As. MUDr. Martina Bienová, MUDr. Renata Kučerová
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, Dermatovenerologická klinika
Klíčová slova
androgenní alopecie • alopecia areata • difúzní alopecie • hypotrichózy • terapie
Androgenní alopecie
Androgenní alopecie (AGA) je nejčastějším typem prořídnutí až ztráty vlasů kapilicia u mužů. Hamilton poukázal na vzájemnou souhru androgenů, genetických a věkových faktorů při vzniku AGA a vypracoval také přesnou metodu klinického hodnocení rozsahu alopecie. Hamiltonova klasifikace byla později modifikována Norwoodem a používá se dodnes (Obr. 1).
U AGA je předpokládána polygenní dědičnost. Etiologicky se uplatňuje kromě genetické predispozice zejména mužský pohlavní hormon testosteron, který se v buňkách vlasového folikulu přeměňuje vlivem enzymu 5 alfa-reduktázy na biologicky aktivnější metabolit dihydrotestosteron (DHT). Tyto hormony se váží na androgenní receptory ve vlasovém folikulu a v důsledku této specifické vazby se spouštějí buněčné pochody, které zkracují anagenní fázi vlasového cyklu. Vlasy tak dříve přecházejí do telogenní fáze a vypadávají. Postupně se v následujících cyklech terminální vlasy mění na tenčí a kratší velusové vlasy (retrográdní typ metamorfózy) a dochází k tzv. miniaturizaci vlasového folikulu. Počet a typ androgenních receptorů ve vlasovém folikulu se liší podle lokalizace a je geneticky determinován. Významnou roli při vzniku AGA hrají i věkové faktory – první projevy většinou vznikají kolem třetí dekády života a usuzuje se, že jde o jakousi načasovanou vnímavost buněk na androgeny.
U mužů dochází klinicky nejprve k většinou symetrickému frontoparietálnímu ústupu vlasů. Vlasy ve střední partii frontální linie jsou difúzně prořídlé a je také patrno prosvítání kůže mezi řídkými vlasy na temeni (Obr. 2). Další progresí dochází ke vzniku temenní lysiny s věncem vlasů nad ušima a v zátylí, které v těchto místech rovněž postupně řídnou a zůstávají zde jen jemné a málo rostoucí vlasy.
Histologický obraz v iniciální fázi představuje fokální perivaskulární bazofilní degeneraci kolem dolní třetiny anagenního folikulu, následně dochází ke vzniku perifolikulárního lymfocytárního infiltrátu a k vazivovým změnám v okolí. V pozdním období je patrná involuce všech struktur v koriu a miniaturní folikul uložený výše v dermis produkující velus. Vazivová pochva progresívně se zmenšujícího folikulu hyalinizuje a sklerotizuje.
V trichogramech se objevuje ve frontální oblasti a na temeni zvýšené procento telogenních vlasů, méně často jsou nalézány dystrofické vlasy. Vzestup počtu telogenních vlasů v okrajových zónách alopecie znamená progresi. Neinvazívní vyšetřovací metodou jsou tzv. fototrichogramy, které určí jednak počet vlasových folikulů (snímky pořízené bezprostředně po vyholení předem určeného a označeného ložiska), jednak procentuální zastoupení anagenů a telogenů ve sledovaném ložisku (snímky pořízené za 72 hodiny po vyholení), přičemž anageny se jeví jako lineární útvary a telogeny zůstávají jako body.
Léčebně lze použít pro lokální terapii roztok minoxidilu ve 2% nebo ve 5% koncentraci (Neocapil, Regaine). Aplikace je nutná 2krát denně po dlouhou dobu, efekt terapie je dočasný, po vysazení dochází k postupnému opětnému výpadku vlasů. K dalším léčebným přípravkům patří lokální antiandrogen fluridil (Eucapil), dále derivát minoxidilu aminexil (Dercos) nebo kombinovaný preparát (Anastim), obsahující jako hlavní účinnou látku patentovanou molekulu RTH 16, která stimuluje produkci VEGF (vascular endothelial growth factor) v dermální papile. Dalšími účinnými látkami tohoto přípravku jsou extrakt z palmy Sabal serrulata (blokátor 5 alfa-reduktázy) a tokoferylnikotinát, zlepšující prokrvení.
