Doc. MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Urologická klinika
Klíčová slova
BHP • alternativní léčba • metody termické • metody mechanické • medikamentózní léčba
Benigní hyperplazii prostaty (BHP) můžeme léčit konzervativně některou z forem alternativní terapie nebo chirurgicky. V počátcích je také možné vývoj onemocnění jenom sledovat při pravidelných kontrolách.
Alternativní léčba je vhodná u nemocných, kde nenalezneme přímou indikaci k operačnímu řešení, nebo u nemocných s řadou přidružených komplikujících onemocnění, kde by klasická operační léčba byla spojena s neúnosně vysokým rizikem. Volíme ji také u mladších mužů, zejména pro sexuologické souvislosti chirurgického řešení, nebo u nemocných, kterým subjektivní obtíže sice ztěžují život, ale přímo je „nenutí“ k operaci. Můžeme ji rozdělit na léčbu invazívní a medikamentózní.
Alternativní léčba invazívní
Alternativní léčba invazívní zahrnuje metody termické a mechanické. Většina termických metod má blíže k terapii chirurgické. Mechanické metody mají ve svém účinku spíše paliativní dočasný charakter a zahrnují dilataci tlakovým balónem a stenty.
Termické metody
Termické metody v principu působí ve tkáni prostaty koagulační nekrózu s následným jizvením a zmenšením jejího objemu a tlaku na prostatickou močovou trubici. Teploty mezi 42–44 °C usmrcují maligní buňky tím, že poškozují buněčné proteiny, působí depleci vysokoenergetických fosfátů, blokují kyslíkový transport v buňce působením na intermediátory a rozvrací tak jejich kalciovou homeostázu. Normální buňky tolerují takovou teplotu bez demonstrovatelných histologických změn. U benigní hyperplazie prostaty nebylo po působení teploty 42 °C ± 1,5 °C proká záno žádné ireverzibilní poškození histologické ani strukturální. Hraniční teplota mezi 45–50 °C již celulární nekrózu působí. Její stupeň ovlivňuje čas působení teploty a charakter postižené tkáně. Buněčné struktury příčně pruhované svaloviny jsou například termosenzitivnější než epiteliální elementy. Při teplotách nad 50 °C již ochranné mechanismy proti tepelnému poškození buněk selhávají. Normální buňky jsou poškozeny ireverzibilně denaturací bílkovin a výsledkem je koagulační nekróza a hemoragická vaskulární léze.
Působení teploty na benigní hyperplazii prostaty:
do 45 °C – žádné histologické změny
mezi 45–50 °C – minimální mikroskopické změny
kolem 60 °C – termokoagulace
kolem 100 °C – termoablace
Hypertermie
Hypertermie je převážně transrektálně používaná léčba, která probíhá při teplotě 42 až 44 °C. Počítačem řízený generátor produkuje mikrovlny o vlnové délce 915 MHz. Vyžaduje speciální rektální aplikátor s integrovaným tepelným senzorem s vodním chladicím systémem. Počítač řídí chlazení rektální stěny a některé přístroje monitorují také uretrální teplotu. Léčba se aplikuje ambulantně v šesti až deseti sezeních většinou v průběhu 3 až 6 týdnů. Nemá žádné vedlejší účinky a nevyžaduje analgetika. Zahřívá především periferní prostatickou tkáň. Adenomatózní tkáň je zastižena výrazně méně. Hypertermie nepoškozuje strukturu tkáně BHP ani buněčné organely. Subjektivní zlepšení obtíží je jenom krátkodobé a metoda je dnes prakticky opuštěna. Transuretrální hypertermie je invazívnější, ale nezlepšuje výrazně výsledky. Abbou a spol.(1) publikovali randomizovanou studii, kde porovnávali výsledky transrektální (6 se zení po 3 týdny) a transuretrální léčby (1 se zení). Doba léčby byla 1–3 hodiny pro oba přístupy. Kontrolní skupina byla „léčena“ při 37 °C. Studie byla statisticky vyhodnocena za 1 rok a nebyl signifikantní rozdíl ve sledovaných parametrech (skóring subjektivních potíží a uroflowmetrie) po obou terapeutických přístupech proti nemocným, kteří ve skutečnosti hypertermií léčeni nebyli. Subjektivní zlepšení mikce zaznamenali u řady nemocných v obou terapeutických skupinách i ve skupině kontrolní. Placebo efekt se subjektivním zlepšením mikčních symptomů autoři prokázali až u 30 % nemocných.
Transuretrální termoterapie – TUMT
Přístroje pro transuretrální termoterapii (TUMT – transurethral microwave thermotherapy) většinou využívají mikrovln o délce 915 nebo 1296 MHz. Některá zařízení využívají také radiovln o různé frekvenci. Aplikátor obsahuje spirálovitou anténu ve speciálním Foleyově katétru o průměru 14 F. Kanyly připojené ke katétru obsahují termistory monitorující uretrální teplotu. Přístroje novější generace mají chlazení uretry. Když uretrální teplota vystoupí na 44,5 °C, uretrální senzor zastaví příkon energie. Když rektální teplota vystoupí na 42,5 °C, tak zastavuje příkon energie senzor rektální. Intraprostatickou teplotu je také možné měřit optickými termosenzory zavedenými transperineálně za transrektální sonografické kontroly. V praxi se používají tři softwarové protokoly o různé teplotě(13). Protokol prostasoft I (intraprostatická teplota 45–50 °C) má minimální morbiditu a efekt termoterapie se vysvětluje snížením uretrálního odporu termokoagulační nekrózou a patrně i poškozením a-adrenergních nervových vláken. Protokol prostasoft II (45–60 °C) má vyšší účinnost, ale vyžaduje již analgosedaci. Protokol prostasoft II-A (45 až 75 °C) je zatížen podstatně vyšší morbiditou, ale výsledky se blíží výsledkům po TURP. U 70 % nemocných se v prostatě vytváří zřetelná kavita(13). Lze tady mluvit již téměř o termoablaci prostaty a výkon vyžaduje anestézii. Při teplotách v rozmezí 45–60 °C mluvíme o nízkoenergetické TUMT a při teplotách mezi 60–80 °C o vysokoenergetické TUMT. Výsledky léčby jsou signifikantně lepší při použití protokolů s vyšší teplotou. Výskyt vedlejších účinků ovšem stoupá s teplotou. Při použití teploty do 60 °C má 20–40 % nemocných retenci moče několik dnů až týden po výkonu. Při teplotách nad 70 °C má retenci již více než 80 % nemocných po dobu 2–4 týdnů(37). Někteří autoři doporučují implantovat do prostatické uretry na přechodnou dobu biodegradabilní stent(10). Po použití vysokoenergetické TUMT přetrvává řadu měsíců obtěžující iritační symptomatologie. Retrográdní ejakulace se objevuje u 10–30 % nemocných. Při porovnání s TURP je ale zlepšení močového proudu signifikantně větší po TURP než po TUMT. Výkon bývá málo úspěšný u delších prostat nebo při vyvinutém středním laloku. Dlouhodobé výsledky TUMT jsou limitovány. V intervalu pěti let si novou instrumentální léčbu vyžádá stav u 41 % nemocných(30). Hallin a Berlin(22) se pokoušeli definovat prediktory výsledků léčby TUMT a nenašli žádný parametr, který by mohl zpřesnit prognózu výsledku této terapie. Metoda je výhodná pro nemocné s nižším stupněm obstrukce.
