„Lidé se dožívají vyššího věku a také z dalších faktorů se dá usuzovat, že chronická obstrukční plicní nemoc bude problémem ještě hodně dlouho,“ uvedl přednosta Pneumologické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Praze-Motole prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc., ve svém sdělení „Léčba CHOPN – od monoterapie k fixní kombinaci“ na XXV. moravskoslezských dnech pneumologie, které se konaly v Brně na přelomu září a října.
Epidemiologie, fenotypy
„Počty nemocných s CHOPN aktuálně rostou u nás i ve světě. Celosvětová prevalence se udává od 6 do 15 procent. CHOPN je ve středu pozornosti také kvůli zdravotním důsledkům a ekonomické zátěži. V posledních letech je například v USA třetí nejčastější příčinou úmrtí. Rád bych také upozornil na poddiagnostikování nemoci, což se týká až 85 procent nemocných s CHOPN nejčastěji mírné či střední intenzity,“ řekl profesor Marel. U nás bylo v roce 2013 na pneumologických odděleních dispenzarizováno téměř 270 tisíc nemocných s CHOPN, což znamená nárůst o 71 tisíc oproti roku 2008. Prevalence nemoci v České republice je odhadována na 7,7 %.
„Symptomy onemocnění z našich ordinací dobře známe, přesto bývá diagnostikováno pozdě. Nemyslím, že by šlo o chybu lékařů. Příznaky podceňují nemocní, kteří je považují za běžný projev stárnutí. Často se to týká pacientů kolem 50. roku věku,“ uvedl profesor Marel. Současné guidelines pro CHOPN zmiňují následující fenotypy: bronchitický, emfyzematický, fenotyp častých exacerbací, překryvu CHOPN s astmatem, s kachexií a s bronchiektáziemi.
LABA/LAMA
Chronická obstrukční plicní nemoc se léčí inhalačním podáváním léků, s výjimkou definovaných indikací perorálních
protizánětlivých léků. Užívání léčiv dvakrát denně je u indikovaných nemocných také možné. „V našich doporučených postupech se popisují léčebná opatření podle reálné praxe. Plán je rozdělen do čtyř stupňů. Jako první figuruje odstranění všech rizik, druhým stupněm je použití bronchodilatační léčby, na třetím stupni se terapie řídí fenotypy CHOPN, v posledním stupni léčíme těžké stavy respirační insuficience. Zapojují se zde další možnosti, například kyslíková léčba, invazivní či neinvazivní ventilační podpora nebo transplantace plic,“ pokračoval odborník. Od roku 2010 mají pneumologové k dispozici první protizánětlivý lék roflumilast (Daxas), o rok později mohli začít využívat 24 hodin účinný indakaterol (velmi dlouze účinné betamimetikum, U-LABA). V roce 2013 přišlo ultradlouze působící anticholinergikum (U-LAMA) glykopyrronium a v roce 2014 bylo na trh uvedeno anticholinergikum s 12hodinovou účinností (LAMA) aklidinium – Bretaris Genuair. „Studie na mnoha nemocných CHOPN u novinek prokázaly efektivitu v ovlivnění plicních funkcí, zmírnění symptomů dušnosti a zlepšení kvality života, s přijatelným výskytem nežádoucích efektů. Náhle jsme si tedy mohli lék pro nemocné vybrat, a to i v kombinacích,“ zdůraznil profesor Marel. Přibývaly ale také zprávy o tom, že kombinace léků obsahující inhalační steroidy mohou mít závažné nežádoucí účinky. „A k definitivní změně názoru na léčbu CHOPN přispěly i další možnosti farmakoterapie. Oblíbenými se staly nové duální kombinace bronchodilatačních léků LABA a LAMA.“
Brimica Genuair
Od letošního dubna mohou pneumologové předepisovat novou duální kombinaci – přípravek Brimica Genuair. Aplikuje se pomocí mnohodávkového práškového inhalátoru Genuair. „Kombinace využívá synergického účinku rychle působícího osvědčeného formoterolu (LABA) a aklidinia bromidu (LAMA) a podává se dvakrát denně. Podle současných doporučení lze LAMA a LABA aplikovat buď samostatně, nebo v kombinaci symptomatickým nemocným s postbronchodilatační (post-BDT) hodnotou FEV1 60 až 80 procent n. h., striktně jsou pak tyto léky doporučovány u symptomatických nemocných s post-BDT FEV1 pod 60 procent n. h. LAMA nepřímo ovlivňují bronchokonstrikci blokádou účinku acetylcholinu, zatímco LABA přímo působí na beta2-adrenoreceptory. Vyvolávají tak svalovou relaxaci. Působí tedy jiným mechanismem, a jsou proto vhodnou léčbou u nemocných, kteří nemají svoji nemoc plně kontrolovanou při monoterapii. Ve studiích fáze III, Augment a Acliform, byly posouzeny účinnost a bezpečnost této nové duální kombinace,“ upozornil profesor Marel.