Pro systémovou terapii u mužů je vhodný finasterid (Propecia), selektivní inhibitor 5 alfa-reduktázy II. typu, který snižuje konverzi testosteronu na DHT. Podává se dlouhodobě (nejméně rok) v dávce 1 mg pro die. Účinnost preparátu byla potvrzena četnými studiemi, nevýhodou preparátu je vysoká cena a možné, i když málo četné nežádoucí účinky jako erektilní dysfunkce a ztráta libida. Tyto vedlejší účinky jsou reverzibilní. Terapeutický efekt je opět dočasný, po ukončení léčby prořídnutí vlasů znovu progreduje. Příslibem jsou v současné době probíhající klinické studie s dalšími inhibitory 5 alfa-reduktázy (např. dutasterid, turosterid, episterid). Jde o druhou generaci steroidních inhibitorů 5 alfa-reduktázy, z nichž některé současně inhibují i izoenzym typu 1.
V některých případech přichází v úvahu i autotransplantace vlasů, přičemž štěp je odebírán z okcipitální oblasti, tedy z lokality více odolné vůči působení androgenů. Tuto vlastnost si vlasové folikuly udržují i po „přesazení“ do frontoparietální nebo temenní oblasti.
Androgenní alopecie u žen je méně častá. Etiologie je v podstatě stejná jako u mužů, ale vždy je nutné vyloučit endokrinologické onemocnění. Kromě androgenů může mít vliv na vznik AGA i nižší hladina estrogenů (hypoestrogenní AGA u žen po přechodu nebo po ovariektomii) nebo vyšší hladina prolaktinu. Další příčinou mohou být adrenální nebo ovariální tumory s produkcí androgenů.
U žen s AGA zůstává zachována vlasová hranice nad čelem, ale dochází k postupnému prořídnutí vlasů frontoparietálně. V týle a po stranách je hustota kštice zachována (Obr. 3). Jen výjimečně se u postmenopauzálních žen objeví ústup frontoparietální vlasové hranice nebo lysina jako u mužů. Pro klinické hodnocení AGA u žen se používá třístupňové klasifikace podle Ludwiga (Obr. 4).
V zevní léčbě se používají preparáty s obsahem estrogenů, které prodlužují anagenní fázi vlasového cyklu a zabraňují tak předčasnému výpadku vlasů (Alpicort F). Další možnosti lokální terapie jsou obdobné jako u mužů – minoxidil, fluridil nebo kombinovaný preparát Anastim (viz výše).
Estrogenní hormony lze u žen využít i pro systémovou aplikaci formou hormonální substituční terapie, a to tehdy, je-li snížena jejich produkce, tedy v období premenopauzy a v menopauze. V těchto případech je nutná úzká spolupráce s gynekolo- gem.
V systémové léčbě ženské AGA lze využít kombinace estrogenů a antiandrogenu. V klinické praxi se nejčastěji používá antiandrogen cyproteronacetát. Pro ženy ve fertilním věku je dostupný v kombinovaném přípravku Diane 35 (2 mg cyproteronacetátu + 35 mg etinylestradiolu). Přípravek by měl být volen u těch žen s adrogendependentními kožními poruchami, které si současně přejí antikoncepci. Kombinace estrogenu a cyproteronacetátu je obsažena i v přípravku Climen (1 mg cyproteronacetátu + 2 mg estradiolvalerátu), který je určen pro ženy s nedostatkem estrogenů po přirozené, předčasné nebo kastrační menopauze. Na rozdíl od Diane 35 není Climen kontraceptivum. Dalším hormonálním kontraceptivem s antiandrogenním účinkem jsou přípravek Jeanine (2 mg dienogestu + 30 mg etinylestradiolu) a Yadine (3 mg drospirenonu + 30 mg etinylestradiolu).