Lasery
Název laser je odvozen z počátečních písmen termínu „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“. Laserové záření je typem elektromagnetického světelného záření, které vzniká stimulovanou emisí z různých médií. Podle typu použitého média se liší svojí vlnovou délkou, která může zasahovat jak do viditelné části spektra (760–400 nm), tak do části ultrafialové (kratší vlnové délky) nebo infračervené (delší vlnové délky).
Nd:YAG laser
Dosud nejpoužívanějším laserem v urologii je Nd:YAG laser, jehož vlnová délka je 1064 nm (neviditelná infračervená část spektra). Zdrojem je neodymium v yttrium-aluminium- -g arnetovém krystalu a ex citaci zajišťuje kryptonová lampa. Pro praktické použití je emise spojena s viditelným rubínovým vodícím paprskem („pilot beam“). Výkon se dělá pomocí laserového fiberu (světelného vodiče) o rozměru 7,5 F. Lze ho zavést do močových cest běžnými endoskopy se speciálním nástavcem. Většinou se používá technika „side-firing“, kdy je laserový paprsek ve fiberu po odražení miniaturním zrcadlem nasměrován k prostatické tkáni v úhlu 90°. Množství energie přeměněné na teplo v prostatické tkáni závisí na výkonu laseru, času působení a na prokrvení prostaty. Při teplotách 60 až 100 °C v prostatické tkáni denaturují bílkoviny a vytváří se koagulační nekróza. Při teplotě vyšší než 100 °C se odpařuje voda a uhlovodíky a termoablace vytváří kavitu.
VLAP – Visual laser ablation of the prostate
V nekontaktním režimu („free beam“ technika), kdy je fiber veden těsně nad prostatou, působí laser hlubokou koagulaci a minimální vaporizaci (odpaření) tkáně. Průnik paprsku do tkáně prostaty je kolem 3–8 mm podle použitého výkonu (nejčastěji 40–60 W) a času působení na tkáň (obvykle 30–60 s). Na čtyřech místech obvodu prostaty táhneme laserový fiber těsně nad prostatou tak, aby na ní paprsek odražený zrcadlem dopadal v pravém úhlu. Samostatně ošetřujeme eventuálně střední lalok prostaty. Fiber se při výkonu nesmí dotýkat prostatické tkáně, jinak se snižuje dosažená teplota a zhoršuje irigace kolem něj. Po výkonu se do měchýře zavádí balónkový katétr 18 F v průměru na 5 dní(9). Léčba může probíhat ambulantně. Nevýhodou je, že se koagulační nekrózy vylučují 5–6 týdnů po operaci a po tuto dobu existuje zvýšené riziko opakované retence moče. Až 20 % nemocných je v dalším průběhu reoperováno TURP pro přetrvávající infravezikální obstrukci(8). U některých nemocných se vyskytuje tak zvaný „post- -VLAP syndrom“, který zahrnuje především dlouhodobější výskyt iritačních mikčních symptomů, zejména dysurie, polakisurie a urgence(9, 11).
V kontaktním režimu, kdy se používají vesměs fibery se safírovým hrotem pro přímý kontakt s tkání, působí laser především vaporizaci tkáně. Fibery se safírovým hrotem umožňují pracovat s vyšším výkonem (optimálně asi 60–80 W). Tato technika dosahuje velmi vysoké teploty na povrchu tkáně (až 300 °C – kolem 100 W) a působí především vaporizaci tkáně. Narayan a spol.(36) uvedli, že vaporizace „dragging“ technikou, tedy pomalým tažením sondy v kontaktu s prostatickou tkání rychlostí průměrně 20 s/1 cm, odstranila průměrně 34,3 % tkáně u nemocných s prostatou do 40 g a 17,4 % u nemocných s prostatou nad 40 g. Celkem 70,5 % nemocných mělo katétr 2 dny a 29,5 % nemocných 3–7 dní. Z nich 5 mělo rekatetrizaci po dalších 5 dní a dva byli reoperováni pro retenci moče. Nevýhodou laserové vaporizace je velmi pomalý postup výkonu a vyšší riziko krvácení. Laserovou vaporizací lze řešit jenom prostaty do hmotnosti 40 g. Na druhou stranu je výhodou minimální doba katetrizace po výkonu a menší procento komplikací proti TURP.
ILC – Interstitial laser coagulation
Intersticiální laserová technika působí markantní redukci objemu prostatické tkáně indukcí koagulační nekrózy uvnitř prostaty. Výhodou je, že zlepšuje symptomatologii bez tangování povrchu uretry. Využívá se Nd:YAG laserů nebo diodových laserů s vlnovou délkou 830 a 980 nm s cylindrickým difuzérem ve hrotu fiberu emitujícím energii ve všech směrech. Speciální fibery o průměru 6,2 F jsou sloupcovité světelné vodiče vytvářející homogenní koagulační zóny o průměru 2 cm. Jsou zaváděné převážně transuretrálně za kontroly zraku běžným cystoskopem 21 F s vodícím nástavcem. ILC se dělá obvykle v celkové anestézii nízkým výkonem (7 W po dobu 10 minut) nebo stupňovitě klesajícím výkonem (od 20 do 7 W po dobu 3 minut) v turbo režimu. Rutinně je nemocným po výkonu zaváděna punkční epicystostomie nebo měchýřový katétr. Muschter a spol.(35) zjišťovali klinickou účinnost ILC při použití diodového laseru v nerandomizované multicentrické studii v souboru 239 nemocných. Po 6 měsících kleslo symptomové skóre v průměru o 62 %, reziduální objem moče průměrně o 64 % a maximální průtok moče Qmax se zlepšil průměrně o 78 %. Celkem 84,1 % nemocných se zhojilo bez komplikací. Reoperaci se muselo podrobit 5,5 % nemocných pro pooperační strikturu uretry (3,8 %) nebo hrdla měchýře (1,7 %) a 9,6 % nemocných pro retenci moče nebo mikční obtíže.
