Klíčová slova
akutní neklid • agitovanost • akutní úzkostný ústav • akutní psychotický stav • antipsychotika
Akutní neklid a agitovanost mohou být doprovodnými příznaky nejen nejrůznějších duševních poruch, ale i závažných somatických onemocnění. Naléhavé situace v psychiatrii jsou většinou krizovým vyhrocením v rámci základních psychiatrických poruch, ale mohou se objevit u zdravých osob v extrémně stresující situaci nebo u somaticky nemocných. Agitovanost a neklid je stav, při kterém je v popředí neúčelná, desorganizovaná a nadměrná psychomotorická aktivita, která vzniká v důsledku psychické nebo tělesné nepohody. Nejnápadnější projevy jsou pohybový neklid často spojený s úzkostí a neporozuměním situaci, zvýšená reaktivita na jakékoliv zevní podněty. Chování je nepředvídatelné a může vyústit do agresivity. Mohou být přítomny změny vědomí (kvalitativní i kvantitativní). Časté jsou krátkodobé afektivní reakce, náhlé záchvaty úzkosti, zlosti, smutku, beznaděje, které pacienta ohrožují zkratkovitým jednáním. Pro zvládnutí akutního neklidu jsou důležité tři kroky: 1. volba typu kontaktu s pacientem, 2. rychlá diferenciální diagnostika, 3. volba vhodné léčby.
Kontakt s pacientem a komunikační dovednosti
V každé kritické situaci je důležitý první dojem. Základem komunikace je slušné jednání, včetně pozdravení a představení se. Tím si můžeme připravit podmínky pro vedení klidného rozhovoru. V rozhovoru je nutné mluvit stručně a jasně. Naším cílem je co nejrychleji získat základní informace a navázat kontakt. V prvním kontaku není důležité získat všechny relevantní údaje, ale základní údaje pro diagnostické úvahy. Vhodné je zpočátku ponechat pacientovi určitou volnost ve sdělování ínformací a být empatický a profesionální. Vhodné je vyhýbat se otázkám „pročŽ, které pacienty dráždí, a spíše opakovat slova pacientů jako úvod k další naší otázce. Pokusit se nedovolit pacientovi nepřiměřené, především neslušné chování a vyhnout se předčasnému ujišťování. Hovořit klidně a s opravdovým zájmem. První minuty rozhodují o tom, jak bude vypadat další komunikace s pacientem. Nikdy nelze spolehlivě predikovat, který z pacientů bude neklidný. Agresivní chování má téměř vždy varovné příznaky, nejčastěji je to slovní agresivita, zvýšená podrážděnost, odmítnutí pomoci a odmítnutí léků. U psychotických pacientů jsou nejrizikovější první dny hospitalizace, nedobrovolnost vstupu a asistence policie při přijetí. Při mapování možného vývoje agresivního chování zjišťujeme agresivitu v minulosti, popis jiného druhu impulzívního chování, spouštěče agresivity, rodinnou anamnézu agresivity. Primární je zachovat klid a nevyjadřovat rozlobení, které zvyšuje agresivitu. Jako profesionál mohu vyjádřit pocit ohrožení agresivitou pacienta, což může jeho agresivitu snižovat. Pacienta necháme hovořit o tom, co ho rozlobilo, co se děje. Pokud agrese pokračuje, pokusíme se zavolat pomoc. Základy zvládání agresivního pacienta jsou následující: pokud je to možné, tak nezůstávat v místnosti s pacientem sám, nestát k pacientovi zády, sundat si šperky a brýle, mít únikové cesty - otevřené dveře, zvonky. V případě velkého neklidu pomáhá početní převaha personálu. Je třeba se pokusit o uzavření dohody o užívání medikace perorálně. Při nezbytnosti injekčního zklidnění - proti vůli pacienta - musíme stále vysvětlovat, proč přistupujeme k injekcím a event. omezování. Ve výjimečných případech kurtujeme, doba kurtování je omezená a kontroly jsou podle předpisů zdravotnického zařízení. Totéž platí o umístění pacienta v izolaci.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika je velmi obtížná. Často nemáme k dizpozici dostatek subjektivních ani objektivních údajů. Přesto se musíme pokusit vyloučit akutní nepsychiatrické příčiny agitovanosti a neklidu (somatické onemocnění, úrazy hlavy, tumor CNS, hypoglykémie). V diferenciální diagnostice je nejčastěji třeba vyloučit akutní intoxikace nebo odvykací stav při zneužívání psychotropních látek. Akutní neklid může být u psychotických pacientů schizofrenního okruhu, u manických pacientů, gerontopsychiatrických pacientů v souvislosti s organickým onemocněním CNS, u explozívních poruch osobnosti, ale i v akutním stresu u celého spektra úzkostných poruch. Podle určené diferenciální diagnózy pak volíme další léčbu.