V systémové terapii lze použít i spironolakton, který redukuje aktivitu 5 alfa-reduktázy a inhibuje biosyntézu androgenů. Jeho vedlejšími účinky mohou být poruchy menstruačního cyklu a antialdosteronový efekt, který se projevuje snížením kalia v séru a poklesem krevního tlaku. Pro možnost feminizace mužského plodu je kontraindikován v těhotenství. Další látky s antiandrogenním účinkem jako flutamid nebo cimetidin nelze doporučit vzhledem k velkému riziku vzniku nežádoucích účinků.
===== Alopecia areata =====
Alopecia areata (AA) je poměrně časté onemocnění vlasů charakterizované ložiskovou ztrátou vlasů. Vyskytuje se v kterémkoli věku, asi ve 40 % případů vznikají první projevy onemocnění před dvacátým rokem života. Vyskytuje se u lidí všech plemen, s mírnou prevalencí u mongolské populace. AA je onemocnění s nejistou prognózou a velkým psychosomatickým dopadem na pacienta, i když neohrožuje jeho život ani celkové zdraví.
Etiologie je neznámá, všeobecně se AA považuje za autoimunitní onemocnění. Podkladem je genetická predispozice, předpokládá se polygenní typ dědičnosti. U postižených se častěji prokazuje přítomnost HLA antigenů DR4, DR5, DR11, DQ7 a DQ3. Při vzniku onemocnění mohou dále hrát roli emoční vlivy, infekce, neurologické a metabolické poruchy.
Klinický obraz alopecia areata je velmi charakteristický. Primárně vzniká ostře ohraničené, okrouhlé nebo oválné ložisko bez vlasů na intaktní kůži, která je bez projevů zánětu nebo atrofie. Může se vyskytnout nejen ve kštici, ale i v jiném typu ochlupení. V okrajových zónách alopetických ložisek je charakteristická přítomnost tzv. „vykřičníkových vlasů“. Jde o dystrofické vlasové stvoly ulámané asi 3–4 mm nad povrchem kůže, proximálně zúžené a méně pigmentované. Další průběh lze těžko předpovídat. Může dojít ke spontánnímu zárůstu alopetického ložiska, nejprve lanugem, později terminálními vlasy. Pokud ale onemocnění progreduje, tvoří se nová ložiska, která mohou postupně splývat a vzniká alopecia confluens (Obr. 5). Podle rozsahu onemocnění dále rozlišujeme alopecia totalis, kdy dochází k postižení celého kapilicia, a alopecia universalis, maligna, pro kterou je charakteristický výpadek i ostatního ochlupení (axilární a pubické ochlupení, obočí, řasy, vousy, terminální ochlupení na těle). Zvláštní formou AA je ophiasis, u které chybí okrajové vlasy v zátylku a retroaurikulárně. Vyskytuje se zejména u dětí, je prognosticky nepříznivou formou s tendencí ke vzniku totální alopecie a s rezistencí k terapii. Obtížně diagnostikovatelnou formou je difúzní typ AA, zejména u žen s klinickým obrazem napodobujícím ženský typ androgenní alopecie. Asi u 10 % pacientů s AA se objeví postižení nehtů, jako např. dolíčkování v příčných rýhách (Beauovy linie), koilonychie nebo zvýšená lomivost nehtů.
Častá je asociace AA s atopií a vitiligem, méně častá s očním postižením, především čočky, vedoucím k subkapsulární kataraktě, nebo s defektem 21. chromosomu (Downův syndrom).
Pro stanovení diagnózy je důležitá anamnéza, klinický obraz a vyšetření trichogramu, ve kterém nalézáme vykřičníkové vlasy s rupturou vlasu v keratogenní zóně, normální telogenní vlasy a dystrofické anagenní vlasy. Trichogram nám pomůže diferenciálně diagnosticky odlišit difúzní AA od androgenní alopecie u žen. Dále pátráme po přítomnosti dalších autoimunitních onemocnění, vyšetřujeme funkci štítné žlázy, provádíme oční a neurologické vyšetření, testy na syfilis.