Výše uvedené studie podle něj potvrdily výhody spojení dvou již osvědčených bronchodilatačních léků. Tato kombinace má velmi rychlý nástup účinku i dostatečnou bronchodilatační schopnost, vedoucí ke zmírnění symptomů a zlepšení kvality života nemocných s CHOPN. Ve sdružené analýze studií Augment a Acliform byla prokázaná i schopnost kombinace ACL/FOR (400/12 µg) snížit počet akutních exacerbací. Indikační šíře by podle nové klasifikace měla zahrnovat nemocné v kategorii B až D. Speciální podskupinou nemocných vhodných k této léčbě by pak mohli být pacienti, kteří preferují podávání dvakrát denně, udávají častější noční či ranní příznaky a ocení rychlý nástup účinku srovnatelný s užitím klasické záchranné medikace. „Vyplývá z toho, že máme dostatek argumentů pro používání moderních duálních kombinací,“ uvedl prof. Miloslav Marel.
Která kombinace je lepší?
Dosud nejsou k dispozici studie, jež by srovnávaly účinky různých duálních kombinací vzájemně mezi sebou. „Proto se němečtí vědci pokusili zhodnotit rozdíly v efektivitě dosud existujících duálních kombinací. Do metaanalýzy Bayesian Network Meta-Analysis zadali výsledky z 27 klinických studií s 30 371 nemocnými, ve kterých byly duální kombinace posuzovány podle ovlivnění through FEV1, kvality života hodnocené dle SGRQ, dušnosti hodnocené podle transition dyspnoe indexu, podle výskytu středně těžkých a těžkých exacerbací, odstoupení ze studie a výskytu nežádoucích účinků. Vyhodnocení přineslo očekávaný výsledek: „Všechny dosud existující kombinace LABA/LAMA či U-LABA/U-LAMA jsou stejně efektivní a stejně bezpečné,“ zdůraznil profesor Marel.
Kam směřuje léčba CHOPN
Podle profesora Marela je pro snížení výskytu CHOPN v první řadě nutné omezit či ukončit expozici rizikovým faktorům. Tedy zanechat kouření, snížit znečištění zevního prostředí a zařadit do každodenního režimu pravidelný
Gynekologická péče
pohyb. „Je rovněž jasné, že upřednostňovaným způsobem léčby je inhalační podávání léků, s výjimkou definovaných indikací perorálních protizánětlivých léků, jako jsou roflumilast či teofyliny. Novinkou je preference podávání léků s ultradlouhým působením, a to jak v monoterapii, tak v lékových kombinacích. Podávání léků dvakrát denně je u pacientů s nočními a ranními příznaky CHOPN preferované,“ shrnul prof. Marel. K zodpovězení otázky, které léky na CHOPN by měly mít přednost, se uskutečnilo mnoho studií, ne vždy však bylo jednoznačně určeno, která varianta je výhodnější. Jako příklad profesor Marel uvedl, že ačkoli indakaterol (U-LABA) prokázal, že dokáže zlepšit plicní funkce lépe než LABA (formoterol) nebo fixní kombinace SFC, nedokázal příznivě ovlivnit výskyt exacerbací ve srovnání s tiotropiem.