Ústup mikčních symptomů po ILC se blíží výsledkům po TURP. Iniciální fáze komplikací je kratší proti ostatním technikám. Závažné komplikace se v porovnání s TURP vůbec nevyskytují. Sexuální funkce většinou nejsou tangovány. Normální ejakulace je zachována u 93,3 % nemocných. Potřeba reoperace je ovšem frekventnější než po TURP. Asi 10 % nemocných vyžaduje reoperaci pro retenci nebo mikční obtíže.
Ho:YAG laser
Holmiový laser má vlnovou délku 2100 nm. Zdrojem je vzácné holmium v yttrium-aluminium-garnetovém krystalu a excitaci média zajišťuje xenonová lampa. Penetrace do hloubky tkání je velmi malá (0,4 mm). Histologicky je vidět zóna akutní koagulační nekrózy 2–3 mm. Laser umožňuje bezpečnou povrchovou vaporizaci tkáně. Kontaktní technikou lze resekovat jednotlivé prostatické laloky. Resekované laloky lze odstranit klíšťkami nebo morcelací. Výhodou je minimální krvácení a možnost mikroskopického vyšetření resekátu. Nevýhodou je snad jenom větší technická obtížnost výkonu. Holmiový laser (jako pulsní laser) umožňuje navíc dezintegraci konkrementů. Jeho fibery jsou flexibilní a lze je zavést bez větších obtíží do celých vývodných močových cest. Holmiový zdroj je ideální pro urologickou endoskopickou chirurgii.
Gilling a spol.(20) referovali o prvním použití holmiového laseru (Ho:YAG) k prostatektomii v kombinaci s Nd:YAG laserem. Základní ideou bylo vytvoření kanálu použitím holmiového laseru po provedení koagulační prostatektomie, aby se dosáhlo zkrácení doby pooperační katetrizace. Katetrizační čas byl zkrácen z 11,6 dne po VLAP na 4,1 dne. Čas byl stále neakceptovatelně dlouhý a navíc byla nezbytná rekatetrizace až u 28 % nemocných. Přetrvávala dysurická symptomatologie. Chun a spol.(27) publikovali podobné zkušenosti se střední dobou katetrizace 7,1 dne.
Holmiová resekce prostaty – HoLRP
Gilling a spol.(18) v „Tauranga Hospital“ na Novém Zélandu provedli více než 1400 holmiových resekcí prostaty. Výkon zahrnuje kompletní resekci prostatické tkáně až na chirurgické pouzdro. Prostatická tkáň se resekuje end-fiberem o průměru 550 mikronů. Přibližně jedna třetina tkáně je použitelná k histologickému vyšetření a zbývající je vaporizována. Výkon je relativně bezkrevný. Transfúzi krve potřebovalo jenom 0,2 % nemocných, pooperační laváž měchýře méně než 5 % nemocných. Katetrizační čas po výkonu byl méně jak 24 hodin u 90 % nemocných. Kabalin a spol.(28) zaznamenali úspěch HoLRP u 94 % nemocných s retencí moče. Gilling a spol.(19) ve srovnávací prospektivní studii zjistili, že proti VLAP má holmiová resekce prostaty signifikantně kratší katetrizační čas, nižší procento rekatetrizace a reoperace, signifikantně menší mikční dyskomfort v časném pooperačním období a také signifikantně menší stupeň infravezikální obstrukce při tlakově průtokové studii za 3 měsíce po výkonu. Za jeden rok bylo porovnatelné také symptomové skóre po obou typech výkonů. Randomizovaná studie porovnávající HoLRP a TURP zahrnovala 120 nemocných. Analýza výsledků ukázala, že katetrizační čas, doba hos pitalizace, sesterská péče a perioperační morbidita je signifikantně menší, zatímco pooperační dys urie a mikční výsledek jsou podobné. Technika HoLRP je poněkud odlišná od TURP. Postupuje se retrográdně a technika resekce až na chirurgické pouzdro vyžaduje delší zácvik. Potencionální nevýhodou je asi o 20–30 % delší čas výkonu proti TURP a čas nezbytný k fragmentaci postranních laloků na části, které je možné bezpečně odstranit přes močovou trubici.
Zkrácení operačního času umožňuje enukleace kompletních laloků a jejich mechanická morcelace a aspirace (Holmium laser enucleation of the prostate – HoLEP). Zahrnuje disekci středního a obou postranních laloků prostaty od prostatického pouzdra kompletně retrográdním přístupem. Výkon je téměř bezkrevný dokonce i u velkých prostat. Velké laloky mohou být enukleovány téměř ve stejném čase jako laloky malé. Adekvátní hemostázu zajistíme holmiovým laserem samotným. Pooperační irigaci vyžaduje kolem 10–20 % nemocných, když je objem resekátu větší než 10 ml. Enukleované laloky je třeba rozdrtit a aspirovat speciálním morcelátorem. Výkon je reálnou alternativou TURP.