Histologický obraz v iniciální fázi onemocnění prokazuje většinu folikulů v telogenní nebo pozdní katagenní fázi. Ojedinělé anagenní folikuly jsou uloženy ve vyšších partiích dermis, než je obvyklé. Kolem folikulů je typický hustý zánětlivý infiltrát (jako „roj včel“) a lymfocyty penetrující do papily. Později je patrná hyalinizace papily.
Terapie AA je značně problematická a léčebná odezva velice individuální. Nejčastěji se používá fototerapie – zevní nebo celková PUVA s aplikací psoralenů před ozářením (Oxsoralen cps., liq.). Po přerušení léčby někdy dochází k relapsům. Z dalších terapeutických možností jsou doporučovány kortikosteroidy zevně včetně v okluzi nebo aplikované intralezionálně. Při rozsáhlém postižení je možno zvážit i systémové podání kortikosteroidů buď kontinuálně, nebo v pulsech. Pro četné nežádoucí účinky by tato možnost měla být volena jen výjimečně u těžkých forem AA. V některých případech může mít terapeutický efekt i senzibilizační metoda pomocí kontaktních senzibilizátorů, jako nejslibnější se jeví difencypron. V terapii mírnějších forem se dále uplatňují hyperemizační metody jako kryoterapie ložisek tekutým dusíkem nebo sněhem CO2. Rovněž se používá 1–5% roztok minoxidilu. Důležitá je psychoterapie u pacientů s výraznějším postižením a v případech rezistentních na léčbu je poslední, byť neuspokojivou možností korekce nošení paruky.
Difúzní alopecie
===== Telogenní effluvium =====
Jde o nadměrné vypadávání normálních vlasů při předčasném přechodu anagenu v telogenní vlasy následkem působení slabší noxy. K výpadku dochází s časovým odstupem 2–4 měsíců. V etiologii hraje roli řada faktorů, např. horečka, náhlé snížení přívodu potravy, psychická zátěž nebo chirurgické výkony. Častěji postihuje ženy. Klinicky vidíme difúzní prořídnutí kštice, pacient udává masívní výpadek vlasů zejména při mytí hlavy nebo česání (až 1000 vlasů denně).
Ke stanovení diagnózy přispívá důsledná anamnéza, pozitivní trakční test (vlasy na tah vypadávají) a telogenní trichogram (50–90 % vlasů je v telogenní fázi).
Léčba není nutná, po odeznění vyvolávajícího faktoru kapilicium spontánně zaroste do 6–12 měsíců. Pouze po opakovaných příčinách může dojít k ireverzibilnímu prořídnutí kštice.
Anagenní effluvium
Působením silné noxy, např. některých léků (cytostatika, thalium, arzen, vizmut) nebo ionizačního záření, dojde během velmi krátké doby k téměř úplnému výpadku vlasů vlivem toxického účinku na vlasový folikul. Po odeznění tohoto účinku vlasy obvykle znovu narostou.
Trakční test je silně pozitivní, v trichogramu převládají dystrofické anagenní vlasy.
===== Alopecie endokrinního původu =====
Příčinou vzniku difúzní alopecie mohou být i onemocnění endokrinní, ke kterým patří poruchy štítné žlázy (hypotyreóza a hypertyreóza) a příštitných tělísek (hypoparatyreóza). Dalším faktorem může být gravidita (defluvium post partum), kdy za 4–6 měsíců po porodu dojde k prořídnutí kštice. Vlivem hormonálních změn po porodu se totiž přestanou uplatňovat faktory, které v pozdním stadiu těhotenství brání normálnímu přechodu vlasů do katagenní a telogenní fáze. Podobně působí i náhlé vysazení hormonálních kontraceptiv po jejich předchozím dlouhodobém užívání. K difúznímu výpadku dochází za 3–4 týdny po jejich vysazení.
Alopecie malnutričně a metabolicky podmíněné
Při nedostatku bílkovin trpí vlasy brzy, protože bílkoviny jsou v organismu rezervovány pro potřeby životně důležitějších tkání a orgánů.