Zklidnění akutního úzkostného stavu
U všech úzkostných poruch může dojít k náhlým, zpravidla krátkodobým kritickým situacím, kdy dochází k intenzívnímu negativnímu emočnímu zážitku s někdy nepřiměřeným jednáním a oslabením celkové sebekontroly. Při zvládání těchto situací je velmi důležité být empatický, nechat pacienta popsat, co se děje, co cítí, a ujistit ho, že se společně pokusíme situaci zvládnout. V první terapeutické situaci je důležité pacienta důkladně vyslechnout, ale zároveň mu určit časový limit. Necháme ho odreagovat i pláčem a hněvem. Při úzkostném záchvatu se pokusíme zpomalit a zklidnit pacientovo dýchání - dýcháme do břicha společně s pacientem. Pokusíme se vysvětlit příznaky - co se děje s mým tělem, když mám velkou úzkost. U úzkostných stavů je pro pacienta prioritou kontakt s empatickou osobou. Z farmakologické léčby jsou v akutní situaci lékem první volby benzodiazepiny - preferujeme lorazepam nebo klonazepam. V dlouhodobější léčbě již benzodiazepiny nejsou vhodné pro potenciální vznik závislosti a lékem volby se stávají antidepresiva -preferujeme SSRI (selektivní inhibitory re-uptake serotoninu).
Zklidnění akutního psychotického stavu
Prvním cílem je zklidnění neklidného nemocného. Tento cíl je společný pro schizofrenní psychózy, ale i pro ostatní poruchy spojené s agitovaností, vzrušeností a agresivitou. Jedná se o krátkodobý cíl, kterého je třeba dosáhnout během minut, maximálně hodin. Je třeba zvážit časné akutní nežádoucí účinky podávaných farmak: ortostatické kolapsy a akutní dystonii, nebo akatizi po podání incizívních antipsychotik. Pro zahájení léčby agitované iniciální fáze psychózy máme následující možnosti:
1. Podání konvenčního antipsychotika, nejčastěji haloperidolu v dávce 5 mg, maximálně 10 mg intramuskulárně. Vyšší dávku haloperidolu je vhodné podávat frakcionovaně a doplnit anticholinergním antiparkinsonikem (biperiden, benzotropin) nebo benzodiazepinem (lorazepam 2-3 mg, klonazepam 1-2 mg nebo diazepam 10-20 mg). Benzodiazepiny byly v některých dvojitě slepých studiích při klidnění psychotické agitace účinnější než haloperidol samotný a stejně účinné jako kombinace benzodiazepinu a antipsychotika. Při podání vyšších dávek benzodiazepinů vzniká riziko útlumu dýchacího centra. 2. Z antipsychotik
2. generace je ke zklidnění nemocného doporučován jednak perorální risperidon v roztoku 2 mg v kombinaci s parenterálním lorazepamem (nebo jiným benzodiazepinem). Ukazuje se, že ve zklidnění agitovaných psychotických stavů není významný rozdíl mezi účinkem perorálního risperidonu a intramuskulárního haloperidolu v dávce 5 mg.