TUNA – Transurethral needle ablation of the prostate
Přístroj má tubus o průměru 22 F. Jeho hrot má 28 F a obsahuje 2 vysouvací jehly o rozpětí 60° a v pravém úhlu ke tkáni prostaty. Generátor produkuje nízkofrekvenční rádiové vlny o kmitočtu 490 Hz. Jehly působí jako aktivní elektroda a pasívní je uložena pod nemocným. Jehly se vpíchnou do prostatické tkáně, kde vzniká tepelná nekróza. Teplota v centru léze je 100–110 °C. Uretrální a rektální teploty jsou průměrně 41 °C. Čas působení teploty je přibližně 4 minuty. Výsledky imunohistochemických studií prostaty nemocných léčených pomocí TUNA napovídají, že terapeutický efekt může být zprostředkován také dlouhodobou destrukcí a-receptorů a/nebo senzorických nervů(5). U menších prostat se vytváří 2 kavity o průměru kolem 1 cm v každém laloku, u větších prostat 3–4. Výhodou této techniky je selektivně lokalizovaná léze v prostatě. Koagulační léze může mít větší průměr než 2 cm. Léze je uvnitř prostaty a nekomunikuje se sliznicí uretry. Teoreticky nejlepší lokalizací pro nekrotické léze jsou submukózní a subkapsulární nervová zakončení. Výhodou této techniky je možnost ambulantní léčby, pouze v povrchním znecitlivění a nitrožilní analgosedaci. Klinickou účinnost TUNA proti TURP porovnávaly dvě randomizované klinické studie. Bruskewitz a spol.(3) prezentovali soubor sledovaný 12 měsíců. U obou technik bylo porovnatelné zlepšení symptomového skóre (TURP – 64 %, TUNA – 54 %). Objektivní parametry (Qmax – maximální průtok moče) se více zlepšily po TURP (TURP + 136 %, TUNA + 76 %). Podobné údaje publikovali Virdi a spol.(44) po 24 měsících. V je jich studii se Qmax zlepšil průměrně o 287 % po TURP a o 85 % po TUNA. Symptomové skóre kleslo průměrně o 83 % po TUNA a o 88 % po TURP. Přibližně 20–25 % nemocných má po výkonu několik dní retenci moče. Hematurie a dysurie, které téměř standardně výkon provázejí, trvají jenom několik dní. Přibližně u poloviny nemocných se dosáhne zlepšení nejméně o 50 %. Asi u 20 % nemocných je výkon neúspěšný. Po TUNA se nevyskytuje sexuální dysfunkce, ani retrográdní ejakulace(40). Existuje vyšší riziko reoperace než po TURP. TUNA se zdá být efektivní metodou pro vysoce rizikové nemocné s minimální obstrukcí při hmotnosti prostaty do 50 g(5).
HIFU – High-intensity focused ultrasound
Metoda byla do klinické praxe zavedena v roce 1992. Dosud bylo touto metodou léčeno přes 1000 nemocných. Transrektální přístroj obsahuje malý zobrazovací transducer 7,5 MHz a terapeutický transducer 2,25 nebo 3,5 MHz (s ohniskovou délkou 3,5 nebo 4 cm). Pro kontakt s tkáněmi je sonda obalena kondomem, který je naplněn tekutinou umožňující přestup rázových vln. Rázové vlny jsou produkovány piezokeramickým zařízením obdobně jako u litotryptoru a vydutým zrcadlem uvnitř sondy fokusovány do ohniska, kde se vytváří prostatická léze. Rázová terapie probíhá 4 s a následuje pauza 12 s, během které se transducer elektronicky posune do další lokalizace. Každá jednotlivá lokalita má rozměr 2 x 10 mm. Výkon se pohybuje mezi 1260–2200 W/cm2.
Transrektální HIFU vyžaduje celkovou nebo svodnou anestézii. Madersbacher a spol.(33) publikovali histologické změny na prostatě u 54 nemocných, u kterých byla následně po HIFU provedena TVPE. Za 1 hodinu po výkonu již zjistili intraprostatickou nekrózu, po 7 dnech byla v cílové oblasti klasická hemoragická nekróza a po 10 týdnech byla nekróza nahražena granulační tkání s jizevnatým svráštěním. Hranice mezi změnami po HIFU a normální tkání byla extrémně ostrá. Mezi roky 1992 a 1994 byly publikovány první soubory nemocných s BHP léčených pomocí HIFU. Madersbacher a spol.(33) zjistili, že po HIFU se proud moče zvýšil průměrně o 48 % a symptomové skóre se snížilo průměrně o 53 %. Intraprostatická dutina podobná dutině po TURP byla při transrektální sonografii prokázána u 25 % nemocných. Močovou retenci měla většina nemocných průměrně 7 dní po výkonu (1–42 dní). Hemospermie přetrvává po dobu 4 až 6 týdnů u 80 % mužů. Pooperační dysurie a mikční dyskomfort většinou chybí, oproti léčbě laserem nebo TUMT. Riziko striktury uretry, inkontinence a potřeba transfúze krve je minimální. Mulligan a spol.(34) publikovali malou skupinu 13 mužů, sledovanou po dva roky. Symptomové skóre pokleslo za 1 rok o 78 % a za 2 roky o 70 %. Proud moče (Qmax) se zlepšil za 1 rok o 60 %, ale za 2 roky významně poklesl. Klinická účinnost HIFU se pohybuje někde mezi TUMT a TUNA.
Transuretrální elektrovaporizace – TUEVP
Transuretrální vaporizace prostaty byla znovuobjevena v roce 1990. V běžném endoresektoru využívá „roller-bar“ nebo „roller-loop“ vaportrody s velkou kontaktní plochou s prostatickou tkání. Tato technika využívá toho, že účinnost elektrochirurgické energie je největší na hraně elektrody. Drážkovaná vaportroda má takových hran celkem osm. Dosahovaná teplota se pohybuje v rozmezí 200–400 °C. Při výkonu 250–280 W je hloubka vaporizace 3–4 mm a zóna koagulace ještě 1–3 mm. Výkon je provázen minimální krevní ztrátou a průměrná doba katetrizace po výkonu je 1–2 dny(41). Nemocným není třeba vysazovat antikoagulační terapii. Po výkonu mají ne mocní minimální iritační symptomatologii, žádný nevyžaduje rekatetrizaci(29). Hammadeh a spol.(23) rozdělili 104 nemocných do dvou skupin – TUEVP a TURP. Zlepšení symptomatologie a maximálního proudu moče (Qmax) bylo porovnatelné v obou skupinách. Podobná data publikovali Cetinkaya a spol.(7), kteří takto léčili 46 nemocných. Za 3 měsíce bylo symptomové skóre po TURP -21,3 a po TUEVP -20,9. Proud moče (Qmax) se zvýšil po TURP o 17,5 ml/s a po TUEVP o 16,4 ml/s. Postmikční reziduum se průměrně zmenšilo po TURP o 199 ml a po TUEVP o 212 ml. Výsledky byly po obou technikách porovnatelné. Klinická úspěšnost TUEVP je významně redukována u prostat o hmotnosti nad 50 g. TUEVP je jednou z nejefektivnějších alternativních technik minimální invazívní léčby. Je invazívnější než vysokoenergetická TUMT, TUNA a ILC. Při TUEVP se vyskytuje limitovaná absorpce irigační tekutiny. Ekengren a Hahn(15) ukázali, že závažnější komplikace (krevní ztráta > 800 ml, absorpce tekutiny > 500 ml nebo hemodynamická instabilita) jsou méně časté než po TURP. Sdělení vztahující se k sexuálním funkcím jsou rozporná. Údaje o výskytu retrográdní ejakulace kolísají mezi 15–92 %. Impotence se vyskytuje mezi 0–15 %. Pooperační dysurie jsou o něco častější než po TURP.