Také poruchy metabolismu aminokyselin – methioninu (homocystinurie), pyrimidinu a jiné vrozené poruchy látkové přeměny mohou vést k difúzní alopecii a k pestrému klinickému poškození vlasového stvolu a jeho barvy.
Častým důvodem prořídnutí kštice bývá deficit železa nebo zinku, po substituční terapii se stav upravuje.
===== Alopecie po lécích a chemikáliích =====
Mechanismus účinku léků na vznik alopecie je rozdílný podle jejich farmakologických vlastností. Rozsah alopecie závisí na době trvání a na intenzitě vyvolávající noxy. Mezi tyto léky patří cytostatika, vitamín A a jeho deriváty (retinoidy), anticholesterinemika, antikoagulancia (heparin, kumariny), tyreostatika, antimitotika a thalium.
Alopecie při interních chorobách, některých infekčních chorobách a postiženích CNS
Ke zvýšení počtu telogenů a k prořídnutí kštice mohou vést chronické jaterní poruchy (hepatitida, cirhóza), a také závažná vleklá onemocnění, zejména nádorová.
Z infekčních onemocnění se jedná především o syfilis. Jedním z projevů sekundarismu je alopecia syphilitica diffusa nebo alopecia syphilitica areolaris.
Totální, ireverzibilní difúzní alopecie mohou vzniknout při onemocněních mezimozku a mozkového kmene. Dočasná ztráta vlasů může následovat po úrazech hlavy.
===== Traumatické alopecie =====
Objevují se v místě opakované traumatizace. Novorozenecká týlová alopecie vzniká třením hlavičky dítěte o podložku. Dlouhodobě působící tlak a tah bývá příčinou tlakové alopecie (např. dříve u zdravotních sester tlakem sponek) nebo tahové alopecie (např. vyčesáváním vlasů do ohonu). Zvláštním typem traumatické alopecie je trichotilománie. Jde o psychickou poruchu projevující se automanipulací končící vytrháváním vlasů. Vyskytuje se častěji u osob se sníženou inteligencí nebo po emočním stresu.
Klinicky jsou typická nepravidelná ložiska s prořídlými nebo chybějícími vlasy ve kštici, obočí, ve vousech nebo v pubické oblasti, přičemž vlasy nemají stejnou délku (Obr. 6). Při podezření na trichotilománii je vždy nutné psychiatrické vyšetření a případně léčba.
Jizevnaté alopecie
Jsou charakterizovány zánikem folikulů s trvalým jizvením na podkladě nejrůznějších příčin. Etiologicky se uplatňují zánětlivé procesy (bakteriální, virové a mykotické infekce), trauma (popálení, poranění, rtg záření), genetické vlivy (např. aplasia cutis congenita – ostře ohraničený defekt, hojící se atrofickou jizvou), maligní nebo benigní tumory (bazaliom, spinaliom, Spieglerův nádor z potních žláz). Také řada dermatóz může vést ke vzniku jizevnaté alopecie (erythematodes chronicus discoides, lichen planus, lichen planopilaris, morphea, sarkoidóza, amyloidóza).
Terapeuticky přichází v úvahu pouze plastickochirurgická úprava.
===== Pseudopelade Brocq =====
Jde o postižení neznámé etiologie, které se nejčastěji vyskytuje zejména u žen ve 3.–5. deceniu. Tento termín je rezervován pro nezánětlivé jizevnaté alopecie, u kterých se nepodaří prokázat jinou příčinu.
Klinicky se objevují ve kštici drobné okrouhlé nebo oválné lysinky („stopy ve sněhu“), které splývají v rozsáhlejší plochy. Kůže je bez zánětlivých projevů, povrch je hladký, bledý a lehce atrofický.
Účinná léčba není známá. K zastavení další progrese se aplikují kortikosteroidy intralezionálně. Ke krytí kosmetického defektu je možné použít transplantáty z nepostižených částí kapilicia. V nejzávažnějších případech je pacientům doporučena paruka.
