitým problémom je, aby pacient po amputácii napriek svojej ťažkej situácii našiel životné hodnoty, ktoré je schopný zvládnuť, v ktorých nájde uspokojenie a zmysel svojho zmeneného života. Rozhodujúcu úlohu pri tom má aj pacient sám.
Záver
Človek sa s amputáciou môže vyrovnávať rôzne. Problémy s pohybom a dostupnosťou všetkého, čo dovtedy dostupné bolo, sú len jednou časťou komplikácií. Psychické problémy stupňuje i okolie. Netolerantná spoločnosť, odvracajúci zrak a pohľady ľudí… Z človeka sa stáva invalid, odkázaný na invalidný dôchodok a často, ak človeku chýba zázemie a rodina, je odkázaný na žobranie. Pokiaľ človeku hrozí zo zdravotných dôvodov amputácia a zároveň má pevné, chápavé rodinné zázemie a priateľov, psychológovia odporúčajú sa na amputáciu psychicky pripraviť. Ale povedzme si pravdu, aj ten najsilnejší človek nemusí byť úplne pripravený. Na stratu končatiny sa pripraviť nedá.
O autorovi| PhDr. Hilda Balková, PhD., ÚOS, MUDr. Oto Vincze, KCCH, NÚSCH, a. s., Bratislava