Mechanické metody
Balónová dilatace prostaty
Tato technika využívá násilné dilatace hrdla měchýře a prostatické uretry speciálním vysokotlakým balónem. Princip úspěšného efektu není plně znám. Možné mechanismy zahrnují roztržení komisur hrdla měchýře, roztržení uretry, tkáňovou atrofii, přepětí svaloviny v prostatě a jejím pouzdru, eventuálně vliv na a-adrenergní nervové receptory. Při dilataci po dobu 15 minut při 4 atmosférách na šířku 90 F referovali Dowd a Smith(14) o úspěšném výsledku u 71 % nemocných. Klein(31) uvedl, že nejlepší výsledek lze předpokládat u nemocných s prostatou menší než 40 g a maximálním průtokem moče větším než 7 ml/s. Přesto nemocní se samotnou transuretrální discizí prostaty měli signifikantně lepší výsledek(25). Přechodné zlepšení, zejména symptomového skóringu, je možné zaznamenat u většiny nemocných, ale dlouhodobá sledování dobré přechodné výsledky nepotvrzují. Pro nestandardní výsledky a časné recidivy potíží je metoda dnes prakticky opuštěna.
Stenty
Intraprostatická spirála umožňující mikci byla poprvé popsána Fabianem v roce 1980 jako alternativa k permanentnímu katétru u nemocných s infravezikální obstrukcí, u kterých nebylo možné stav řešit operací(16). Uretrální stenty se dnes používají jako dočasné nebo trvalé řešení infravezikální obstrukce. Jako dočasné stenty se používají spirály nebo polyuretanové intraprostatické katétry. Kovové síťované samoroztažitelné stenty se používají jako dlouhodobější řešení. Specifické použití mají biodegradabilní stenty.
Stenty se do prostatické uretry zavádějí trans uretrálně speciálním zavaděčem. Dočasné stenty obvykle překlenují období retence moče, kdy aktuální zdravotní stav nedovoluje standardní řešení BHP. Trvalé stenty jsou vhodné jenom u nemocných s retencí moče, nezpůsobilých k jakémukoliv výkonu. Biodegradabilní stenty byly použity po termických alternativních výkonech, aby umožnily bezprostředně po výkonu spontánní mikci. Tyto stenty se resorbují v průběhu 4 týdnů. Výsledky jsou velmi povzbudivé. Komplikace použití stentů zahrnují především jejich dislokaci a inkrustace solemi. Vynucené odstranění některých stentů může být technicky velmi obtížné(26). V ideálním případě bývají trvale implantované stenty během 4–6 měsíců překryty urotelem. Nevýhodou kvalitních stentů je jejich vysoká cena daná tím, že se k jejich výrobě používá vysoce inertních biokompatibilních slitin na bázi titanu.
Alternativní
medikamentózní léčba
Medikamentózní léčba představuje alternativu pro nemocné, kteří mají prostatické potíže, ale nemají přímou indikaci k chirurgickému řešení. Počet prostatektomií ve Spojených státech klesl za posledních deset let o více než 30 %. Pokles absolutního počtu operací prostaty pro BHP souvisí zejména s úspěšnou alternativní medikamentózní léčbou. Užívané prostředky medikamentózní léčby zahrnují především a-blokátory, inhibitory 5-a reduktázy a fytopreparáty.
Alfa-blokátory
Léčba a-blokátory vychází z představy, že dynamická složka infravezikální obstrukce při benigní hyperplazii prostaty je způsobena tonem hladké svaloviny dolních močových cest a prostaty. Buňky hladké svaloviny tvoří až 40 % hyperplastické prostatické tkáně(39). Zastoupení adrenergních receptorů je v oblasti trigona, prostatické uretry a pouzdra prostaty až 40krát vyšší než u detrusoru. To prokázal Caine již v roce 1975(4). Jde především o a1-receptory, zatímco ve svalovině cév se vyskytují převážně a2-receptory. Alfa1-adrenergní blokátory uvolňují tonus hladké svaloviny dolních močových cest a prostaty.
V léčbě byly využívány zpočátku preparáty s neselektivním účinkem, později s účinkem a1-selektivním a protrahovaným. Historicky prvním a-blokátorem použitým k léčbě symptomatologie BHP byl neselektivně působící fenoxybenzamin, který sice vykazoval léčebnou efektivitu, ale pro vysoké procento vedlejších komplikací a zřetelnou mutagenicitu nebyl pro takovou terapii vhodný. Prvním selektivně působícím a1-blokátorem byl prazosin, původně používaný k léčbě hypertenze(42). Všechny dnes používané a1-blokátory (alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin a terazosin) mají velmi podobný profil účinku na symptomy dolních močových cest. Zlepšují průtok moče o 20–30 % a redukují obtěžující symptomatologii o 30–40 %(23). Mezi a-lytika s krátkodobým účinkem patří alfuzosin a prazosin. Vyžadují podávání nejméně dvakrát denně. Protrahovaný účinek vykazuje doxazosin a terazosin. Mohou být podávány v jedné denní dávce. Tamsulosin potom vykazuje superselektivitu k a1A subtypu a1- -adrenoceptorů. Má až dvanáctkrát vyšší afinitu k a1A-receptorům v prostatě než v aortě(45). Konvenční chinazolinové deriváty, původně vyvinuté jako antihypertenzíva mají současně vyšší výskyt vedlejších účinků, jako jsou závratě, bolesti hlavy, slabost, posturální hypotenze až ortostatický kolaps. Tamsulosin, jako sulfonamidem substituovaný fenetyl amin (methoxybenzen sulfonamid), má subselektivní a1A efekt a minimální výskyt vedlejších účinků. Účinnost a1-adrenergních blokátorů je závislá na dávce. Až 90 % nemocných dobře toleruje jednotlivé dávky 10 mg terazosinu, 8 mg doxazosinu, 4 mg prazosinu, 5 mg alfuzosinu a 0,8 mg tamsulosinu. Nemocní by při nasazení měli být postupně testováni při zvyšující se dávce až na dávku účinnou a měl by být pečlivě sledován výskyt nežádoucích účinků. Kontraindikací podávání a-blokátorů je ortostatická hypotenze v anamnéze. Jenom u tamsulosinu, který nemá takový vliv na krevní tlak, anamnestická ortostatická hypotenze jeho podávání nevylučuje. Běžně se podává v jedné denní dávce 0,4 mg po snídani. Vzhledem k tomu, že 30 % nemocných s BHP má hypertenzi, je možné léčit obě onemocnění jedním preparátem. K takové kombinované léčbě je zejména vhodný doxazosin, který má protrahovaný účinek. Nemocní ovšem musí mít na této léčbě hypertenzi dobře kompenzovanou. Vzhledem k velmi nízké hladině vedlejších účinků superselektivních a1A- -adrenergních blokátorů jsou tyto preparáty považovány za první volbu při medikamentózní léčbě benigní hyperplazie prostaty.