3. Pro akutní psychotickou agitovanost jsou efektivní intramuskulární injekce ziprasidonu v dávce 10 a 20 mg s možností zvýšit na maximální denní dávku 40 mg i. m. za 24 hodin. Nástup zklidňujícího účinku je za 15-30 minut. Proběhly studie, které dokazují, že jeho účinek je srovnatelný s podáním parenterálního haloperidolu s minimem extrapyramidových reakcí (Brook et al., 2000).
4. Dalším lékem pro akutní zklidnění je injekční olanzapin. Intramuskulární podání 10 mg olanzapinu se ukázalo ve dvojitě slepé kontrolované studii stejně účinné při redukci hostility a vzrušení jako podání 7,5 mg haloperidolu, ale s rychlejším nástupem účinku. Bylo spojené s nižším výskytem motorických nežádoucích účinků (Wright, 2001). Navržený algoritmus tišení akutní neklidu je na Obr.
Zklidnění akutního neklidu u delirantních stavů
Deliria se vyznačují kvalitativní poruchou vědomí spojenou s desorientací, různým stupněm neklidu, s emočními změnami (nejčastěji úzkostí), někdy s produkcí bludů a s poruchami vnímání. Delirium se vyskytuje u pacientů léčených ve všeobecných nemocnicích mezi 10 až 15 %. Vzniká generalizovanou redukcí oxidačních pochodů a neurotransmiterovou dysbalancí v mozku. Většina delirií je krátkého trvání, často se však opakují. Deliria představují nespecifickou reakci na závažné poruchy mozkového metabolismu, vznikající v důsledku různých organických, somatogenních a intoxikačních faktorů a psychosociálních stresorů. Primární by mělo být odstranění vyvolávajících příčin a kompenzace somatického stavu. Mezi základní příznaky deliria spadají: desorientace časem a/nebo situací, nadměrné reakce na nepodstatné podněty, hypernebo hypoaktivita, zvýraznění příznaků večer a v noci, alterace vnímání pod obrazem iluzí, pseudohalucinací nebo halucinací nejčastěji zrakových, výrazná emoční labilita, výrazné narušení krátkodobé paměti, obtíže s nalézáním slov. Nejdůležitější příčiny delira: Intrakraniální: tumory (primární a metastatické), trauma hlavy, neuroinfekce (meningitida, encefalitida, septické embolizace, neurosyfilida, abscesy), demence, vaskulární mozkové příhody, pozáchvatové období při epilepsii. Extrakraniální: infekce, kardiovaskulární poruchy, respirační insuficience, endokrinní a metabolické poruchy, karcinomatózy, nutriční deficit, anémie, pooperační stavy, popáleniny, toxické stavy a syndromy z vysazení (včetně závislostí). Psychické: deliriózní formy mánie, melancholický typ deprese, schizofrenie a schizoafektivní psychózy, postresové stavy a poruchy adaptace. Při setkání s deliriujícím pacientem platí opět co nejjednodušší navázání kontaku, jasné instrukce, jasné ohraničení prostoru a jednoduché podněty. Důležité je klidné prostředí, neuspěchanost, jasné světlo, velké nástěnné hodiny a kalendář, přítomnost příbuzných. Delirantní pacienti jsou úzkostní, protože nerozumí realitě a my jim musíme realitu jednoduše zprostředkovat. Pro léčbu delirantních stavů jsou antipsychotika první generace používána minimálně vzhledem k nežádoucím vedlejším efektům, které vyplývají jednak z ovlivnění nigrostriatálního dopaminergního systému, a tudíž z navození extrapyramidového hypertonicko-hypokinetického syndromu, jednak z ovlivnění jiných neuromediátorových systémů, zejména acetylcholinergního. Výjimkou v použití u delirií jsou butyrofenonové přípravky melperon a haloperidol. Melperon je používán jako lék první