Folliculitis decalvans
Jde o onemocnění, při kterém zánět vlasových folikulů vede k jejich destrukci a k ireverzibilní alopecii. Etiologie není zcela jasná, uvažuje se o defektu v imunitní odpovědi.
Většinou v dospělosti se tvoří okrouhlá nebo oválná ložiska s perifolikulárními pustulami. V obsahu pustul bývá často zjišťován Staphylococcus aureus, současně bývá výrazná seborea. Postupně dochází k padání vlasů a jizvení.
Léčebně se používá aplikace kortikoidních a antibiotických extern, v těžších případech antibiotika celkově, event. i v kombinaci s kortikosteroidy.
===== Alopecia mucinosa =====
Toto onemocnění je charakterizované infiltrovanými erytematoskvamózními pláty se šupinatěním v kapiliciu a vznikem dočasné nebo trvalé alopecie. Alopecia mucinosa se může vyskytovat i jako součást klinického obrazu mycosis fungoides.
Kromě kapilicia mohou ložiska vznikat i na obličeji, šíji a ramenou. Následkem je částečná nebo úplná ztráta vlasů v ložiscích.
Histopatologicky je typické nahromadění kyselých mukopolysacharidů v mazových žlázách a zevní kořenové pochvě vlasových folikulů.
Účinná léčba neexistuje, částečný efekt může mít lokální nebo intralezionální aplikace kortikosteroidů nebo PUVA terapie.
Kongenitální alopecie a hypotrichózy
Představují poměrně nesourodou skupinu chorob, které se vzájemně liší typem dědičnosti i mírou postižení kštice – totální alopecie nebo hypotrichóza (Obr. 7). Tyto poruchy se mohou vyskytovat izolovaně u jinak zdravých jedinců nebo jsou součástí různých hereditárních syndromů (autosomálně dominantní syndrom Marie-Unna, ektodermální dysplazie aj.). Literatura
ARENBERGER, P., et al. Klinická trichologie – nemoci vlasů a nové trendy v jejich léčbě. Praha : Maxdorf, 2002, s. 51–89.
BARTOŠOVÁ, L., JORDA, V., ŠŤÁVA, Z. Choroby vlasů a ovlasené kůže. 1. vydání, Praha : Avicenum, 1982, s. 65–128.
BIENOVÁ, M., KUČEROVÁ, R., POCK, L. Unusual case of trichotillomania and diagnostic contribution of the skin biopsy. JEADV, 2003, 17 (Suppl. 3), p.331. Abstracts of the 12th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology, Barcelona.
BUČEK, M., et al. Kapitoly z dermatovenerologie – část A. Olomouc, 2003, s.177–180.
GRAY, J., DAWBER, R. Nemoci vlasů. Blackwell Science Ltd., 1999, p. 90–92.
HYBÁŠEK, P., et al. Dermatovenerologie pro studující lékařství – část B. Olomouc, 1991, s. 268–274.
KUČEROVÁ, R., BIENOVÁ, M., NOVOTNÝ, R., et al. Isolated case of congenital hypotrichosis. JEADV, 2003, 17 (Suppl. 3), p. 330. Abstracts of the 12th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology, Barcelona.
ORFANOS, CE. Haar und Haarkrankheiten. Gustav Fischer Verlag, 1979, S. 771–789.
ROOK, A., DAWBER, R. Diseases of the hair and scalp. Blackwell scientific publications, 1982, p. 115–341.
SELIGSON, L., CAMPION, BK., BROWN, JW., et al. Development of fluridil, a topical supressor of the androgen receptor in androgenetic alopecia. Drug development research, 2003, 59, p. 292–306.
SINCLAIR, R., DAWBER, R. Androgenetic alopecia in men and woman. Clinics in Dermatology, 2001, p. 167–178.
SOVAK, M., SELIGSON, AL., KUCEROVA, R., et al. Fluridil, a rationally designed topical agent for androgenetic alopecia: first clinical experience. Dermatol Surgery, 2002, 28, p. 678–685.
e-mail: martina.bienova@fnol.cz
**