Inhibitory 5-a reduktázy
Léčba inhibitory 5-a reduktázy je založena na poznání, že účinným hormonem pro vývoj benigní hyperplazie prostaty je dihydrotestosteron (DHT), který vzniká konverzí z testo steronu pomocí membránového enzymu 5-a reduktázy. Androgenní suprese působí primárně regresi epiteliální složky v prostatě(38). Zredukování objemu prostaty by mělo zmenšit působení statické složky infravezikální obstrukce. Určitým limitem této hypotézy je, že patofyziologický vývoj BHP není závislý na rozměru prostaty. Takovým účinným kompetitivním inhibitorem 5-a reduktázy je finasterid, který významně snižuje hladinu DHT a PSA v séru. Finasterid účinně blokuje typ II izoenzymu 5-a reduktázy. Nesnižuje hladinu DHT na kastrační hodnoty, protože cirkulující volný testosteron je konvertován na DHT působením typu I izoenzymu 5-a reduktázy, který se v organismu vyskytuje v kůži a v játrech(43). Podle některých studií finasterid zmenšuje objem prostaty až o 20 %(21). Maximální redukce rozměru prostaty je zaznamenatelná až po šesti měsících. Mírné zlepšení maximálního proudu moče a symptomového skóre konstatovalo několik studií(2). Jiné studie udávají zlepšení proudu moče až u 30 % nemocných a zlepšení symptomů u 40 % nemocných(6). Výraznější zlepšení měli ale jenom nemocní s prostatou o hmotnosti nad 40 g. U menších prostat nebyl statisticky významný rozdíl mezi účinkem finasteridu a placeba(17). Je zajímavé, že největší změny v symptomovém skóre a průtoku moče se objevují za 2 měsíce po zahájení léčby. Nejsou tedy v přímé korelaci se zmenšením objemu prostaty. V řádu několika procent se u nemocných během léčby objevuje snížené libido a erektilní dysfunkce. Podávání finasteridu by mělo být vyhrazeno nemocným s velkou prostatou, kteří mají kontraindikaci k podávání a-blokátorů nebo na tuto léčbu neodpovídají.
Fytopreparáty
Fytopreparáty vycházejí z empirických zkušeností s různými rostlinnými extrakty z nejrůznějších končin světa. K alternativní léčbě se používá řada z nich a některé se dočkaly i oficiální výroby. Mezi nejužívanější patří například lipidosterolový extrakt z načervenalých plodů malé trpasličí palmy Saw palmetto (Serenoa repens, synonymum Sabal Serrulata) rostoucí na jihovýchodě Severní Ameriky (Permixon, Capistan, Prostagutt, Strogen Forte), extrakt z kůry africké švestky Pygeum africanum rostoucí v Jižní a Střední Africe (Tadenan), kombinace extraktu z Pygeum africanum a druhu kopřivy Urtica dioica (Prostatonin), lipofilní extrakt (b-sito sterolin) z kořenu kopřivy Hypoxis rooperi rostoucí v Jižní Africe, semínka dýňovité rostliny cukiny (Cucurbita pepo), alkoholový extrakt kořínků rostliny s nachovým květem Echinacea purpurea, extrakt z výhonků topolu Populus nigra (Adenol Forte), extrakt z kořenů kopřivy Radix urticae (Bazoton), speciální extrakt ze žitných pylových zrnek Secale cereale (Cernilton Forte), různé fytosteroly, zejména b-sitosterol (Harzol), a patří sem také čaje z vrbovky a další lidové „recepty“. Takto získané extrakty nejsou chemicky čistými sloučeninami. Mechanismus jejich působení je nejasný.
Předpokládá se možné působení antiandrogenní (nekompetitivní inhibice 5-a reduktázy), antiestrogenní, inhibice růstových faktorů nebo interference s metabolismem prostaglandinů. Účinek fytoterapeutik nebyl dosud zkoumán ve velkých randomizovaných multicentrických dvojitě zaslepených studiích, a proto je velmi obtížné se vyjádřit k jejich skutečné účinnosti a bezpečnosti. Jenom v jedné velké studii byl porovnáván účinek finasteridu a Permixonu. A protože rozdíl v účinnosti finasteridu a placeba v ovlivnění symptomového skóringu a průtoku moče nebyl ve velké studii statisticky signifikantní(32), nelze účinnost fytoterapeutik postavit na faktu, že jejich účinek byl totožný s finasteridem(6). Aplikace fytoterapeutik je alternativou zejména v Evropě. Ve Spojených státech není jejich podávání v medicínských indikacích zatím povoleno. Alternativním lékem je také semisyntetický derivát polyenu izolovaného z kultur Streptomyces aureofaciens – mepartricin (Ipertrofan) zasahující do metabolismu sterolů. Jeho účinek přibližně odpovídá subjektivním účinkům fytoterapeutik(12). Není možné nezmínit jistě významný podíl placebo efektu takové léčby. Ovšem i placebo může mít „léčebný“ efekt a přitom nemá žádné vedlejší účinky.
Závěry
Porovnání a zhodnocení minimálních invazívních technik musí nutně zahrnovat ocenění celé řady různých parametrů – účinnost metody, vedlejší účinky, trvání odpovědi na léčbu, anatomická omezení, potřebu anestézie atd. Navíc je třeba indikaci těchto metod zvažovat v kontextu na jedné straně možné medikamentózní léčby, a na straně druhé klasické léčby chirurgické.
Nízkoenergetická TUMT – může být provedena jenom v místním znecitlivění a bude zřejmě hrát ještě určitou dobu roli, alespoň jako alternativa medikamentózní léčby. Její subjektivní účinek je velmi krátkodobý, ale nemá prakticky žádné komplikace.
Vysokoenergetická TUMT a TUNA – vyžadují regionální anestézii. Jejich klinická účinnost byla prokázána v randomizovaných studiích a je někde mezi medikamentózní léčbou a invazívnějšími postupy. Metody jsou vhodné pro nemocné s nižším stupněm obstrukce.