volby u delirií. Dávkování záleží kromě somatického stavu pacienta i na četnosti výskytu delirií. Při pouze nočním výskytu se podává melperon zpravidla jen na noc v dávce 25-50 mg. Při výskytu i ve dne se obvykle podává melperon v dávce 3krát 25-50 mg, výjimečně i více. Haloperidol se ponechává pro rezistentní deliria s neklidem, u kterých jiná antipsychotika nezabírají. Dávkování je individuální. Z atypických antipsychotik je u nás nejčastěji používán tiaprid ze skupiny substituovaných benzamidů (D2/D3 blokátory). Tiaprid má minimum nežádoucích vedlejších účinků. Dávkování opět záleží na stavu pacienta, výskytu a intenzitě delirií. Při pouze nočním a sporadickém výskytu se podává na noc 100-200 mg per os, při denním výskytu nebo intenzívních deliriích se podává 3-4krát 100 mg/den, výjimečně více, při akutním delirantním neklidu lze podat 100-200 mg jednorázově intramuskulárně. Další protidelirantně působící farmakon je klometiazol. Klometiazol působí prostřednictvím ovlivnění GABAA receptorů (působí v tzv. pikrotoxinovém místě, lokalizovaném na iontovém chloridovém kanálu) a je podáván buď pouze na noc (při výskytu nočních delirií) v dávce 300-600 mg, nebo při výskytu delirií i ve dne v dávkování až 300 mg á 4 hod. Dávka se postupně snižuje. Klometiazol má velkou nevýhodu v tom, že nesmí být kombinován s antipsychotiky, ani jinak tlumivě působícími látkami, protože hrozí život ohrožující útlum dechového centra. U delirií nealkoholové etiologie jsou výjimečně používány benzodiazepiny. Jejich použití by mělo být jednorázové nebo sporadické. Je používán např. chlordiazepoxid, diazepam, dikalium-klorazepát. Navržený algoritmus farmakoterapie je v Tab. 2.
Závěr
Ve zvládání akutní agitovanosti a neklidu je primární navázání kontaktu a až na druhém místě volba vhodné intervence nebo farmakologické léčby. Často se jedná o začátek onemocnění, a tak je forma přístupu velmi důležitá. V dalším průběhu je nezbytné stále hodnotit diferenciálně diagnosticky stav pacienta. Nesmíme zapomínat na to, že ve stavu agitovanosti pacient ohrožuje nejen sebe, ale i své okolí.
*
Literatura
APA. Practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders. Compendium, 2004.
BREIER, A., METHAN, K., BIRKETT, M., DAVID, S., et al. A double-blind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 2002, 59, p. 441448.
BROOK, S., LUCEY, JV., GUNN, KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. Ziprasidone I. M. study group. J Clin Psychiatry, 2000, 61, p. 933-941.
DOUBEK, P. Jak můžeme řešit agitovanost a neklid v ambulantní psychiatrické praxi? Psychiatrie pro praxi, 2004, 5, č. 3, s. 139-141. JIRÁK, R., FRANKOVÁ, V. Organicky podmíněné psychické poruchy. In Postupy v léčbě psychických poruch. Academia Medica Pragensis, Medical Tribune, 2004, s. 1-18.
LISHMAN, WA. Organic Psychiatry. The Psychological Consequences of Cerebral Disorder. The Blackwell Science, 2002.
MOHR, P. Antipsychotika druhé generace v léčbě akutní psychotické agitovanosti. Psychiatrie pro praxi, 2003, 4, č. 2, s. 62-65.
SEIFERTOVÁ D., LIBIGER J., ŠVESTKA J., et al. Schizofrenie. In Postupy v léčbě psychických poruch. Academia Medica Pragensis, Medical Tribune, 2004, s. 47-66.
e-mail: seifertova@pcp.lf3.cuni.cz
MUDr. Dagmar Seifertová
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, Psychiatrické centrum Praha a Centrum neuropsychiatrických studií
**