Transrektální HIFU – není v současné podobě využitelný v denní urologické praxi pro vysokou cenu a nutnost celkové anestézie. Navíc účinnost metody se zatím pohybuje někde mezi nízkoenergetickou TUMT a TUNA. Dlouhodobý efekt je sporný.
ILC – je velmi slibnou metodou do budoucnosti. Vyžaduje sice anestézii, ale má výsledky blízké TURP, menší morbiditu a netanguje sexuální funkce. Potřeba reoperace je ale vyšší než po TURP. Metoda je vhodná také pro mladší nemocné.
TUEVP – vytlačuje z použití VLAP, protože je o něco efektivnější, levnější a má kratší období pooperační močové retence. Vyžaduje ovšem anestézii, je invazívnější a její klinická účinnost je signifikantně redukována u prostat o hmotnosti nad 50 g.
HoLRP resekce (enukleace) prostaty – je do budoucna vážným konkurentem TURP. Největší objektivní „nevýhodou“ je zatím vysoká cena této techniky.
Jaká je tedy role transuretrální resekce prostaty (TURP) jako zlatého standardu chirurgického řešení BHP?
I když subjektivní odpovědi po TURP a alternativních invazívních postupech jsou mnohdy srovnatelné, zlepšení proudu moče a urodynamických parametrů je prakticky vždy lepší po TURP. Selhání alternativní léčby vyžaduje reintervenci (většinou TURP) a je zatím častější než po TURP samotné. Řada alternativních postupů je limitována anatomickými poměry – rozměry prostaty, středním lalokem atd. Minimální invazívní postupy sice významně snižují pooperační morbiditu, která bývá nižší než po TURP (krvácení, TUR syndrom, striktury uretry a hrdla měchýře, tangování sexuálních funkcí), ale pooperační období bývá provázeno delším intervalem močové retence (TUMT, ILC, VLAP) a signifikantní dysurií (VLAP, TUEVP) a nykturií.
A kde zbývá prostor pro medikamentózní léčbu? Odpověď je zdánlivě jednoduchá – hned na začátku. Respektive po pečlivém vyšetření, zjištění základních parametrů benigní hyperplazie prostaty, vyloučení jednoznačných indikací k chirurgické léčbě a v neposlední řadě vyloučení latentního karcinomu prostaty. Medikamentózní léčba je nejvhodnější pro nemocné, kterým symptomy dolních močových cest již ztěžují život, ale ne natolik, aby uvažovali o operačním řešení. V této chvíli se nemocní dokonce mohou ještě rozhodnout i pro pouhé sledování stavu jejich urologem, protože víme, že průběh symptomatologie LUTS má nezřídka sinusoidní průběh a obtíže se mohou zlepšit i spontánně. Je ale třeba nemocné upozornit na to, že protkneme-li touto dlouhodobou sinusoidou přímku, budou se jejich obtíže v dlouhodobém horizontu stále zhoršovat. Na zahájení léčby je ale při pečlivém sledování mnohdy dost času. Rozhodne-li se nemocný pro léčbu, jsou nejvhodnější selektivní a-blokátory, kde efekt léčby nastupuje poměrně rychle. Při jejich nesnášenlivosti a větší prostatě eventuálně inhibitor 5a- -reduktázy, někteří možná dají v tuto chvíli přednost i fytofarmakům, i když pro jejich účinek nemáme dosud reálný podklad. Tam, kde léčba nemá dostatečný efekt, ale nemocný se klasického operačního řešení obává, ať pro možnost nepříjemných komplikací, nebo tangování sexuálních funkcí, je prostor pro alternativní invazívní léčbu. Indikace každé léčby benigní hyperplazie prostaty by ale měla vycházet především z pečlivého objektivního zhodnocení aktuálního stavu onemocnění zkušeným urologem.
1. ABBOU, CC., PAYAN C., VIENS-BITKER C., RICHARD F., et al. Transrectal and transurethral hyperthermia versus sham treatment in benign prostatic hyperplasia: a double-blind randomized multicentre clinical trial. The French BPH Hyperthermia. Br J Urol, 1995, 76, p. 619–624.
2. ANDERSEN, JT., EKMAN, P., WOLF, H., et al. Can finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? A two-year placebo-controlled study. The Scandinavian BPH Study Group. Urology, 1995, 46, p. 631–637.
3. BRUSKEWITZ, R., ISSA, MM., ROEHRBORN, CG., et al. A prospective, randomized 1-year clinical trial comparing transurethral needle ablation to transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol, 1998, 159, p. 1588–1593.
4. Caine, M., Raz, S., Ziegler, M. Adrenergic a cholinergic receptors in the human prostate, prostatic capsule and bladder neck. Br J Urol, 1975, 47, p. 193–202.
5. CAMPO, B., BERGAMASCHI, F., CORRADA, P., ORDESI, G. Transurethral needle ablation (TUNA) of the prostate: a clinical and urodynamic evaluation. Urology, 1997, 49, p. 847–850.
6. CARRARO, JC., RAYNAUD, JP., KOCH, G., et al. Comparison of phytotherapy (Permixon) with finasteride in the treatment of benign prostate hyperplasia: a randomized international study of 1,098 patients. Prostate, 1996, 29, p. 231–240.
7. CETINKAYA, M., ULUSOY, E., ADSAN, O., et al. Comparative early results of transurethral electroresection and transurethral electrovaporization in benign prostatic hyperplasia. Br J Urol, 1996, 78, p. 901–903.
8. COSTELLO, AJ., BROWSHER, WG., BOLTON, DM. Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy. Br J Urol, 1992, 69, p. 603–608.
9. COWLES, RS., KABALIN, JN., CHILDS, S., et al. A prospective randomized comparison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology, 1995, 46, p. 155–160.
10. DAHLSTRAND, C., GRUNDTMAN, S., PET TERSSON, S. High-energy transurethral microwave thermotherapy for large severely obstructing prostates and the use of biodegradable stents to avoid catheterization after treatment. Br J Urol, 1997, 79, p. 907–909.
11. de la ROSETTE, JJ., TE SLAA, E., DE WILDT, MJ., DEBRUYNE, FM. Experience with the Ultraline and Urolase laser fibers: is there any difference? World J Urol, 1995, 13, p. 98–103.
12. DENIS, L., PAGANO, F., NONIS, A., et al. Double-blind, placebo-controlled trial to assess the efficacy and tolerability of mepartricin in the treatment of BPH. Prostate, 1998, 37, p. 246–252.
13. DEVONEC, M., OGDEN, C., PERRIN, P., ST. CLAIR CARTER, S. Clinical response to transurethral microwave thermotherapy is thermal dose dependent. Eur Urol, 1993, 23, p. 267–274.
14. DOWD, JB., SMITH, JJ. Balloon dilatation of the prostate. Urol Clin North Am, 1990, 17, p. 671–677.
15. EKENGREN, J., HAHN, RG. Complications during transurethral vaporization of the prostate. Urology, 1996, 48, p. 424–427.
16. Fabian, KW. Der intraprostatische „Partielle Katheter“ (urologische Spirale). Urologe A, 1980, 19, S. 236–237.
17. Finasterid Study Group: Finasteride (MK 906) treatment for benign prostatic hyperplasia. Prostate, 1993, 22, p. 291–299.
18. GILLING, PJ., CASS, CB., CRESSWELL, MD., FRAUNDORFER, MR. Holmium laser resection of the prostate: preliminary results of a new method for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology, 1996, 47, p. 48–51.
19. GILLING, PJ., CASS, CB., MALCOLM, A., et al. Holmium laser resection of the prostate versus neodymium:yttrium-aluminum-garnet visual laser ablation of the prostate: a randomized prospective comparison of two techniques for laser prostatectomy. Urology, 1998, 51, p. 573–577.
20. GILLING, PJ., CASS, CB., MALCOLM, AR., FRAUNDORFER, MR. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol, 1995, 9, p. 151–153.
21. GORMLEY, GJ., STONER, E., BRUSKEWITZ, RC., et al. The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group. N Engl J Med, 1992, 22, p. 1185–1191.
22. HALLIN, A., BERLIN, T. Transurethral microwave thermotherapy of benign prostatic hyperplasia: do any pretreatment conditions predict the result? Eur Urol, 1996, 30, p. 429–436.
23. HAMMADEH, MY., MADAAN, S., SINGH, M., PHILP, T. Two-year follow-up of a prospective randomised trial of electrovaporization versus resection of prostate. Eur Urol, 1998, 34, p. 188–192.
24. CHAPPLE, CR. Pharmacotherapy for benign prostatic hyperplasia-the potential for alpha 1-adrenoceptor subtype-specific blockade. Br J Urol, 1998, 81, Suppl. 1, p. 34–47.
25. CHIOU, RK., BINARD, JE., EBERSOLE, ME., et al. Randomized comparison of balloon dilation and transurethral incision for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Endourol, 1994, 8, p. 221–224.
26. CHIOU, RK., CHEN, WS., AKBARI, A., et al. Long-term outcome of prostatic stent treatment for benign prostatic hyperplasia. Urology, 1996, 48, p. 589–593.
27. CHUN, SS., RAZVI, HA., DENSTEDT, JD. Laser prostatectomy with the holmium: YAG laser. Tech Urol, 1995, 1, p. 217–221.
28. KABALIN, JN., MACKEY, MJ., CRESSWELL, MD., et al. Holmium: YAG laser resection of prostate (HoLRP) for patients in urinary retention. J Endourol, 1997, 11, p. 291–293.
29. KAPLAN, SA., TE, AE. A comparative study of transurethral resection of the prostate using a modified electro-vaporizing loop and transurethral laser vaporization of the prostate. J Urol, 1995, 154, ps. 1785–1790.
30. KEIJZERS, GB., FRANCISCA, EA., D’ANCONA, FC., et al. Long-term results of lower energy transurethral microwave thermotherapy. J Urol, 1998, 159, p. 1972–1973.
31. KLEIN, L. Re: Bladder outflow tract obstruction and urinary retention from benign prostatic hypertrophy treated by balloon dilatation. Br J Urol, 1990, 66, p. 443–444.
32. LEPOR, H., WILLIFORD, WO., BARRY, MJ., et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med, 1996, 22, p. 533–539.
33. MADERSBACHER, S., KRATZIK, C., SUSANI, M., MARBERGER, M. Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high intensity focused ultrasound. J Urol, 1994, 152, p. 1956–1960.
34. MULLIGAN, ED., LYNCH TH., MULVIN D., et al. High-intensity focused ultrasound in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Br J Urol, 1997, 79, p. 177–180.
35. MUSCHTER, R., de la ROSETTE, JJMCH., WHITFIELD, H., et al. Initial human clinical experience with diode laser interstitial treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology, 1996, 48, p. 223–228.
36. NARAYAN, P., TEWARI, A., SCHALOW, E., et al. Transurethral evaporation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: results in 168 patients with up to 12 months of follow up. J Urol, 1997, 157, p. 1309–1312.
37. PERRIN, P., DEVONEC M., HOUDELETTE, P. Transurethral microwave thermotherapy: Higher energy protocol improves clinical results. J Urol, 1995, 153, p. 434–437.
38. PETERS, CA., WALSH, PC. The effect of nafarelin acetate, a luteinizing-hormone-releasing hormone agonist, on benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med, 1987, 317, p. 599–604.
39. SHAPIRO, E., HARTANTO, V., LEPOR, H. The response to alpha blockade in benign prostatic hyperplasia is related to the percent area density of prostate smooth muscle. Prostate, 1992, 21, p. 297–307.
40. SCHULMAN, CC., ZLOTTA, AR. Transurethral needle ablation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: early clinical experience. Urology, 1995, 45, p. 28–33.
41. STEWART, SC., BENJAMIN, D., RUCKLE, H., et al. Electrovaporization of the prostate: new technique for treatment of symptomatic benign hyperplasia. J Endourol, 1995, 9, p. 413–416.
42. THIEN, T., DeLAERE, KP., DEBRUYNE, FM., KOENE, RA. Urinary incontinence caused by prazosin. Br Med J, 1978, 2, p. 622–623.
43. THIGPEN, AE., SILVER, RI., GUILEYARDO, JM., et al. Tissue distribution and ontogeny of steroid 5 alpha-reductase isozyme expression. Clin Invest, 1993, 92, p. 903–910.
44. VIRDI, JS., SRIRAM, R., PANDIT, A. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA): A prospective study. J Urol, 1997, 157, p. 146–149.
45. YAMADA, S., SUZUKI, M., TANAKA, C., et al. Comparative study on alfa1-adrenoceptor anatagonist binding in human prostate and aorta. Clin Exp Pharmacol Physiol, 1994, 21, p. 405–411.
e-mail: ivan.kawaciuk@lfmotol.cuni.cz
Literatura